Uso de Productos Sanguíneos en Cirugía

Ramírez Segura Eduardo Homero

Secretaría de Marina-Armada de México, Universidad Naval, Escuela de Posgrados en Sanidad Naval, Ciudad de México, México.

Vargas Ruíz Ángel Gabriel

Secretaría de Marina-Armada de México, Servicio de Hematología-Banco de Sangre, Hospital General Naval de Alta Especialidad. Ciudad de México, México.

León Álvarez Erika

Instituto Nacional de Pediatría, Departamento de Anestesia. Ciudad de México, México.

Raúl Carillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: comexane@prodigy.net.mx

Teléfono: 5669 1457, 56691659

 

Sin libros, la historia queda silenciosa, la literatura muda, la ciencia tullida y el pensamiento inmóvil. 

Bárbara Tuchman

Historia

Actualmente al rededor del mundo se realizan más de 75 millones de cirugías al año. Una vez que se determina que el paciente es quirúrgico o bien que va a ser sometido a algún procedimiento diagnóstico, terapéutico o paliativo invasivo o intervencionista en el que se considere pueda presentarse una pérdida sanguínea significativa, se debe realizar una adecuada valoración que incluya la estratificación del riesgo hemorrágico, sobre todo en aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca, procedimientos neuro quirúrgicos, vasculares, obstétricos, trasplante de órganos, cirugía mayor no cardiaca, pacientes críticamente enfermos, insuficientes renales, hepatopatías por mencionar algunos, o bien, identificar aquellos portadores de alguna alteración hematológica preexistente o alguna circunstancia adquirida que altere la coagulación, como quienes se encuentran bajo tratamiento con medicamentos que alteran la hemostasia (anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios).1

A través de la historia de la humanidad, la sangre ha sido considerada la “esencia de la vida”. Es el tejido que más ha inspirado la incentiva literaria, el más vinculado con creencias religiosas y el que más impacto tiene en el pensamiento popular. El Génesis, el Levítico, el Deuteronomio afirman sin rodeos que “la sangre es la vida”. En los escritos hipocráticos se describe la teoría según la cual todos los fluidos orgánicos están compuestos en proporción variable por sangre (caliente y húmeda), flema (fría y húmeda), bilis amarilla (caliente y seca) y bilis negra (fría y seca). Si estos “humores” se encuentran en equilibrio, se goza de salud; en cambio, el exceso o alteración de alguno de ellos produce enfermedad. Galeno clasificó los temperamentos en cuatro tipos: flemáticos, sanguíneos, coléricos y melancólicos. La teoría humoral describe tres tipos de enfermedad: 1) el cambio en las proporciones humorales causado por factores externos o internos, 2) la reacción del organismo ante esa alteración, manifestada por la fiebre y 3) la crisis final, la alteración acaba con la eliminación del humor que está en exceso o con la muerte. La necesidad de eliminar este humor originó el concepto de sangría y advertía sobre las precauciones a tomar en relación con la cantidad de sangre a extraer.2 Hipócrates recomendaba la sangría terapéutica cerca del órgano enfermo para eliminar los humores excesivos localizados ahí (efecto derivativo) y también lejos del órgano enfermo para evitar que continuasen llegando a él dichos humores (efectos revulsivos). La sangría derivativa no debía ser necesariamente copiosa y se acostumbraba practicarla con sanguijuelas y/o ventosas. La del tipo revulsivo era más abundante y se efectuaba por medio flebotomías. En general, todas las civilizaciones desde los tiempos más antiguos, utilizaban la sangría: babilonios, egipcios, chinos, hindúes, mayas, aztecas, amerindios. Era “razonable” suponer que, si la sangre era el alma y por lo tanto la parte más importante de nuestro organismo, debía ser asiento favorito de los espíritus malignos, una forma de echarlos fuera y hacer sanar al enfermo, era realizando sangrías.2 Bajo el principio que el ingreso de sangre a nuestro organismo es vida, el precedente de la transfusión sanguínea fue la ingesta de sangre. Plinio “el viejo”, relata que en el circo romano, la gente se lanzaba a la arena a tomar la sangre de los gladiadores moribundos y adquirir así su fuerza y valor. Entre grupos étnicos de Asia y Mesoamérica de hace 2,000 años, es frecuente encontrar la descripción de la ingesta de sangre de los enemigos e incluso de algunos animales para adquirir fortaleza y las buenas cualidades de estos. Esta costumbre de ingerir la sangre de animales hasta hace un poco más de una década, era practicada en el rastro de la ciudad de Mérida, Yucatán y en las corridas de toros de las poblaciones del interior de dicho estado mexicano.2

En el siglo XVII se inició la práctica de inyectar sustancias en el interior del torrente sanguíneo. Richard Lower (1631-1691) fue el primero en realizar una transfusión directa de sangre, demostrando que la diferencia de color entre la sangre arterial y venosa se debía al contacto con el aire en los pulmones. Lower fue quizás el primero en realizar una transfusión de un animal a otro mediante tubos y según Samuel Pepys, administró sangre de oveja a un joven con la intención de cambiar su carácter (se desconocen los resultados). Se considera a Jean‑Baptiste Denis (filósofo y matemático de Montpellier y médico de Luis XIV) como el primero en llevar a cabo con éxito una transfusión humana. En 1667 administró tres “pintas” de sangre de carnero a una persona, sin aparentes efectos nocivos, no obstante, después dio sangre de ternera a un muchacho de vida agitada con el fin de suavizar su carácter violento y le produjo una grave reacción que desembocó en la muerte. En el juicio que siguió a este hecho, Denis fue exonerado de toda culpa, pero la facultad de París prohibió futuras transfusiones y diez años más tarde el parlamento las declaró ilegales. El gobierno italiano también las declaró fuera de la ley, pero no así la Real Sociedad de Londres, que mantuvo su conformidad.2,3 El descubrimiento de la circulación sanguínea representó un paso importante para que se iniciase a atribuir a la sangre su verdadero papel en la fisiología del organismo. Esto fue posible gracias a las contribuciones de Ibn-Al-Nafis en el año 1200, quien describió el flujo sanguíneo, y al médico español Miguel Servet en el año 1553, quien en su texto teológico Christianismi restitutio, describe la circulación pulmonar. El británico William Harvey en el año 1628 plasma en su obra Exercitatio anatomica motu cordis et sanguinis in animalibus, la descripción de la circulación general que se tradujo en una revolución terapéutica. Los médicos que se habían dedicado hasta entonces a sangrar a sus pacientes comenzaron a pensar en reponerla.3,4

La composición celular de la sangre se conoció hasta la invención del microscopio por Leeuwenhoek. Malpighi describe la red y las anastomosis capilares. Boyle y Hooke iniciaron la investigación del oxígeno y Priestley y Lavoiisier la completaron durante el siglo XVIII. En el siglo XIX Funke describió la hemoglobina (Hb), Paul Erlich clasificó los leucocitos y estableció claramente a la médula ósea como el órgano hematopoyético, Alfred Donné y William Addison descubren las plaquetas. Señalando el Dr. Álvaro Gómez Leal (distinguido hematólogo mexicano): “entonces… la sangre quedó en el triste papel de un líquido sin significación divina o espiritual”.

De los siglos XVII a XIX se demostró mediante transfusiones experimentales en animales e incluso en humanos, que podía restituirse la sangre de animales desangrados, que la sangre transportaba el oxígeno y que si se hacía incoagulable mediante la extracción de la fibrina podía readministrarse. Finalmente, quedó demostrado que las transfusiones de animales al hombre eran muy peligrosas, gradualmente se iniciaron las transfusiones de hombre a hombre. Es al obstetra británico James Blundell a quien se atribuye la primera transfusión con sangre humana en mujeres con hemorragia posparto en el año 1818. En 1864 tanto Roussel en Francia como el obstetra Aveling en Londres fabricaron un sistema de transfusión directa utilizando tubería de caucho. El problema de estos métodos era la propensión a la coagulación. Esto representó uno de los principales retos a vencer. Prevost y Dumas demostraron que la sangre desfibrinada era incoagulable y podía resucitar animales previamente desangrados, utilizando como sustancia anticoagulante la sosa. Se probaron ciertas técnicas para intentar evitar las embolias, hasta que en 1890 Nicole M. Arthur utilizó en un experimento oxalato y citrato sódico, pero aún pasarían 25 años, antes de que el citrato fuera aplicado con seguridad en el ser humano. En 1915 Richard Lewisohn formuló su concentración óptima (0.25 %) y establece las bases para resolver este problema.

Fueron muchos los avances hemoterapéuticos en el final del siglo XIX: empleo de plasma sanguíneo como sustituto de la sangre, intentos de conservar la sangre a temperatura baja (Sutuguin), fluido terapia alternativa a la transfusión con soluciones salinas (Landerer), por mencionar algunos, pero fueron los trabajos inmunológicos de Ehrlich, Bordet y Gengou, entre otros, los que permitieron al médico austriaco Karl Landsteiner clarificar la existencia de los grupos sanguíneos, lo que supuso la incorporación sin ningún riesgo de la transfusión sanguínea a la práctica médica.2,3

En 1901 Landsteiner describió los tipos A, B, y O de los hematíes y posteriormente Jansky en 1907 y Moss en 1910 añaden el tipo AB y así se completó el conjunto que hoy conocemos como sistema de grupos sanguíneos ABO. De esta forma, la medicina transfusional inició su verdadera etapa científica. En 1907 Hektoen señala la importancia de este descubrimiento en la génesis de las reacciones transfusionales y recomienda por primera vez la prueba cruzada. En 1908 Epstein y Ottenberg sugieren que los grupos sanguíneos son hereditarios y este último es el que acuñaría el término “donante universal” para el grupo O. En 1910 Von Dugern y Hirszfeld descubren que su herencia sigue las leyes mendelianas. Landsteiner emigra a los Estados Unidos de América (EUA) y descubre en 1927 junto con Levine, dos grupos sanguíneos secundarios: MN y P. Posteriormente, Kell, Duffy, Cellano, Lutheran y Lewis descubrirían varios más. En 1940 Landsteiner, Wiener, Levine y Stetson descubren el factor Rh. Más tarde, diversos autores irían incorporando nuevos antígenos eritrocitarios. Durante la guerra civil española, el cirujano canadiense Norman Bethune y el hematólogo español Duran Jordá se propusieron recoger sangre de la población civil y enviarla al frente de batalla con la ayuda de un frigorífico portátil, creando uno de los primeros bancos de sangre del mundo.2,3 En 1937 Bernard Fantus acuña el término “banco de sangre” y establece el primero de los EUA en el Cook County Hospital de la ciudad de Chicago. Los bancos de sangre están encargados de llevar un adecuado control de calidad para realizar una transfusión en las mejores condiciones posibles.5 En ese mismo año, Amberson describió la sangre de los vertebrados como:

el fluido más complicado jamás encontrado en el mundo de los organismos vivientes… está compuesto de más de 12 ingredientes esenciales, sustancias con una multiplicidad de actividades, un fluido en el cual se llevan a cabo una gran integración de reacciones químicas y hormonales, la fuente de alimentos y oxígeno para los tejidos, en fin… un laboratorio inexplicable.

Han pasado casi 80 años de su descripción y a la fecha no existe aún un sustituto total de la sangre, ha habido un sinnúmero de contribuciones en el desarrollo de agentes terapéuticos con gran impacto universal en la terapia de resucitación, las fuerzas armadas han contribuido notablemente en este desarrollo, destaca el Ejército de EUA, quien sobre todo en tiempos de guerra ha instalado centros de investigación y desarrollo para todo tipo de soluciones y “sustitutos” de sangre para beneficio de los militares y consecuentemente de la población civil.6 En 1940 Edwin Cohn desarrolla un método para fraccionar el plasma obteniendo la albúmina, fibrinógeno y gammaglobulinas para uso clínico, comprobando su eficacia y utilizando la albúmina por primera vez para tratar el choque en las víctimas del ataque a Pearl Harbor. A partir de la II Guerra Mundial el rápido desarrollo de la hemoterapia y los servicios de medicina transfusional pasaron a ser una pieza más de la estructura de los hospitales. En 1950 Walter y Murphy introducen la bolsa de plástico para recolección de sangre. En 1959 Graham Pool demuestra que la crio precipitación del plasma concentra algunas proteínas como el factor VIII, FvW y fibrinógeno. Así nace un nuevo hemocomponente, el crio precipitado, que es utilizado para el tratamiento de los pacientes con hemofilia A, enfermedad de von Willebrand y para la reposición de fibrinógeno sobre todo en las hemorragias masivas.4 En 1960 Solomon y Fahey realizan el primer procedimiento de aféresis, y en 1995 se inicia la leucodepleción de componentes sanguíneos. A la fecha se siguen aclarando “los misterios de la sangre”, son años de grandes avances. No obstante, ante los grandes avances científicos, surgen nuevos problemas a los que hay que dar respuesta.

Transfusión sanguínea

La transfusión sanguínea es una forma simple de “trasplante de órgano”. De acuerdo con la OMS, una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). El proceso transfusional puede transmitir enfermedades infecciosas y diversas complicaciones, por lo que toma relevancia el manejo de los hemocomponentes a través de los bancos de sangre. Tanto la sangre como el receptor deben ser rigurosamente examinados para asegurar la compatibilidad entre los elementos a infundir y la transfusión sólo está indicada cuando hay anormalidades específicas, en espera de que el receptor sea beneficiado con dicho procedimiento.5 Una transfusión de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde. Los aspectos específicos de la selección de los donadores y las pruebas de compatibilidad que se realizan a cada uno de los componentes derivados de la sangre son campo de acción de los bancos de sangre, y en México se encuentra normado por la Norma Oficial Mexicana NOM‑253‑SSA1‑2012 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.7

 

Existen cuatro principios básicos a considerar en una transfusión: 8,9,10

  • Es un tratamiento temporal, no corrige la causa de la enfermedad.
  • Debe ser un tratamiento ajustado a las características del paciente, su enfermedad, sus síntomas, etc.
  • Debe transfundirse solo el hemocomponente que haga falta.
  • No debe basarse solo en un examen de laboratorio.

La sangre obtenida de los donadores se separa en sus componentes mediante centrifugación en el banco de sangre. Los hemocomponentes son: los paquetes globulares, los concentrados plaquetarios, el plasma fresco congelado y los crio precipitados. Los hemocomponentes también pueden obtenerse mediante aféresis (un proceso de separación selectivo, a través de una maquina). Del plasma pueden además obtenerse factores de la coagulación o proteínas especificas (como las inmunoglobulinas o la albumina) y a estos se les conoce como hemoderivados. Los hemoderivados no se obtienen en el banco de sangre, sino en la industria farmacéutica trabajando con plasma humano.

Hemocomponentes

Paquete globular o concentrado eritrocitario

Es el hemocomponente con gran cantidad de eritrocitos. Tiene un volumen aproximado a los 200 mL y su hematocrito es muy alto, aproximadamente 60 a 80 %, con una muy pequeña cantidad de plasma y leucocitos. Se conservan en el banco de sangre a temperatura de 1 a 6°C hasta por 42 días.11 Su única indicación es el tratamiento sintomático de la anemia, principalmente cuando hay hemorragia aguda o cuando el nivel de Hb es < 7 g/dL.12,13 Algunos pacientes, como aquellos con uremia o los que tienen cardiopatía isquémica, podrían requerir transfusión con niveles de hemoglobina un poco más altos, aunque raramente una transfusión de paquete globular es necesaria con Hb de 10 g/dL o más.14,15,16 La velocidad con la que se puede transfundir un paquete globular depende de las características del paciente, pero nunca debe rebasar las 4 horas por el riesgo de contaminación bacteriana y de hemolisis por calor. En general, cada unidad de paquete globular incrementa la Hb del paciente de 1‑1.5 g/dL aunque esto es muy variable dependiendo de la causa de la anemia. Debe transfundirse la menor cantidad de paquetes globulares necesarios para que el paciente esté libre de síntomas de anemia.

Concentrados plaquetarios y aféresis de plaquetas

Son los hemocomponentes ricos en plaquetas. Un concentrado plaquetario contiene 0.5 x 1011 plaquetas en un volumen aproximado de 50 mL y se obtiene por centrifugación de la sangre entera de un donante. Una aféresis de plaquetas contiene 3 x 1011 plaquetas en un volumen aproximado de 200 mL y se obtiene de un donante de plaquetas a través de la máquina de aféresis.11 En el banco de sangre las plaquetas se conservan hasta 5 días a una temperatura de 20 a 24°C y en agitación continua por su tendencia a agregar. Se considera que 6 concentrados plaquetarios contienen la misma cantidad de plaquetas que una aféresis y que una aféresis de plaquetas contiene una dosis suficiente de plaquetas para un adulto. Los concentrados plaquetarios también pueden transfundirse a razón de 1 bolsa por cada 10 kg de peso. Las plaquetas se transfunden rápidamente a goteo continuo. En general, 1 concentrado plaquetario incrementa la cuenta de plaquetas del paciente entre 7‑10 miL/µL y una aféresis incrementa la cuenta plaquetaria en 50 miL/µL, aunque esto es muy variable dependiendo de la causa de la trombocitopenia.17 La única indicación para la transfusión de plaquetas es la prevención y el tratamiento de la hemorragia por trombocitopenia o trombocitopatía. Hay tres situaciones clínicas donde la transfusión de plaquetas no está indicada aun cuando haya trombocitopenia grave (excepto si existe un sangrado que pone en peligro la vida del paciente): a) la trombocitopenia inmune primaria, b) la trombocitopenia inducida por heparina y c) la púrpura trombótica trombocitopénica.18,19

El umbral para transfundir plaquetas es variable y depende de las características del paciente y del riesgo de hemorragia:

  1. En pacientes crónicamente trombocitopénicos por ejemplo, los pacientes con falla medular secundaria, anemia aplásica o mielodisplasia, que están estables (sin infección, sin sangrados), la transfusión debe esperar a que la cifra de plaquetas sea <5 miL/µL.
  2. En pacientes con mielosupresión por quimioterapia que están estables (sin fiebre, sin sangrados), la transfusión debe realizarse cuando la trombocitopenia sea <10 miL/µL.
  3. En pacientes críticamente enfermos o con fiebre, la transfusión de plaquetas puede realizarse con <20 miL/µL.
  4. Para la mayoría de los pacientes con procedimientos invasivos (cirugía general, catéteres, biopsias, etc.) la transfusión de plaquetas se realiza si la cuenta es <50 miL/µL, aunque en algunos procedimientos como la punción lumbar o la biopsia hepática, en los que no se puede hacer hemostasia directa, se prefiere elevar el umbral a < 70 miL/µL.
  5. Solo para pacientes neuro quirúrgicos, cirugía de la cámara posterior del ojo o pacientes con alto riesgo de hemorragia cerebral, debe transfundirse plaquetas cuando la cuenta de estas sea <100 miL/µL.

Plasma fresco congelado

Es el hemocomponente que contiene todos los factores de la coagulación a razón de 1 unidad/mL (o en el caso de fibrinógeno 1 mg/mL). Tiene un volumen aproximado de 250 mL, de forma que contiene 250 unidades de cualquiera de los factores de la coagulación o 250 mg de fibrinógeno. Para ser plasma fresco debe separarse de la sangre entera y congelarse en las primeras 8 horas de su donación, de lo contrario se denomina plasma envejecido y la cantidad de los factores de la coagulación (en particular los factores más frágiles como el factor V y el VIII) será menor. Se conserva congelado a -18°C hasta por 1 año y para transfundirse debe calentarse en baño María a 36°C inmediatamente antes de su administración. Una dosis de 10 a 20 mL/kg incrementa la actividad de todos los factores de la coagulación en 20 %, el nivel hemostático mínimo para cualquiera de los factores de la coagulación. Está indicado en las siguientes situaciones:20,21 Paciente con sangrado activo y con tiempos de coagulación prolongados.

a)    Pacientes sin sangrado, pero con tiempos de coagulación prolongados que serán sometidos a procedimientos invasivos o cirugía.

b)    Pacientes con deficiencia de uno o más factores de la coagulación (con TP o TTPa prolongados) que tienen hemorragia activa o que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos,, cuando no se dispone de concentrados específicos.

c)    Para la reversión del efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K (como Warfarina o Acenocumarina), junto con la vitamina K intravenosa, cuando los concentrados de complejo protrombínico (CCP) no estén disponibles.

d)    Pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica como plasmaféresis.

e)    En pacientes con transfusión masiva (junto con paquetes globulares y plaquetas)

Es importante considerar que la transfusión de plasma nunca corregirá los tiempos de coagulación del paciente, ya que a las dosis terapéuticas solo aporta la cantidad mínima hemostática de cualquiera de los factores de la coagulación y nunca corrige por completo la deficiencia de un factor.

Crio precipitado.

Es el hemocomponente rico en los factores de la coagulación de más alto peso molecular como son el fibrinógeno, el factor VIII, el factor XIII y el factor de von Willebrand. Su nombre lo debe al hecho de que para separar estos factores el plasma es congelado y descongelado en fríio. Una vez descongelado, debe transfundirse de inmediato a goteo continuo. Una unidad de crio precipitado tiene un volumen aproximado de 10 mL y contiene 250 mg de fibrinógeno, 100 U de factor VIII, 80 U de factor de von Willebrand y 30 U de factor XIII. Las indicaciones para el uso de crio precipitado incluyen:22

a)    Aporte de fibrinógeno en pacientes con sangrado por hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es <  150‑-200 mg/dL y el concentrado de fibrinógeno no estáa disponible.

b)    Aporte de fibrinógeno en pacientes sin sangrado, portadores de hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es <  150‑-200 mg/dL y que serán sometidos a procedimientos invasivos o cirugía, cuando el concentrado de fibrinógeno no esté disponible.

c)    Aporte de FXIII en pacientes con deficiencia de este factor, cuando el concentrado especifico no está disponible

d)    Hemofilia A y EvW, cuando los concentrados específicos no están disponibles.

La dosis de crio precipitado es de 1 unidad por cada 10 kg de peso del paciente.

Modificaciones adicionales a los hemocomponentes

Los hemocomponentes pueden leuco reducirse (filtrarse de leucocitos), desplasmatizarse (lavarse de plasma y dejar en su lugar solución salina) o irradiarse. Cada una de estas modificaciones tienen su propósito:

  • Leucorreducción: consiste en el filtrado del hemocomponente (en el banco de sangre o a la cama del paciente) para reducir de la cantidad de leucocitos a <5 x 106. Esto tiene la finalidad de evitar las reacciones transfusionales no hemolíticas, evitar la transmisión de citomegalovirus y reducir la aloinmunización HLA. Los pacientes que deben recibir productos filtrados son aquellos pacientes candidatos a trasplante de médula ósea, portadores de un trasplante de médula ósea o pacientes con antecedentes de reacciones transfusionales no hemolíticas.
  • Lavado: consiste en remover el plasma y sustituirlo por solución fisiológica, esto para reducir la cantidad de proteínas y anticuerpos que se puedan transfundir. La finalidad es reducir la posibilidad de reacciones transfusionales no hemolíticas y cuando se transfunden plaquetas de un grupo ABO diferente (para eliminar las aglutininas anti-A y anti-B). Una vez que los hemocomponentes se han desprovisto de plasma, deberán transfundirse de inmediato ya que, la supervivencia de las células se reduce.
  • Irradiación: consiste en someter a los hemocomponentes a pequeñas cantidades de radiación gamma (25 Gy) para eliminar la actividad de los linfocitos que pudieran existir. Se utiliza para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión, una grave enfermedad que puede afectar a los pacientes severamente inmunocomprometidos (como aquellos que han recibido ATG, trasplantes de médula ósea, fludarabina o neonatos prematuros).

Compatibilidad de los hemocomponentes

En general debe respetarse la compatibilidad ABO y Rh a la hora de transfundir a un paciente. No solo es importante observar la compatibilidad en los paquetes eritrocitarios, también debe observarse la compatibilidad del plasma contenido en los concentrados plaquetarios y en el plasma fresco congelado, ya que el paso de aglutininas anti-A y anti-B puede ocasionar hemolisis. Solo en el caso de crioprecipitado no es importante la compatibilidad ABO o Rh porque la metodología de preparación elimina por completo cualquier glóbulo rojo y anticuerpos.23

La elección de los distintos hemocomponentes de acuerdo con el grupo ABO del paciente se muestra en la tabla 1.

Tabla 1.

Elección de paquetes globulares, plaquetas y plasma de acuerdo con el grupo ABO del paciente

Grupo del paciente Paquete globular Plaquetas Plasma fresco congelado
O O O, A, B y AB O, A, B y AB
A A y O A y AB, o grupos O y B desplasmatizados A y AB
B B y O B y AB, o grupos O y A desplasmatizados B y AB
AB O, A, B y AB AB, o grupos O, A o B desplasmatizados AB

 

Los paquetes globulares siempre deben respetar la compatibilidad Rh, solo en situaciones de extrema urgencia podría administrarse sangre Rh positiva a pacientes Rh negativos, pero después de salvar la urgencia estos pacientes deben recibir globulina anti-D para evitar que queden sensibilizados. Los individuos con sangre O negativa se conocen como donadores universales y los que tienen sangre tipo AB positivo pueden recibir todos los tipos de sangre y se les conoce como receptores universales.

 

Para la transfusión de paquete globular se necesita realizar las siguientes pruebas:

Pruebas de compatibilidad

Son pruebas de laboratorio que permiten detectar anticuerpos en el receptor contra antígenos de las células que se transfundirán. Para esto son necesarias diferentes pruebas en el receptor, primero la determinación del grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares (anticuerpos aloinmunes contra antígenos eritrocitarios diferentes a los del sistema ABO), así como de pruebas cruzadas. Estas últimas se llevan a cabo entre el suero del receptor y células del donador (eritrocitos o plaquetas), ello ayuda a determinar la presencia de anticuerpos en el suero del receptor frente a antígenos tanto ABO como el resto de antígenos eritrocitarios. Estas pruebas se realizan de manera rutinaria en la transfusión de sangre total, debido a la importancia y gravedad de reacción hemolítica en aquellos casos de incompatibilidad eritrocitaria. En caso de transfusión de plaquetas las pruebas de compatibilidad se realizan solo en caso de sospecha de anticuerpos (refractariedad plaquetaria). La negatividad de esta prueba asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero ello no evitará reacción hemolítica retardada ni la aloinmunización.

 

Las pruebas cruzadas se dividen en dos grandes grupos:

 

  • Mayor: de suma importancia para la transfusión, consiste en unir suero del receptor con glóbulos rojos del donador, esto determinará si existe compatibilidad ABO entre receptor y donador, además de identificar la presencia de anticuerpos en el suero del receptor que puedan producir hemolisis o aglutinación de eritrocitos transfundidos.
  • Menor: en esta prueba se une suero del donador con eritrocitos del receptor. Es menos significativa, ya que en caso de que se detecten anticuerpos en el plasma del donador que reaccionen con los eritrocitos del receptor, se diluyen en el volumen sanguíneo circulante sin que tengan oportunidad de actuar.

Las pruebas son compatibles cuando no se observa hemólisis ni aglutinación, de lo contrario la aglutinación indica que algún anticuerpo del suero del donador se unió con los eritrocitos del receptor indicando incompatibilidad en la prueba.5 En aquellos pacientes en los que el grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares son negativos, se puede descartar una reacción antígenoanticuerpo por anticuerpos diferentes del ABO. Por lo tanto, el receptor puede recibir cualquier unidad de concentrado eritrocitario compatible ABO, comprobada con una prueba rápida de compatibilidad sin necesidad de hacer una prueba completa y esto es muy útil en el transquirúrgico, dado que en ocasiones no es posible esperar a las pruebas cruzadas completas por lo complejo de la hemorragia. La prueba cruzada completa se deberá realizar indudablemente en caso de anticuerpos irregulares positivos.

Cuando se desea disminuir el riesgo de transmisión de virus (por ejemplo, citomegalovirus en pacientes que serán sometidos a trasplante de órganos) se debe indicar al banco de sangre que se otorgue un concentrado eritrocitario con leucorreducción, ya que también disminuye el número de reacciones febriles no hemolíticas, así como la isoinmunización asociada al complejo de histocompatibilidad (HLA). También ha demostrado disminuir la inmunomodulación condicionada por el evento transfusional y con ello disminuir el riesgo de infecciones e incluso de diseminación de cáncer. Sin embargo, no es una técnica que deba generalizarse, principalmente por los altos costos que implica.

Es importante conocer algo de la nomenclatura utilizada en esta materia, de modo que describiremos algunos conceptos como breviario.

Aféresis: procedimiento que tiene por objeto la separación de componentes de la sangre provenientes de un donante de sangre humana, mediante centrifugación directa o con máquinas de flujo continuo o discontinuo.

Aglutinación: reacción caracterizada por agrupación de células o partículas resultante de la interacción entre antígeno y anticuerpo.

Aloanticuerpo: inmunoglobulina resultante de una respuesta inmune a un antígeno ajeno al individuo.

Anticuerpo: inmunoglobulina resultante de una respuesta inmune a un antígeno propio o ajeno al individuo.

Anticuerpo irregular de importancia clínica: inmunoglobulina plasmática poco frecuente (prevalencia menor del 1 %) que puede causar enfermedad a través de diferentes mecanismos.

Antígeno: sustancia capaz de estimular una respuesta inmune con la formación de anticuerpos.

Incompatibilidad mayor: cuando el plasma del receptor contiene anticuerpos en contra de los eritrocitos del donador.

Incompatibilidad menor: cuando el plasma del donador contiene anticuerpos en contra de los eritrocitos del receptor.

Inmunoglobulina: proteína presente en el plasma de mayor peso molecular que la albúmina, que actúa como anticuerpo.

Leuco depleción: procedimiento por el cual se disminuyen de tres o más logaritmos los leucocitos de algún componente celular de la sangre, se logra con el empleo de filtros de tercera generación.

Leucorreducción: procedimiento por el cual se disminuyen hasta un logaritmo los leucocitos de algún componente celular de la sangre, puede lograrse con los métodos actuales de fraccionamiento.

Sangre: tejido hemático con todos sus componentes.

Sangre total: tejido hemático tal y como se obtiene en una sesión de extracción, suspendido en una solución anticoagulante.

Sangre fresca: tejido hemático de reciente extracción que se ha mantenido en condiciones adecuadas de conservación y que mantiene todas las propiedades de sus diversos componentes.

Sangre reconstituida: unidad de concentrado de eritrocitos a la que se le agrega plasma en cantidad suficiente para obtener un hematocrito dentro del rango normal.

Sangre reconstituida unitaria: el concentrado de eritrocitos al que se le ha agregado su propio plasma fresco descongelado hasta lograr un hematocrito útil para fines terapéuticos.

Sangre reconstituida de distintos donantes: el concentrado de eritrocitos al que se le ha agregado plasma fresco descongelado proveniente de otro donante hasta lograr un hematocrito útil para fines terapéuticos.

Concentrado de eritrocitos en solución aditiva: unidad que contiene mayoritariamente glóbulos rojos obtenidos por fraccionamiento de una unidad de sangre total de una donación única o de una sesión de aféresis a la que se añade una solución nutritiva o conservadora.

Concentrado de eritrocitos en solución aditiva sin la capa leuco plaquetaria: unidad de glóbulos rojos de la que se ha eliminado gran parte la capa donde se localizan los leucocitos y las plaquetas.

Concentrado de eritrocitos leucodepletado: unidad de glóbulos rojos sometida a eliminación de leucocitos hasta una cifra igual o menor de un millón por unidad, desde su extracción mediante aféresis o mediante técnicas de filtrado.

Concentrados de eritrocitos lavados: unidad de glóbulos rojos de la que se han removido en proporción suficiente el plasma y la capa leuco plaquetaria mediante enjuagues sucesivos con solución salina isotónica.

Concentrado de eritrocitos congelados: unidad de glóbulos rojos en una solución de glicerol como agente preservador que permite conservarlos a bajas temperaturas e incrementar su periodo de vigencia.

Concentrado de eritrocitos irradiados: unidad de glóbulos rojos sometida a técnicas estandarizadas de radiación ionizante.

Concentrado de plaquetas: unidad que contiene principalmente trombocitos suspendidos en plasma, obtenidos por aféresis o preparados mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca de una donación única.

Concentrado de plaquetas unitario o recuperado: unidad que contiene trombocitos en suspensión, obtenida mediante fraccionamiento de una unidad de sangre total.

Mezcla de plaquetas: el volumen resultante de combinar en condiciones de esterilidad varias unidades de plaquetas recuperadas.

Concentrado de plaquetas obtenidas por aféresis: unidad que contiene trombocitos en suspensión obtenida por métodos de aféresis.

Concentrado de plaquetas leucodepletado: unidad o mezcla de trombocitos sometidas a eliminación de glóbulos blancos hasta una cifra igual o menor de un millón por unidad desde su extracción mediante aféresis o mediante técnicas de filtrado.

Concentrado de plaquetas lavadas: unidad o mezcla con trombocitos recuperados u obtenidos por aféresis de la que se ha removido en proporción suficiente el plasma mediante enjuagues sucesivos con solución salina isotónica con o sin amortiguador.

Plaquetas irradiadas: unidad o mezcla de plaquetas sometida a técnicas estandarizadas de radiación ionizante.

Concentrado de granulocitos: unidad obtenida en una sesión de aféresis, que contiene principalmente neutrófilos suspendidos en plasma.

Plasma: el componente específico separado de las células de la sangre.

Plasma fresco: aquel obtenido de un donante de sangre total o mediante aféresis, en estado líquido, mantenido durante un periodo de tiempo y a una temperatura determinada que permitan que los factores lábiles de la coagulación permanezcan funcionales.

Plasma desprovisto de factores lábiles: aquel que por longevidad o defectos en la conservación ha perdido la actividad de los factores V y VIII de la coagulación.

Plasma desprovisto del crioprecipitado: componente obtenido de una unidad de plasma fresco congelado, consistente en el remanente plasmático que queda al retirar la porción del plasma que precipita en frío.

Plasma rico en plaquetas: el que contiene abundantes trombocitos en suspensión.

Plasma en cuarentena: aquel en que se efectúa el control de las pruebas de detección de agentes infecciosos con una nueva determinación en el donante en tiempo tal que cubra el periodo de ventana habitual de los marcadores de las infecciones virales transmisibles por transfusión.

Unidad de crioprecipitado: fracción proteica del plasma fresco congelado que precipita al descongelarse en condiciones controladas, obtenida de un solo donante.

Mezcla de crioprecipitados: el volumen resultante de combinar en condiciones de esterilidad varias unidades de crioprecipitados.7

Hemorragia perioperatoria

No existe una definición estándar para definir la hemorragia perioperatoria, lo que dificulta el manejo estandarizado. Dyke24 propone una definición basada en variables clínicas fácilmente medibles las cuales servirían para hacer una medida clínica estándar de calidad. Sin embargo, el manejo de la hemorragia perioperatoria (periodo pre, trans o postoperatorio) se refiere a la transfusión de hemocomponentes ya sean autólogos o alogénicos o bien, terapias adyuvantes (hemoderivados) como fármacos o técnicas encaminadas a reducir o prevenir la pérdida sanguínea y evitar al máximo la necesidad de una transfusión alogénica. La identificación de la pérdida hemática puede resultar difícil de detectar, especialmente en pacientes con buena reserva cardiovascular, por lo que un alto índice de sospecha son los signos clínicos disminución de la presión sistólica < 70 – 90 mmHg, palidez de piel y mucosas, taquicardia e incluso alteraciones del estado de alerta.25

Aunado a lo que representa un escenario clínico de hemorragia aguda per se, está bien demostrado que existen factores humanos que sobre agregan un mayor riesgo para el paciente como: a) Problemas quirúrgicos, b) falta de comunicación entre el equipo quirúrgico, c) las potenciales complicaciones que se desprenden de esta, se tiene evidencia de que existe ineficiencia en la comunicación cirujano – anestesiólogo en por lo menos 34 % de los casos, d) retraso en el inicio de la reanimación por parte del anestesiólogo, hipovolemia previa al procedimiento (falta de personal de ayuda al anestesiólogo), e) retraso en la solicitud de los hemoderivados, f) no contar con equipos adecuados para la transfusión, g) falta de equipos que permitan realizar monitorización de forma continua y en tiempo real de la hemoglobina, h) falta de disponibilidad de accesos vasculares, i) falta de juicio para iniciar la transfusión de hemoderivados, j) subestimación de la pérdida hemática, particularmente cuando el sangrado es en compartimentos o cavidades y k) la entrega tardía de los productos sanguíneos al quirófano y retardo en la realización de pruebas de compatibilidad. Principalmente entre las indicaciones y manejo que se deben dar al paciente antes de la cirugía se deben incluir: 1) tratar la anemia en caso de que esté presente, 2) suspensión de antiagregantes y anticoagulantes (instituir una terapia “puente”) para no dejarlo desprotegido y 3) la posibilidad de auto donar sangre.

Atención en el sitio de acción

Tromboelastografía

Por lo regular se utilizan pruebas de laboratorio estándar para evaluar el funcionamiento del sistema hemostático del paciente (recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activado), dejando a un lado pruebas más específicas sobre la iniciación del coágulo, así como de la interacción entre los mecanismos celulares y enzimáticos de la coagulación como la tromboelastografía (TEG). A la fecha, cada vez hay más informes que detallan el uso de la TEG para monitorear prácticamente en tiempo real la coagulación durante una cirugía y de esta manera poder disminuir el consumo innecesario de productos hemáticos, ya que a pesar de numerosos avances en la tecnológica acerca de la terapia farmacológica para mejorar la hemostasia se siguen consumiendo entre 10 y 20 % de los productos sanguíneos alogénicos en muchos de los procedimientos quirúrgicos.

La tendencia actual es emplear la tromboelastografía como guía para la terapia transfusional en tiempo real durante las cirugías, concepto conocido como “atención en el sitio del cuidado” (point of care). Con una reducción en el requerimiento transfusional y en el volumen total de transfusión, principalmente en el periodo postoperatorio, lo que refleja posiblemente la corrección temprana de trastornos de la coagulación, el cual provee evaluación de toda la vía hemostática. Dentro de las ventajas de la tromboelastografía se encuentra la posibilidad de la identificación de trastornos hemostáticos de una forma dinámica, incluso antes de la reversión de la anticoagulación requerida, permitiendo la adquisición oportuna de hemoderivados. La tromboelastografía es un método que mide las propiedades viscoelásticas del coágulo, ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de coagulación.

La obtención del perfil tromboelastográfico requiere 0.36 mL de sangre total que se coloca en una campana oscilatoria a 37°C, una espiga suspendida en la campana mediante un alambre de torsión que se encuentra conectado a una computadora. (Ver figura 1)

Los parámetros indican si el defecto en la coagulación se debe a cualesquiera de los siguientes problemas: a) al número de plaquetas, b) a su adhesividad, c) cantidad de factores de coagulación, d) exceso de heparina, e) retardo en la activación del coágulo, f) fibrinólisis excesiva, por mencionar algunos. Destaca, que la determinación de dichas curvas se realiza en sangre total en una sola muestra, sin que se requiera del procesamiento de múltiples muestras que analicen todos los elementos de coagulación por separado. (Ver Figura 2)

Las diferentes etapas de la coagulación se evalúan en tiempo real a través de la interpretación de siete variables principales: 26 (Figura 3)

I.        R (tiempo de reacción): eEs el tiempo que transcurre entre la colocación de la muestra en la copa hasta la formación de las primeras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuando hay deficiencia de factores de coagulación, acción de heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) y de warfarina. Por el contrario, su acortamiento implica hipercoagulabilidad de cualquier etiología. Su valor normal es de 4-8 minutos.

II.        K (tiempo de coagulación): eEs el tiempo que transcurre entre el inicio de formación de fibrina, hasta que el coágulo llega a su máxima fuerza o la amplitud del trazado tromboelastográfico alcanza 20 mm, es decir, evalúa la cinética de formación del coágulo. Se puede observar acortamiento cuando hay aumento en la función plaquetariaplaquetaria, hiperfibrinogenemia y se puede prolongar cuando hay deficiencia de factores de coagulación, o en presencia de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Su valor normal es de 1-4 minutos.

III.        Ángulo alfaa: fFormado por el brazo de R y la pendiente de K. Representa la velocidad de formación de bandas de fibrina y fortalecimiento del coágulo,; representa principalmente el nivel de fibrinógenofibrinógeno, aunque puede alterarse en menor proporción por alteraciones en la función plaquetaria. Se aumenta su angulación cuando hay hiperagregabilidad plaquetaria o hiperfibrinogenemia y disminuye su angulación cuando hay hipofibrinogenemia o en presencia de anticoagulantes. Su valor normal es de 47 a 74 grados.

IV.        Amplitud Máxima (MA): sSe mide en milímetros y evalúa la máxima rigidez o fortaleza alcanzada por el coágulo, que depende principalmente del número y función de las plaquetas y en menor proporción de la formación de fibrina. Se acorta con la disminución de número o función de las plaquetas. Su valor normal va desde 55-73 mm.

V.        LY30: es la medida del porcentaje de lisis del coágulo 30 minutos después de alcanzar la amplitud máxima, ; refleja la estabilidad del coágulo. Por lo tanto,o se aumenta en procesos en los que haya algún grado de fibrinolisis primaria o secundaria. Su valor normal va del 0 al 8 %.

VI.        G: mMide la firmeza global del coágulo. La unidad de medición es en dinas por cm2. Se calcula a partir de la siguiente fórmula: 5000MA/(100-MA).

VII.        Índice de coagulación: mMide en forma global el estado de coagulación del paciente. Se deriva de los valores de R, K, MA y ángulo alfaa. Sus valores normales se encuentran entre -3 y +3. Los valores positivos (mayores de +3) indican que la muestra es hipercoagulable, mientras que los valores negativos (menores de -3) indican que la muestra es hipocoagulable.

Conclusiones

Hablar del adecuado uso de productos sanguíneos en cirugía es hablar de decisiones basadas en principios éticos, legales, de la comprensión de la fisiopatología de la coagulación, de la experiencia, pero sobre todo de la evidencia científica.

Existe controversia en cuanto al aumento de la captación y entrega de oxígeno con transfusión sanguínea, en donde juega un papel muy importante el tiempo de almacenamiento de los hemoderivados. El objetivo en el paciente quirúrgico es mantener un adecuado comportamiento hemodinámico con una adecuada perfusión de los órganos. La transfusión siempre tiene que ir encaminada a administrar lo que realmente hace falta, la tromboelastografía representa una herramienta tecnológica que guía la transfusión y administración de antifibrinolíticos, evitando el uso de hemoderivados en forma empírica, con un gran éxito en los trastornos de coagulación, que en muchas ocasiones son causados por una hemodilución ante la presencia de hemorragia trans quirúrgica en una fase crítica sustitutiva con soluciones.

Desafortunadamente el tromboelastógrafo es un recurso que no está disponible en todos los hospitales, pero definitivamente consideramos que sería la primera opción para tomar una decisión terapéutica y quizás hacia allá vayan las tendencias del concepto del point of care aunada a la tecnología de extracción de señal (SET™) relativa al monitoreo no invasivo de la concentración de Hb en tiempo real.

Referencias

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