Tromboembolia Pulmonar en Embarazo

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de Cuidados Intensivos de Obstetricia. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaria de Salud, Hospital General de México, Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Ciudad de México

 

 

Introducción

Una mujer embarazada comparada con otra no embarazada y de la misma edad tiene de 2 a 4 veces más riesgo de TEP (tromboembolia pulmonar). Uno de cada 1,000 embarazos5-7 presentan esta enfermedad, y es una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo. En México, la incidencia de TEP es de 4.7 casos por 10,000 consultas obstétricas, y la mortalidad reportada por esta causa es de 6.6 %.1,3

Factores de riesgo

El aumento del riesgo de trombosis ocasionado por el embarazo y el puerperio se debe principalmente al estado de hipercoagulabilidad, al descenso de los niveles durante el embarazo de proteína S4,5 (sin cambios en los niveles de antitrombina III o proteína C),5,6 al aumento de procoagulantes (como los factores II, VII, VIII, X y XII), al aumento de la resistencia a la proteína C activada durante el segundo y tercer trimestre, y la disminución de los niveles del factor activador del PAI1 (plasminogeno 1) y PAI 2 que llevan a un estado de hipofibrinólisis, estasis ocasionada por la presión del útero grávido a la vena cava inferior, los cambios hemodinámicos y la presencia de lesión endotelial.7,10

Además de estos cambios fisiológicos, puede existir una serie de factores de riesgo preexistentes o de aparición durante el embarazo.11 (Tabla 1)

 

Tabla 1.

Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica durante el embarazo

Preexistentes De aparición durante el embarazo
·TEV previo

·Trombofilia congénita
Déficit de proteína C
Déficit de proteína S
Déficit de antitrombina

·Resistencia a la proteína C (Factor V Leiden)

·Disfibrinogenemia

·Variantes del gen de la protrombina (G20210A)

·Trombofilia adquirida-Síndrome antifosfolípido primario o secundario

·Edad > 35 años

·Obesidad (IMC > 30 Kg/m2) antes o al inicio del embarazo

·Paridad ≥ 3

·Tabaquismo

·Grandes venas varicosas

·Paraplejia

·Drepanocitosis

·Enfermedades inflamatorias

·Algunos trastornos médicos (síndrome nefrótico, algunas cardiopatías)

·Trastornos mieloproliferativo

·Procedimiento quirúrgico en el embarazo o puerperio (aborto, esterilización postparto)

·Hiperémesis

·Deshidratación

·Síndrome de hiperestimulación ovárica

·Infección sistémica que requiera antibióticos o ingreso (pielonefritis)

·Inmovilización (mayor a 3 días de reposo en cama)

·Preeclampsia

·Hemorragia postparto (mayor a 1 litro) que requiera transfusión

·Trabajo de parto prolongado

·Cesárea

·Paro instrumental medio

·Gestación múltiple

·Viajes de larga distancia (> 4 horas)

 

Más de la mitad de las mujeres que padecen un accidente trombótico durante el embarazo presentan alguna causa congénita o adquirida de trombofilia. Las mujeres con antecedente previo tienen un riesgo de recurrencia entre 7 % y 12 % durante el embarazo, sin embargo, con el tratamiento de heparina, disminuye entre 1 y 1.5 %.

 

 

Diagnóstico

El diagnostico constituye un reto para los equipos interdisciplinarios tratantes porque los hallazgos clínicos y paraclínicos característicos de esta enfermedad pueden confundirse con los cambios fisiológicos propios de la gestación, por lo que el inicio de la evaluación suele ser complejo y puede llevar a sobre o subestimarlo.13-15 El diagnóstico certero de TVP (tromboembosis venosa profunda) es un determinante en la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal inherente, no solo a la patología sino también a los esquemas de anticoagulación.13 Desde el punto de vista clínico, algunos hallazgos que generan confusión son la disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria, el edema y dolor de miembros inferiores.14

Es esencial que el diagnóstico objetivo se busque en las mujeres embarazadas con sospecha. Si hay un retraso en la obtención de pruebas objetivas, la terapia anticoagulante debe ser iniciada hasta que las pruebas estén disponibles, a menos de que existan fuertes contraindicaciones para su uso.15 Para el correcto y oportuno diagnóstico de TVP y TEP se requiere de una combinación de varias modalidades que incluye: síntomas y signos, y estudios de laboratorio de gabinete.

 

Trombosis venosa profunda

La mayor parte de casos de TVP durante el embarazo ocurren en extremidades inferiores, con predisposición de la extremidad inferior izquierda (90 %), secundario a la compresión anatómica de la vena iliaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica derecha que cruzan en el lado izquierdo, que origina una compresión de la misma.16,17 El diagnóstico de la TVP se complica debido a que sus síntomas y signos inespecíficos se confunden con los cambios fisiológicos presentes en el embarazo. Un diagnóstico temprano de TVP resulta crucial, dado que hasta 24 % de pacientes no tratadas desarrollarán un embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar potencialmente mortal suele originarse a partir de un coágulo en las venas profundas de la pelvis o de las piernas, incluyendo las venas ilíaca interna, femoral y poplíteas.17

A.   Síntomas y signos clínicos

a.    Aparición aguda de los síntomas.

b.    Eritema, dolor, calor y edema en una extremidad.

c.    Dolor abdominal inferior.

d.    Signos de Homans, entre otros.

e.    Espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida, además de pulsos disminuidos (phlegmasia alba dolens).

f.     Problemas de deambulación.

 

Modelo de predicción Clínica: En la población no gestante los modelos clínicos predictivos, como el puntaje de Wells para Trombosis Venosa Profunda, estratifican a los pacientes para establecer la probabilidad de tener o no eventos trombóticos, de acuerdo a lo cual se procede a realizar pruebas diagnósticas confirmatorias. En presencia de un dímero D negativo el valor predictivo negativo es de 99.5 %.18 Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de estos signos y síntomas clínicos es de 50 %, y el diagnóstico se confirma en menos de un tercio de pacientes con estas manifestaciones.

A.   Estudios de laboratorio

a.    Dímero D (DD): es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinólisis posterior a trombosis. Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en TVP, TEP, neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.

Durante el embarazo hay un aumento progresivo de los niveles de DD con retorno a niveles normales alrededor de 4 a 6 semanas postparto, lo que hace muy poco útil su interpretación cuando su resultado es positivo, especialmente, si su reporte es cualitativo.21 Algunos estudios han planteado crear puntos de corte de valores “fisiológicos” durante la gestación de DD, los valores de entre 280 µg/Lt hasta 650 µg/Lt al final del último trimestre son normales, por lo que solo niveles superiores deberían ser considerados como un hallazgo patológico. Se necesitan ensayos clínicos prospectivos antes de poder dar una recomendación para su utilización.19,20

Las complicaciones obstétricas como el desprendimiento placentario, la preeclampsia y la sepsis también pueden elevar los niveles de DD. Por lo tanto, aunque el DD desempeñe un papel importante para la exclusión de la TVP en poblaciones no embarazadas, su uso en el embarazo todavía es tema de gran debate y no puede emplearse como método de despistaje de TVP durante el embarazo.

 

Tromboembolia pulmonar

Fisiopatología

La TEP es una obstrucción vascular que puede ser parcial o total, el primer evento respiratorio es la existencia de una zona con adecuada ventilación y mal perfundida, el segundo es la obstrucción de la vía aérea pequeña y ductos alveolares para disminuir el espacio muerto alveolar, el tercero y más importante es la hipoxemia arterial. La TEP compromete el transporte eficiente de O2 (oxígeno) y CO2 (dióxido de carbono) a nivel pulmonar. La disminución de PaO2 (presión arterial de oxígeno arterial) y el incremento en el (A-a)O2 (gradiente alvéolo arterial de oxígeno) son las anormalidades más frecuentes en el intercambio gaseoso. Se incrementa el espacio muerto, la ventilación y perfusión están en relación con el flujo sanguíneo de las arterias pulmonares obstruidas y la redistribución a otras unidades de intercambio gaseoso, pueden ocurrir también cortocircuitos de sangre venosa en la circulación sistémica. De manera normal en los pulmones, la ventilación y perfusión (V/Q) se correlaciona, y el índice de ventilación en las estructuras de intercambio gaseoso y el flujo sanguíneo en los capilares pulmonares es de 1.

La transferencia de oxígeno está comprometida cuando la ventilación alveolar a los capilares pulmonares está reducida en relación al flujo sanguíneo (V/Q baja); el índice ventilación perfusión cae a <1. Los cortocircuitos de derecha a izquierda, ocurren cuando no hay ventilación en unidades pulmonares perfundidas o cuando la sangre venosa evita la circulación pulmonar y entra a la circulación sistémica. La difusión de CO2 desde los capilares en las unidades de intercambio gaseoso disminuye, de manera adicional, la presión alveolar de oxígeno. El incremento del (A-a)O2 representa la ineficiencia de la transferencia a nivel pulmonar, como resultado de la disminución del índice de ventilación en relación a la perfusión en las unidades de intercambio gaseoso.21

La génesis y la gravedad de la hipoxemia es multifactorial, varios mecanismos explican la presencia de hipoxemia arterial en el escenario de la TEP:

a)    Defectos de ventilación y perfusión con una relación V/Q incrementada en las áreas hipoperfundidas puede disminuir en algunas zonas sobreperfundidas o en áreas de atelectasias.

b)     Cortocircuitos pulmonares o cardiacos debido a la apertura de anastomosis arteriovenosas pulmonares preexistentes o a un foramen oval permeable.

c)     Reducción en la saturación venosa mixta de oxígeno, secundaria a la disminución del gasto cardiaco

d)     Alteraciones de la difusión.

 

En la mayoría de los casos, estos mecanismos interactúan y su importancia depende de la patología cardiopulmonar condicionante previa. Los defectos de ventilación y perfusión son la causa más común del compromiso en el intercambio de oxígeno. La TEP causa redistribución de flujo, así que algunas unidades de intercambio gaseoso tienen bajo índice de ventilación y perfusión, mientras que otras unidades tienen altos índices. La hipoxemia arterial ocurre cuando el flujo venoso compromete las unidades de intercambio pulmonar. Las atelectasias son causadas por pérdida del surfactante y hemorragia alveolar, lo que contribuye a la disminución de los índices de V/Q y a la hipoxemia arterial. Un cortocircuito existe cuando la sangre venosa ingresa a la circulación sistémica sin pasar a través de las unidades pulmonares ventiladas de intercambio gaseoso. La falla en el oxígeno suplementario para corregir la hipoxemia arterial que acompaña a la TEP, a menudo, refleja la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda de sangre venosa en el corazón, en un pulmón o en ambos.

En TEP aguda, los cortocircuitos intracardiacos ocurren a través de un foramen ovale permeable; la presión auricular derecha excede la izquierda aun si ambas son normales. La aplicación de presión positiva al final de la espiración o presión positiva continua a la vía aérea puede empeorar el cortocircuito, porque esta última incrementa de manera adicional la resistencia vascular pulmonar por un incremento en la presión alveolar y la compresibilidad de los vasos pulmonares. El incremento resultante de la presión auricular derecha exacerba la derivación intracardiaca de derecha a izquierda.

Una presión baja de oxígeno en la sangre venosa también puede contribuir a la hipoxemia arterial cuando la TEP causa FVD (falla ventricular derecha), el GC ( gasto cardiaco) bajo permite un mayor incremento en la extracción de oxígeno en los tejidos, lo cual disminuye la presión parcial de oxígeno en la sangre venosa por debajo de niveles normales. La sangre venosa con una presión parcial de oxígeno anormalmente baja amplifica el efecto del bajo índice V/Q cuando sucede en unidades de intercambio gaseoso de un pulmón enfermo a la circulación sistémica. En contraste, el contenido de oxígeno arterial no se afecta por la presión de oxígeno baja, cuando los pulmones son sanos y los índices de ventilación al flujo sanguíneo en las unidades de intercambio de gas son próximas a 1.

En pacientes con TEP el espacio muerto se incrementa porque las unidades pulmonares continúan ventiladas a pesar de que la perfusión esté ausente. El incremento en el espacio muerto compromete la eliminación eficiente de CO2, sin embargo los quimiorreceptores sensibles a cualquier incremento en la presión parcial de CO2, incrementan la ventilación minuto, por ello disminuyen la PaCO2 (presión arterial de bióxido de carbono) a lo normal o cercana a ello. Por consiguiente, la mayoría de pacientes con TEP se presentan con una PaCO2 menor a lo normal y alcalosis respiratoria debido a un incremento en la ventilación minuto.

La DLCO (capacidad de difusión de monóxido de carbono) en una respiración simple es una técnica sensible y estandarizada que analiza el intercambio de gas pulmonar anormal al medir el índice de captación que a menudo se encuentra disminuida en TEP. La disminución del gasto cardiaco reduce la presión parcial de oxígeno de la sangre venosa, lo que aumenta el efecto deletéreo de una baja V/Q. La atelectasia pulmonar secundaria a la disminución del flujo capilar por obstrucción, causada por la disminución de la sustancia tensoactiva e inestabilidad alveolar secundaria, es otro mecanismo que altera la V/Q. La descompensación hemodinámica ocurre no solamente debido a la obstrucción del flujo sanguíneo sino también por la liberación de factores humorales, tales como serotonina de las plaquetas, trombina del plasma e histamina de los tejidos. La TEP incrementa la resistencia vascular pulmonar, particularmente atribuible a vasoconstricción hipóxica.

En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, la PSAP (presión sistólica arterial pulmonar) puede duplicarse aproximadamente a 40 mmHg. Un incremento mayor al doble puede observarse en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa, bajo circunstancias extremas en pacientes con TEP crónica con hipertensión pulmonar, la PSAP puede exceder a la presión arterial sistémica. El incremento en la sobrecarga del VD (ventrículo derecho ) puede causar dilatación, hipoquinesia, regurgitación tricuspídea con dilatación anular de la válvula tricúspide y finalmente FVD. Mientras este proceso patológico evoluciona, la mayoría de los pacientes mantienen una presión arterial sistémica entre 12 y 48 horas, y puede dar la impresión de estar estables en su hemodinamia, y de manera abrupta condicionar hipotensión arterial sistémica y falla cardiaca. La dilatación ventricular derecha atribuida a la sobrecarga causa una desviación a la izquierda del septum, la contracción ventricular derecha continúa aún después de iniciada la relajación en la fase telesistólica; el septum ventricular permanece aplanado durante la sístole para después protruir al ventrículo izquierdo, este movimiento paradójico del septum distorsiona la cavidad ventricular izquierda. Existe un compromiso ventricular diastólico izquierdo, atribuible al desplazamiento septal, a la distensibilidad ventricular izquierda reducida y al compromiso del llenado ventricular izquierdo durante la diástole.

La contracción auricular izquierda tiene una contribución mayor a lo normal en el llenado ventricular izquierdo. Con el incremento en el estrés de la pared ventricular derecha se puede desarrollar isquemia cardiaca; por el incremento en la presión ventricular derecha que comprime la arteria coronaria derecha, disminuye la perfusión subendocárdica y limita el aporte de oxígeno al miocardio. Los microinfartos ventriculares permiten una elevación de troponinas, y la sobrecarga ventricular derecha condiciona una elevación del péptido natriurético tipo B y pro–B. La respuesta hemodinámica a la TEP, su comportamiento clínico y fisiopatológico se encuentra directamente relacionada a la existencia de daño cardiopulmonar previo y el tamaño del trombo, se correlaciona con la mPAP (presión media de la arteria pulmonar), AD (aurícula derecha), la frecuencia cardiaca y la PaO2. La HAP (hipertensión arterial pulmonar) se observa cuando la obstrucción es de entre 25 % y 30 %. Una obstrucción mayor a 50 % genera en el VD una mPAP de 40 mmHg o sistólica de 60 mmHg que es corroborada por ecocardiografía. El incremento de la presión de la AD tiene relación con la mPAP y el grado de obstrucción vascular, su elevación sugiere obstrucción grave de la vía de salida del VD. Una presión de AD> 10 mmHg sugiere una obstrucción vascular > 50 % y cuando es <oindica que la obstrucción no es mayor a 25 %.22

El GC puede encontrarse normal o incrementado por actividad simpática mediada por hipoxia, con un incremento de la respuesta inotrópica/cronotrópica y la venoconstricción, condicionando un gradiente de presión favorable para el VD al aumentar la precarga de la curva de Frank–Starling. Para que el GC disminuya se requiere una obstrucción de 50 %. Cuando estos mecanismos compensadores fallan, condicionan una FVD que se caracteriza por un incremento de la mPAP, una dilatación del VD, un aumento de la presión biauricular,  y una mayor respuesta cronotrópica e hipotensión arterial a lo que se denomina TEP masiva. Con el incremento de la presión y la tensión de la pared del VD, el gasto cardiaco disminuye y la presión arterial se sostiene por vasoconstricción sistémica hasta que la reducción del gasto cardiaco la hace disminuir. Esto compromete la presión de perfusión coronaria en el VD, agrava la isquemia y establece un estado de disfunción a través de un círculo vicioso. Si la isquemia se sostiene, el daño celular puede progresar a un infarto transmural o subendocárdico del VD en presencia o no de enfermedad aterosclerosa, lo cual induce FVD con hipoquinesia regional o global y un estado de choque cardiogénico irreversible.

En TEP masiva, el incremento en la sobrecarga del VD permite un incremento del trabajo miocárdico del VD y un mayor consumo de oxígeno. El índice cardiaco cae a pesar de una adecuada presión sanguínea, un constante incremento en la contractilidad y en la precarga del VD. Como la presión sistémica cae finalmente y la presión del VD se incrementa, la presión del gradiente entre la aorta y el VD disminuye. La isquemia cardiaca, sin embargo, que no se explica por el deterioro del gasto ventricular izquierdo, es probable que también sea resultado de la restricción pericárdica en respuesta a la dilatación del VD y al cortocircuito izquierdo del septum interventricular.

El incremento de la sobrecarga VD por la obstrucción se debe a la combinación de la falla ventricular y disminución de la precarga ventricular izquierda. La distorsión de la geometría del septum condiciona en conjunto el descenso del índice cardiaco. Esta secuencia de eventos se puede observar en TEP aguda debido a que el VD no está hipertrófico y por ello, está menos dispuesto a responder al incremento inicial de la sobrecarga.

La hemorragia pulmonar debido a la obstrucción de las arterias pulmonares distales y al influjo de la sangre arterial bronquial se resuelve sin infarto en la mayoría de los pacientes, pero puede progresar a infarto en aquellos con enfermedad cardiaca o pulmonar y falla ventricular izquierda preexistente. Los pacientes con sistema cardiopulmonar anormal previo tienen inestabilidad clínica y hemodinámica aun con menor grado de obstrucción vascular y una mayor incidencia de choque cardiogénico. Hemodinámicamente, se caracterizan por GC disminuido y mPAP que no se correlaciona con el grado de obstrucción vascular, pero sí con el de hipertensión venocapilar. Este incremento de la presión capilar se atribuye a un foramen oval permeable, a una isquemia con o sin necrosis del VD, a una interdependencia ventricular, a la disminución del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo e incremento de la presión auricular izquierda.

Cuadro clínico

La TEP es un trastorno potencialmente fatal con una amplia presentación de manifestaciones clínicas, que van desde ser silente hasta condicionar inestabilidad hemodinámica. Ciertos síntomas son comunes y pueden servir como indicios importantes, la falta de especificidad indica la necesidad de pruebas adicionales cuando la sospecha clínica es compatible con TEP. La disnea, taquipnea y dolor torácico están presentes en 97 % de los pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar agregada. La disnea es el síntoma más frecuente, cuando es aislada y de inicio rápido es debido a TEP de predominio central y la taquipnea es el signo más recurrente. La presencia de dolor pleurítico, tos y hemoptisis a menudo sugieren un embolismo menor; el dolor es generalmente secundario a un émbolo distal cercano a la pleura que condiciona irritación, se correlaciona por radiografía con la presencia de consolidación.

A este síndrome de manera impropia se le llama “infarto pulmonar” a pesar de que la correlación histopatológica es una hemorragia alveolar y de manera excepcional se asocia con hemoptisis. La presencia de dolor torácico de tipo anginoso probable está en relación con la isquemia ventricular derecha. En la exploración física, los hallazgos de FVD incluyen ingurgitación de las venas de cuello con ondas V, acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco, soplo sistólico paraesternal izquierdo que se incrementa con la inspiración. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, la tromboembolia se clasifica en menor, masiva y submasiva. 23

 

TEP menor

Causada por un émbolo pequeño que a menudo no produce síntomas,  y, en algunas ocasiones, lo común es la disnea al ejercicio. En algunos casos, la primera anormalidad que el paciente manifiesta es debido a un infarto pulmonar, que ocurre por la obstrucción de las ramas de la arteria pulmonar de tamaño mediano. Un dolor pleural punzante se desarrolla y puede estar asociado a la hemoptisis. El paciente respira rápido y de manera superficial secundario al dolor, no presenta cianosis, ya que la alteración del intercambio gaseoso es discreta. Se puede encontrar signos de infarto pulmonar, derrame, consolidación o bien ambas con frote pleural. La fiebre es común y en algunas ocasiones es difícil hacer diagnóstico diferencial con derrame de etiología infecciosa. Comúnmente, la fiebre y el dolor condicionan taquicardia sinusal. La TEP menor no compromete el VD, el GC se mantiene, no ocurre hipotensión y la presión venosa y los ruidos cardiacos son normales.

TEP masiva

Está condicionada por una obstrucción súbita de la circulación pulmonar > 50 %, se observa un incremento en la sobrecarga ventricular derecha y, si el gasto se mantiene, existe un incremento de la PSAP y en el trabajo ventricular derecho.

La presión ventricular telediastólica y la presión auricular derecha se incrementan entre 15 y 20 mmHg con el colapso ventricular. La dilatación ventricular derecha permite la regurgitación tricuspídea y compromete el llenado ventricular izquierdo. El GC disminuye condicionando a la hipotensión. La caída en la presión aórtica y el incremento en la presión ventricular derecha pueden originar isquemia del VD, y, por lo tanto, una reducción crítica de la perfusión coronaria derecha. La hipoxemia arterial se correlaciona con la extensión del embolismo si no existe enfermedad cardiopulmonar previa. La TEP masiva sin hipoxemia con una PaO2 normal se debe considerar un diagnóstico alternativo. La principal causa de hipoxemia son los defectos de ventilación y perfusión, los cortocircuitos a través de áreas de infarto y zonas colapsadas, foramen oval permeable, y baja en la saturación de oxígeno secundario a GC disminuido. La hipoxemia disminuye la liberación tisular de oxígeno e impide la adaptación circulatoria por su efecto vasodilatador.

La paciente se encuentra angustiada con respiración corta, dificultad respiratoria y puede desarrollar síncope por la combinación de hipoxemia y disminución del GC. La coexistencia de hipotensión, hipoxemia e incremento del trabajo cardiaco con frecuencia son provocadas por el dolor torácico de tipo anginoso; los signos secundarios a la disminución del gasto cardiaco son: taquicardia sinusal, hipotensión e hipotermia periférica. La paciente está disneica, cianótica y tiene signos de compromiso cardiaco derecho, el incremento de la presión venosa es difícil de apreciar debido al distrés respiratorio; además, existe un ritmo de galope en la región esternal baja y un desdoblamiento del segundo ruido cardiaco por retraso de la eyección ventricular derecha, que es difícil de apreciar también por la taquicardia acompañante.

El componente pulmonar del segundo ruido cardiaco generalmente no es audible si la mPAP se incrementa de manera discreta. La reducción del llenado ventricular explica por qué la disnea en estos pacientes se exacerba con maniobras que incrementan el retorno venoso sistémico y consecuentemente la precarga ventricular izquierda, como es en la infusión de coloides intravenosos o la posición horizontal.

TEP submasiva

Se debe a presencia de múltiples émbolos de tamaños pequeños o moderados que se acumulan durante semanas. El hecho de que la obstrucción ocurra lentamente permite la adaptación ventricular; consecuentemente, la presión ventricular sistólica derecha es mayor que la TEP aguda menor. El incremento en la presión telediastólica ventricular derecha y presión auricular derecha es menor a la TEP masiva por lo que hay tiempo para que la adaptación ocurra y el grado de falla ventricular es menor que el correspondiente a la obstrucción arterial pulmonar. Los síntomas principales son el incremento en la disnea y disminución en la tolerancia al ejercicio.

La presión sanguínea y la frecuencia cardiaca son usualmente normales y el GC se mantiene. Comúnmente, la presión venosa se incrementa y un tercer ruido cardiaco es audible, el cual puede acentuarse con la inspiración. Existen también signos y síntomas intermitentes de infarto pulmonar que ocurren durante la formación de la obstrucción. En casos avanzados, el GC disminuye y se desarrolla una franca FVD y aparenta un episodio de TEP masiva.

Diagnóstico

El diagnóstico oportuno para TEP parece difícil, ya que puede acompañar o tener semejanza a otras enfermedades cardiopulmonares con las que habrá que hacer un diagnóstico diferencial. Una estrategia óptima consiste en pensar en la TEP como una posibilidad diagnóstica de acuerdo a los signos y síntomas de presentación.

Un abordaje diagnóstico integral debe incluir la historia clínica adecuada, con exploración física completa correlacionada con estudios de laboratorio y gabinete.24

Determinación del dímero-D

El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se genera como consecuencia de la activación del sistema fibrinolítico endógeno. El valor de corte para considerar la prueba como positiva depende del método de determinación utilizado. De todos estos métodos, los que nos permiten una determinación cuantitativa son los más difundidos actualmente. En general, son técnicas sensibles pero poco específicas debido a que su valor se puede elevar como respuesta a múltiples situaciones clínicas (tumores, infecciones, traumatismos, embarazo, etc.). Su negatividad presenta un VPN (valor predictivo negativo) alto, en general superior a 95 %.

Por ello, su aplicación clínica fundamental es excluir el diagnóstico de TEP en combinación con una probabilidad clínica baja o moderada, estimada empíricamente o mediante las escalas anteriormente mencionadas. Por el contrario, en aquellos casos en los que la probabilidad clínica de enfermedad sea alta, un resultado negativo en la determinación del dímero-D no es suficiente para excluir este cuadro.

Gasometría arterial

Los cambios característicos en el intercambio gaseoso son la reducción en la PaO2 y una PaCO2 que a menudo es normal o baja debido a la hipoventilación.25 La TEP se asocia con hipoxemia arterial, pero hasta en 20% de los pacientes con TEP tienen una PaO2 normal sobre todo en pacientes jóvenes sin enfermedad cardiopulmonar previa. La alcalosis respiratoria es un hallazgo común.26 Los ensayos clínicos son discordantes en sus resultados en relación con la diferencia del (A-a) O2 que bien podría ser más sensible para TEP que la PaO2, pero entre 15 % y 20 % de los pacientes con TEP tienen un (A-a) O2 normal.27,28

La radiografía de tórax

La principal utilidad de la radiografía de tórax, en TEP masiva o submasiva, es excluir en pacientes, sin enfermedad cardiopulmonar previa, padecimientos que simulan TEP como neumonía, neumotórax, etc. Los hallazgos a través de este estudio no son frecuentes pero se han reportado entre 16 % y 34 % de los casos.29 En la mayoría de las veces, se encuentran alteraciones como las atelectasias subsegmentarias, derrame pleural derecho, opacidad de base pleural (joroba de Hampton), elevación del hemidiafragma y alteraciones cardiovasculares como amputación de la arteria pulmonar (signo de Palla) u oligohemia focal (signo de Westermark). Una arteria pulmonar prominente puede observarse cuando la mPAP se incrementa (signo de Fleischner).

Electrocardiograma

El ECG es útil para descartar otros procesos y tiene alta sensibilidad para identificar HAP y dilatación aguda del VD en pacientes sin cardiopatía previa. Las anormalidades más frecuentes que pueden desarrollarse en el escenario de una TEP son inespecíficos e incluyen cambios en la onda T, especialmente de V1 a V4, inversión de la onda T que podría estar en relación a cambios reversibles, como un reflejo de la isquemia inferior posterior debido a la compresión de la arteria coronaria derecha como resultado de la sobrecarga al VD, Qr en V1,30 anormalidades del segmento ST, desviación del eje a la derecha o a la izquierda y la taquicardia sinusal.31 El bloqueo transitorio de rama derecha del haz de His (BRDHH), P pulmonar, S1Q3T3 (complejo de McGinn White), S1S2S3, la fibrilación auricular y otras alteraciones del ritmo son inusuales.31 La presencia de anormalidades electrocardiográficas se puede presentar hasta en 87 % de los casos.

Angiografía por tomografía computarizada

La angio-TC es, en la actualidad, la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico de esta afección. Aporta información pronóstica sobre la gravedad del cuadro y permite a su vez una adecuada evaluación del tamaño del ventrículo derecho. Por otro lado, permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad. Los avances tecnológicos, como las nuevas TC multicorte, permiten una adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario y, en ocasiones, subsegmentario. Este método diagnostico tiene una sensibilidad de 83 % (hasta 90 % al ampliar el estudio en la misma exploración a las extremidades inferiores con flebo-TC) y especificidad de 96 %.38 La sensibilidad de esta técnica depende tanto de las características técnicas del aparato, como de la localización anatómica del trombo (el 97 % en vasos lobares, el 68 % en segmentarios y el 25 % en subsegmentarios). En este mismo estudio se observó que el VPN de una TC negativa en los pacientes con una probabilidad clínica de enfermedad baja o intermedia (determinada por la escala de Wells 1) fue de 96 % y 89 %, respectivamente. Por el contrario, en aquellos casos en los que se estimó una probabilidad preprueba alta, ésta disminuyó hasta 60 %. Por lo tanto, en el manejo de este subgrupo de pacientes es necesario realizar otras pruebas diagnósticas para excluir este cuadro.

Debe controlarse su utilización en pacientes con insuficiencia renal debido a la necesidad de inyectar una cantidad no desdeñable de contraste que permite una correcta visualización del árbol vascular.

Actualmente, la angio-TC se ha difundido en los servicios de urgencias hasta tal punto que en ocasiones se utiliza en exceso, con la consiguiente sobreexposición del tejido de la glándula mamaria de los pacientes al efecto de la radiación. Esto es especialmente importante en el caso de las mujeres jóvenes.

Gammagrafía pulmonar

Esta prueba era considerada la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de esta enfermedad hasta la llegada de la TC multiforme. Disponible en pocos hospitales, en ocasiones difícil de interpretar y con una rentabilidad diagnóstica global inferior a 30 %, su uso ha quedado relegado a un segundo término.

Otras pruebas

En el 80 % de los casos de TEP, se puede demostrar la existencia de una TVP en las extremidades inferiores. Esta es, en más de la mitad de los casos, asintomática. Por el contrario, el 50 % de los pacientes con TVP sintomática presentan un TEP, muchos de ellos silentes. La ecografía Doppler del sistema venoso de los miembros inferiores demuestra la existencia de un coágulo en menos de 30 % de los pacientes que consultan por sospecha de embolia. Por lo tanto, una estrategia diagnóstica basada en la identificación del cuadro trombótico venoso periférico mediante el empleo de ecografía o flebografía podría ser una alternativa que se debe considerar en algunas situaciones clínicas. Actualmente, extender el estudio angio-TC al territorio venoso pélvico y de las extremidades inferiores (flebo-TC) es una opción válida. La angioresonancia magnética es una herramienta diagnóstica prometedora, especialmente en aquellos pacientes con alergia al contraste o en quienes se debería de evitar el uso de radiaciones ionizantes. Su rentabilidad queda pendiente de evaluación en el estudio PIOPED III.

Respecto a la ecocardiografía, su interés radica en apoyar la sospecha diagnóstica de este cuadro “a pie de cama” en aquellas situaciones en las que la situación clínica (inestabilidad hemodinámica) impide su desplazamiento hasta la sala de radiología. En los pacientes aparentemente menos graves aporta una información pronóstica importante sobre la potencial gravedad del cuadro.

La arteriografía pulmonar constituye el patrón de oro clásico para el diagnóstico del TEP. Es una técnica cara, invasiva, compleja de interpretar y al alcance de muy pocos hospitales. Su uso no está extendido en las primeras fases de la evaluación de estos pacientes.

Estrategia diagnóstica

El verdadero interés de todas estas pruebas radica en su integración práctica dentro de una estrategia de diagnóstico que sea costo y efectivo y permita reducir el número de estudios de imagen necesarios para excluir este proceso sin por ello perder sensibilidad diagnóstica. En general, se acepta como válido un protocolo en el que el porcentaje de recidivas tromboembólicas a los 3 meses en los pacientes en los que se ha excluido inicialmente un TEP sea<2 %. Esta cifra es semejante a la observada en el estudio PIOPED en los pacientes en los que se excluyó este cuadro tras la realización de una arteriografía considerada normal.32

Existen varios algoritmos de toma de decisión, pero como norma general debemos insistir en que deben de individualizarse, dependiendo de las condiciones propias de cada hospital. La SEPAR (Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio) propone una aproximación diagnóstica basada en 3 pasos:33

  • Primer paso: se basa en la estimación de una probabilidad preprueba de enfermedad y en la determinación del DD mediante una técnica de alta sensibilidad. Su objetivo es excluir enfermedad en un subgrupo de pacientes.
  • Segundo paso: tiene por objeto demostrar la presencia de enfermedad en pacientes con sospecha alta de enfermedad o con una determinación positiva de DD. En la actualidad, La angio-TC es la herramienta básica y más frecuentemente utilizada, en caso de no poder utilizarse, se opta por la gammagrafía pulmonar. El estudio no invasivo de las extremidades inferiores por ecografía venosa o flebo-TC se reserva para los pacientes con angio-TC negativa o con un estudio gammagráfico no concluyente.
  • Tercer paso: se basa en la realización de pruebas de referencia (arteriografía o flebografía). Se plantea en pacientes en los que pueda existir una discordancia entra la probabilidad preprueba de TEP y los hallazgos de las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas en el segundo paso.

En los pacientes con cuadros más graves, el protocolo de diagnóstico vendrá condicionado por la situación hemodinámica del paciente y la necesidad de actuaciones terapéuticas inmediatas. En estos casos, la realización de una ecocardiografía puede tener una mayor relevancia.

Estratificación del riesgo

Tan importante como diagnosticar una enfermedad es predecir la gravedad y la posibilidad de complicaciones en su curso clínico. Solo de esta forma podremos identificar a un subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables, candidatos a recibir cuidados e intervenciones terapéuticas concretas. La presencia de síncope34 o la determinación de la troponina como marcador de estratificación de riesgo35 han sido objeto de estudio en los últimos años, con resultados prácticos contradictorios a la hora de predecir la mala evolución. Por el contrario, varios estudios han demostrado que los pacientes que presentan datos ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho junto con marcadores cardíacos elevados presentan una tasa de mortalidad temprana por todas las causas de hasta 38 %.36

Con el objeto de simplificar la evaluación pronóstica del enfermo, se han desarrollado varios modelos clínicos predictores de riesgo. De todos ellos, el PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) es, probablemente, el más ampliamente validado. Esta escala permite estratificar a los pacientes en 5 clases de riesgo. Cuando estas 5 categorías se dicotomizan en riesgo bajo y alto, la escala PESI tiene una sensibilidad de más de 90 % y un VPN > 98 % para predecir defunción.37

También podría identificar a un subgrupo de pacientes con un probable riesgo bajo de complicaciones y que podrían ser candidatos a un manejo ambulatorio. Su integración dentro de una estrategia de alta hospitalaria temprana queda pendiente de validación con varios estudios.

Tratamiento de la TEP en el embarazo

Se deben tener en cuenta ciertas consideraciones con respecto a la anticoagulación durante el embarazo: la seguridad del feto y la madre, eficacia del régimen de tratamiento indicado así como también la estrategia de dosis para el tratamiento agudo, tratamiento secundario durante y después del parto.

Complicaciones fetales de los anticoagulantes durante el embarazo

Existen dos complicaciones potenciales en el feto con anticoagulación materna: la teratogénesis y las hemorrágicas. La HNF (heparina no fraccionada) y la HBPM (heparina de bajo peso muscular) no cruzan la barrera placentaria, por lo tanto, no existe riesgo teratogénico o hemorrágico en el feto, pero si pueden ocurrir hemorragias en la unión útero-placentaria.31 El riesgo de hemorragia en el neonato ocurre especialmente durante el trauma del trabajo de parto. Existen estudios publicados que informan sobre la seguridad fetal con la administración de HNF y HBPM.32 (Tabla 2)

 

Tabla 2

Ajuste de la infusión de heparina IV en relación al valor del TPTA

Valor TPTA Ajuste de la infusión de heparina
< 35 seg ( <1.2 control) Repetir bolo de 80 UI/kg, luego aumentar la tasa de infusión en 4U/kg/h
35-45 seg (1.2-1.5 control) Repetir bolo de 40 UI/kg, luego aumentar la tasa de infusión en 2 UI/kg/h
46-70 seg (1.6-2.3 control) Ningún cambio
71-90 seg 2.4-3 control) Disminuir la infusión en 2 UI/kg/h
> 90 seg (> 3 control) Detener la infusión durante 1 hora luego disminuir en 3UI/kg/h

 

Los derivados cumarínicos atraviesan la barrera placentaria y causan efectos teratogénico y hemorrágicos en el feto.31-33 Su administración durante las primeras seis semanas de gestación puede ser segura pero entre la sexta y doceava semana existe riesgo de defectos en el embrión.33 También, puede producir anormalidades del sistema nervioso central con su administración en cualquiera de los trimestres.31

Complicaciones maternas

Las complicaciones maternas incluyen hemorragia, osteoporosis, trombocitopenia, dolor en el sitio de las inyecciones debido a los componentes de la heparina y necrosis de piel por la warfarina. En un estudio de 100 pacientes embarazadas tratadas con HNF, la incidencia de hemorragia mayor fue de 2% considerada baja y no consistente con la incidencia de hemorragia en población de no embarazas con TVP tratada con warfarina.32 La acción terapéutica de la HNF en las embarazadas es prolongada y puede persistir por más de 28 horas después de la administración de la última dosis; lo que complica su utilización antes del parto.34 Las complicaciones hemorrágicas con HBPM son pocos frecuentes.32

En la población de no embarazadas, la trombocitopenia inducida por HNF tiene una incidencia de 3 %, siendo menor con la administración de HBPM.35 Se produce debido a un proceso inmune mediado por la inmunoglobulina G que complica la extensión de la trombosis favoreciendo la aparición de trombosis arterial nueva.35 Su diagnóstico es complicado porque los estudios de activación plaquetario no siempre se encuentran disponibles. Se debe sospechar con recuento plaquetario menor a 100×109/L o bien ante una caída en el recuento plaquetario de 50 % de los valores iniciales 5 a 15 días después de haber comenzado el tratamiento anticoagulante.35

En el caso de una paciente embarazada con trombocitopenia inducida por heparina que requiere anticoagulación, se debe indicar heparinoide y danaparoid sódica que no cruzan la barrera placentaria, no tienen reacción cruzada con HNF y no producen trombocitopenia recurrente, siendo a su vez efectivas como agente antitrombótico. La HBPM no se debe administrar como una droga alternativa ante una trombocitopenia inducida por HNF. Numerosos estudios publicados han demostrado que el tratamiento prolongado con HNF en animales de laboratorio y en pacientes provocan osteoporosis,36 una incidencia de fractura vertebral entre 2 % y un 3 % y disminución en la densidad ósea en 30 % de los pacientes tratados.31

Recientemente, Shaughness en estudios preclínicos demuestran que la HNF provoca osteoporosis mediante una disminución en la formación ósea y un aumento en la reabsorción.36 Las HBPM presentan menor riesgo de producir osteoporosis cuando se la compara con HNF. Pettila publicó un estudio de 48 pacientes embarazadas que fueron expuestas aleatoriamente a dosis profilácticas de dalteparin (n=21) y HNF (n=23), el grupo tratado con HNF mostró significativamente menor densidad ósea.37

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