Trastornos Disruptivos de la Conducta

Juan Manuel Sauceda García

 

Los trastornos disruptivos de la conducta se refieren a aquellos cuyos síntomas principales se caracterizan por el fracaso persistente en el control del comportamiento según reglas definidas socialmente. Se trata de comportamientos también llamados externalizados que constituyen entre un tercio y la mitad de todos los casos referidos a la consulta de las clínicas de salud mental.

Si bien todos los niños se portan mal de vez en cuando, generalmente estos problemas no son persistentes ni motivo de preocupación especial, sin embargo, hay niños cuyo malestar interno se manifiesta a través de conductas inapropiadas extremas que generan incomodidad y hasta desesperación en sus padres y demás cuidadores. Estos síntomas externalizados (a diferencia de los internalizados, como la ansiedad y la depresión) se agrupan en dos trastornos principales: el trastorno negativista desafiante (oppositional defiant disorder) y el trastorno disocial (conduct disorder), de acuerdo con el DSM-5 de la Asociación Psiquiátrica Americana.1,2

En la Clasificación Internacional de las Enfermedades, estos trastornos están englobados conjuntamente en el capítulo de trastornos disociales, caracterizados por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador y se consideran desviaciones más graves que la simple “maldad” infantil o rebeldía adolescente.

Los actos antisociales aislados no son, por sí mismos, base para el diagnóstico, porque este implica una forma duradera de comportamiento disruptivo.3 Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos casos hacia un trastorno antisocial de la personalidad.2 Cabe mencionar que algunas conductas disruptivas pueden presentarse también en otros trastornos o problemas psiquiátricos.

En términos generales, se puede decir que la mala conducta del niño afecta a sus padres en los trastornos externalizados, en tanto que los niños son más afectados por sus propios miedos y humores desplacientes en los trastornos internalizados. El término externalizado enfatiza la prominencia de las conductas dirigidas hacia afuera.

Se ha discutido largamente si los problemas de conducta deben conceptualizarse más con criterios dimensionales (como la tensión arterial) que con criterios categóricos de todo o nada (como normalidad vs hipertensión). En medicina, frecuentemente se señalan cortes sobre variables continuas para distinguir la normalidad de la anormalidad. En psicología, por lo contrario, el pensamiento dimensional es más utilizado, reteniendo la variable continua e investigando el grado en el que las mediciones anormales en aumento generan resultados de desadaptación también en aumento.1

Definiciones

En el DSM-5 el trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) están incluidos en el capítulo Trastornos disruptivos del control de impulsos y de la conducta. En ese capítulo también se encuentran integradas entidades menos comunes como el trastorno explosivo intermitente (arrebatos agresivos recurrentes), el de personalidad antisocial (patrón de inatención y vulneración de los derechos de los demás), la piromanía (provocación de incendios de forma deliberada) y la cleptomanía (fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos).

El comportamiento negativo y desobediente puede ser normal en ciertas etapas del desarrollo o en circunstancias especiales, pero el TND difiere en que los comportamientos son más severos y frecuentes de lo esperado normalmente y resultan en deterioro funcional significativo. El TND se define como un patrón recurrente de comportamientos negativistas, desafiantes, desobedientes y hostiles que lleva al deterioro de las actividades cotidianas.

El TD se refiere a un conjunto de problemas conductuales y emocionales manifestados por un niño o adolescente que típicamente muestra poco o ningún respeto por los derechos o las necesidades de los otros. La conducta se encuentra claramente fuera de lo que se considera normal o aceptable y consistentemente causa problemas a los demás. Lo más preocupante es que muchos de estos menores muestran poco remordimiento, culpa o comprensión del daño y el dolor causados por su comportamiento. El TD es uno de los problemas más frecuentemente diagnosticados en psiquiatría infantil, ocurre en entre 1 y 4 % de menores de 9 a 17 años y es mucho más común en varones. Sin embargo, cada vez es más diagnosticado en las adolescentes.

Mientras el niño presente más pronto un comportamiento trastornado, peor es el pronóstico. El adolescente con un TD ha evolucionado de ser desobediente e irrespetuoso (conductas características del TND) a violar los derechos de los otros con agresiones y actividades ilegales. Estas conductas son repetitivas y persistentes y ocurren en múltiples contextos.1,4

Actualmente no está del todo precisado si el TND y el TD son condiciones distintas, aunque hay estudios que concluyen que estos trastornos tienen asociaciones independientes con ciertos correlatos clínicos. Algunos pacientes con TND eventualmente llegan desarrollar un TD.5

Los trastornos disruptivos del comportamiento se distinguen de otros trastornos mentales por encontrarse inmersos en el contexto social del paciente y tienen consecuencias para las víctimas, aparte de generar daños en el paciente individual. Muchas de sus características se observan en interacciones sociales, principalmente la agresividad verbal y física, el acoso escolar (bullying), la conducta oposicionista y las mentiras.

Esto significa que los síntomas de los trastornos disruptivos son también comportamientos sociales que surgen en el contexto de las relaciones con la familia, los pares, la escuela y la sociedad, lo cual a su vez produce impactos negativos en estas relaciones. Los orígenes, el mantenimiento y la desaparición de los síntomas no pueden ser comprendidos independientemente de esos contextos.6

Prevalencia

Los trastornos disruptivos de la conducta son más comunes en hombres que en mujeres y tienden a surgir en la niñez o la adolescencia (es muy raro que el TND o el TD surjan en la edad adulta). La prevalencia del TND varía entre 1 y 11 %, con un promedio de 3.3 %. La prevalencia del TD va de 2 a más de 10 %, con una mediana de 4 %. El TND más frecuentemente aparece en la niñez temprana, a los 3 años de edad (pero típicamente se nota a los 8 años) y su prevalencia en hombres y mujeres disminuye a partir de los 12 años. El TD se desarrolla a partir de la niñez media o la adolescencia.2

Etiología

Hay múltiples factores de riesgo que al inicio parecen contribuir e influyen en el curso de los trastornos disruptivos de la conducta y representan la interacción crítica de individuos vulnerables con el ambiente que los rodea.

Aunque estos trastornos ocurren en familias, el ambiente compartido ejerce una influencia proporcionalmente más grande que los genes compartidos. Los estudios en gemelos han mostrado una elevada concordancia en pares de gemelos monocigotos, pero también en pares de gemelos dicigotos. Y en estudios de adopción la influencia de padres biológicos es menor que la de los padres adoptivos.

En el estudio de Dunedin se encontró una interacción interesante de genes y ambiente pues niños con una variante particular del gen de monoxidasa A tienen un riesgo aumentado de desarrollar comportamiento antisocial, pero solamente si reciben una crianza relativamente pobre,1 rasgos de temperamento difícil y síntomas de conducta disruptiva se imbrican significativamente. Un estudio de jóvenes adoptados en riesgo elevado sugiere que los síntomas de TND en varones adolescentes pueden estar ligados a factores genéticos que conducen a una personalidad antisocial.7

Es necesario comprender los múltiples elementos etiológicos en estos trastornos heterogéneos al hacer la planeación del tratamiento. Actualmente se considera que hay una interacción entre factores socioeconómicos, culturales, de dinámica familiar, temperamentales, genéticos, neurobiológicos y psiquiátricos para explicar su desarrollo, persistencia y transmisión de una generación a la siguiente.

Entre los factores neurobiológicos se encuentran baja actividad autonómica (observada en la baja frecuencia cardiaca en reposo), exposición intrauterina al alcohol, complicaciones en el nacimiento y bajo peso al nacer, lesiones cerebrales debidas a accidentes o abuso. En cuanto al temperamento, se sabe que los niños de temperamento difícil (poca adaptabilidad al cambio, resistencia a la disciplina parental, nivel de actividad intenso) tienen cierta predisposición a experimentar estos trastornos. Eso ocurre también en menores con otros problemas psiquiátricos como el trastorno de estrés postraumático, trastornos de la comunicación, psicosis y paranoia.

Sin embargo, las características de la crianza son lo que más influye en la generación de los trastornos disruptivos de la conducta, como familia numerosa, madre joven, padre ausente o alcohólico, conflicto entre los padres, progenitor deprimido, irritable, con abuso de drogas o psicótico; deficiencia en la supervisión parental y en la implantación de límites, disciplina severa, inconsistente, impredecible, rechazo, abandono o negligencia de parte de los padres, abuso físico o sexual; ejemplos ambientales de impulsividad, agresividad o conducta antisocial, que el niño haya vivido sus primeros años fuera de su hogar. También influyen problemas sociales como pobreza y desventajas culturales, vecindario con delincuencia, rechazo de sus pares, asociación con pares antisociales, pubertad prematura (sólo en las niñas).8

Hay características psicológicas comunes en los menores con TD como déficit de atención, baja tolerancia a la frustración, impulsividad, temeridad. Trastornos del aprendizaje, especialmente en la lectura, humor negativo, irritabilidad, enojo volátil y baja autoestima; cogniciones deficientes (falta de conexión entre eventos previos y consecuencias, limitada capacidad para generar alternativas para resolver problemas, distorsiones en la conciencia de tamaño y del tiempo). Déficit emocional, es decir, minimización del miedo y la tristeza, exageración del enojo, falta de empatía, ausencia de sentimientos de culpa. Relaciones interpersonales deterioradas: suspicacia con distorsiones cognitivas, prejuicios, atribución equivocada de acciones hostiles en los otros, preferencia por soluciones no verbales, agresivas, orientadas a la acción en la solución de problemas. Falta de compasión.2,8

Es común encontrar patrones disfuncionales de interacción entre padres e hijo con TD o TND, el comportamiento disruptivo del niño escala si encuentra que esto le ayuda a obtener más atención, le evita satisfacer demandas incómodas y le permite salirse con la suya. Si sus padres responden de manera que recompensan sus conductas disruptivas, si no promueven comportamientos prosociales y fallan en alentar comportamientos aceptables, ellos entrenan a su hijo para comportarse de manera antisocial. Las intervenciones para romper estos ciclos han probado ser efectivas.9

Los diversos factores de riesgo tienen un efecto acumulativo, sin embargo, la mayor parte de los niños que los experimentan no desarrollan trastornos disruptivos. El divorcio no parece ser un factor de riesgo mayor, la discordia familiar más que la separación parece mediar el riesgo de TD. Los factores protectores no están del todo bien entendidos, pero un temperamento fácil o inhibido, áreas de competencia, supervisión adecuada en el hogar o buena relación con uno de los padres u otro adulto puede reducir el riesgo de desarrollar el TD. La asociación con pares no delincuentes y asistir a una escuela con ambiente positivo también ofrecen alguna protección. Otros mecanismos psicosociales contribuyen específicamente al desarrollo del TND:8

  1. Los padres utilizan métodos inconsistentes para implantar límites, estructura y disciplina
  2. Los niños se identifican con un padre terco e impulsivo que actúa como modelo para interacciones oposicionistas y desafiantes con otras personas
  3. Los padres carecen de suficiente tiempo y energía emocional para el niño

Los problemas maritales son comunes en padres de niños con TND, pero es difícil distinguir causa y efecto en la crianza de sus hijos.

Diagnóstico

El propósito de una evaluación psiquiátrica al niño o adolescente es saber si el menor tiene un trastorno psiquiátrico y determinar los pasos a seguir. Cualquier evaluación debe proceder con una perspectiva de la etapa del desarrollo del paciente. Lo ideal es tener información de diversas fuentes que detallen cómo es el funcionamiento del niño en casa, en la escuela, con sus pares y solo. Las entrevistas con el niño y sus padres son parte esencial de la evaluación, con informes sobre antecedentes personales patológicos y una exploración física reciente.

En el caso de los trastornos disruptivos hay que tratar de precisar la frecuencia y severidad de los actos antisociales y agresivos principalmente en el curso de las últimas semanas. Para llegar a una formulación diagnóstica deben considerarse los factores biológicos, sociales y psicológicos para entender la génesis y mantenimiento del síndrome psiquiátrico. Es de especial importancia preguntar sobre la presencia de hiperactividad e impulsividad por ser síntomas frecuentes en los problemas de conducta.

No hay que olvidar los posibles síntomas emocionales, particularmente la infelicidad y la tristeza, parte del problema puede derivar de actos que molestan al niño, como que el padre no acuda a visitarlo cuando ha habido una separación o divorcio. Las prácticas de crianza han de ser exploradas con detalle, especialmente en lo que se refiere a lo que ocurre antes, durante y después de un episodio reciente de comportamiento problemático. También preguntar si se alienta y premia el buen comportamiento o predominan actitudes parentales críticas y condenatorias al niño. ¿Cuáles son las buenas cualidades del niño, sus puntos positivos? ¿Cómo es su comportamiento en la escuela? ¿Es posible obtener un reporte de su maestro?1

Los menores con formas más severas y complejas de TD suelen requerir una evaluación biosicosocial comprensiva por un equipo multidisciplinario que incluya un pediatra, un psiquiatra infantil, un psicólogo, una trabajadora social y, en su caso, un neurólogo y un terapeuta de lenguaje. Las entrevistas pueden ser difíciles si el paciente adopta actitudes hostiles y posee poca habilidad para expresarse verbalmente y pensar de manera abstracta.

Los criterios diagnósticos a explorar para establecer la presencia de estos trastornos, de acuerdo con el DSM-5, son los siguientes:

Trastorno negativista desafiante

Se requiere la presencia de un patrón de humor enojado/irritable, vengativo, con duración al menos de seis meses y con por lo menos cuatro de los siguientes síntomas.

Enojo/irritabilidad:

  1. A menudo pierde la calma
  2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad
  3. A menudo está enojado o resentido

Actitud desafiante/discusiones:

  1. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos
  2. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer peticiones o normas
  3. A menudo molesta a los demás deliberadamente
  4. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento

Vengativo:

  1. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses.

 

Debe considerarse la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que están dentro de límites normales de los sintomáticos. Este trastorno debe ir asociado a un malestar en el paciente o en otras personas o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa u otras importantes. La gravedad se considera leve si los síntomas se limitan a un entorno, moderada si algunos síntomas aparecen en dos entornos y grave si algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

 

Trastorno disocial

Existe un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta con la presencia de por lo menos tres de los 15 criterios siguientes:

Agresión a personas y animales:

  1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros
  2. A menudo inicia peleas
  3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros
  4. Ha ejercido crueldad física contra personas
  5. Ha ejercido crueldad física contra animales
  6. Ha robado enfrentándose a una víctima (robo, extorsión, etc.)
  7. Ha agredido sexualmente a alguien

 

Destrucción de la propiedad:

  1. Ha prendido fuego con la intención de provocar daños
  2. Ha destruido la propiedad de alguien

Engaño o robo:

  1. Ha invadido la casa o automóvil de alguien
  2. A menudo miente para obtener objetos o favores o para evitar obligaciones.
  3. Ha robado objetos de valor sin enfrentarse a la víctima

Incumplimiento grave de las normas

  1. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres (empezando antes de los 13 años)
  2. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso
  3. A menudo falta a la escuela (empezando antes de los 13 años)

Es conveniente especificar si tiene emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o culpabilidad, insensibilidad o carencia de empatía, despreocupación por su rendimiento, afecto superficial o deficiente. Hay grados de severidad que se clasifican en: leve (pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para hacer el diagnóstico); moderado (gravedad intermedia, por ejemplo, robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo); y grave (existen muchos problemas además de los necesarios para el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás).

Existen dos subtipos de TD basados en la edad de principio del trastorno: TD de inicio en la niñez y TD de inicio en la adolescencia.2  Cuando el inicio ocurre en la niñez los individuos generalmente son varones, muestran agresividad física hacia otros, tienen relaciones trastornadas con sus pares, pueden haber tenido previamente TND y presentan síntomas que reúnen los criterios completos del TD antes de la pubertad; muchos también presentan TDAH u otras dificultades del neurodesarrollo. Los individuos con este subtipo de inicio en la niñez tienen más posibilidades de tener TD persistente en la edad adulta que aquellos con el subtipo de inicio en la adolescencia.

Quienes inician el TD en la adolescencia muestran menos comportamiento agresivo y tienden a asociarse más con pares, su TD tiende a no persistir en la edad adulta. La proporción de hombre y mujeres es más balanceada que en la niñez.

Datos de laboratorio y gabinete

No existen pruebas específicas de laboratorio o hallazgos patológicos que ayuden a diagnosticar trastornos disruptivos de la conducta.

Debido a que algunos niños con TND llegan a ser físicamente agresivos y a violar los derechos de otros a medida que crecen, pueden compartir algunas características de gente con agresividad marcada, tales como niveles bajos de serotonina en el sistema nervioso central.

 

Hay ciertos datos neurobiológicos relacionados con los trastornos disruptivos del comportamiento. Estudios de neuroimagenología a base de resonancia magnética mostraron que los menores con TD  tenían sustancia gris disminuida en estructuras cerebrales límbicas y en la ínsula bilateral anterior y la amígdala izquierda en comparación con sujetos sanos. Un estudio que investigó diferencias cerebrales estructurales también encontró disminución de la sustancia gris en la corteza temporal bilateral, occipital y en la amígdala izquierda.

 

Estudios de neurotransmisores en niños con TD sugieren que hay bajos niveles de dopamina beta hidroxilasa en plasma (una enzima que convierte la dopamina en norepinefrina) lo que condujo a la hipótesis de que hay un funcionamiento noradrenérgico disminuido en el TD. Otros estudios en menores delincuentes encontraron niveles elevados de serotonina en sangre, la evidencia indica que niveles elevados de serotonina correlacionan inversamente con niveles de 5‑HIAA en el líquido cefalorraquídeo y que estos niveles correlacionan con agresividad y violencia.10,11

 

Un estudio electroencefalográfico reveló que niños agresivos tenían mayor actividad cerebral derecha que niños no agresivos. Existe la hipótesis de que la actividad frontal en reposo refleja la capacidad de regular las emociones. Los varones tendían a mostrar menor inteligencia emocional que las mujeres y mayor comportamiento agresivo.11

Hay varias escalas de evaluación que ayudan a distinguir comportamientos disruptivos anormales, según niveles de desarrollo, entre los más empleados están la escala Vanderbilt y la Child Behavior Checklist.12

 

Comorbilidad

El TND es un precursor frecuente de TD, especialmente entre menores con inicio del TD en la niñez, en ambos trastornos la comorbilidad más común es el TDAH. Los niños con TDAH muchas veces son desobedientes debido a su inatención y tendencia a los olvidos, de manera que la diferenciación con el TND puede ser difícil. La presencia de  estos dos trastornos implica también un riesgo elevado de desarrollar un trastorno de ansiedad y, con menor frecuencia, uno depresivo.13

 

Es común que haya trastornos neurológicos o psiquiátricos asociados al TD. El TDAH ocurre por lo menos en la mitad de niños con TD. Otros posibles problemas comórbidos son trastorno de estrés postraumático, trastornos disociativos y sobre todo trastornos del aprendizaje (especialmente dislexia y trastorno de lenguaje de tipo expresivo).

 

Aunque parezca contradictorio, ansiedad y depresión se encuentran en muchos jóvenes con TD, especialmente en mujeres y después de la pubertad. Abuso de sustancias y alcohol frecuentemente están presentes en un adolescente con TD y pueden agravar la impulsividad, conductas de riesgo, agresividad, conducta suicida y fracaso escolar. La búsqueda cuidadosa de trastornos comórbidos es muy importante, ya que el tratamiento apropiado de estas enfermedades psiquiátricas puede reducir también los síntomas de comportamiento disruptivo.14,15

 

Diagnóstico diferencial

 

Es necesario practicar una evaluación psiquiátrica al niño y su familia para descartar la presencia de trastornos alternativos o comórbidos e investigar posibles factores contribuyentes de naturaleza familiar y psicosocial. Los síntomas de TND generalmente son reportados por padres y cuidadores, pues los niños no consideran que discuten o desafían en exceso y frecuentemente culpan a sus padres y a los demás de sus síntomas. Estos son más notables cuando los pacientes se encuentran con personas que ya conocen.14

 

Aunque estas conductas pueden ser normales a los 2-3 años de edad o en la adolescencia, el criterio de una duración de seis meses o más para establecer el diagnóstico de TND excluye que este fenómeno sea propio de un desarrollo normal. Algunos niños simplemente son temporalmente necios pero carecen del patrón de sintomatología más severo característico del TND.

En el TND los comportamientos conflictivos son menos severos que en el TD y no incluyen agresiones hacia individuos o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de engaños y robos, sin embargo, ambos trastornos pueden coexistir en el mismo individuo.

Respecto a la diferenciación del TD con otros problemas, en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad no se violan los derechos de los demás, aunque ambos trastornos pueden estar presentes en el mismo paciente. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos depresivos y bipolares, los individuos con TD muestran niveles sustanciales de conductas agresivas o no agresivas durante periodos donde no hay trastornos del humor, también es posible que ambos trastornos concurran. En el trastorno explosivo intermitente las agresiones son impulsivas y no premeditadas, y no pretenden la obtención de objetos tangibles (como dinero, poder o intimidación).8

 

Evolución y pronóstico

 

La edad típica de inicio del TND parece ser alrededor de los seis años, cuando la mayor parte de los niños han superado las conductas oposicionistas normales. Los niños con TND poseen un riesgo significativo para continuar con conductas disruptivas. En niños preescolares la presencia de TND predice un TDAH posterior y algunos niños desarrollan TD (44 %).16

 

Los factores de riesgo para la progresión de TND a TD incluyen pobreza y factores parentales como que la madre haya sido muy joven cuando nació su primer hijo y padres que abusan de drogas, disciplinan al niño inconsistentemente y los supervisan de forma inadecuada. Factores de riesgo en el niño son bajo CI, peleas físicas y resistencia a la disciplina parental.

 

La clave del diagnóstico de TND es su patrón de larga duración, periodos discretos de irritabilidad y resistencia a la autoridad adulta pueden ser secundarios a episodios depresivos, a psicosis o a trastornos de adaptación. La desobediencia intencional y provocativa característica del TND debe ser diferenciada de la desobediencia que resulta de la impulsividad y la inatención en el TDAH, aunque ambos trastornos suelen concurrir.8

 

En cuanto al TD, los primeros signos de problemas de conducta (agresión, impulsividad y desobediencia) pueden observarse tan temprano como a los cuatro años de edad. Los síntomas tienden a emerger en una secuencia predecible de desarrollo, con conductas más leves seguidas por otras más severas. La progresión puede detenerse en cualquier etapa. El inicio temprano, mayor frecuencia, número y variedad de síntomas conductuales y comorbilidad con TDAH están relacionados con TD más severo y prolongado.17

 

En estudio sobre acoso escolar (bullying) realizado en estudiantes de primaria en la ciudad de México mostró la mayor presencia de TND y TD entre niños acosadores (bullies) en comparación con niños víctimas y niños neutrales.18

 

El TD remite en muchos jóvenes, aunque algunos llegan a ser delincuentes o a desarrollar trastorno antisocial. Bajo CI y padre con personalidad antisocial predicen la persistencia de TD.17 Quienes manifiestan recidivas tienden a mostrar más temprano el trastorno, con bajas calificaciones en la escuela y tener bajo nivel socioeconómico.

 

La evolución positiva se observa cuando hay menor severidad del TD, menos síntomas de TDAH, cociente de inteligencia verbal elevado, mejor nivel socioeconómico de la familia y padres biológicos no antisociales.19 A pesar del alto riesgo que implica la presencia de síntomas psiquiátricos mayores, abuso de sustancias, deterioro funcional y encarcelamiento, muchos menores con TD alcanzan una adaptación favorable en la edad adulta. Habilidades sociales, experiencias más positivas con pares e inicio en la adolescencia predicen una mejor evolución a largo plazo.2

 

Las niñas con trastornos disruptivos del comportamiento presentan niveles más elevados de trastornos psiquiátricos que los varones. Todos los adultos con personalidad antisocial tienen antecedentes de TD, pero sólo 40 % de jóvenes con TD llegarán a ser adultos con personalidad antisocial.14

 

Respecto a la influencia sobre la salud física, estudios de seguimiento han documentado consistentemente secuelas adversas sobre la salud y el funcionamiento social.14 Un estudio encontró relaciones dosis‑respuesta entre la severidad de los problemas de conducta y pobres logros educacionales y ocupacionales, menores ingresos, problemas sexuales y en las relaciones de pareja, paternidad temprana y problemas en la crianza de los hijos.20 Estudios subsecuentes han mostrado persistencia de pobre funcionamiento psicosocial y salud mental por lo menos hasta la edad mediana.21 La salud física constituye otra área de vulnerabilidad. Estudios de seguimiento han reportado riesgos elevados de muerte prematura entre jóvenes antisociales.22

 

Entre las complicaciones más establecidas en el TD se encuentran riesgos elevados para abuso de sustancias, los jóvenes con TD comienzan a usar tanto sustancias legales como ilegales más tempranamente que sus pares y esto los pone en mayor riesgo de desarrollar dependencia a drogas.23 El uso de sustancias y trastornos relacionados son relativamente comunes en la adolescencia media a tardía, pero declina después.

 

El estudio Dunedin mostró claramente niveles elevados de dependencia al alcohol, mariguana y otras drogas ilegales en una comparación entre hombres de 32 años con TD persistente y otros con trayectorias antisociales bajas. Aunque la mayor parte de los jóvenes antisociales no desarrollan problemas de alcohol o drogas en la edad adulta, un subgrupo de ellos con las dificultades más severas y persistentes sí sufren un riesgo elevado.24,25

 

Tratamiento

 

Existen programas de prevención y tratamiento efectivos para los trastornos disruptivos del comportamiento tales como entrenamiento a padres e hijo, terapia familiar y medicamentos para la agresión impulsiva.14 No hay evidencia que apoye el empleo de medicamentos específicos para el TND, pero sí de que con el tratamiento farmacológico indicado para trastornos comórbidos (como el TDAH) se reducen los síntomas de oposicionismo.

 

El comportamiento oposicionista y desafiante puede disminuir con el tratamiento de los factores de riesgo parentales y cuando en los niños mejoran las habilidades para solucionar problemas. El entrenamiento a los padres y cuidadores en técnicas de modificación de conducta tales como reforzamiento positivo, dar directivas más efectivas, tiempo fuera y economía de fichas puede reducir las luchas por el poder y modificar el oposicionismo.26 Los principios de estos enfoques pueden resumirse como sigue:

  1. Reducir el reforzamiento positivo del comportamiento disruptivo.
  2. Aumentar el reforzamiento del comportamiento prosocial y obediente.
  3. Aplicar consecuencias o castigos para conductas disruptivas
  4. Hacer que la respuesta parental sea predecible, contingente e inmediata.

 

El entrenamiento a los niños para solucionar problemas deriva de técnicas cognitivo-conductuales dirigidas a la corrección de interacciones sociales disfuncionales y se enfoca en retrasar las respuestas impulsivas, aumentar la reflexión sobre soluciones alternativas y practicar la autoevaluación del comportamiento. Como es lógico, la intervención temprana aumenta las posibilidades de mejoría.

 

En cuanto a los tratamientos del TD, muy pocos que han probado ser eficaces, el paciente raramente está motivado a cambiar y la familia y los ambientes sociales suelen contar con pocos recursos. El TD de inicio temprano llega a ser cada vez más resistente al tratamiento a medida que el chico entra a la adolescencia, de manera que las intervenciones  tempranas son cruciales. El tratamiento puede incluir una variedad de formas como intervenciones familiares, modificación de la conducta, apoyo social, psicofarmacología o sanciones legales. Las condiciones comórbidas también requieren atención.14

 

Es necesario establecer una estructura de contención y límites efectivos para que haya un ambiente seguro y estable. Puede ser difícil implementar límites en el hogar debido a los conflictos entre los padres, ausencias parentales, disciplina inconsistente, expectativas vagas o escasas sobre comportamientos apropiados, depresión u otros trastornos. Crear o reforzar límites para el niño en el hogar puede requerir consejería a los padres, tratamiento para sus problemas psiquiátricos, intervenciones en la escuela o utilización de mecanismos legales En ocasiones pueden requerirse reclusiones temporales. La familia puede necesitar asistencia en asuntos legales, médicos, económicos, entre otros.14

 

Farmacoterapia

No hay evidencia que apoye el solo empleo de fármacos para tratar los síntomas del TD. Los medicamentos indicados para los trastornos comórbidos pueden disminuir algunos síntomas del TD, como sucede con el TDAH y el empleo de estimulantes que reducen la impulsividad y los comportamientos agresivos. También se han utilizado medicamentos antisicóticos, litio, anticonvulsivantes, clonidina y propanolol, sin que haya suficiente evidencia científica de su eficacia.27

 

Una gran variedad de psicoterapias ha sido empleada en el tratamiento de menores con TD, con modestos resultados. Los enfoques más efectivos han sido conductuales, de entrenamiento en habilidades sociales y programas basados en la familia.28 La terapia familiar funcional y la terapia multisistémica han reportado los mejores resultados.

 

La terapia familiar funcional se enfoca en la comprensión y alteración de interacciones y comunicaciones disfuncionales entre los miembros de la familia que contribuyen a la incapacidad de esta para manejar efectivamente la conducta antisocial del menor. La terapia multisistémica considera que el comportamiento antisocial resulta de los varios sistemas con los que interactúa el adolescente, incluyendo pares, escuela, vecindario y familia; y busca alterar la influencia de esos sistemas a través de intervenciones en la familia.29 Las psicoterapias tradicionales en general no han resultado efectivas.30

 

En los últimos tiempos, la investigación de factores de riesgo ha comenzado a descubrir puentes de lo molecular al sistema nervioso central y al sistema social mediante la consideración de la interacción de factores en la generación de conductas antisociales. Nuevas técnicas de neuromagenología y estudios longitudinales seguramente permitirán conocer mejor los mecanismos específicos y psicopatología de estos trastornos. Cabe esperar que tales conocimientos abran nuevos caminos para su prevención y tratamiento.14

Referencias

  1. Goodman R, Scott S. Child Psychiatry, 2nd edition. Oxford UK. 2005.
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. American Psychiatric Association. Arlington VA, EUA. 2013.
  3. Organización Mundial de la Salud. CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor. Madrid, España. 1993.
  4. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Your Child. Harper Collins. New York, EUA, 1998.
  5. Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, Meltzer H. Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: developmental epidemiology. J Child Adolesc Psychiatry. 2004;45:609-21.
  6. Moffit TE, Scott S. Conduct disorders in childhood and adolescence. En: Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Thapar A. Blackwell. Oxford UK. 2008;543-564
  7. Langbehn DR, Cadoret RJ, Yates WR. Distinct contributions of conduct and oppositional defiant symptoms to adult antisocial behavior: evidence from an adoption study. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:821-9.
  8. Dulcan MK, Lake ML. Child and Adolescent Psychiatry. Fourth edition. American Psychiatric Publishing. Washington DC, EUA. 2012.
  9. Patterson GR, DeBarishe BD, Ramsey E. A developmental perspective on antisocial behavior. Am Psychol. 1989;44:329-35.
  10. Huebner T, Vloet TD, Marx I, Konrad K, Fink GR, Herpetz SC, et al. Morphometric brain anormalitis in boys with conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:540-7.
  11. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. (11a). Wolters Kluver. Philadelphia PA, EUA. 2015.
  12. Achenbach TM, Rescorla LA: Manual for the ASEBA School-Age Forms and Profiles. Burlington. Department of Psychiatry, University of Vermont. 2000.
  13. Rowe R, Costello EJ, Angold A. Developmental pathways in oppositional dfiant disorder and conduct disorder. J Abnormal Psychol. 2010;119:726-38
  14. Thomas CR. Oppositional defiant disorder and conduct disorder. En: Dulcan’s Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. American PsychiatricAssociation. Arlington VA, EUA. 2014.
  15. Ulloa RE, Sànchez S, Sauceda J, Ortiz S. Psychopathology associated to attention déficit hyperactivity disorder in school age children. Actas Esp Psychiatry.
  16. Lavigne JV, Lichetti C, Gibons RD. Oppositional defiance disorder with onset in preschool years: longitudinal stability and pathways to other disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(12):1393-1400.
  17. Loeber R, Green SM, Keenan K. Which boys will fare worse? Early predictors of the onset of of conduct disorder in a six-year longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:499-509.
  18. Albores L, Sauceda J, Ruiz S, Roque E. El acoso escolar (bullying) y su asociación con trastornos psiquiátricos en una muestra de escolares en México. Salud Pública Méx. 2011;53:220‑7.
  19. Lahey BB, Loeber R, Burke J. Adolescent outcomes of childhood conduct disorder among clinic-referred boys: predictors of improvement. J Abnormal Child Psychol. 2002;30:333-48.
  20. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Show me the child at seven: the consecuences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2005;45:1-13
  21. Colman I, Murray J, Abbot RA, Maughan B, Kuh D, Croudace TJ, et al. Outcomes f conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort. Br Med J 2009;338:208-26.
  22. Maughan B, Stafford M, Shah I, Kuh D. Adolescent conduct problemas and premature mortality; follow-up to to age 65 years in a national birth control. Psychol Med. 2014;44:1077-86
  23. Hopfer C, Salomonsen-Sautel S, Mikulich-Gilbertson S, Min SJ, McQueen M, Crowley T, et al. Conduct disorder and initiation of substance abuse: a prospective longitudinal study. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52:511-8.
  24. Odgers CL, Moffitt TE, Broadbent JM, Dickson M, Hancox RJ, Harrington H, et al. Female and male antisocial trajectories: from childhood origins to adult outcomes. Dev Psychopathol. 2008;20:673-716.
  25. Costello EJ, Maughan B. Annual Research Review: optimal outcomes of child and adolescent mental illness. J Child Psychol Psychiatry 2015;56:324-41
  26. Kazdin AE. Parent Management Training: treatment for oppsitional, aggressive and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford University Press. New York, EUA. 2005.
  27. Pappadopulos E, Woolston S, Chait A, Perkins M, Connor DF, Jensen PS. Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents.Efficacy and effect size. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;15:27-39.
  28. Wooolfenden SR, Williams K, Peat JK. Family and parent interventions for conduct disorder and delinquency: a metanalysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2002;86;251-6.
  29. Henggeler SW, Schoenwald SK, Borduin CM. Multisystemic therapy for antisocial behavior in children and adolescents. (2a ). New York, Guilford. 2005.
  30. Lahey BB, Loeber R, Burke J. Adolescent outcomes of childhood conduct disorder among clinic-referred boys: predictors of improvement. J Abnormal Child Psychol. 2002;30:333-348.

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