Ultrasonido para la Evaluación del Estado de Choque

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

 

 

Introducción

El diagnóstico clínico del paciente en estado de choque es uno de los mayores retos para dentro de las áreas críticas. El examen físico puede llevar a errores tanto diagnósticos de causa y como al inicio de una terapéutica o intervención. Los pacientes en estado de choque tienen una alta mortalidad que está directamente relacionada con el tiempo de duración de la hipoperfusión. Por ello, el diagnóstico inicial debe ser certero y oportuno, para mejorar la evolución del paciente.1

En la última década, la tecnología ultrasonográfica se ha incorporado a los departamentos de urgencias, a las unidades de cuidados intensivos y  a quirófanos para cuidados transoperatorios; en algunos lugares se ha integrado como parte del entrenamiento de las residencias médicas para especialistas en estos campos.

Estado de choque

De acuerdo con los trabajos iniciales de Weil, el choque se clasifica en 4 tipos: 2

  1. Choque hipovolémico: condición que se da en pacientes con hemorragia por trauma o en entidades no traumáticas como sangrado de tubo digestivo y ruptura de un aneurisma; también se da por pérdidas no hemorrágicas, como pérdida extensiva de líquidos corporales.
  2. Choque distributivo: tiene como patología principal el choque séptico, donde el organismo es incapaz de mantener la perfusión tisular, debido a la presencia de vasodilatación del sistema vascular. Otras causas son el choque anafiláctico, el choque neurogénico y el choque medular.
  3. Choque cardiogénico: resulta de la falla del corazón y su incapacidad de llevar sangre oxigenada al resto de los órganos. Esta falla puede verse en pacientes con cardiomiopatía avanzada, infarto agudo al miocardio y en la enfermedad valvular aguda.
  4. Choque obstructivo: las causas más comunes de este tenemos el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y la tromboembolia pulmonar masiva.

Es frecuente que en la evaluación clínica del paciente crítico exista una superposición de los diferentes estados de choque. Por ejemplo, los pacientes con taponamiento, choque cardiogénico y sepsis pueden presentar distención de las venas yugulares y dificultad al respirar. Para la evaluación de paciente con hipotensión con sospechaba de un estado de choque, anteriormente se utilizaba el catéter de Swan-Ganz para la recolección de datos hemodinámicos, sin embargo, algunos estudios demostraron que la cateterización con el Swan-Ganz no mejoraba la sobrevida de los pacientes y que los datos provistos por este dispositivo carecían de especificidad y sensibilidad; por ello, la valoración hemodinámica guiada por ultrasonido ofrece un método no invasivo de monitoreo, que ha demostrado ser una herramienta útil para la evaluación del estado de choque a la cabecera del enfermo.

Existen múltiples protocolos para la evaluación ultrasonográfica del estado de choque, de los cuales destacan el protocolo RUSH3 (Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically Ill), el FALLS4 (fluid administration limited by lung sonography) el FAST, el e-FAST5 (Focused assessment with sonography for trauma y Extended focused assessment with sonography for trauma) y el PoCUS 6 (point of care ultrasound) (Tabla 1).

En este capítulo nos enfocaremos en dos protocolos ultrasonográficos para la evaluación del paciente en estado de choque.

Protocolo RUSH:

Ultrasonido para la evaluación del estado de choque

Dadas las ventajas de la integración del ultrasonido a la cabecera del enfermo en el diagnóstico de los pacientes en estado de choque, el protocolo RUSH es un protocolo sencillo que se divide en tres pasos para la evaluación que se simplifican de la siguiente manera:

Paso 1: la bomba

Paso 2: el tanque

Paso 3: la tubería

Este protocolo se realiza con un equipo de ultrasonido estándar con transductores de 3.5 a 5 MHz que permiten el escaneo adecuado a nivel intercostal y toracoabdominal; y con un transductor linear de 7.5 a 10 MHz para la evaluación del sistema venoso y de la presencia o ausencia de neumotórax.

El primer paso, llamado la bomba por su simplicidad, es crucial en la evaluación del paciente en estado de choque. Este determina la función cardiaca mediante su evaluación por ecocardiografía, la evaluación se enfoca en tres hallazgos principales: el primero es la visualización del saco pericárdico para determinar la presencia de derrame o taponamiento cardiaco, que puede ocasionar un choque obstructivo. El segundo analiza la contractilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), la determinación del tamaño y la contractilidad del VI permiten identificar rápidamente a los pacientes que se encuentran en  choque cardiogénico.6,7 El tercer hallazgo es la examinación del corazón que determina el tamaño relativo del VI con el ventrículo derecho (VD), si durante la evaluación se encuentra un aumento en el tamaño del VD en comparación con el VI, puede interpretarse como un signo de tromboembolia pulmonar masiva (TEP) en el paciente con hipotensión.8,9

La segunda parte del protocolo RUSH se basa en la determinación del volumen intravascular efectivo, conocido como el tanque. Consiste en la colocación del transductor en posición subxifoidea a lo largo de ambos ejes (corto y largo) de la vena cava inferior (VCI), que permite la correcta evaluación del diámetro del vaso y la observación de su dinámica respiratoria, esta medición se  encuentra relacionada con el volumen intravascular del enfermo.10,11 Otra manera de valorar el volumen intravascular por ultrasonido consiste en colocar el transductor lineal en las venas yugulares para observar los cambios de diámetro durante el ciclo respiratorio.12

Dentro de la evaluación del tanque también debe incluirse la evaluación del pulmón, la pleura y la cavidad abdominal, ya que podrían estar comprometiendo el volumen intravascular. La integración de las técnicas de ultrasonografía pulmonar permite identificar con alta especificidad y sensibilidad la presencia de neumotórax que, en un paciente hipotenso, debe hacernos pensar en un neumotórax a tensión, ya que limita el retorno venoso al corazón por el aumento de la presión de la cavidad torácica.13,14 En la evaluación del ultrasonido pulmonar se debe buscar la presencia de líneas B, signo de sobrecarga de volumen y edema pulmonar.

Asimismo, debe incluirse el examen FAST para buscar la presencia de líquido libre en el abdomen, el cual podría indicar la fuente de la pérdida del volumen intravascular al identificar el posible riesgo de presencia de hemorragia intraabdominal.

El tercer y último paso es la evaluación de venas y arterias conocidas como  las pipas. En esta parte se valora la presencia de una obstrucción o un sitio de ruptura. Debe iniciar con la evaluación de la parte arterial del sistema vascular, visualizando la aorta en sus dos porciones, la abdominal y la torácica, en busca de la presencia de un aneurisma o una disección aórtica. Posteriormente, se realiza el examen de la parte venosa del sistema vascular, este debe incluir las venas femorales y poplíteas con un transductor linear de alta frecuencia para valorar la compresión venosa. La ausencia de compresión al aplicar presión directa es altamente sugestiva de trombosis venosa profunda (TVP),15,16 por lo tanto, la presencia de un trombo venoso en un paciente con hipotensión podría orientar al diagnóstico de una TEP. (Tabla 2)

Tabla 2.

Protocolo RUSH: hallazgos ultrasonográficos en los diferentes estados de choque

 

Evaluación protocolo

RUSH

 

Choque hipovolémico

 

Choque cardiogénico

 

Choque obstructivo

 

Choque distributivo

Bomba ·Corazón hipercontráctil

·Cámaras cardiacas pequeñas

·Corazón hipocontráctil

·Corazón dilatado

·Corazón hipercontráctil

·Derrame pericárdico

·Taponamiento cardiaco

·Trombo intracardiaco

·Corazón hipercontráctil (sepsis temprana)

·Corazón hipocontráctil (sepsis tardía)

Tanque ·VCI aplanada

·Vena yugular aplanada

·Líquido peritoneal (perdida de líquidos)

·Derrame pleural (pérdida de líquidos)

·VCI distendida

·Vena yugular distendida

·Cohetes pulmonares (edema pulmonar)

·Derrame pleural

·Líquido peritoneal (ascitis)

·VCI distendida

·Vena Yugular distendida

·Ausencia de sliding pleural (neumotórax)

·VCI normal o disminuida (sepsis temprana)

·Líquido peritoneal (foco séptico)

·Líquido pleural (foco séptico)

Pipas ·Aneurisma abdominal

·Disección aortica

Normal TVP Normal
VCI: vena cava inferior

TVP: trombosis venosa profunda

 

Paso 1, la bomba

Para la evaluación ecocardiografía del protocolo RUSH se utiliza un transductor pequeño de 5 a 10 MHz que permita el rastreo en el espacio intercostal del corazón, El indicador del transductor se orienta en sentido de las manecillas del reloj. La evaluación del corazón debe realizarse con cuatro ventanas, las tradicionales son la ventana del eje paraesternal largo y corto, la ventana subxifoidea y la ventana apical. La ventana primera se hace con el transductor a nivel del tercer o cuarto espacio intercostal y al lado del borde paraesternal izquierdo, con el indicador orientado a las 11 para el eje largo y a las 2 para el eje corto. La ventana subxifoidea se obtiene con el indicador dirigido al hombro izquierdo orientado a las 3, por debajo de la apófisis xifoides. La ventana apical de cuatro cámaras se evalúa con el transductor posicionado por debajo de la línea del pezón donde se da el punto de máximo impulso del corazón y el indicador orientado a las 2. (Figura 1)

Evaluación del pericardio

Al iniciar la evaluación, debe ponerse atención a la presencia de derrame pericárdico, que aparece como una área anecoica dentro del espacio pericárdico, si el derrame es pequeño se observara una línea delgada dentro este espacio, en contraste con los derrames abundantes los cuales se observa como envuelve al corazón en su totalidad, excepciones a este hallazgo puede ser la presencia de derrames lobulados que existe en enfermos con trauma o cirugía cardiaca y en la pericarditis purulenta.17,18 (Figura 2)

El hallazgo de áreas pequeñas, hipoecogénicas, aisladas y anteriores en la ventana paraesternal con eje largo corresponde a la presencia de grasa pericárdica, los derrames verdaderos se observan en la capa posteroinferior, por efecto de la gravedad sobre el fluido. La presencia de fluido o sangre fresca tiende a observarse como un área obscura o anecoica, mientras que la sangre coagulada o los exudados se observan como áreas más claras o con apariencia ecogénica. (Figura 3).

El derrame pericárdico puede ser confundido con el derrame pleural, por lo que es importante hacer la distinción. En la ventana paraesternal con eje largo, la relación del fluido con la aorta ascendente puede orientar hacia el origen del derrame. En el derrame pericárdico se observa la presencia de un reflejo de la capa sobre la aorta descendente que va de anterior a posterior. (Figura 4)

En contraste, en el derrame pleural el reflejo pericárdico se observa de posterior a anterior sobre la aorta descendente. (Figura 5)

Una vez que se identifica el derrame pleural, el siguiente paso es evaluar el corazón en búsqueda de signos de taponamiento. El taponamiento cardiaco se presenta cuando la presión del pericardio restringe la expansión y el llaneado completo del corazón durante la fase de relajación del ciclo cardiaco; debido a que las cavidades derechas manejan menos presión, la evaluación de la presencia de taponamiento se concentra en la movilidad de la aurícula derecha (AD) al VD durante el llenado diastólico. Los hallazgos ultrasonográficos del taponamiento pueden estar representados de manera sutil por una deflexión serpenteante de la AD, del VD o de una compresión completa de la cámara en diástole.18,19 (Figura 6)

La VCI debe ser evaluada para signos confirmatorios de taponamiento, el aumento en el diámetro sugiere la presencia de un choque obstructivo.20 Si se confirma la presencia de taponamiento cardiaco y el paciente presenta datos de inestabilidad hemodinámica, está indicado realizar una pericardiocentesis.

Contractilidad del ventrículo izquierdo

Una vez que se termina el examen del pericardio se puede evaluar la contractilidad global del VI. Con esta evaluación se determina la fuerza de la bomba, que es importante para la resucitación con líquidos. La evaluación se enfoca en el movimiento de las paredes del VI con una estimación visual del cambio de volumen de la sístole a la diástole,21 si el ventrículo conserva la contractilidad, tendrá un cambio de volumen amplio entre dos ciclos cardiacos. (Figura 7)

En contraste, cuando la fuerza contráctil del corazón está disminuida, se observa que el porcentaje de cambio entre sístole y diástole de VI es mínimo. (Figura 8)

También se puede observar al corazón dilatado. Basados en estos cambios, puede hacerse una clasificación de la disminución de contractilidad cardiaca en leve moderada o grave. Una cuarta categoría es el corazón hiperdinámico, en cuyas cámaras cardiacas se observn pequeñas y con contracciones vigorosas, hiperquinéticas que pueden anular al ventrículo en sístole. Esto se observa en el choque hipovolémico y distributivo.

Al utilizar el modo M de manera gráfica, se puede discernir la movilidad de las paredes del VI en un ciclo cardiaco. Al colocar el cursor a través del VI a nivel de las puntas de las valvas de la válvula mitral, se observan los cambios de diámetro de las cámaras en sístole y diástole. El porcentaje de cambio que se conoce con la fracción de acortamiento se calcula con la siguiente formula: [(DFD-DFS)/DFD] x 100, donde DFD es el diámetro al final de la diástole, cuyo diámetro mayor de la separación de las paredes ventriculares es el que se mide y DFS es el diámetro al final de la sístole, que se mide en la dimensión más pequeña entre las paredes ventriculares, una fracción de acortamiento de 30 a 45 % se relaciona con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal.22 Cuando hay un corazón hiperdinámico, el modo M permite observar las paredes ventriculares  casi tocándose durante la sístole. (Figura 9)

Cuando la contractilidad del corazón está disminuida, se observa una amplia separación entre las paredes ventriculares y una fracción de acortamiento baja en el modo M. (Figura10)

Debe hacerse énfasis en que la fracción de acortamiento no calcula directamente la fracción de eyección y esta se relaciona con la contractilidad del VI. Este es un método semicuantitativo que determina la función sistólica de una manera fácil y rápida y proporciona datos importantes para guiar la resucitación en estados de choque.23

El movimiento de la valva anterior de la válvula mitral también pude proporcionar datos de la contractilidad del VI. Cuando la contractilidad cardiaca es normal, en el eje largo de la ventana paraesternal, la valva anterior es capaz de tocar el endocardio septal durante la diástole temprana. El grado de excursión de la válvula mitral se correlaciona de manera directa con el estado contráctil del VI. Conforme la contractilidad cardiaca disminuye, la distancia entre la válvula mitral y el septum incrementa. El modo M se usa para documentar y medir el grado de la excursión de la válvula mitral, este se conoce como la separación del punto E septal (SPES) (Figura 11).

Para obtener esta medida en modo M, el cursor debe colocarse en la valva anterior de la mitral. Conforme la válvula mitral se mueve durante la diástole, el modo M revela su patrón característico en dos ondas que se repiten. La primera es la onda E, que refleja la apertura inicial y la máxima de la válvula que permite el llenado pasivo del VI. A seguir de manera inmediata se observa la onda A, esta es más pequeña y corresponde a la contracción de la AI. La SPES es la distancia mínima entre la onda E y el septum, que debe ser menor a 7 mm.24

El estudio de Hernández demostró que una SPES mayor a 1 cm tiene una fracción de eyección baja.25 El estudio de Secko, en el departamento de urgencias, mostró que los médicos son capaces de estimar la FEVI con la determinación del SPES.26 Una debilidad de la evaluación del SPES es que no refleja la disfunción sistólica en enfermos con alteraciones de la válvula mitral (estenosis o regurgitación), en regurgitación aortica o en hipertrofia ventricular grave.

Tamaño del VI

La tercera meta en la evaluación del corazón se enfoca en la evaluación de la tensión del corazón derecho, que puede presentarse como signo en la presencia de una embolia pulmonar en el paciente con choque. Cualquier condición que ocasione un aumento de la presión en la vasculatura pulmonar va a dar como resultado la dilatación aguda de las cavidades derechas del corazón.

En el ecocardiograma la proporción normal de izquierda a derecha del ventrículo es de 1:0.6. La dilatación del VD, sobre todo cuando es mayor que el VI, puede ser un signo de tromboembolia pulmonar en el paciente con hipotensión.27,28 (Figura 12)

También la presencia de una deflexión del septum interventricular (fenómeno de interdependencia ventricular) hacia el VI señala la de una mayor presión dentro del lado derecho del corazón y de la arteria pulmonar.29,30 En este contexto se debe proceder a la evaluación del sistema venosos de los miembros pélvicos en busca de TVP. Cuando la pared del VD se encuentra engrosada, su dilatación puede ser indicativa de una enfermedad crónica como la hipertensión pulmonar de larga evolución.

Paso 2,el tanque

La segunda parte de la evaluación del protocolo RUSH se enfoca a la determinación del volumen intravascular efectivo, también conocido como el tanque. (Figura 13)

Plenitud del tanque: VCI y venas yugulares internas

El primer paso para evaluar la plenitud del tanque es examinar la VCI. Debe observarse el diámetro del vaso y su dinámica respiratoria, la VCI proporciona información acerca del volumen intravascular, lo que anteriormente se estimaba con la presión venosa central.31- 36 Para localizar la VCI, el transductor debe colocarse en la ventana de cuatro cámaras subxifoidea e identificar el VD y la AD, después se debe rotar el transductor hacia la espina, con el marcador orientado de manera lateral para localizar la convergencia de la VCI con la AD. Se debe seguir la VCI en su paso por el hígado, buscando específicamente la confluencia de las tres venas hepáticas con la VCI. El diámetro de la VCI debe ser evaluado por debajo de este punto, en una posición aproximada de 2 cm de la unión de la AD con la VCI.37

La VCI también puede ser observada en su eje largo. Esta se encuentra a la derecha de la aorta y pude diferenciarse por el grosor de sus paredes y la variación del flujo a través del Doppler color. Conforme el paciente respira, la VCI tendrá un patrón normal de colapso durante la inspiración, esto es secundario a la presión negativa que genera el tórax durante esta parte del ciclo respiratorio, provocando un aumento del flujo sanguíneo del abdomen a la caja torácica. Se ha demostrado que la combinación de los cambios en el tamaño y el porcentaje de cambio del diámetro de la VCI durante la inspiración llamado sonoespirometría, puede estimar de manera precisa la PVC.38,39 La ultrasonografía de la VCI en modo M proporciona los medios para medir y documentar el grado de colapso inspiratorio de la VCI.

Las guías publicadas recientemente por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE, por sus siglas en ingles), dan soporte al uso de la colapsabilidad de la VCI para evaluar la PVC.40 La recomendación para la evaluación del diámetro de la VCI menor a 2.1 cm con una colapsabilidad de más de 50 % se relaciona con una PVC de 3 mmHg (rango de 0 a 5 mmHg). Este fenómeno se puede observar en los estados de choque hipovolémico y distributivo. (Figura 14)

Un diámetro de VCI mayor 2.1 con una colapsabilidad menor de 50 % sugiere una PVC de 15 mmHg (rango de 10 a 20 mmHg). (Figura 15)

En escenarios donde el diámetro y el colapso de la VCI no se encuentran en estos rangos, se ha propuesto un valor intermedio de 8 mmHg (rango de 5 a 10). En los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva con presión positiva, la dinámica de la VCI se encuentra revertida; n la mayoría de estos pacientes la VCI presenta una distensibilidad menor.41 Por ello, la evaluación repetida de la VCI con una carga de volumen es de más ayuda que la medición estática, la respuesta a volumen ha sido correlacionada con el llenado progresivo de la VCI en el tiempo. La recomendación actual es que la evaluación de la función cardiaca se realice antes de la medición del diámetro de la VCI con el fin de proveer el contexto para la interpretación de los hallazgos, también se enfatiza en la evaluación en ambos ejes (corto y largo) pues la medición de un solo eje puede subestimar el tamaño del vaso, lo cual se conoce como el efecto del cilindro tangente.

En los pacientes con distención abdominal por acumulo de gas en el estómago o los intestinos, la evaluación de la VCI puede verse alterada, sus venas yugulares internas (VYI) pueden ser una buena opción para la valoración del volumen intravascular. Estas pueden ser evaluadas con la cabecera, del paciente, elevada a 30 grados, se utiliza el transductor linear. Para la evaluación del volumen debe medirse el llenado relativo de las venas yugulares, el alto de la columna de las mismas y el porcentaje de cambio de estos parámetros con la dinámica respiratoria.42,43 La evaluación debe realizarse en ambas venas yugulares. Una vena yugular de calibre pequeño que colapsa a la inspiración correlaciona con una PVC baja. (Figura 16)

Pero si encontramos una vena yugular distendida que no colapsa, significa una PVC aumentada. Estos hallazgos pueden ayudar en la evaluación del volumen intravascular.43 (Figura 17)

Fuga del tanque: ultrasonido FAST y ultrasonido pulmonar

Una vez que se ha evaluado el volumen intravascular, el siguiente paso es buscar la “fuga del tanque”. Esto se refiere al compromiso hemodinámico secundario y a la pérdida de líquido del circuito vascular. En condiciones de trauma, el médico debe determinar la presencia de hemoperitoneo o hemotórax. En este punto el choque hipovolémico se presenta como resultado de un “hoyo en el tanque”. En condiciones no traumáticas, la acumulación del exceso de líquido en el abdomen y el tórax se presenta por “sobrecarga del tanque”, que da como resultado la presencia de derrame pleural y ascitis, el cual se va a acumular en pacientes con falla cardiaca, falla renal y falla hepática. En un paciente femenino en edad fértil, este examen debe realizarse para descartar la presencia de líquido libre abdominal o pélvico, estos hallazgos pueden indicar la presencia de un embarazo ectópico roto. Esta evaluación se debe iniciar con el examen FAST.44 (Figura 18)

La colocación del transductor por encima del diafragma permitirá la identificación de colecciones a nivel torácico. Si se detecta una colección y hay sospecha de un proseo infeccioso, debe realizarse una aspiración guiada por ultrasonido. (Figura 19)

Por último, el ultrasonido pulmonar puede identificar la presencia de edema, signo indicativo de sobrecarga y fuga del tanque, con acumulación de líquido en el parénquima pulmonar.45-48 Para evaluar la presencia de edema pulmonar con el ultrasonido, los pulmones deben ser escaneados con un transductor de baja frecuencia convexo en el tórax anterolateral entre el segundo y el quinto espacio intercostal. Evaluar los pulmones de una orientación lateral o una posterior aumenta la sensibilidad de la técnica.49

La detección de edema pulmonar por ultrasonido se basa en la observación de artefactos en el ultrasonido del pulmón, los cuales se conocen como líneas-B o “cohetes pulmonares”. Estas líneas-B aparecen como una serie de líneas ecogénicas brillantes difusas que se originan en la línea pleural y se proyectan de manera posterior en un patrón de láser. (Figura 20)

En contraste con los artefactos más pequeños, conocidos como colas de cometa, que se observan en pulmones normales, los cuales se desvanecen unos centímetros por debajo de la pleura y se observan con mejor definición con un transductor de alta frecuencia, las líneas‑B del edema pulmonar son más definidas y extensas, esto permite utilizar un transductor de baja frecuencia.

La cavidad peritoneal debe evaluarse para la presencia de una colección abdominal en pacientes con trauma o sin él. Este se puede realizar con el examen FAST. Esta evaluación consiste en la inspección de los espacios de los cuadrantes abdominales superior e inferior. Las vistas especificas incluyen el espacio entre el hígado y el riñón (espacio hepatorrenal o de Morrison), el área que se encuentra alrededor del bazo (espacio periesplénico) y el área por detrás de la vejiga (espacio rectovesicular/rectovaginal o espacio de Douglas). La presencia de un área oscura anecoica en cualquiera de estos tres espacios representa la existencia de líquido libre peritoneal. (Figura 21)

Estas tres áreas corresponden a la los lugares más comunes de colección de líquido libre. Debido a que el examen FAST confía en la presencia de líquido libre en estas áreas, la posición del paciente debe tomarse en cuenta mientras se realiza la evaluación. El examen FAST es capaz de detectar colecciones tan pequeñas como 100 mL con un rango de 250 a 620 mL.50-52 La cantidad de líquido libre que se puede detectar depende de la experiencia del operador y de su localización. La sensibilidad y especificidad del examen FAST se ha reportado entre 79 y 99 % respectivamente.53

Compromiso del tanque: neumotórax

Aunque el mecanismo exacto por el que el neumotórax a tensión puede causar un estado de choque es controversial, es aceptado que ocasiona un tipo de choque obstructivo. Esto puede ocurrir debido a que el retorno venoso al corazón está limitado por el aumento de la presión intratorácica.

Para esta evaluación, el paciente debe estar posicionado en supino. Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia, que debe estar en la parte anterior del tórax donde se pueda observar la línea pleural. Esta aparece como una línea horizontal ecogénica, localizada medio centímetro por debajo de las costillas y consiste en la oposición de la pleura parietal y la visceral.

Se considera normal cuando estas líneas se deslizan entre ellas, con una apariencia brillante o reluciente conforme el paciente realiza un ciclo respiratorio. También se observa la presencia de artefactos denominados colas de cometa, que son líneas verticales hiperecoicas que se extienden de manera opuesta a la pleura. (Figura 22)

La presencia del deslizamiento pleural y las colas de cometa excluyen la presencia de neumotórax. En contraste, el neumotórax se forma por la presencia de aire entre la pleura visceral y parietal, lo que ocasiona la ausencia del deslizamiento de la pleura y de las colas de cometa.54,57 Hay que hacer notar que en caso de dificultad al respirar severa, no se podrá observar el deslizamiento pleural. (Figura 23)

La presencia o ausencia de deslizamiento pleural puede ser observado en el modo M. Una imagen normal se ha denominado el signo de la playa. En el caso de neumotórax, se observa el signo de la estratosfera, donde se observa la presencia de líneas horizontales que se repiten a sí mismas debido a la ausencia de deslizamiento pleural. (Figura 24)

Paso 3, la tubería

El tercer y último paso en el examen RUSH es la evaluación de  la tubería. Debe iniciarse con la observación del lado arterial del sistema circulatorio, y posteriormente el lado venoso. (Figura 25)

La presencia de catástrofes vasculares como la ruptura del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) o la disección aortica son causas de hipotensión que ponen en peligro la vida. La supervivencia de estos pacientes se mide en minutos por lo que es crucial poseer la habilidad de hacer un diagnóstico rápido.

 Ruptura de la tubería: aneurisma aórtico y disección aortica

La evaluación de la aorta abdominal en toda su extensión es esencial para descartar la presencia de un aneurisma, debe prestarse especial atención a la porción de la aorta que se encuentra por debajo de las arterias renales donde se localizan la mayoría de los AAA. (Figura 26)

El diagnostico por ultrasonido de un AAA se realiza cuando el diámetro del vaso excede los 3 cm (fig. 27).

La medición se debe obtener en un eje corto. Midiendo el diámetro máximo de la aorta de pared externa a pared externa, descartando la presencia de un trombo dentro del vaso. Los aneurismas pequeños son generalmente asintomáticos, y la ruptura aneurismática se presenta en AAA mayores de 5 cm.58,60 La ruptura de un AAA ocurre normalmente hacia el espacio retroperitoneal, área difícil de visualizar en el ultrasonido. Por ello, en un paciente inestable con sintomatología consistente a la presencia de un AAA diagnosticado por ultrasonido, debe asumirse la presencia de ruptura del mismo e iniciar tratamiento de emergencia.

Otra parte crucial en la evaluación de la tubería es la búsqueda de una disección aortica. Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren este diagnóstico son la presencia de una dilatación de la raíz aortica y de un flap de la íntima de la aorta.61‑63

La ventana paraesternal del corazón en el eje largo permite la evaluación de la raíz aortica. En general, una raíz aortica debe medir menos de 3.8 cm. Una disección aortica clase A de Stanford presentará un ensanchamiento de la misma.64

En este tipo de disección, se observa también la presencia de regurgitación aórtica o derrame pericardico. La presencia de un flap en la íntima puede reconocerse en la raíz de la aorta o a lo largo de su trayecto. Una disección aortica clase B de Stanford puede ser detectada al observar un flap de la íntima en la aorta descendente o en la aorta abdominal, la cual en algunos casos se propaga por debajo del diafragma. La imagen Doppler color pude confirmar este diagnóstico al delinear la presencia de dos lúmenes con un flujo distinto dentro del vaso.

Obstrucción de las pipas. Trombosis venosa profunda (TVP).

Si se sospecha de un evento trombótico como causa del estado de choque, el siguiente paso es la evaluación del lado venoso de las pipas. La mayoría de los émbolos pulmonares se originan de las extremidades inferiores por TVP, esta parte del protocolo limitada a la compresión y evaluación de aéreas específicas de la pierna (Figura 28)

La ultrasonografía de compresión simple en la que se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia para aplicar presión directa a la vena, tiene una alta sensibilidad para la detección de TVP.65,66

Cuando aplicamos compresión en una vena, esta colapsa completamente en condiciones normales. En contraste, cuando se forma una masa en el lumen de la vena, después de la formación de un coagulo, esta no presentara colapso de la luz del vaso. El signo patognomónico de la TVP es la compresión incompleta de la pared anterior y posterior de la vena al aplicar presión directa. La evaluación debe realizarse en las venas femoral, común, en la femoral proximal y en la popitlea.67-69 Si se sospecha de un trombo en la extremidad superior se debe realizar la misma técnica en las venas del brazo.

Protocolo FALLS (Fluid Administration Limited By Lung Sonography Protocol)70

El concepto de volemia clínica indica que hay que interesarse en la demostración temprana de la sobrecarga hídrica, en vez de seguir parámetros indirectos como los cambios del VI o del diámetro de la VCI. El ultrasonido pulmonar puede demostrar la presencia de edema intersticial.71 Los síndromes intersticiales son descritos por el artefacto llamado línea‑B o cola de cometa. Múltiples líneas‑B han sido llamadas cohetes pulmonares. La presencia de cohetes pulmonares, en el paciente crítico, indica la presencia de edema pulmonar (EP).72-75

El perfil B, se refiere a la presencia de cohetes pulmonares asociados al deslizamiento pleural, es indicativo de EP hemodinámico.70 En el pulmón normal la superficie pulmonar presenta artefactos horizontales llamados líneas‑A. la predominancia de líneas‑A ha mostrado una especificidad de 93 % con un valor predictivo positivo de 97 % para el diagnóstico de una presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) de 18 mmHg.75 Al igual que con otras evaluaciones (examen físico, monitoreo de la dimensión de la vena cava, el ecocardiograma, etc.)  el protocolo FALLS se utiliza para el diagnóstico diferencial de los distintos estados de choque. (Figura 29)

Una de las fortalezas de este protocolo es que integra la evaluación del ultrasonido pulmonar para guiar la terapia hídrica durante la reanimación de un paciente en estado de choque.

Choque obstructivo

Está limitado a la investigación de taponamiento cardiaco, aplicando el ecocardiograma bidimensional para realizar una evaluación de la función cardiaca (hipocontractilidad, acumulación de líquido pericárdico, etc.) y utilizando la ventana subxifoidea o transtorácica. Posteriormente descarta la presencia de embolismo pulmonar, mediante la evaluación de la dilatación de cavidades derechas, la ausencia de dilatación de estas cavidades hace poco probable la presencia de un embolismo pulmonar masivo en pacientes con falla circulatoria. Si no se obtiene una ventana cardiaca, se puede utilizar el protocolo BLUE (bedside lung ultrasound in emergency) con una sensibilidad de 81 % y una especificidad de 99 %.76  Por último se descarta la presencia de neumotórax a tensión, evaluando la existencia de desplazamiento pleural.76

Choque cardiogénico

Se utiliza el mismo transductor que para la valoración del pulmón. La presencia de un patrón de líneas‑B en un paciente con falla circulatoria define el choque cardiogénico de manera esquemática. La presencia de hipocontractilidad del VI también se asocia a esta condición y puede ser demostrada por ecocardiografía como se menciona previamente. La presencia de un patrón de líneas‑B ante la sospecha clínica de choque séptico hace obligatoria la evaluación de la vena cava.

Choque hipovolémico

En pacientes con un patrón de líneas‑A, la ventaja la tiene el protocolo FALLS en comparación con otros protocolos; para la evaluación del estado de choque es la monitorización de la respuesta a la administración de líquidos. En cambio, en la evaluación del choque hipovolémico monitorización de la aparición de artefactos pulmonares, así como las condiciones circulatorias, la función cardiaca, el diámetro de la vena cava y la presencia de un sitio de sangrado. La presencia de una mejoría hemodinámica durante la realización el protocolo sin cambios en el patrón de líneas‑A define de manera esquemática al choque hipovolémico.

Choque séptico

Si los signos de choque persisten a pesar de la administración de líquidos, se provoca la presencia de una sobrecarga de volumen. En esta parte de la evaluación se observa el cambio de patrón de líneas‑A por un patrón de líneas‑B (esto se conoce como perfil FALLS). En este momento debe interrumpirse la terapia hídrica. Tomando en consideración que el choque obstructivo y el choque cardiogénico ya fueron descartados, y el choque hipovolémico debe mejorar antes de que la administración excesiva de líquidos pueda penetrar el pulmón, debe interpretarse la aparición del perfil FALLS como indicativo de un choque séptico, y como el mecanismo dominante es la vasoplejia, este hallazgo debe obligar a iniciar la administración de vasopresores.

Limitaciones

Los cohetes pulmonares que se observan en un paciente a su ingreso pueden deberse a la presencia de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o, en casos menos frecuentes, a neumopatías intersticiales crónicas.  Distinguir el edema pulmonar hemodinámico del SIRA puede ser difícil, la aparición de cohetes pulmonares durante la reanimación hídrica puede deberse a sobrecarga de volumen, pero algunas veces puede ser por la aparición de un SIRA fulminante. Se corre el riesgo de suspender la terapia hídrica en pacientes aun hipovolémicos. Otra limitante es que la administración de agentes inotrópicos no forma parte de la toma del árbol decisiones.

En la falla hemodinámica, el protocolo FALLS utiliza los artefactos pulmonares como eje en la toma de decisiones y evalúa de manera secuencial el diagnóstico de choque obstructivo, cardiogénico, hipovolémico y séptico. En algunos casos, los pacientes tienen una ventana cardiaca subóptima, no se cuenta con la preparación o no se tiene el transductor para la evaluación ecocardiográfica. El protocolo FALLS puede contribuir a los diagnósticos diferenciales en estos casos, sin embargo, la evaluación de la función del VD y VI puede ser crucial en múltiples escenarios de compromiso hemodinámico. El ultrasonido pulmonar, al ultrasonido transtorácico, se ha vuelto indispensable como una herramienta de diagnóstico y monitoreo en la actualidad.

El resto de los protocolos realizan evaluaciones semejantes a las ya mencionadas con algunas diferencias en cuanto a la secuencia del examen, o como en el caso del protocolo POCUS, que incluye la evaluación obstétrica y ginecológica para descartar la presencia de embarazo ectópico.

El ultrasonido portátil se ha convertido en una herramienta para la examinación diaria del paciente crítico. El paciente en estado de choque puede ser evaluado en minutos y se han logrado descartar padecimientos que ponen en peligro la vida de los pacientes, como son neumotórax a tensión, un taponamiento pericárdico, la presencia de ruptura valvular y la evaluación del volumen intravascular; la función de bomba la contractilidad cardiaca, la presencia de hemoperitoneo y la presencia de trombosis venosa profunda. En los pacientes con oliguria o falla renal, rápidamente puede evaluarse el volumen intravascular, el flujo de la arteria renal, la presencia de hidronefrosis o de distención vesical.

En el paciente séptico se evalúa el probable foco infeccioso y la función de bomba para descartar la miocardiopatía por sepsis. Todo esto con un costo mínimo, sin exposición a radiación o la necesidad de movilizar o transportar al enfermo.

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