Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Netzi Carolina Arreola Valdés

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El reflujo gastroesofágico es un tema de gran controversia. Se considera una enfermedad multifactorial que involucra diferentes mecanismos fisiopatogénicos, desde anormalidades hormonales, a nivel de mucosa, motor o neuronal, hasta factores ambientales y genéticos como exposición a tabaco, obesidad, alergia, hernia hiatal e hiperalgesia visceral.

Si bien no existe un punto de corte específico para diferenciar el reflujo fisiológico del reflujo patológico, la regurgitación es definida como el paso del contenido que refluye del estómago hacia la faringe oral y la boca; puede estar acompañada de salida del contenido a través de la boca y vómito, en ese caso puede definirse como la expulsión del contenido que refluye del estómago hacia la boca.

Eventos de regurgitación fisiológicos ocurren entre 40 y 60 % de manera normal en pacientes de 3 a 4 meses de edad. A los 10 meses de edad, estos eventos de regurgitación ocurren hasta en 55 %, sin embargo, a partir del primer año de vida, los eventos disminuyen hasta en 5 % de la población.1 En los niños, en comparación adultos, los síntomas como regurgitación y vómito son más comunes que pirosis, disfagia o dolor precordial.

Es por esto es importante realizar la diferenciación entre reflujo gastroesofágico (RGE) y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); el primero se manifiesta a través de episodios de reflujo en pacientes sanos, estos son mayormente posprandiales y causan pocos o nulos síntomas, en contraste con ERGE, en el que sí se presentan múltiples síntomas o complicaciones.

Las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, se pueden clasificar de acuerdo con las relacionadas con lesión de la mucosa (esofagitis, anemia, pérdida de peso, esófago de Barret, estenosis esofágica, etc.) e independientes a la mucosa esofágica (alteraciones en la alimentación y sueño, síntomas respiratorios crónicos y deterioro en la calidad de vida).

Una inapropiada relajación transitoria del esfínter esofágico inferior es el mecanismo fisiopatológico más importante en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.2

Abordaje clínico

La evaluación del paciente debe enfocarse en valorar si los eventos de regurgitación o síntomas agregados son causantes de una enfermedad patológica o de manera secundaria, de complicaciones. En niños mayores se puede presentar como sensación de acidez o pirosis.1, 2 (Tabla 1)

Tabla 1

Signos y síntomas asociados con el reflujo gastroesofágico

Síntomas Signos
Regurgitación con/sin vómito Esofagitis
Pérdida de peso/pobre ganancia ponderal Estenosis esofágica
Irritabilidad (en niños pequeños) Esófago de Barrett
Rumiación Inflamación laríngea/faríngea
Pirosis Neumonía recurrente
Disfagia/odinofagia Anemia
Estridor/tos Erosión dental
Posición de Sandifer

 

 

 

 

 

 

 

 

Reflujo gastroesofágico (RGE)

En la mayoría de los pacientes con eventos de regurgitación frecuentes, los datos clínicos de alarma son prácticamente nulos, pues se trata de pacientes con adecuado incremento de peso, sin problemas para alimentarse y que usualmente no están irritables; tienen una buena calidad de vida, también conocidos como regurgitadores felices.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Es común encontrar la presencia de reflujo y pobre ganancia ponderal, sin embargo, esta no siempre se encuentra asociada a la presencia de ERGE. Es importante considerar si el aporte calórico recibido es adecuado, o bien, si el paciente presenta alteración en la mecánica de deglución.3,4

 

Diagnóstico diferencial

Existen muchas enfermedades que se pueden manifestar con la presencia de vómitos y que pueden comprometer la salud del paciente, es por esto que deben de abordarse, previo a establecer el diagnostico de ERGE. (Tabla 2)

Tabla 2

Diagnóstico diferencial

Obstrucción intestinal ·Estenosis pilórica

·Malrotación

·Membrana antral o duodenal

·Cuerpo extraño

Otros trastornos a nivel gastrointestinal ·Acalasia

·Úlcera péptica

·Alergia alimentaria (proteína de leche de vaca)

·Pancreatitis

·Gastroparesia

·Gastroenteritis

Infeccioso ·Sepsis

·Meningitis

·Infección de vías urinarias

·Otitis media

·Hepatitis

·Neumonía

Neurológico ·Hidrocefalia

·Masa intracraneal

·Hematoma subdural

·Hemorragia intracraneal

·Malformación de Chiari

Metabólico ·Galactosemia

·Defectos del ciclo de la urea

·Acidemias orgánicas

·Hiperplasia suprarrenal congénita

Renal ·Uropatía obstructiva

·Insuficiencia renal

Cardiaco ·Insuficiencia cardiaca congestiva

·Anillo vascular

 

Diagnóstico

Historia clínica y examen físico

Pueden orientar a la presencia de complicaciones, requiriendo entonces un abordaje complementario o intervención menor para llegar al diagnóstico. En pacientes en edad escolar y adolescentes el diagnóstico puede llegar a ser clínico.5

Monitoreo de pH intraesofágico (pHmetría intraesofágica)

Mide de manera cuantitativa los eventos de exposición ácida en el esófago con rangos establecidos para población pediátrica. Es muy útil en la asociación de síntomas con los episodios de reflujo ácido y en la valoración de la eficacia de la terapia antisecretora. Se realiza en caso de duda diagnóstica.

Impedanciometría intraluminal  multicanal con medición de pH

Por medio de este estudio, pueden detectarse los episodios de reflujo ácido, débilmente ácido y alcalino. Muestra superioridad en resultados respecto a la pHmetría intraesofágica. La principal limitación de este estudio es la falta de valores normales que permitan distinguir el reflujo fisiológico del patológico en población pediátrica.6

Serie esófago-gastro-duodenal

No se utiliza para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, sino para descartar alguna alteración anatómica que pudiera condicionar la presencia de regurgitaciones o vómito. Dentro estas se encuentran la hernia hiatal, la fístula traqueoesofágica, la malrotación intestinal, etcétera.

Gammagrama de vaciamiento gástrico

Los estudios de vaciamiento gástrico por si solos no confirman el diagnóstico de ERGE, sin embargo, son útiles para la evaluación de aspiración pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios o de retención gástrica. Además, no se cuenta aún con valores estandarizados para población pediátrica, por ellos el uso de este no es recomendado como método de rutina en el diagnóstico de ERGE en pediatría.

 

Supresión de secreción gástrica como prueba terapéutica

Si bien está descrito en adultos, en población pediátrica no cuenta con la suficiente evidencia para tomarla como recomendación, pudiendo ser de utilidad mayor en escolares y adolescentes.1,2

 

TRATAMIENTO

Cambios en el estilo de vida

En pacientes lactantes es importante el apoyo y educación a los padres en el manejo de los síntomas, sobre todo en aquellos con reflujo fisiológico. En este grupo de edad, también pueden utilizarse las formulas espesadas, sin embargo, está demostrado que su efecto es sobre los eventos de regurgitación y no sobre los episodios de reflujo. Dado que la presencia de vómito y llanto o irritabilidad también se presenta en alergia a proteína de leche de vaca, puede realizarse una prueba transitoria con formula extensamente hidrolizada o dieta de exclusión de proteína de leche de vaca en la madre que lacta durante dos a cuatro semanas para la evaluación de los síntomas. El posicionamiento en decúbito prono o decúbito lateral disminuye los eventos de reflujo y está asociado con un mayor riesgo de muerte súbita, por lo que en pacientes recién nacidos y hasta los 12 meses de vida la posición supina es la recomendada durante el sueño.

En pacientes mayores la ingesta de comidas copiosas, irritantes o grasosas, disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, por lo que debe de reducirse su consumo.

Tratamiento farmacológico

Antagonistas de los receptores de histamina H2

Este grupo de fármacos inhibe los receptores 2 de la histamina en la célula parietal. Dentro de estos se encuentran  la ranitidina, la famotidina y la nizatidina.  Tienen un inicio de acción rápido, a los 30 minutos alcaliniza el pH, con una duración de efecto de 6 horas. Presentan taquifilaxia, usualmente tras seis semanas de tratamiento. Los principales efectos secundarios son irritabilidad, cefalea, somnolencia y ginecomastia.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Estos disminuyen la secreción gástrica al inhibir la bomba de Na-K ATPasa, pues es la vía final de la secreción de ácido en la célula parietal. Para el manejo de la esofagitis erosiva y la mejoría de los síntomas de ERGE, el uso de IBP muestra superioridad respecto a los antagonistas receptores de H2. Para uso pediátrico, se encuentran aprobados por la FDA el omeprazol, lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol, sin estar aprobado su uso en menores de un año. Dentro de los efectos adversos se puede presentar cefalea, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento y náuseas.7- 8

Procinéticos

Por ejemplo, la cisaprida es un agente serotoninérgico que promueve el vaciamiento gástrico y mejora la peristalsis esofágica y gástrica, sin embargo, debido a sus efectos cardiacos con prolongación del QT no es utilizado de manera rutinaria en Estados Unidos, sin limitar su uso en México, con vigilancia de efectos adversos.

La metoclopramida y la domperidona son agentes dopaminérgicos que también facilitan el vaciamiento gástrico. Estas también son utilizadas con cautela por los efectos adversos, además de que no existe suficiente evidencia clínica de su eficacia.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía antirreflujo puede ser de beneficio en pacientes seleccionados con ERGE de evolución crónica, que han fallado al tratamiento médico adecuado y que tienen manifestaciones clínicas graves o complicaciones severas secundarias a ERGE.

La cirugía antirreflujo más común es la funduplicatura de Nissen, realizando una elevación del fundus gástrico alrededor del esófago distal 360º, con esto se aumenta la presión basal del esfínter esofágico inferior, se reduce el número de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, elongación de la porción intraabdominal del EEI, intensificación del ángulo de His. Dentro de las complicaciones, puede presentarse síndrome de distensión por gas, síndrome de Dumping, saciedad temprana, náuseas y arcadas hasta en un tercio de los pacientes.9

Referencias

  1. Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of Gastro-oesophageal reflux, Acta Pediatr. 2004;93: 1063–069.
  2. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines; Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49: 498–547.
  3. Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35: 119–36.
  4. Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009;104: 1278–95.
  5. Vandenplas Y. Challenges in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in infants and children. Expert Opin Med Diagn. 2013;7: 289–98.
  6. Mousa HM, et al. Esophageal impedance monitoring for gastroesophageal reflux. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(2): 129–39.
  7. Barron JJ, Tan H, Spalding J, et al. Proton pump inhibitor utilization patterns in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45: 421–7.
  8. Orenstein SR, et al. Multicenter, doublé – blind, randomized, placebo- controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazol in infants with syntoms of gastroesophageal reflux disease. J. Peisatrp. 2009;154(4): 514–520.
  9. Lobe TE. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc. 2007;21(2): 167-74.

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