Mortalidad Materna en México

Samuel Karchmer Krivitzky

Centro de Especialidades para la Atención de la Mujer, Hospital Ángeles Lomas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: skarchmerk@gmail.com

Teléfono: 5246 9650 / 5246 9412

 

Un concepto fundamental en obstetricia quirúrgica es que la decisión operatoria debe estar muy bien fundamentada; en este sentido entiéndase que, por simple que ella sea, excepto que exista una indicación precisa, ninguna intervención obstétrica debe sustituir al parto espontáneo bien conducido (parto médico, parto dirigido, parto corregido).

Asimismo, se tendrá un conocimiento exacto de las condiciones obstétricas del caso para elegir la intervención más adecuada y menos traumatizante. Este es, sin duda, uno de los puntos críticos de la cuestión; valorar y elegir la intervención mejor indicada es, con frecuencia, mucho más difícil que la misma realización técnica de cualquier procedimiento elegido.

Otra de las principales cuestiones para pensar es que, en cirugía obstétrica, deben tenerse en cuenta dos factores de importancia vital semejante, la madre y el hijo;  esto obligar a valorar las circunstancias de modo que al favorecer a uno de los agentes del binomio no se perjudique al otro.

Las operaciones obstétricas son de dos órdenes: abdominal y vaginal. Ello obliga a dominar la técnica de ambos procesos quirúrgicos, este es otro aspecto particular de la cuestión. Existe, por otra parte, cierta tendencia a subestimar las operaciones vaginales respecto de las abdominales en lo concerniente a la asepsia, la técnica y el valor intrínseco de las mismas, lo que es inadmisible.

De lo expuesto se deduce que el obstetra que aborde la cirugía tocoginecológica debe poseer conocimientos completos de cirugía general. Su campo de acción no termina en los órganos genitales ni en la pelvis, pues, al hallarse aquéllos en íntimo contacto con las vísceras, el ginecobstetra puede encontrarse sorpresivamente frente a complicaciones que debe resolver en el instante (roturas uterinas, hemorragias, desgarros de vejiga, intestino, etc.).

Un hecho de mayor importancia es el carácter urgente de tales intervenciones. En efecto, éstas son a veces previsibles, pero la mayoría de las veces no. Es fácil comprender que, si en las primeras se puede actuar con todas las preocupaciones del caso, en las imprevistas las circunstancias obligan a proceder en condiciones de inferioridad respecto de la preparación previa, lo que significa otra situación de desventaja.

En ese sentido, tanto la falta de preparación de la parturienta y del ambiente, como la situación psíquica de los familiares son factores esenciales. Actuar en tales condiciones pone a prueba la sagacidad del tocólogo, así como su ciencia, energía e inventiva personal.

Introducción

Hasta el Siglo XVII la muerte de la mujer durante el parto era una situación natural, casi esperada, inherente a su propia condición y función en la sociedad y el matrimonio, es decir, un evento que venía con la esencia de la mujer; si no lograba superarlo, era sustituida por otra mujer, para realizar la procreación y no había problema.

El crecimiento de la iconografía de la mujer como Reina mostró su acceso a sitios de poder, dándole relevancia y mostrándola como una persona valiosa. Lo cual se conjugó con la inquietud del soberano Luis XIV, el Rey Sol, quien llevó a recapitular el evento de los partos y a tomar en cuenta a sus participantes: la mujer y las comadronas; decidiéndose la incorporación formal del hombre al arte de los partos y transformando un suceso manejado por mujeres incultas, dejado a su desarrollo espontáneo casi sin intervención, excepto la “divina”.1

En el siglo XVII nace la obstetricia, estableciendo la importancia de la mujer en el parto, el objetivo de su sobrevivencia y el desarrollo del arte de los partos, con la consecuente participación del hombre, la tecnología y el conocimiento, con la mejor comprensión del arte, su mecánica y la necesidad de actuar.

El siglo XIX marca el inicio de la aplicación de la cirugía en la atención del parto, la incorporación de un instrumental tocoquirúrgico múltiple y la búsqueda por mantener con vida a la madre y al hijo.

En el siglo XX, la ginecoobstetricia como especialidad logra la incorporación de la epidemiología y la estadística, la búsqueda de nuevas alternativas científicas para la sustitución del arte de los partos, el empleo de tecnología aplicada al desarrollo de la concepción, gestación y su solución, que hace olvidar la disyuntiva de “la vida de la madre o la del feto”; y es hasta la mitad del siglo, después de la segunda guerra mundial que nace el interés formal e internacional por la muerte materna.2

Marco conceptual

La mortalidad materna (MM) no es un concepto rígido, sino que se ha ido transformando de acuerdo con la nueva visión social, económica, tecnológica y del conocimiento.

La MM se define como la muerte de la mujer durante el embarazo, el parto o los 42 días posteriores al parto, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio, o su manejo, pero no por causas accidentales. A nivel internacional, la medida generalmente utilizada para identificar y evaluar la existencia y gravedad de las barreras para el acceso a los servicios de salud materna es la Razón de Mortalidad Materna (RMM), que expresa el número de mujeres que mueren durante el embarazo, parto o puerperio por cada 100,000 nacidos vivos. Con esta definición es necesario distinguir entre muerte materna directa, indirecta y tardía.3

La reducción de la mortalidad materna es una de las metas clave dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) exactamente el quinto en la lista. Para alcanzar esa meta, los países necesitan tener un panorama exacto de los niveles y causas de muertes maternas. La mayoría de los países utilizan la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos, en su décima revisión (CIE-10) como herramienta estándar para orientar la recolección de datos y la codificación, tabulación y comunicación de la información estadística de mortalidad obtenida del registro civil.4,5

Muerte obstétrica directa

Es aquella resultante de complicaciones del embarazo, cualquiera que sea su momentum (embarazo, parto y puerperio), de las intervenciones motivadas por el mismo, omisiones, tratamientos incorrectos, derivada de una cadena de eventos o resultado de cualquiera de los antes mencionados.4

 

 

Muerte obstétrica indirecta

Es la resultante de una enfermedad o patología preexistente o de su desarrollo durante el embarazo, cuyo origen no tiene relación directa con éste, pero cuya evolución pueda ser agravada por los efectos fisiológicos del embarazo.

Los ejemplos de muerte obstétrica directa con la presencia de preeclampsia o eclampsia, hemorragia y sus secuelas, como los trastornos de la coagulación; la anestesia y sus complicaciones motivadas por una indicación obstétrica como la cesárea o el manejo inadecuado o deficiente de esos eventos.

El caso de la muerte obstétrica indirecta es la cardiopatía, la nefropatía o procesos neoplásicos que se agudizan en el embarazo. Sin embargo, la defunción y su adecuada ubicación, en muchos casos, no resulta sencillo, por las múltiples causales que pueden intervenir en ella; empezando por su adecuado registro.

Muerte materna tardía

Es la muerte de una mujer de una causa directa o indirecta, más allá de los 42 días, pero menos de un año de finalizar el embarazo.

Todo ello modifica sustancialmente la estadística de la muerte materna (MM), ya que cambia el perioodo de 42 días, para incluir aquellos casos complicados, pero que tuvieron una mayor sobrevivencia debida a los medios tecnológicos de sostén.4,5

Indicadores de la mortalidad materna

En el periodo de despegue de los estudios de mortalidad materna, dentro de los comités, pero en especial en los hospitalarios, se acostumbraba clasificar las muertes maternas como evitable, inevitable y con responsabilidad.

La evolución del ejercicio de la medicina mostró el riesgo de esa clasificación, ya que implicaba un impacto jurídico/legal que podía ser mal interpretado fuera del ámbito de un estudio y un análisis estrictamente médico-profesional.

Por lo anterior, y dado que el expediente clínico y sus derivados se constituyen en material procesal, la clasificación de muertes maternas señaladas ha dejado de emplearse por la responsabilidad, no siempre clara e ineludible de los propios médicos y las instituciones.7

Muerte evitable

Se da por omisión, defecto en el manejo del embarazo y de la mujer, durante o antes de su arribo al ambiente hospitalario para su manejo final (transporte, acceso a los servicios de atención médica, ignorancia, desconfianza, tradiciones culturales, manejo previo inadecuado, condiciones institucionales y problemas de salud previos, antes señalados).

Es clasificada como profesional, hospitalaria o de la paciente, de acuerdo con la responsabilidad del factor determinante que condujo a la muerte.

Esta última clasificación implica criterios tanto de juicio y responsabilidades, que en el momento actual trasciende el ámbito puramente profesional, como del adecuado conocimiento de las circunstancias que rodearon el evento médico y el tipo de relaciones socioeconómicas que vive nuestra sociedad, todos tocan las esferas jurídico-legales con repercusión material, que rebasan el contexto médico.

Profesional

Establecer criterios definitivos en la actuación profesional, su preparación, formación, los métodos empleados, tiempos y movimientos; presencia de complicaciones y manera de enfrentarlos, apoyo en otros integrantes del equipo de salud, etc., muestra el nivel de complejidad para establecerlos, aun de manera tentativa.

Hospitalaria

Valorar la condición institucional, sus recursos, administración, tiempo de respuesta, calidad y eficiencia de los servicios ofrecidos y los otorgados; la respuesta organizacional y la vigencia de la integración con las políticas nacionales de salud y las prioridades sanitarias; muestra una visión más de la complejidad ya señalada, que dificulta establecer criterios de juicio y responsabilidad con las repercusiones pertinentes.

Paciente

El otro factor es el que corresponde a la propia paciente, su disposición, conocimiento, autocuidado, atingencia para enfrentar el embarazo y su salud, que en una población de grandes desigualdades, de núcleos de marginación y de niveles de pobreza inaceptables, con grupos de población rural y urbana con grandes carencias y niveles educativos y económicos puede resultar fatal; todo ello en muchos los casos hace coincidir otros factores desfavorables que pueden ser imputados a un origen, estado socioeconómico, educativo, de conocimiento y cultural, que no ayudan la integración de la mujer, de su embarazo y de la sociedad.5, 6, 7

Muerte Inevitable

Cuando la evolución de la enfermedad, el embarazo o la complicación no puede ser alterado, a pesar de un adecuado manejo o de emplear los recursos necesarios correcta y oportunamente.7

Enfoque de la mortalidad materna

“Cada minuto de cada día en algún lugar del Mundo una mujer fallece a causa de complicaciones que surgen durante el embarazo y el parto. La mayor parte de estas muertes son evitables”.

Declaración conjunta OMS/FNUAP, UNICEF, Banco Mundial; en 1999.

La evolución del conocimiento médico, la aplicación tecnológica y las técnicas más avanzadas en el ámbito médico han permitido disminuir considerablemente las muertes maternas, desde la segunda mitad del siglo XX, sobre todo en los países desarrollados, ya que en las regiones en vías de desarrollo, las condiciones siguen siendo desfavorables a su desenvolvimiento.

Los esfuerzos iniciales se realizaron dentro de las organizaciones médicas de especialistas en ginecobstetricia, en donde el conocimiento médico-quirúrgico, se volcó en la transformación de la atención del parto, el embarazo, el recién nacido y su evolución.9

En Estados Unidos se refieren grupos y después comités interesados en el bienestar de la madre (1920), pero solo se habla de estudio de muertes maternas en 1957; pero corresponde al mexicano Alfonso Álvarez Bravo como presidente de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), crear el Comité Internacional de Mortalidad Materna en 1966, cuyo primer reporte se publica en 1967.2

Dicho comité técnico, con gran impacto en el mundo y en nuestro país, inicia el surgimiento de comités, primero médicos y después gubernamentales e institucionales para enfrentar la MM.

El enfoque médico-biológico desde el punto de vista del profesional de la ginecobstetricia, después de los integrantes del equipo de salud, no fue suficiente, a pesar de la aceptación y renovación del papel de la comadrona, mediante su capacitación, instrumentalización y supervisión.

Fue necesaria la incorporación de factores, al parecer alejados de la MM, que permitieran su mejor comprensión y por tanto, su enfoque integral.10

 

¿Por qué se mueren las mujeres?

Pobreza

Las muertes de las mujeres recaen en el sector de la población en el nivel de pobreza y pobreza extrema, subterfugio, este último para disminuir artificialmente las cifras de aquellos que sobreviven apenas con el mínimo de satisfactores, ya sea en el ámbito rural o urbano.12

Desnutrición o mala nutrición

El mismo sector poblacional incorpora la deficiente nutrición y sus consecuencias, en donde las complicaciones del embarazo se presentan con mayor frecuencia.11

Analfabetismo y educación insuficiente (falta de capacitación)

Las mujeres dentro de este rubro son la población más susceptible, no solo a la MM sino a las desventajas causadas por las enfermedades, por ignorancia, falta de oportunidad o acceso a las servicios de salud; o bien a una carga excesiva de limitantes culturales que impiden la aceptación de la medicina, sus adelantos y complejidades.13

Cultura

Este factor arrastra una amalgama de circunstancias que van desde la incredibilidad sobre los fenómenos biológicos como la menstruación, la gestación, el parto y el puerperio; el coito y otros como la desnudez, la confianza en el médico y la medicina científica, los mitos alrededor del sexo, la religiosidad, la anticoncepción, etc.; todo esto hace que los grupos sociales sean vulnerables a las complicaciones del embarazo, parto y puerperio.12

Desigualdad e inequidad

Del mismo modo que lo anterior, el trato diferencial a la mujer en ciertos grupos étnicos y sociales, el papel de la misma en la sociedad que no evoluciona, sino que sigue restringida al hogar, la reproducción y el cuidado de los hijos hacen de su participación un factor ausente que lleva a la inequidad en el trato y las oportunidades, y no facilita su incorporación a la modernidad, que en todos los casos conlleva a reforzar el ámbito donde ocurre la MM.

Los grupos indígenas continúan siendo un sector de la población marginado, en régimen de inequidad y desigualdad, además es el grupo más vulnerable y susceptible por su rezago económico, cultural y educativo. Los indígenas no se han integrado a la sociedad moderna y no hemos sido capaces de, respetando su cultura, acercarles los avances de la atención médica y otros órdenes.(12)

Urbanización y desarraigo del medio rural

El fenómeno de la migración del campo a la ciudad ha constituido una fuente para la pobreza, el desempleo, la desnutrición, la aculturación, las adicciones y las conductas delictivas, que enmarcan las posibilidades de MM para aquellas mujeres comprendidas en este proceso.

El crecimiento urbano, las zonas marginadas y los núcleos desprotegidos constituyen el reto de la transición demográfica, que en algunos sitios se ve agrandado por las migraciones temporales y las territoriales, en busca de empleo o mejores condiciones de vida.11,13

 

Desempleo

Junto a los factores anteriores, este cierra el círculo del desastre familiar, social e individual; el desempleo confirma la falta de acceso formal a los servicios de salud que hunden al individuo y a su familia, engrosando la población susceptible a la MM.

Acceso a los servicios de salud

Está expresado como un derecho a la salud y es obligación del Estado otorgarlo sobre todo a aquellos que no cuentan con seguridad social por no tener empleo. Se ha visto transformado en el llamado Seguro Popular, para aquellos que no tienen acceso a los servicios habituales y que deberían ser otorgados sin cortapisa, con la única condición de ser considerados para su pago simbólico de acuerdo con la situación socioeconómica que tuviera el individuo en ese preciso momento.

Dentro del acceso deben considerarse como factores determinantes la aceptación y empleo de la planificación familiar. Las mujeres mueren por la combinación de factores económicos, políticos, sociales, ideológicos, culturales y de nivel educativo que les impiden tener acceso a métodos de planificación familiar, en especial de anticoncepción, educación sexual y reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, para tener embarazos deseados en las mejores condiciones para su maternidad segura y responsable.

Si tomamos en cuenta que la falta de acceso a los servicios de salud es un factor más que indica la pobreza y su nivel, podemos notar el drama al parecer irresoluble que implica romper el círculo del desastre, que solo podrá llevarse a cabo con políticas nacionales orientadas a realizarlo.14

Factores contribuyentes a la mortalidad materna

Por ejemplo, la medicina altamente tecnificada, que incluye las subespecialidades con tecnología de acceso restringido a la población en general, por su costo o complejidad; el costo de los servicios, la dispersión de los núcleos poblacionales en las zonas rurales, el aislamiento de zonas marginales urbanas, el surgimiento de las subculturas urbanas, que impiden la integración de los servicios médicos, a los avances científicos, a los programas de prevención, etc.; ausencia de servicios urbanos básicos, que impiden la comunicación y la salubridad básicas,. Falta de acceso o rechazo a la planificación familiar y a los métodos anticonceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia, con la consecuente existencia de mujeres con embarazos no planeados, especialmente a las adolescentes, en este rubro resalta la falta de educación sexual.

Todas las anteriores constituyen un abanico de posibilidades que conforman el perfil de riesgo.15

Perfil de riesgo

Para integrarlo, hace algunos años lo iniciaríamos con una mujer de 30 a 35 años, multípara o gran multípara (más de 5 gestaciones), casada o en unión libre, analfabeta, en el ámbito rural, sin servicios sanitarios; sin embargo, en la actualidad se transforma en una mujer adolescente o joven de 17 a 29 años, primigesta, con embarazo no planeado, baja escolaridad, en ámbito urbano o suburbano, con servicios básicos, nivel sanitario deficiente, sin acceso individual a servicios de salud, entre los que se encuentra la planificación sanitaria y reticencia a la anticoncepción o desconocimiento de la de emergencia; procedente de familia numerosa, cuya pareja masculina es también adolescente o joven, con bajo nivel escolar, sin empleo, con algún conocimiento de anticoncepción, que mantienen en secreto la gestación en los primeros meses, hasta la evidencia física, sin vínculos matrimoniales.

La paradoja es que si ella contaba con servicios médicos por parte del padre o la madre, pierde el derecho por estar embarazada, ser estudiante activa le otorgaba servicios médicos, lo cual se ha olvidado o negado; ambos, tanto la mujer como su pareja, se convierten en una población muy vulnerable, que no está considerada en la organización estructural de los servicios de salud, excepto en programas de papel y ninguna acción.15

¿De qué se mueren?

Las causas principales de las muertes maternas son la hemorragia, la infección y la preeclampsia, la eclampsia, el aborto, seguidos muy de cerca de la distocia (parto obstruido) en cualquiera de sus variedades, esta última con menor frecuencia gracias a la realización de la cesárea; dentro de las dos primeras causas señaladas están los casos derivados del aborto provocado o inseguro.

La hemorragia y la infección son las causas primordiales que llevan a la muerte a una mujer en la etapa reproductiva y que se relacionan con una intervención tardía, inseguridad, manejo no definitivo, todos relacionados con impericia, falta de recursos, falta de experiencia, burocratismo excesivo, ausencia de normas de manejo, falta de supervisión, equipos médico-quirúrgicos deficientes y faltos de colaboración, falta de cooperación de la paciente, reticencia de la familia o la sociedad.16

El caso de la preeclampsia, eclampsia o enfermedad vascular del embarazo, como ahora se denomina, significa la falta de control prenatal. En cualquiera de sus condicionantes, un factor definitivo es la colaboración de la paciente, su pareja y la existencia de vínculos interpersonales, que favorezcan el acceso a la atención médica, así como la influencia de los padres de ambos cónyuges para aceptar la evolución de la gestación y la atención medica científica.

Siendo una patología cuya etiología aun no es conocida, el control de la evolución del embarazo, las condiciones previas de salud de la madre y el manejo del parto y puerperio se constituyen en factores definitorios para la vida de la mujer.

Las enfermedades concomitantes como la diabetes, las cardiopatías, la nefropatía, el riesgo de enfermedad tromboembólica, patología oncológica y otras, constituyen un riesgo asociado, pero no siempre definitivo en la evolución del embarazo, dados los avances en el conocimiento, control, vigilancia y resolución, que en la actualidad existen.14

El embarazo asociado a accidentes o intentos suicidas, en el momento actual cae dentro de los indicadores generales de la población en las edades respectivas, sin dejar de reconocer la depresión posparto o aborto, las enfermedades mentales desencadenadas alrededor de la gestación y los conflictos de pareja que pueden llevar o conducir a episodios suicidas, en la actualidad en mujeres de todas las edades que puedan asociarse a las adicciones como un factor mas de riego en el desarrollo del embarazo.(15)

¿Qué contribuye a que se mueran?

La maternidad sin riesgo es un asunto de Derechos Humanos.

El avance conceptual del papel de la mujer en la sociedad actual ha permitido trasladar el problema de muerte materna del ámbito puramente médico/profesional, al terreno de la responsabilidad social, por el reconocimiento de los factores contribuyentes como la injusticia, la discriminación, la pobreza y la ausencia del reconocimiento de los derechos humanos.

Las convenciones realizadas después de establecida, organizada y funcionando la Organización de las Naciones Unidas, permitieron que en 1948 se emitiera la Declaración Universal de Derechos Humanos. De esa visión parten diversas estructuras que a nivel internacional promueven la condición de la mujer en el mundo.15

a) Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación en contra de la mujer. (1979; 1981)

b) Convención sobre derechos del niño (1924;1979;1989), que después se extenderá́ a los adolescentes.

Todas han sido para convocar a los países del mundo a fijar sus objetivos en las circunstancias en las que la mujer vive o sobrevive y como en un esfuerzo internacional para promover sus derechos y su desarrollo, lo que repercute en las condiciones de inicio del embarazo, su evolución y resolución, evitando o reduciendo la MM.

1-    Derechos relacionados con la vida, libertad y seguridad de la persona.

2-    Derechos relacionados con el fundamento de la familia y de la vida familiar.

3-    Derechos relacionados con la atención a la salud y los beneficios de los progresos científicos, con inclusión de la información y educación sobre la medicina.

4-    Derechos relacionados con la igualdad y la no discriminación. Dentro de los que establece:

a. La obligación de los gobiernos para asegurar el acceso a la atención a la salud adecuada en el embarazo, parto y puerperio; al derecho de las mujeres de decidir cuándo van a tener hijos (tiempo y frecuencia); las estructuras de Gobierno basadas en economía, decisiones jurídicas, sociales y de salud, que aseguren los derechos fundamentales de la mujer.

b. El gobierno y su estructura asegura ese acceso a los servicios de salud; servicios, medios y bases jurídicas, para que las mujeres puedan crear una familia y disfrutar de una vida saludable en su seno.

c. Estos derechos imponen la obligación a los gobiernos que, además de facilitar y asegurar el acceso a los servicios de salud, favorezcan la salud sexual y reproductiva, apoyen la maternidad sin riesgo, desde la atención primaria de la salud hasta los medios científicos-tecnológicos, por ejemplo, la planificación familiar, el aborto, la educación sexual.

d. El acceso a la educación de las mujeres y la atención a la salud sin discriminación por estado civil, edad, nivel económico, asegura la independencia, fortaleza y decisión de la mujeres fuera del control del varón; promueve la protección de las mujeres adolescentes y jóvenes para decidir por sí mismas, fuera de la autorización parental, favoreciendo las leyes, su aplicación y el ejercicio real de los derechos humanos.17

La evolución histórica mostrada en los reportes de México parecieran encaminados a una reducción paulatina y sostenida de la MM, pero a todas luces son insuficientes para una nación como la nuestra, donde los avances científicos y tecnológicos logrados en el mundo, son accesibles pero aún no permiten el avance integral que requiere la modificación de un índice esencial de la salud de la población y del grado en que la visión médico/social impacta en la determinación de las políticas de Estado, no solo las de salud.16

Todo ello en el panorama de un país matizado por la desigualdad, donde el norte del país hay niveles cercanos a los países desarrollados, en contraste con los estados del sur que se asemejan a los subdesarrollados y un grupo de entidades que están en un nivel intermedio en lo geográfico y en el desarrollo.  La caída de la políticas de planificación familiar, el olvido de las prioridades en salud como el cáncer cérvico uterino y el cáncer de mama, la falsa creencia de que México está insertado en el grupo de países desarrollados (miembro de la OCDE) y el establecimiento de políticas de tendencia conservadora ha hecho en los últimos años que se cuestionen los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y ha impedido el desarrollo natural del avance, en todos los órdenes, para la protección de la mujer.18

Una muestra es el embarazo en la adolescente, que constituye la cuarta causa de muerte en este grupo poblacional. El tema de la MM no está agotado en la agenda de la salud de ningún país.14

El embarazo en la mujer no puede verse como un evento fisiológico libre de riesgo, ya que es potencialmente riesgoso en cualquier mujer de cualquier país.

La normativa nacional en el ámbito federal y local otorga carácter prioritario a la prestación de servicios de salud materna en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Las obligaciones internacionales de derechos humanos contraídas por México comprometen al Estado a prevenir la muerte materna; sin embargo, los datos estadísticos no muestran una reducción notable en los últimos cinco años. Tanto las principales causas como las entidades federativas con el mayor registro de casos han permanecido sin cambios. Esta situación es sin duda un reflejo de la existencia de problemas estructurales en el sistema que impiden a las mujeres un acceso efectivo a los servicios de salud materna.19

Asimismo, en México, un gran número de mujeres que mueren por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio pertenece a comunidades indígenas o viven en condiciones de pobreza. Por ejemplo, 33.4 % de los casos de muerte materna de 2004 a 2008 fueron de mujeres que vivían en localidades de menos de 2,500 habitantes, situación que aumenta la probabilidad de que no hayan contado con los medios necesarios para acceder de inmediato a algún servicio de hospitalización.19

De 2007 a 2012 se continuó el programa de acción especifico Arranque Parejo en la Vida, que establece políticas encaminadas a orientar la prestación de los servicios de salud materna en todas las instituciones del país que forman parte del Sistema Nacional de Salud. Dicho programa también impulsó la elaboración de planes estatales de acción de salud materna y perinatal durante este periodo, con el objetivo de reconocer las necesidades de las entidades en esta materia. Además, el 28 de mayo de 2009 el Ejecutivo Federal presentó la Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna, que incluye, entre otras medidas, la atención universal gratuita de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio en cualquier institución del sector salud, independientemente de si la mujer es derechohabiente o no (Convenio interinstitucional para la atención de emergencias obstétricas). A partir de ese año se inició una estrategia focalizada en reducir la muerte materna entre 7 y 14 %.

Si bien el programa plantea un conjunto de acciones de incidencia que abarcan desde la mejora en la infraestructura de los servicios de salud materna hasta la coordinación nacional para el registro estadístico de los casos de muerte materna, de acuerdo con la meta nacional, los porcentajes de reducción de muerte materna son inferiores a lo establecido. Además, la vigencia de los programas nacionales, y por lo tanto de los estatales, es de carácter sexenal por lo que su continuidad depende de la importancia que cada gobierno federal otorga a la problemática.19

Marco normativo

En la Ley General de Salud se establecen diversas acciones encaminadas a identificar y erradicar los factores de riesgo para la salud de las mujeres embarazadas y fortalecer medidas para mejorar el acceso y la calidad de la atención del embarazo, parto y puerperio, tales como la capacitación de parteras tradicionales en la atención obstétrica, la participación de la sociedad civil y el sector privado mediante la creación de redes de apoyo a la salud materna; la vigilancia de actividades ocupacionales que puedan poner en peligro la salud física y mental de los menores y de las mujeres embarazadas y la creación de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil, a efecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema y adoptar las medidas conducentes.

La NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido (NOM 007), establece la obligación de las unidades médicas de registrar el número de atenciones a mujeres embarazadas, durante el parto y puerperio; también norma la notificación oportuna de los casos de muerte materna, información que debe ser concentrada por el personal responsable de la estadística de la unidad y de la institución para remitirla a la Secretaria de Salud con el propósito de alimentar el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), que se encuentra disponible en el sitio de internet del sistema.

Esta norma es de cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud que atiende a mujeres embarazadas en las unidades del sector público, social y privado a nivel nacional.20

Conclusiones

La mortalidad materna prevenible es una violación al  derecho  humano a  la  vida,  a  la  integridad personal, a la salud, incluida la salud reproductiva; a la autonomía reproductiva, a la vida privada, a la igualdad y a la no discriminación. Viola la libertad de decidir sobre el número y espaciamiento de los hijos, a no ser sometida a torturas, tratos crueles, inhumanos y degradantes; la educación, la información y el goce de los beneficios del progreso científico y tecnológico.

Los comités de mortalidad materna son un mecanismo fundamental en el andamiaje para monitorear las políticas y programas en materia de salud materna. Sin embargo, las recomendaciones que emiten no son de cumplimiento obligatorio y no se les da seguimiento.

En materia de acceso a la justicia, aunque en la ley existen mecanismos de carácter civil, administrativo y penal para que los familiares de las víctimas de muerte materna prevenible puedan obtener un recurso efectivo, en la practica esto no es así́. El sistema de quejas administrativas en los hospitales parece no ser accesible, aunque se trate del recurso más inmediato para los familiares. Las instancias del Sistema Nacional de Salud no monitorean las quejas ni les dan seguimiento, y la normativa es demasiado laxa al establecer que cada institución de salud puede organizar su sistema de quejas, sin identificar los criterios que deben regir a estos mecanismos.

Recomendaciones

  • La MM debe verse como un problema médico/social y enfrentarse de manera integral, con todos los factores económicos, sociales, culturales, jurídicos, políticos y de salud, que priven un estado determinado.
  • La MM está ligada a la vigencia de los derechos humanos y en especial a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, su aceptación, vigencia y aplicación es responsabilidad del Estado.
  • La política general del Estado repercute en la MM, sobre todo en el apoyo a la planificación familiar, el respeto a los adolescentes y los derechos de los niños y los jóvenes, su estado nutricional, leyes en apoyo a las mujeres y a el acceso a la atención a la salud.
  • La MM está relacionada con el grado de desarrollo de un país.
  • Debemos buscar la atención calificada del parto.
  • No es suficiente la atención prenatal, es necesario contar con medios para la atención obstétrica de emergencia.
  • Es esencial la capacitación del personal de salud, el acceso a los servicios, la incorporación de los avances científicos y tecnológicos; la formación y la sensibilización de los integrantes del equipo de salud a nivel de pre y posgrado en los servicios de salud.
  • Es importante el reconocimiento racional de las condiciones de la atención obstétrica calificada en todos los ámbitos del país.
  • Es primordial la aceptación de los indicadores de procesos para monitorear, evaluar y tomar decisiones sobre MM. (Porcentaje de partos atendidos, personal capacitado, número de establecimientos de salud, existencia de atención obstétrica de emergencia, porcentaje de complicaciones obstétricas, porcentaje de operación cesárea, tasas de letalidad).
  • Compromiso del Estado y del Gobierno con la agenda de la salud, en especial con la salud Materno-Infantil.
  • Participación de la sociedad y sus organizaciones en la salud de la mujer.
  • Apoyar y favorecer la función de los Comités de mortalidad materna, en todos los niveles, regresando a la concepción inicial de otorgarles un nivel ejecutivo para la transformación del proceso de atención a la mujer y al hijo, para que se corrijan los errores.

Referencias

  1. Uribe ER. La Invención de la Mujer. Nacimiento de una Escuela Médica. Fondo de Cultura Económica. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México. 2002.
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