Enfermedad inflamatoria intestinal

Carlos Mauricio Jaramillo Esparza

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad inmunológica del tracto gastrointestinal cuyo tratamiento es inducir y mantener una remisión duradera. Clásicamente se ha dividido en colitis ulcerativa (CU) y enfermedad de Crohn (EC), sin embargo, la EII tiene una amplia gama de fenotipos con distinta respuesta al tratamiento, con una historia natural de la enfermedad difícil de predecir, existiendo un tercer grupo conocido como enfermedad inflamatoria intestinal no especificada sin un comportamiento propio de los dos tipos mencionados previamente. A diferencia de la EII del adulto, en pediatría existen varías consideraciones únicas a este grupo etario, principalmente relacionadas con el crecimiento pondoestarual, el desarrollo puberal, la salud ósea y el impacto psicosocial en la familia y el individuo, sin dejar de lado que la morbilidad de la enfermedad es mayor en los niños que en los adultos; además del aumento en la incidencia y la prevalencia de la EII existe una necesidad creciente de involucrar al médico de primer contacto y al pediatra en el cuidado de estos pacientes.

La EC puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal, presentando típicamente úlceras distribuidas en parches y, de manera patognomónica, mas no obligada, granulomas epiteliales no caseificantes. Es más común que los pacientes pediátricos tengan afección ileocolónica y aproximadamente un tercio de pacientes tiene afección del tracto gastrointestinal superior. La inflamación es típicamente transmural y puede llevar a complicaciones como fístulas, y subsecuente formación de abscesos perianales o intraabdominales, recordando que la formación de fístulas, fisuras y abscesos perianales es exclusiva de la EC.¹

La CU se caracteriza por inflamación continua de la mucosa colónica, iniciando desde el recto y extendiéndose de manera proximal. La CU se diferencia de la EC porque no afecta el intestino delgado, excepto por algunos casos de pancolitis donde puede encontrarse inflamación no específica del íleon terminal sin alteración en la válvula ileocecal, y tampoco desarrolla granulomas a nivel histopatológico.² Adicionalmente, la profundidad de la inflamación es mucho más superficial y limitada a la mucosa.

En todos los casos se ha observado una alteración en la regulación de la respuesta inmune del tracto gastrointestinal con una amplia gama de polimorfismos, pero todos relacionados con la disregulación en la respuesta innata y adaptativa del sistema inmune. Esta disregulación permite que exista una composición alterada de la microbiota intestinal, resultando en disbiosis que perpetúa e induce la inflamación intestinal.³

Epidemiología

La incidencia de la EII está aumentando en el mundo.⁴ Se requiere una alta sospecha y reconocimiento por parte de los médicos de primer contacto de manera imperativa para el diagnóstico de los niños con EII, tomando en cuenta que hasta 25 % de los pacientes con EII se diagnostica antes de los 20 años de edad.⁵

El aumento en la incidencia y la prevalencia se ha asociado a diferentes factores, entre ellos, el mayor grado de sospecha por parte de los médicos de primer contacto y en segunda instancia la presencia de factores ambientales aún no establecidos. Si bien se ha observado que en la población de niños migrantes de países con baja prevalencia de EII aumenta el número de casos nuevos por año al llegar a un ambiente con alta prevalencia.^6,7

La edad promedio de diagnóstico es entre los 10 y los 12 años de edad, sin embargo, existe una cohorte creciente de pacientes pediátricos con EII conocidos como pacientes de inicio muy temprano, que presentan síntomas desde antes de los 5 años de edad y representan a 15 % de la población pediátrica con EII. Estos pacientes de inicio muy temprano tienen un fenotipo diferente que favorece una distribución colónica de la enfermedad, pues esta no responde al tratamiento convencional y puede incluir inmunodeficiencias con manifestaciones primordialmente gastrointestinales. Actualmente se han descrito causas monogénicas de la EII de inicio muy temprano y existe la posibilidad de realizar secuenciación para la determinación del exima completo para este padecimiento particular. ⁸

Presentación clínica

La EII puede presentarse con una amplia constelación de síntomas, entre los que se encuentran dolor abdominal, diarrea, rectorragia, pérdida de peso, falla para crecer, constipación, fiebre, úlceras orales, palidez, mareo, deshidratación y muchos otros. En casos más raros puede encontrarse peritonitis, obstrucción intestinal, apendicitis u otras emergencias quirúrgicas como presentación inicial. La EII debe considerarse en niños previamente sanos que presentan una urgencia quirúrgica abdominal aguda en el contexto de detención del crecimiento y síntomas crónicos ocultos que podrían ser sutiles antes de la presentación aguda. En pediatría, el crecimiento estatural es uno de los factores más importantes para sospechar una enfermedad crónica, la disminución en la velocidad de crecimiento puede preceder a los signos y síntomas clásicos de EII, especialmente en paciente con EC.⁹

También existe una amplia gama de manifestaciones extraintestinales, donde aparecen signos y síntomas dermatológicos, muscoloesqueleticos, hepáticos, oftalmológicos, renales o hematológicos. (Tabla 1)

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales, tanto en adultos como en niños, dependen de los síntomas de presentación. (Tabla 2).

Los síntomas más comunes son diarrea con y sin sangre, dolor abdominal y falla para crecer; la presencia de dolor agudo abdominal agudo, diarrea y fiebre de bajo grado que sugiere la presencia de gastroenteritis/colitis infecciosa o apendicitis aguda. Por otro lado, la enfermedad celiaca puede presentarse como diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, falla para crecer y baja densidad mineral ósea, pero no se asocia con diarrea con sangre.

Los trastornos eosinofílicos gastrointestinales son poco comunes, pero pueden tener una presentación similar a la EII y son típicamente diferenciados de otros diagnósticos a través del estudio histopatológico. Otra posibilidad que debe considerarse es la intolerancia crónica a la lactosa, la cual se presenta con dolor abdominal crónico y diarrea, esto debe resolverse después de las modificaciones dietéticas, sin afección de la talla. Otras posibilidades cada vez más frecuentes son los trastornos de la alimentación, incluyendo la anorexia nerviosa, especialmente en niños con pérdida de peso, dolor abdominal y vómito; y la sospecha de abuso de laxantes en pacientes con diarrea. Existen otros diagnósticos diferenciales menos comunes como los oncológicos, la sarcoidosis o la colitis isquémica.

Finalmente, los trastornos funcionales, incluyendo el síndrome de intestino irritable, son la causa más probable de dolor crónico y recurrente de abdomen, diarrea o constipación en niños, que suele no afectar la ganancia ponderal y que deben considerarse diagnósticos de exclusión, después de haber agotado por completo el abordaje de otras etiologías.

Las inmunodeficiencias primarias deben considerarse en niños con historia de infecciones de repetición previo al diagnóstico y en todos los pacientes con edad menor a 5 años. La mucosa intestinal está relacionada íntimamente con el tejido linfoide asociado a la mucosa y es el sitio donde ocurren las interacciones entre el hospedero y la microbiota, paso crítico para el desarrollo apropiado del sistema inmunológico. Las inmunodeficiencias primarias pueden presentarse inicialmente como un fenotipo de EII.¹⁰

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de EII inicia con una historia clínica completa y una exploración física minuciosa que caracterice el dolor abdominal y la diarrea, con búsqueda de datos de alarma, que incluyen sangre en las evacuaciones, despertares nocturnos para evacuar, tenesmo, urgencia, fiebre, pérdida de peso, úlceras orales, artritis con eritema, dolor y calor; búsqueda de masas palpables y revisión del área anal en búsqueda de fisuras, fístulas y abscesos (frecuentes en el paciente con EII). Es de principal importancia la revisión de la estatura y la velocidad del crecimiento con las tablas de la OMS.

La evaluación de laboratorio debe incluir una biometría hemática completa donde pueda ubicarse leucocitosis, anemia y trombocitosis; marcadores inflamatorios como proteína C reactiva y VSG, y pruebas de funcionamiento renal y hepático, que incluyan albúmina pues pueden cursar con hipoalbuminemia seguida de enteropatía perdedora de proteínas. Estos estudios de laboratorio normales no excluyen la posibilidad de EII.

Antes de realizar estudios más invasivos como los endoscópicos, deben hacerse estudios infecciosos específicos en heces para descartar causas de diarrea de presentación disenteriformes potencialmente tratables y fáciles de confundir con EII.

Un estudio útil es el de calprotectina fecal, una proteína citosólica neutrofílica quelante de calcio y zinc que puede detectarse en heces como indicador de inflamación del tracto intestinal.¹¹ Adicionalmente, correlaciona adecuadamente con actividad de la enfermedad a nivel histopatológico, que si bien, la sensibilidad es alta, la especificidad para el diagnóstico de EII de la calprotectina es baja, especialmente en pediatría.

Los pacientes pediátricos con sospecha de EII deben ser enviados prontamente a revisión en gastroenterología pediátrica para realización de estudios endoscópicos con toma de biopsias e inicio de tratamiento, recordando la consideración especial de que los pacientes de muy temprano inicio se consideran de alto riesgo y de posible mal pronóstico, que refuerza el hecho y la importancia de una pronta referencia y un pronto inicio de tratamiento en pediatría.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en EII es inducir y mantener la remisión clínica, recuperar la velocidad de crecimiento, proveer la mejor calidad de vida posible y promover la salud psicosocial, minimizando la toxicidad lo más posible. Adicionalmente, el estándar principal de la terapia optima es lograr la curación a nivel histológico, modificar la historia natural de la enfermedad y prevenir las complicaciones progresivas del daño intestinal (incluyendo hospitalizaciones, cirugía y riesgo aumentado de cancer colorectal).¹²

En la EC se recomienda iniciar el tratamiento de forma más agresiva, con un abordaje de “arriba hacia abajo”, iniciando con un tratamiento inmunomodulador, que ha demostrado un impacto positivo en la respuesta clínica en niños y adolescentes, particularmente aquellos con enfermedad moderada a severa.¹³ En CU, la inflamación limitada a la mucosa condiciona un abordaje diferente del tratamiento, utilizando medicamentos antiinflamatorios de acción local 5-ASA como mesalazina y sulfasalazina; son efectivos y seguros para la CU de leve a moderada y permiten remisión libre de esteroide a largo plazo hasta en 40 % de los casos.¹⁴ Sin embargo, algunos paciente requieren de un tratamiento inicial con esteroide para inducir la remisión.

Los corticoesteroides han sido, durante 50 años, la terapia de primera línea más eficaz para inducir la remisión de EII en todos los grupos de edad, desafortunadamente los efectos adversos convierten a este grupo en una opción terapéutica desfavorable; siendo actualmente el objetivo evitar su uso en lo posible.

Los agentes biológicos, incluidos los anticuerpos anti TNF y antiintegrina, han ayudado por mucho al tratamiento de la EII de moderada a grave. En pediatría el infliximab es eficaz para inducir y mantener la remisión.¹⁵ Además, varios estudios han demostrado que el uso temprano de terapia anti TNF es más efectiva en niños que los inmunomoduladores para inducir la remisión.¹⁶

Otras terapias que continúan en investigación incluyen el uso de terapia con nutrición enteral exclusiva, en la que el 100 % de las calorías se dan a través de una dieta polimérica o fórmula infantil, excluyendo los alimentos sólidos; es la única terapia nutricional hasta el momento que ha logrado la inducción de la remisión y la disminución de la exposición a esteroides,¹⁷ demostrando la importancia de la dieta y la microbiota en la patogénesis de la enfermedad.

Mantenimiento de la salud

El mantenimiento de la salud del niño en crecimiento o del adolescente con EII por el médico de primer contacto es de suma importancia. Monitorizar el crecimiento es crucial para la detección de cambios sutiles que podrían indicar reactivación de la enfermedad y para guiar la terapéutica adecuada y lograr el mayor crecimiento lineal posible. Estos pacientes están en riesgo tanto de desnutrición como de obesidad, por lo que requieren un monitoreo nutricional constante.¹⁸

Desde el diagnóstico debe revisarse constantemente el estado de inmunizaciones del paciente, con atención en la cartilla de vacunación y mantenerla al día. Las vacunas no deben retrasarse en pacientes con EII, excepto las vacunas de patógenos vivos atenuados en pacientes tratados con agentes inmunomodificadores, sin embargo, debe realizarse el alcance previo al inicio de la terapia inmunológica, esperando entre 4 y 6 semanas posterior a la dosis de vacunas para el inicio del tratamiento.¹⁹

El trabajo del médico de primer contacto es crucial para la detección temprana del paciente pediátrico con EII, que conlleva el mejor pronóstico. Cada niño con EII requiere la colaboración del equipo médico de primer contacto y del gastroenterólogo pediatra para asegurar el mejor pronóstico a largo plazo y la mejor calidad de vida posible para el paciente.

1.    Lemberg DA, Day AS. Crohn disease and ulcerative colitis in children: an update for 2014. J Paediatr Child Health. 2015;51(3):266–70.

2.    North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, Nutrition, Colitis Foundation of America, Bousvaros A, et al. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn’s and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroen- terol Nutr. 2007;44(5): 653–74.

3.    Haberman Y, Tickle TL, Dexheimer PJ, et al. Pediatric Crohn disease patients exhibit specific ileal transcriptome and microbiome signature. J Clin Invest. 2014; 124(8): 3617–33.

4.    Eszter Muller K, Laszlo Lakatos P, Papp M, et al. Incidence and Paris classification of pediatric inflammatory bowel disease. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014: 904307.

5.    Turunen P, Kolho KL, Auvinen A, et al. Incidence of inflammatory bowel disease in Finnish children, 1987-2003. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(8): 677–83.

6.    Barreiro-de Acosta M, Alvarez Castro A, Souto R, et al. Emigration to western industrialized countries: a risk factor for developing inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2011;5(6): 566–9.

7.    Benchimol EI, Mack DR, Guttmann A, et al. Inflammatory bowel disease in immigrants to Canada and their children: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 553–63.

8.    Kelsen JR, Dawany N, Moran CJ, et al. Exome sequencing analysis reveals variants in primary immunodeficiency genes in patients with very early onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015;149(6): 1415–24.

9.    Sanderson IR. Growth problems in children with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(10): 601–10.

10. Snapper SB. Very-early-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2015;11(8): 554–6.

11. Henderson P, Anderson NH, Wilson DC. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014;109(5): 637–45.

12. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M, et al. Mucosal healing predicts long-term outcome of maintenance therapy with infliximab in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(9): 1295–301.

13. Walters TD, Kim MO, Denson LA, et al. Increased effectiveness of early therapy with anti-tumor necrosis factor-alpha vs an immunomodulator in children with Crohn’s disease. Gastroenterology. 2014;146(2): 383–91.

14. Zeisler B, Lerer T, Markowitz J, et al. Outcome following aminosalicylate therapy in children newly diagnosed as having ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(1): 12–8.

15. Hyams J, Damaraju L, Blank M, et al. Induction and maintenance therapy with in- fliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(4): 391–9.e1.

16. Walters TD, Kim MO, Denson LA, et al. Increased effectiveness of early therapy with anti-tumor necrosis factor-alpha vs an immunomodulator in children with Crohn’s disease. Gastroenterology. 2014;146(2): 383–91.

17. Gupta K, Noble A, Kachelries KE, et al. A novel enteral nutrition protocol for the
treatment of pediatric Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(7): 1374–8.

18. Kugathasan S, Nebel J, Skelton JA, et al. Body mass index in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease: observations from two multicenter North American inception cohorts. J Pediatr. 2007;151(5): 523–7.

19. Breglio KJ, Rosh JR. Health maintenance and vaccination strategies in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(8): 1740–4.