Trastornos de Ansiedad

Juan Manuel Sauceda García

 

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los más comunes en niños y adolescentes. Es importante distinguir preocupaciones, miedos normales, transitorios, apropiados para el nivel del desarrollo y respuestas a los estresores cotidianos, de los verdaderos trastornos de ansiedad. El miedo es la respuesta esperable ante una amenaza real o percibida; la ansiedad es la anticipación de un peligro futuro.1

Entre los infantes, los miedos comunes son a ruidos fuertes y a ser sorprendidos o asustados; y más tarde ansiedad de separación. De uno a dos años y medio, los niños tienen miedo de criaturas imaginarias, monstruos y a la oscuridad, que disminuye después de los seis años de edad. De los cinco a los seis años hay preocupaciones sobre el bienestar físico (lesiones, secuestros) y posteriormente miedos de eventos naturales, como tormentas y sismos. En niños de ocho a 13 años las preocupaciones son por la oscuridad, arañas y tormentas. A los ocho años surgen preocupaciones acerca del desempeño escolar, rechazo de pares, salud y enfermedad. A los 12 años y en la adolescencia las preocupaciones suelen ser sobre la competencia social, la evaluación social y el bienestar psicológico.2

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por preocupaciones recurrentes, de naturaleza emocional y fisiológica, en respuesta a percepciones excesivas de peligro o amenaza. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales  (DSM-5) propone clasificar estos trastornos en diversos subtipos, aunque existe controversia sobre esto debido a sus niveles elevados de coocurrencia y a hallazgos genéticos cuantitativos que apoyan la idea de considerar solamente un trastorno de ansiedad.3 Actualmente la idea más aceptada entre investigadores y clínicos es que las distinciones son útiles, además de que los trastornos de ansiedad individuales difieren en aspectos importantes

La prevalencia en el curso de la vida de cualquier trastorno de ansiedad en niños y adolescentes es de entre 15 y 32 %.3,4 Los trastornos de ansiedad en la niñez frecuentemente preceden al principio de otros trastornos como los disruptivos del comportamiento y la depresión. Los niños con trastornos de ansiedad están en mayor riesgo de desarrollar abuso de sustancias y problemas de conducta.5 Un diagnóstico de trastorno de ansiedad en la niñez se asocia con deterioro psicosocial y severidad elevada, riesgo familiar y mayor riesgo de desarrollar una gama de trastornos a través del ciclo de vida.5,6

Etiología

Los factores etiológicos comunes para los trastornos de ansiedad pueden ser de naturaleza ambiental y biológica. Los ambientales incluyen actitudes disfuncionales de los padres en la crianza del paciente: controles estrictos y sobreprotectores que favorecen la excesiva dependencia del niño; niveles bajos de afecto y de sensibilidad en los padres, con rechazo y críticas, que influyen en la capacidad del niño para regular sus propias emociones; actitudes ansiosas de parte de los padres que sirven de modelo del niño, excesiva cercanía de parte de los padres (relación amalgamada) que favorece la inhibición conductual en el hijo. También influye que el menor haya sido víctima de acoso escolar (bullying). Eventos estresantes o negativos: separación de los padres, muerte de un familiar, mudanza, desastre natural; exposición a la violencia comunitaria, adversidad en la niñez como maltrato, enfermedad mental en los padres. Estrés materno antenatal.7

Factores biológicos genéticos (hay elevada heredabilidad en los trastornos de ansiedad)8, temperamento tímido, reactividad autonómica elevada en respuesta al estrés y patrones de regulación del cortisol diferentes a los de niños sanos.9

Prevalencia, curso y pronóstico

La ansiedad se clasifica en diferentes subtipos según la manera en que se experimenta, las situaciones que la desencadenan y el curso que tiende a seguir. Para cumplir los requisitos planteados por el DSM-5, los síntomas deben producir interferencia significativa en el funcionamiento del individuo o un estrés marcado. No deben atribuirse a abuso de sustancias, medicamentos u otra condición médica o psiquiátrica. Los síntomas deben estar presentes por lo menos seis meses para la fobia específica, el trastorno de ansiedad social y la agorafobia. El orden de presentación de estos trastornos sigue la secuencia del desarrollo. Los datos de prevalencia son los consignados en el DSM-5.

Trastorno de ansiedad de separación

La ansiedad de separación es parte del desarrollo normal en niños pequeños cuando se separan de sus cuidadores primarios. Generalmente ocurre de los seis a los 30 meses y se intensifica entre los 13 y 18 meses. Esta ansiedad disminuye a partir de los tres y los cinco años, cuando la maduración cognitiva permite al niño comprender que la separación de su cuidador es temporal. La ansiedad de separación constituye un trastorno cuando ocurre al menos durante cuatro semanas y produce deterioro significativo en el funcionamiento del niño. El cuadro debe incluir al menos tres de los siguientes síntomas:

  1. Malestar recurrente y excesivo en anticipación de separación (o cuando ocurre) del hogar o de cuidadores primarios
  2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, calamidades, daño o muerte
  3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego
  4. Resistencia o rechazo permanente a salir, lejos de casa, a la escuela o a otro lugar por miedo a la separación
  5. Miedo excesivo y persistente, resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares
  6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego
  7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación
  8. Quejas repetidas de síntomas físicos (dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego

Las características de estos niños incluyen habilidades sociales restringidas, latencias más prolongadas en el habla, pocos o ningún amigo, involucramiento limitado en actividades extracurriculares o con pares y rechazo a la escuela.

La prevalencia en la niñez es de entre 3 y 5 %.1,10. En adolescentes es de 1.6 %. Es el trastorno de ansiedad más prevalente en menores de 12 años y es más común en mujeres que en varones.

El inicio del trastorno de ansiedad de separación puede ser desde la etapa preescolar y raramente persiste hasta edad adulta. La mayoría de los menores con este trastorno quedan libres de síntomas de ansiedad significativos en el curso de la vida.

Mutismo selectivo

Los niños con mutismo selectivo son incapaces de hablar en situaciones sociales específicas (por ejemplo, en la escuela), a pesar de hacerlo en el hogar, esto interfiere con su rendimiento escolar o en la comunicación social. La duración de la alteración es mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). El fracaso de hablar no se debe a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado, la alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación como tartamudeo ni por la presencia de autismo o de un trastorno psicótico. Rasgos asociados a estos niños son timidez excesiva, miedo a la vergüenza y aislamiento sociales, resistencia a separarse de figuras de apego, compulsiones, negativismo, berrinches, comportamiento oposicionista leve.

La prevalencia del mutismo selectivo va de 0.03 a 1 % y depende del contexto y de las edades consideradas. Se manifiesta más en niños que en adolescentes, generalmente inicia entre los tres y los cinco años de edad y su curso tiende a ser crónico. 1,11

Fobia específica

Este trastorno se caracteriza por miedo marcado o ansiedad acerca de algún objeto o situación específicos (volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Se puede expresar con llanto, berrinches, quedarse paralizado o aferrarse. Este miedo es desproporcionado al peligro real y dura seis o más meses. La fobia se desarrolla típicamente después de un evento traumático como ser atacado por un animal, quedarse atrapado en un elevador, etc.;  observación de otros en una situación traumática como ver a alguien que se ahoga, o después de una transmisión informativa sobre un desastre. Es común que el individuo sufra varias fobias. El miedo puede mostrar la forma de un ataque de pánico.

Ante una situación u objeto que provoca la ansiedad el menor tiende a mostrar excitación nerviosa simpática, por ejemplo, los menores con fobia específica a las inyecciones frecuentemente muestran una respuesta de desvanecimiento vasovagal casi con aceleración breve de la frecuencia cardiaca y elevación de la presión arterial, seguido de la desaceleración de la frecuencia cardiaca y caída de la tensión arterial.

En niños pequeños los miedos transitorios son comunes. Es importante considerar el grado de afectación del funcionamiento del menor, duración del miedo y de la conducta de evitación, además de la etapa de desarrollo del niño para determinar si es apropiado el diagnóstico de fobia específica.

La prevalencia es de 5 % en la niñez y 16 % en la adolescencia. Es doblemente más común en las mujeres, la mayoría de los casos se desarrolla a partir de los 10 años. Las fobias específicas tienden a aparecer y desaparecer, pero las que persisten en la edad adulta no remiten.

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Hay miedo o ansiedad intensa en situaciones sociales en las que el menor está expuesto a la observación de otras personas, como ocurre en las interacciones sociales no sólo con adultos, sino también con pares. El chico tiene miedo de que lo humillen o rechacen o de ofender a otras personas. Esta ansiedad se puede expresar con llanto, berrinches, quedarse paralizado, aferrarse, encogerse, o quedarse sin hablar en situaciones sociales. Estas situaciones se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

La prevalencia en el curso de la vida es de 7 %, y es mayor en mujeres, especialmente en la adolescencia.1 Se trata de un problema relativamente estable y tiende a persistir si no recibe tratamiento.

Trastorno de pánico

Se trata de la aparición súbita de miedo o malestar intensos que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro o más de los síntomas siguientes:

  1. Palpitaciones, aceleración de la frecuencia cardiaca, golpeteo del corazón
  2. Sudoración
  3. Temblor o sacudidas
  4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia
  5. Sensación de ahogo
  6. Dolor o molestias en el tórax
  7. Náuseas o malestar abdominal

Los ataques de pánico pueden ocurrir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad así como en otros trastornos mentales y condiciones médicas. Son raros en la niñez, en la adolescencia se pueden presentar si ocurren episodios de miedo intenso o de síntomas paroxísticos físicos.

Aunque ocurren ataques de pánico en niños, el trastorno de pánico es raro antes de los 14 años, con una prevalencia menor al 0.4 %. A partir de esa edad, hay un incremento gradual especialmente en mujeres. Sin tratamiento, el curso usual es crónico pero los síntomas van y vienen.

Agorafobia

Se refiere a miedo marcado o ansiedad acerca de dos o más de las situaciones siguientes:

  1. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento, mercados, puentes)
  2. Uso de transporte público (automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones)
  3. Estar en sitios cerrados (cines, tiendas)
  4. Hacer cola o estar en medio de una multitud
  5. Estar fuera de casa solo

Estas situaciones son evitadas por pensar que el escape podría ser difícil o que podría no haber ayuda ante la posibilidad de sufrir un ataque de pánico o síntomas vergonzosos como caer.

Cada año aproximadamente 1.7 % de adolescentes y adultos tienen un diagnóstico de agorafobia. La agorafobia puede ocurrir en la niñez, pero la incidencia alcanza su pico en la adolescencia tardía. Su curso es típicamente persistente y crónico. La remisión completa es rara, a menos que reciba tratamiento.

Los factores etiológicos pueden ser genéticos, temperamentales y ambientales. La heredabilidad es de 61 %. El temperamento inhibido con disposición neurótica es común, como en la mayor parte de los trastornos de ansiedad. El inicio de la agorafobia está asociado con eventos traumáticos, afecto escaso en la crianza y sobreprotección.

Trastorno de ansiedad generalizada

Los menores con este trastorno presentan gran incomodidad o estrés en sus actividades cotidianas debido al temor de ser incompetentes en áreas como la escuela o en otros ambientes sociales. Para llegar a este diagnóstico el DSM-5 propone que presenten al menos uno de los siguientes síntomas posibles:

  1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
  2. Fácilmente fatigado
  3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
  4. Irritabilidad
  5. Tensión muscular
  6. Problemas de sueño, dificultad para dormir o para continuar durmiendo o sueño inquieto e insatisfactorio

 

En forma adicional estos niños suelen presentar autoconciencia excesiva, frecuente búsqueda de reaseguramiento de parte de sus padres, compañeros y maestros; distorsiones cognitivas, y preocupación persistente acerca de consecuencias negativas.

Además, tienden a ser perfeccionistas, tienen expectativas irracionales sobre su desempeño y son excesivamente críticos de ellos mismos cuando no logran cumplirlas. Los síntomas somáticos son comunes, incluyendo malestar gastrointestinal, cefalea, poliuria, sudoración y temblores.

La prevalencia aumenta con la edad y en un año es de 0.9 % a 3.9 %. Es doblemente más común en mujeres que en hombres.

Hay factores etiológicos de naturaleza genética y fisiológica que se observan en un tercio de los casos. El temperamento inhibido y con tendencia a la afectividad negativa (neuroticismo) también favorece el desarrollo de este trastorno. Los factores ambientales de riesgo son inespecíficos, relacionados con sobreprotección y adversidades en la niñez.

En cuanto al curso de la ansiedad generalizada, la remisión ocurre espontáneamente hasta en un tercio de los casos.12 Con o sin tratamiento, el trastorno suele mejorar y muchas veces sigue un curso crónico con síntomas que remiten y luego reaparecen. Sin embargo, la ansiedad generalizada tiene un pronóstico peor y un grado de remisión más bajo que el trastorno de ansiedad de separación. El trastorno de ansiedad generalizada en la niñez se asocia con un grado elevado de heredabilidad, severidad sintomática, deterioro en el funcionamiento y desarrollo de una gama de trastornos a través de la vida.6

Comorbilidad en los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son altamente comórbidos con otros trastornos de ansiedad y psiquiátricos como TDAH y depresión.13-14 Otras condiciones que frecuentemente se observan asociadas a la ansiedad son el trastorno negativista desafiante, los de aprendizaje y los de lenguaje.15 La coocurrencia de depresión con ansiedad aumenta con la edad y se asocia a un mayor deterioro funcional y severidad.16

Un estudio que comparó los grados de comorbilidad de tres trastornos de ansiedad (ansiedad de separación, ansiedad social y ansiedad generalizada) en niños de ocho a 13 años encontró que aquellos con trastorno de ansiedad de separación tenían un mayor número de trastornos comórbidos. Los niños con ansiedad de separación muestran menor tendencia a sufrir trastornos del humor comórbidos y frecuentemente desarrollan terrores nocturnos y fobias. El trastorno negativista desafiante ocurre con frecuencia similar a los tres trastornos de ansiedad.13

Los niños ansiosos muestran tendencia a sufrir problemas de salud como asma, trastornos gastrointestinales y alergias.

Evaluación

En la entrevista clínica hay que considerar que mientras más pequeños son los niños, tienen menos capacidad de expresar con palabras cuáles son sus emociones, aunque a veces es posible inferir cuáles al revisar sus dibujos. Es necesario obtener los informes de sus padres y de las personas con quienes convive el menor.17 El empleo de la Pediatric Symptom Checklist de Jellinek en el consultorio del pediatra puede ser de mucha utilidad para investigar cuáles y en qué grado son los problemas psicológicos del menor.18

Los niños con trastorno de ansiedad de separación pueden no experimentar tanto malestar como sus padres, quienes no pueden dejar la casa o trasladarse dentro de ella sin que el niño insista en acompañarlos. En cambio el niño con trastorno de ansiedad generalizada puede sentir gran malestar, sin mostrarlo abiertamente en su comportamiento. Y los profesores del menor con fobia social pueden ser quienes más perciban el pobre funcionamiento académico y social del chico.

Las áreas principales a investigar ante la sospecha de un trastorno ansioso en el menor son las siguientes17:

  1. ¿Es normal y apropiada la ansiedad a la edad y situación del niño?
  2. ¿Hubo factores precipitantes de tipo psicosocial (maltrato o violencia familiar)?
  3. ¿El niño desarrolló recientemente una enfermedad médica?
  4. ¿El niño está evitando situaciones que podrían producir ansiedad?
  5. ¿Cuál es el impacto de los síntomas del niño en la vida de la familia?
  6. ¿En qué medida los familiares han tratado de acomodarse a las necesidades del niño y cómo lo cuidan?
  7. ¿Cuál es el impacto en el funcionamiento dentro de la escuela?
  8. ¿Hay evidencia de condiciones comórbidas como depresión o TDAH?
  9. ¿Hay antecedentes psiquiátricos en la familia?
  10. ¿El niño muestra signos de ansiedad a la inspección y el interrogatorio?

También es necesario realizar una historia clínica del chico con examen físico que sirva para descartar enfermedades médicas. Cabe mencionar que no existen pruebas de laboratorio o gabinete que confirmen la presencia de un trastorno de ansiedad.

La aplicación de escalas clinimétricas (Vanderbilt, CBCL, etc.) al ser contestadas por los cuidadores y los adolescentes puede ser de utilidad, especialmente para considerar la existencia de trastornos comórbidos y diagnósticos diferenciales.

Es importante descartar condiciones psiquiátricas y físicas con síntomas similares a los de ansiedad. Las condiciones físicas más comunes son hipotiroidismo, cafeinismo, migraña, asma, trastornos convulsivos, intoxicación por plomo. Condiciones menos comunes son episodios hipoglicémicos, feocromocitoma, trastornos del sistema nervioso central, arritmias cardiacas, rinitis alérgica, dolor crónico, diabetes, dismenorrea.2

El rechazo a asistir a la escuela, comúnmente llamado fobia escolar, no es un diagnóstico psiquiátrico sino un síntoma asociado a trastornos ansiosos o depresivos. Este comportamiento frecuentemente se mantiene mediante reforzamiento positivo (actividades placenteras) y reforzamiento negativo (evitar situaciones desagradables).

Tratamiento

En la planeación del tratamiento hay que evaluar la severidad de la ansiedad, su impacto negativo en el funcionamiento psicosocial, condiciones comórbidas y la información de varias fuentes.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recomienda un enfoque multimodal en el tratamiento que considere educación a los padres y al niño acerca del trastorno de ansiedad, obtención de informes de la escuela, intervenciones psicológicas (terapia cognitivo-conductual, individual, familiar) y farmacoterapia. Las características del trastorno, su impacto en el funcionamiento y los recursos terapéuticos disponibles deben ser las directrices de los pasos a seguir. En los casos de severidad leve debe darse prioridad a la orientación psicológica y la psicoterapia. Los pacientes con cuadros de severidad media o severa se benefician más de la combinación de algún tipo de psicoterapia con medicamentos de acción ansiolítica.

Padres y otros cuidadores desempeñan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la niñez. Ansiedad en los padres, estilos de crianza, apego inseguro e interacciones padres‑hijo son factores de riesgo que deben ser considerados siempre. Intervenciones que mejoren las relaciones padre‑hijo, fortalezcan la resolución de problemas en la familia, reduzcan la ansiedad parental y mejoren las prácticas de crianza deben ser incorporadas en el proceso del tratamiento.19

La presencia de trastornos de ansiedad en los padres necesita ser considerada en el tratamiento.

Los medicamentos de elección en el tratamiento de niños mayores de ocho años con trastornos de ansiedad son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). La fluoxetina es el ISRS de primera elección, con dosis que pueden iniciar con entre 5 y 10 mg al día. Si la respuesta no es adecuada con este medicamento se recomienda cambiarlo por otro ISRS, como la sertralina. No es aconsejable el empleo de clonidina, paroxetina ni de tricíclicos como la imipramina.20

Los ISRS generalmente son bien tolerados por los niños con trastornos de ansiedad, con leves y transitorios efectos colaterales que incluyen síntomas gastrointestinales, cefalea, actividad motriz aumentada e insomnio. Efectos menos comunes tales como desinhibición deben ser supervisados. El clínico debe indagar la historia familiar de trastorno bipolar en los pacientes antes de iniciar el tratamiento con ISRS.

Pronóstico

Los estudios longitudinales sobre trastornos emocionales generalmente se han incluido juntos a los trastornos depresivos y de ansiedad, sobre todo a la depresión con trastorno de ansiedad generalizada, sin diferenciar subtipos de ansiedad. Ha quedado claro que los niños que tienen episodios tempranos de trastornos emocionales están en riesgo elevado de padecerlos en la edad adulta.21 La evolución óptima –no diagnóstico- se alcanza sólo en menos de la mitad de los adultos, en el mejor de los casos.22 En el estudio longitudinal The Great Smoky Mountains Study se investigó el perfil de funcionamiento adulto de individuos con diagnósticos de ansiedad en la niñez, se exploraron tres dominios: salud, educativo/financiero y social. Se encontró que en cada individuo con un trastorno de ansiedad en la niñez había un funcionamiento adverso en por lo menos uno de esos tres dominios, el de ansiedad generalizada tuvo funcionamiento pobre en los tres. La ansiedad de separación estuvo asociada a problemas de salud y la fobia social con problemas interpersonales.23

La intervención temprana puede aliviar algunas de las dificultades experimentadas por los menores con ansiedad. La severidad y el deterioro en el funcionamiento aumentan con la edad.24 Los esfuerzos efectivos de prevención deben dirigirse a los factores de riesgo conocidos, estos esfuerzos deben incluir la investigación de su existencia en la consulta del médico general y el pediatra, intervenciones comunitarias, psicoeducación y entrenamiento a los padres sobre la crianza.24

Referencias

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