Trastornos Depresivos en Niños y Adolescentes

Juan Manuel Sauceda García

 

Los trastornos depresivos en la edad pediátrica se caracterizan por tristeza persistente y profunda, anhedonia, aburrimiento o irritabilidad que afectan el funcionamiento psicosocial del menor.1,2

Constituyen enfermedades familiares recurrentes asociadas con morbilidad y mortalidad significativas. Es importante identificar estos trastornos tempranamente para reducir su impacto en el desarrollo psicosocial del menor y disminuir el riesgo de suicidio y de abuso de sustancias.

Los trastornos depresivos pueden iniciar desde la niñez y afectan por igual a hombres y mujeres. Su prevalencia aumenta a partir de la pubertad sobre todo en las mujeres donde su frecuencia es doble en relación con los varones. La expresión clínica de estos trastornos depende de la edad y, aunque en su mayoría remiten, una proporción sustancial de los menores con depresión presenta recurrencias.

Cuando la depresión es unipolar (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno bipolar donde además de depresión hay síntomas de manía) estos trastornos existen en un continuum y se clasifican según su severidad, profundidad y presencia o ausencia de manía. En el extremo más leve del espectro se encuentran los de adaptación con síntomas depresivos. En el otro extremo está la depresión mayor, con síntomas psicóticos o sin ellos. En medio de ese espectro están el trastorno depresivo persistente también llamado distimia, y el de desregulación destructiva del estado de ánimo. En este trabajo nos referiremos principalmente al trastorno depresivo mayor porque sobre él se han realizado la mayor parte de los estudios clínicos.

La característica común de todos los trastornos depresivos es la presencia de humor triste e irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente el funcionamiento del individuo. Lo que hace la diferencia entre estos trastornos es la duración, timing y posible etiología.

Cabe mencionar que muchos más menores presentan síntomas depresivos que cuadros completos de trastorno depresivo mayor o de depresivo persistente. Y, por supuesto, hay diferencias relacionadas con la edad en la expresión clínica de estos trastornos, según el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-5).3

 

 

Cuadro clínico

La depresión en los niños parece comenzar tan temprano como los 11 años de edad, muchas veces en forma de intensa ansiedad. Pueden negarse a asistir a la escuela o preocuparse por que sus padres vayan a morir. Pueden presentar cefalea, dolores de estómago o pretender estar enfermos; sentir temor al fracaso o a ser rechazados. Ya no sienten el deseo de hacer cosas que antes hacían con gusto (anhedonia). Lo más revelador de que existe un cuadro depresivo es el cambio en el funcionamiento del niño, es decir, una alteración en sus hábitos de sueño, su apetito o pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba.4

El criterio diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM), de acuerdo con el DSM-5, incluye por lo menos 5 de los siguientes síntomas presentes por lo menos durante dos semanas; al menos uno de los síntomas debe ser ánimo depresivo o pérdida del placer o interés en actividades previas:

  1. Ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, expresado en un reporte subjetivo (por ejemplo, sentirse triste, vacío, sin esperanzas) o por observaciones hechas por otros (por ejemplo, parece lloroso o presenta humor irritable)
  2. Disminución marcada del interés o placer en casi todas las actividades
  3. Pérdida de peso significativa o ganancia de peso (un cambio al menos de 5 % del peso corporal) o tanto aumento como disminución del apetito casi todos los días. Puede haber falta de ganancia del peso esperado
  4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
  5. Retraso psicomotor o agitación
  6. Fatiga o falta de energía casi todos los días
  7. Sentimiento de culpabilidad o inutilidad excesiva o inapropiada
  8. Falta de concentración o incapacidad de tomar decisiones
  9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan para llevarlo al cabo

Es posible que el TDM se presente como un solo episodio, aunque en la mayoría de los casos es recurrente. El TDM representa la condición clásica de este grupo de trastornos, se caracteriza por episodios discretos de por lo menos 2 semanas de duración que incluyen cambios marcados en el afecto, la cognición y el comportamiento.

En el trastorno depresivo persistente (TDP) o distimia, hay un estado de ánimo deprimido o irritable durante la mayor parte del día, presente más días de los que se observa ausente, y la duración ha de ser como mínimo de un año. El TDP es una forma menos severa de depresión que el TDM, pero más crónica y sus efectos negativos son tan grandes o mayores que los del TDM en el funcionamiento psicosocial. Frecuentemente el TDP es pasado por alto o es mal diagnosticado. En este trastorno hay presencia de dos o más de los síntomas siguientes:

  1. Poco apetito o sobrealimentación
  2. Insomnio o hipersomnia
  3. Poca energía o fatiga
  4. Baja autoestima
  5. Falta de concentración o incapacidad de tomar decisiones
  6. Sentimientos de desesperanza

Se ha dicho que el TDM es como “un cielo nublado”, en tanto que el TDP es como “parcialmente nublado” para determinar la severidad de estos trastornos (leve, moderada, severa), su grado de evolución y los posibles trastornos comórbidos que pueden acompañarlos, hay que consultar los criterios del DSM-5.

La coocurrencia de TDP y TDM, llamada depresión doble, se asocia a un curso crónico. Raramente los pacientes deprimidos presentan también síntomas psicóticos como alucinaciones auditivas o ideas delirantes, generalmente con contenido paranoide, autoderogatorio o depresivo.

El DSM-5 ha propuesto un nuevo diagnóstico del espectro depresivo, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD) que se refiere a la presentación de irritabilidad persistente y a frecuentes episodios de pérdida del control conductual en niños de seis a 12 años. Estos niños, en su mayoría varones, típicamente desarrollan después trastornos depresivos o ansiosos más que trastornos bipolares. Muchos niños con DMDD también reúnen criterios para un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

En el trastorno de adaptación con ánimo deprimido, hay presencia de síntomas emocionales o conductuales como respuesta a un estresor identificable, que puede ser la terminación de una relación romántica o la muerte de un ser querido. El desarrollo de los síntomas ocurre dentro de los tres meses siguientes al estresor y no se prolonga más de seis meses.

En el trastorno disfórico premenstrual hay cuando menos 5 síntomas depresivos la semana previa a la ocurrencia de la menstruación, los cuales empiezan a mejorar pocos días después de esta y llegan a desaparecer o ser mínimos una semana después.

Etiología y epidemiología

Etiología

La depresión no tiene una causa única. Tanto la genética como el ambiente intervienen en su etiología, algunos niños presentan más la tendencia a sufrir depresión, con evidencia de que la vulnerabilidad interactúa con eventos estresantes vitales que resultan en síntomas depresivos.

Un progenitor deprimido puede ser un factor de riesgo relevante para que su hijo se deprima, vía genética, más el modelado parental, la falta de disponibilidad emocional y la disminución en sus habilidades de crianza. El abuso físico, sexual o psicológico, además de la negligencia, pueden ser factores precipitantes, sobre todo en los niños más pequeños.5,6

La heredabilidad del TDM es de entre 40 y 60 %.7 En algunos estudios, la persona homocigota o heterocigota para el alelo menos funcional en el sitio neuronal de recaptura presináptica de serotonina tiene mayores posibilidades de desarrollar TDM al ser expuesto a eventos vitales negativos recurrentes.8

La pérdida de una persona amada es a veces el estresor que precede a los trastornos médicos y psiquiátricos. Hay un estudio prospectivo que muestra que el impacto de la muerte súbita de alguien amado está relacionado con depresión, trastorno de pánico y trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes.9

Epidemiología

La prevalencia del TDM es aproximadamente de 2 % en niños y de 4 a 8 % en adolescentes, con una relación hombre/mujer de 1:1 en la niñez y 1:2 durante la adolescencia.5 El riesgo de depresión aumenta por un factor de 2 a 4 después de la pubertad, particularmente en mujeres, y la prevalencia acumulada a los 18 años es alrededor de 20 % en muestras comunitarias. Aproximadamente entre 5 y 10 % de niños y adolescentes tienen síntomas subsindromáticos de TDM. Estos menores, con una carga familiar elevada para depresión, sufren mucha disfunción psicosocial.  Tienen un riesgo aumentado para el suicidio y para desarrollar síntomas completos de un trastorno depresivo.5

 

Diagnóstico

Si bien la mejor manera de diagnosticar o precisar un diagnóstico de trastorno depresivo es la entrevista realizada por un psiquiatra de niños, el pediatra o médico familiar puede identificarlo ante la evidencia de un cambio significativo en el funcionamiento del niño detectado por sus padres o maestros. Si existe sospecha de que este cuadro corresponde a un trastorno depresivo debe revisarse con el paciente y sus padres qué síntomas depresivos se encuentran presentes. También pueden aplicarse a los padres y al paciente algunas escalas basadas clínicamente como la de Beck, la de Conners, la de Birleson, etc.

El TDM puede diagnosticarse con mayor facilidad cuando es agudo y ocurre en un niño sin síntomas psiquiátricos previos. Sin embargo, el inicio con frecuencia es insidioso y el trastorno se presenta en un menor que ha tenido varios años de dificultades con hiperactividad, ansiedad de separación o síntomas depresivos intermitentes.10

Los padres son mejores informantes de síntomas como aislamiento social, disminución del rendimiento escolar y agitación, relacionados con el comportamiento observable del niño, y este reporta mejor sus sentimientos y pensamientos como ideas de muerte, intenciones suicidas, anhedonia, culpa, psicosis y falta de motivación. Con tal información, el entrevistador puede explorar la existencia de los diversos síntomas depresivos ya descritos en el cuadro clínico.

El clínico debe interrogar al menor directamente sobre síntomas depresivos y también sobre ideas suicidas, planes e intentos. No hay evidencias de qué preguntas sobre deseos de muerte aumenten el riesgo de comportamiento autodestructivo. El abuso de sustancias eleva el riesgo de suicidio. También se debe preguntar directamente datos de abuso físico, sexual, emocional o negligencia.6

 

 

Estudios de laboratorio y gabinete

No hay pruebas de laboratorio o gabinete con validez clínica para diagnosticar depresión. Estudios neuroendócrinos han examinado el eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenales, la hormona hipotalámica de crecimiento, el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides y el eje hipotálamo-pituitaria-gónadas, buscando demostrar marcadores consistentes en menores deprimidos, sin embargo, tales estudios más los de sueño han resultado inconsistentes y poco concluyentes. Si hay quejas de síntomas de hipotiroidismo‑piel seca, frío, letargia, etc., está indicado practicar una prueba de funcionamiento tiroideo.

Estudios de neuroimagen demuestran por un lado, volúmenes más pequeños de sustancia blanca frontal y de  la amígdala en comparación con controles sanos; y por otro lado, volúmenes más grandes tanto de materia gris frontal como de ventrículos laterales.11

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar un cuadro depresivo unipolar de la depresión que forma parte de un trastorno bipolar. En el trastorno bipolar además de síntomas depresivos hay otros de tipo maniaco o hipomaniaco tales como humor expansivo, conducta sexual inapropiada, grandiosidad (ideas infladas de las capacidades personales), necesidad disminuida de sueño, etc. En la primera presentación de un episodio depresivo es difícil diferenciar una depresión mayor unipolar de la fase depresiva de un trastorno bipolar. Para hacerlo ayuda investigar antecedentes familiares de este trastorno, psicosis, síntomas subclínicos e historia de manía/hipomanía inducida por algunos fármacos, pues puede preceder al desarrollo de un trastorno bipolar. La manía es rara antes de la adolescencia media pero en la adolescencia tardía es casi tan común como en adultos.

Los trastornos depresivos también deben ser diferenciados de otros trastornos psiquiátricos como ansiedad, TDAH, trastorno negativista desafiante, autismo, trastorno por abuso de sustancias, entre otros; y médicos como hipotiroidismo, mononucleosis, anemia, ciertos tipos de cáncer, enfermedades autoinmunes, síndrome de fatiga crónica, etc. Hay condiciones médicas crónicas con grados elevados de depresión, por ejemplo, las que involucran el sistema nervioso central (migraña, epilepsia) y aquellas con componentes inflamatorios prominentes (asma, colitis inflamatoria). También hay medicamentos (estimulantes, corticosteroides, anticonceptivos) que pueden inducir síntomas parecidos a la depresión. Pero un trastorno depresivo sólo debe diagnosticarse si el menor reúne los criterios ya mencionados.2

La distracción y la baja tolerancia a la frustración pueden ocurrir tanto en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) como en un trastorno depresivo. Si se reúnen los criterios para ambos, deben establecerse los dos diagnósticos. Hay que tener cuidado para no diagnosticar injustificadamente un trastorno depresivo en niños con TDAH, cuyos síntomas afectivos se caracterizan más por irritabilidad que por tristeza o falta de interés propia de los menores deprimidos. Cabe recordar que los trastornos depresivos son típicamente episódicos, en tanto que el TDAH es una condición crónica que principia en la niñez temprana.

Los trastornos de ansiedad, el TDAH o los trastornos disruptivos del comportamiento como el negativista desafiante (desobediencia marcada y desafío a la autoridad, etc.) y el disocial (comportamiento destructivo, agresivo, antisocial, etc.) frecuentemente coexisten con depresión. Su inicio puede  preceder o seguir al inicio de esta.

El experimentar periodos de tristeza que es inherente a experiencias desafortunadas, no constituye necesariamente un trastorno depresivo mayor a menos de que se reúnan los criterios de severidad (cinco de nueve síntomas), duración (la mayor parte del día, casi cada día por lo menos durante dos semanas) y malestar con deterioro en el funcionamiento psicosocial clínicamente significativo.

El abuso de alcohol o de otras sustancias puede causar depresión secundaria o representar un intento de automedicación ante un estado de ánimo negativo (disforia). No puede hacerse un diagnóstico de un trastorno si no se observa al paciente sin los efectos de esas sustancias. El trastorno por ansiedad de separación puede parecer un trastorno depresivo o coexistir con él. Los niños menores de 4 años de edad pueden desarrollar un cuadro clínico similar a depresión mayor cuando se les separa de sus padres. Los niños con un trastorno reactivo del apego secundario a maltrato o negligencia pueden presentar letargia, apatía, aislamiento y parecer deprimidos.6

Tratamiento

En el tratamiento de los trastornos depresivos conviene seguir las recomendaciones de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry11 y del consenso de expertos que desarrollaron el Texas Children’s Medication Algorithm Project.12

Para los menores con formas leves de depresión lo indicado es proporcionar psicoeducación e intervenciones de apoyo a padres y pacientes. Para niños y adolescentes con depresión moderada o severa o episodios recurrentes de depresión mayor con deterioro significativo del funcionamiento psicosocial y con pensamientos o conductas suicidas, o psicosis, la intervención óptima incluye psicofármacos y terapia cognitivo‑conductual.10

El tratamiento de la depresión se divide en tres fases: aguda, continuación y mantenimiento. La meta de la fase aguda es lograr una buena respuesta y luego una remisión sintomática completa. El tratamiento de continuación busca consolidar la respuesta de la fase aguda y evitar recaídas. El tratamiento de mantenimiento se dirige a evitar las recurrencias en aquellos menores que han tenido un trastorno más severo, recurrente y crónico.2

Psicoeducación

La psicoeducación se refiere a la educación de la familia y el paciente sobre las causas, síntomas, curso, diferentes tratamientos, sus riesgos y la no provisión de estos. La depresión se presenta no como una debilidad voluntaria sino como una enfermedad resultado de contribuciones genéticas y ambientales. Las dificultades del paciente en su funcionamiento no son manipulaciones sino expresiones de su trastorno. Paciente y familia deben estar preparados para afrontar una enfermedad que probablemente será crónica y recurrente y que suele tener un periodo prolongado de recuperación. Estas intervenciones favorecen la adherencia al tratamiento y la reducción de los síntomas depresivos.1,13

Los elementos principales de la psicoeducación  son los siguientes:1

-Entender que la depresión es una enfermedad de la cual ni el paciente ni su familia son responsables, mucho menos culpables.

-Aprender a reconocer y supervisar los síntomas depresivos, detectar tempranamente las recaídas y las recurrencias.

-Reconocer la evolución habitual de la depresión para tener expectativas razonables del tratamiento y del grado de recuperación.

-Conocer los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento para llegar a decisiones previa información.

-Aprender a colaborar en el tratamiento y desarrollar un plan de prevención de recaídas, continuación y mantenimiento del tratamiento.

Además de la psicoeducación, los pacientes y sus familias requieren tratamiento de apoyo que incluye que los escuchen activamente, alienten sus esperanzas, promuevan sus habilidades para resolver problemas y para tomar decisiones e implementar estrategias con el fin de mantener su participación en el tratamiento.

Trabajar con la familia es importante todavía después del alivio sintomático porque los conflictos entre padres e hijo se  asocian no sólo a la prolongación de los episodios depresivos sino a las recaídas y recurrencias. Es necesario reducir la disfunción familiar y facilitar la referencia de cuidadores o hermanos con trastornos psiquiátricos para que reciban tratamiento.  La psicoeducación y el tratamiento de apoyo pueden ser suficientes en el tratamiento de niños y adolescentes con depresión no complicada, breve o con deterioro psicosocial leve. Hasta 60 % de los pacientes con depresión de leve a moderada responden favorablemente a la terapia de apoyo.

Con frecuencia es pertinente considerar también el contexto escolar ya que los menores con depresión suelen mostrar descenso en su rendimiento académico, de manera que se hace necesaria la colaboración de sus maestros, además para evitar que el paciente sea sujeto de un posible acoso escolar.14,15

En ocasiones son las condiciones comórbidas (trastornos del aprendizaje, TDAH, etc.) las que causan el mayor deterioro funcional y, de no ser atendidas, la respuesta al tratamiento de la depresión es pobre e insuficiente. Por ejemplo, cuando las dificultades de un paciente deprimido con TDAH derivan principalmente de este trastorno y hay que darle primero tratamiento para facilitar después la respuesta al tratamiento antidepresivo.1

 

 

Intervenciones psicoterapéuticas

La psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) es una intervención eficaz en el tratamiento de la depresión moderada. Este tipo de psicoterapia corrige creencias distorsionadas y mejorar las habilidades para resolver problemas y competencias sociales. También es útil el empleo de la terapia interpersonal para superar conflictos de este tipo, por ejemplo, entre padres e hijo deprimido; que son factores de riesgo en el desarrollo del trastorno.

Para la depresión sin síntomas psicóticos, la psicoterapia es el primer tratamiento. Debe añadirse algún psicofármaco si no hay suficiente mejoría entre la cuarta y sexta semanas. Para la depresión más severa el empleo de psicofármacos es el tratamiento inicial.5

Farmacoterapia

Fluoxetina en niños de 8 años en adelante) y escitalopram de 12 en más están aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la depresión mayor en la edad pediátrica. Ambos son inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

Para los adolescentes con depresión, el TADS (Treatment for Adolescents With Depression Study) comparó la fluoxetina, la terapia cognitivo-conductual, su combinación y el placebo en adolescentes con trastorno depresivo mayor y se encontró que la fluoxetina (con o sin terapia cognitivo-conductual) fue superior al placebo en eficacia con un perfil de riesgo­‑beneficio aceptable y que a la semana 12 el tratamiento combinado y la fluoxetina sola fueron igualmente benéficos y con mayores beneficios que la terapia cognitivo‑conductual sola. Análisis posteriores mostraron que el tratamiento combinado tiene una ventaja sobre la fluoxetina sola para la depresión leve a moderada, mas no así para la moderada a severa.16 Efectos comúnmente observados con la fluoxetina incluyen cefalea, malestares gastrointestinales, insomnio y sedación.2

Otros antidepresivos ISRS que tienen eficacia son el citalopram y la sertralina. Los efectos secundarios comunes de esta última en dosis de entre 50 y 200 mg son anorexia, vómito, diarrea, agitación. El citalopram en dosis de entre 20 y 40 mg al día puede producir cefalea, náusea, insomnio, rinitis, dolor abdominal, mareo y fatiga. Las dosis de inicio de los ISRS para niños prepúberes son menores que las de adultos, mientras que los adolescentes generalmente son tratados con las mismas dosis que los adultos. Un efecto colateral potencial de los ISRS es la inducción de síntomas hipomaniacos, en cuyo caso su administración debe suspenderse, sin embargo, esta activación no predice un diagnóstico de trastorno bipolar. En general, los efectos secundarios de los ISRS han sido bien tolerados y tienden a disminuir con el tiempo.

Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilna) no son efectivos contra la depresión en niños y adolescentes. La venlafaxina, inhibidor selectivo de recaptura de serotonina y norepinefrina, sí es efectiva, pero eleva la tensión arterial.2

En 2004, la FDA recomendó incluir una advertencia en las cajas de los antidepresivos porque se halló que entre quienes los empezaban a consumir ocurría ideación suicida con mayor frecuencia que en quienes tomaban placebo (4 vs 2 %), aunque en ningún caso se consumó un suicidio. Posteriormente quedó evidente que el riesgo/beneficio para el uso de los ISRS en la depresión pediátrica es favorable con una supervisión adecuada.11

Para consolidar la respuesta al tratamiento agudo y evitar recaídas, este debe continuarse siempre por entre seis y 12 meses, con entrevistas de seguimiento por lo menos una vez por mes para alentar la adherencia, optimizar la dosis y evaluar la presencia de efectos secundarios. Por lo general, mientras más tiempo tome la recuperación o mayor sea el número de recurrencias, más largo debe ser el periodo de mantenimiento. Aquellos pacientes con por lo menos dos episodios de depresión, un episodio severo o episodios crónicos de depresión deben recibir tratamiento de mantenimiento durante más de un año. Los pacientes con depresión doble (TDM con TDP) que han estado deprimidos durante largo tiempo pueden necesitar tratamiento indefinidamente. Asimismo, se sabe que los menores recuperados completamente que aún tienen depresión subsindromática son más vulnerables a la recurrencia. 17

En pacientes con depresión y psicosis puede haber buenos resultados con el solo antidepresivo, sin embargo, si no es así debe agregarse un antipsicótico de segunda generación (como la risperidona) durante un breve lapso para luego mantener sólo el antidepresivo. Este subtipo de depresión en adolescentes también puede responder al empleo de terapia electroconvulsiva como ocurre en los adultos.

En pacientes con depresión leve a moderada con una diátesis de trastorno bipolar, es preferible iniciar el tratamiento con psicoterapia debido al riesgo de desencadenar una conversión a manía si se emplean antidepresivos.18

Depresión resistente

Hay cuadros depresivos resistentes al tratamiento que deben considerar factores asociados a la pobre respuesta tales como la falta de adherencia al tratamiento, diagnósticos erróneos, eventos vitales negativos y presencia de trastornos comórbidos. En pacientes que no responden al tratamiento inicial con un antidepresivo ISRS se recomienda cambiar a otro ISRS y añadir terapia cognitivo‑ conductual. A veces puede estar indicada la combinación de medicamentos (por ejemplo, añadir litio o bupropion al ISRS) y, raramente, terapia electroconvulsiva. El manejo de subtipos de depresión, como la estacional, la psicótica y la bipolar puede requerir tratamientos especiales como terapia luminosa, antipsicóticos, y estabilizadores del ánimo, respectivamente.

Para conseguir la remisión, es necesario el tratamiento de los trastornos comórbidos, conflictos agregados, y psicopatología familiar.

Nuevos estudios podrán evaluar si el trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo es una entidad distinta o simplemente una expresión fenotípica extrema ya sea de la depresión ya sea del trastorno negativista desafiante, o un fenotipo ubicuo entre varios trastornos psiquiátricos. Independientemente de ello, el tratamiento de síntomas de irritabilidad y una mejor comprensión de los determinantes, curso y tratamiento son indispensables para el  bienestar del niño y su familia.2

Complicaciones

La complicación más grave de los cuadros depresivos es la conducta suicida. Más de 80 % de intentos de suicidio y 60 % de suicidios consumados reúnen los criterios por lo menos para un trastorno del humor.19

La Encuesta Mexicana de Salud Mental en Adolescentes reveló en adolescentes de entre 12 y 17 años la presencia de ideación suicida en 11.5 %, planes de suicidio en 3.9 % e intento suicida en 3.1 %. El principio de las tendencias suicidas fue a los 10 años, con punto más alto a los 15, con mayor presencia en mujeres. Aquellos con ideación suicida tenían más posibilidades de reportar un plan y un intento en el primer año de inicio de la ideación. La presencia de uno o más trastornos mentales estuvo fuertemente relacionada con ideación, plan e intento suicida. Entre quienes tuvieron ideación suicida solamente la distimia estuvo consistentemente relacionada con el plan y el intento.20

Los menores con una evolución crónica de la depresión de más de dos años sufren un riesgo elevado de intentar o consumar el suicidio. Quienes además del trastorno depresivo presentan un trastorno comórbido con impulsividad agresiva —trastorno negativista desafiante, trastorno disocial o abuso de sustancias— se encuentran en un riesgo especialmente elevado de autolesionarse.21,22

Las enfermedades médicas elevan el riesgo suicida, particularmente epilepsia o lesiones del sistema nervioso central secundarias a trauma, infección o quimioterapia. Los suicidios en la adolescencia frecuentemente están precedidos por la pérdida de una relación romántica, castigos o dificultades en la escuela o el hogar. El acceso a las armas de fuego incrementa el riesgo.6

Hay datos que sugieren la transmisión familiar de la conducta suicida, de base genética y ambiental. Los hijos de adultos con historia de intento de suicidio están en riesgo de intentar suicidio en 4 a 6 veces mayor de intentar el suicidio que los hijos de quienes no lo han intentado.23

En las familias de quienes intentan el suicidio es común que exista violencia y discordia familiar importante.

En la evaluación de un intento suicida hay que considerar principalmente intencionalidad y letalidad, factores fundamentales para decidir si se debe hospitalizar al paciente o darle seguimiento externo. Datos derivados de estudios psicosociales y farmacológicos sugieren que el tratamiento de la depresión puede no ser suficiente para reducir el riesgo suicida en menores; se requiere de tratamientos específicos para prevenir el comportamiento suicida que incluyan intervenciones farmacológicas y psicosociales.24

Pronóstico

Entre a más temprana edad ocurre la depresión, tiende a ser más prolongada y más severa. En niños prepúberes la duración media de un episodio depresivo mayor es de nueve meses. En cuanto al trastorno depresivo persistente o distimia el promedio de recuperación es de cuatro años y frecuentemente progresa a un trastorno depresivo mayor antes de resolverse.25

Los menores que han sufrido trastornos depresivos tienen un mayor riesgo de volver a sufrir trastornos del humor y otros trastornos psiquiátricos además de deterioro en su funcionamiento escolar y en sus relaciones interpersonales con familiares y pares.26

Entre adolescentes con depresión existe una mayor probabilidad de desarrollar después un trastorno bipolar si han presentado un inicio repentino de síntomas, retraso psicomotor, síntomas psicóticos, hipomanía desencadenada por psicofármacos e historia familiar de trastorno bipolar.27

La detección oportuna de ideación suicida y su planeación, especialmente en quienes sufren alguna forma de depresión, es un factor importante en la prevención del intento suicida y del suicidio consumado entre adolescentes.

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