Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Juan Manuel Sauceda García

 

Definición

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo del sistema nervioso en el que la capacidad de mantener la atención y controlar impulsos (incluyendo la inhibición de la actividad motriz cuando sea apropiado) es significativamente menor de lo que se observa en un niño típicamente normal. Este cuadro ocasiona deterioro en el funcionamiento académico o social del menor y no se debe a otra condición médica o psiquiátrica.1

El síndrome de hiperactividad, impulsividad e inatención fue llamado en el pasado daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, síndrome hiperquinético, hiperactividad.

Descripción clínica

Los criterios de TDAH propuestos por la American Psychiatric Association en el DSM-5 son 9 síntomas de inatención y 9 de hiperactividad-impulsividad. Los de inatención son:

  1. Dificultad para mantener atención fija en actividades de trabajo o de juego en la escuela y en el hogar
  2. Dificultad para seguir instrucciones
  3. Parece que no escucha con atención cuando se le habla
  4. Pierde frecuentemente las cosas necesarias para realizar actividades en la escuela y en el hogar
  5. Falta de atención a los detalles
  6. Frecuentemente evita o le disgusta realizar tareas que requieren de esfuerzo mental sostenido
  7. Dificultad para organizar tareas y actividades
  8. Se distrae con facilidad
  9. Olvida realizar actividades rutinarias

Los de hiperactividad-impulsividad son:

  1. Es inquieto
  2. No puede jugar en silencio
  3. Corre o se trepa inadecuadamente
  4. Interrumpe a las personas
  5. Responde antes de que se haya concluido una pregunta
  6. Habla demasiado
  7. No puede permanecer sentado
  8. Siempre se está moviendo
  9. Le es difícil esperar su turno

El TDAH tiene tres tipos o presentaciones, predominantemente hiperactivo-impulsivo, predominantemente inatento, y combinado hiperactivo-impulsivo e inatento. La presentación combinada es la más frecuente y consta por lo menos de seis criterios de inatención y seis criterios de hiperactividad-impulsividad. La presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva consta por lo menos de seis síntomas de este tipo y menos de seis síntomas de inatención. En la presentación inatenta (más frecuente en las mujeres) hay por lo menos seis síntomas de este tipo y menos de seis de hiperactividad-impulsividad.

El DSM-5 plantea otros requisitos para considerar la existencia de un TDAH completo, algunos síntomas deben haber estado presentes antes de los 12 años de edad, algunos síntomas deben estar presentes en dos o más contextos (hogar, escuela, con amigos o familiares, en otras actividades), debe haber evidencia de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional.1

Epidemiología

El TDAH es uno de los trastornos más comunes en la niñez ya que ocurre en al menos 5 % de los niños y en 2.5 % de los adultos.1

Comorbilidad

El TDAH se asocia con múltiples trastornos comórbidos. El trastorno negativista desafiante está presente en la mitad de los niños con TDAH combinado y en la cuarta parte de aquellos con TDAH inatento. En la cuarta parte de los niños con TDAH combinado existe un trastorno disocial. La mayor parte de los adolescentes con trastorno de disregulación del humor tienen TDAH, y un porcentaje menor de niños con TDAH tienen síntomas de disregulación del humor.

Los trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, etc.) comúnmente están asociados al TDAH. En una minoría de individuos con TDAH hay trastornos de ansiedad y depresivos, en mayor proporción de lo que ocurre en la población general. Otros trastornos que pueden acompañar al TDAH son el trastorno obsesivo compulsivo, el de los tics, los del espectro autista, el bipolar y el abuso de sustancias.1,2

El trastorno negativista desafiante (TND) se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante, con frecuencia dirigido a adultos o compañeros que el niño conoce bien, afecta desfavorablemente el desarrollo normal de sus relaciones interpersonales y su aprovechamiento escolar. El dato esencial del trastorno de conducta o disocial (TD) es un patrón persistente de conducta violatoria de los derechos de los demás y de las normas o reglas sociales propias de la edad. Este trastorno es más común en varones, sobre todo en aquellos cuyos padres tienen personalidad antisocial y dependencia al alcohol. En el desarrollo de este trastorno influye una situación hogareña muy disfuncional y patología psiquiátrica en los progenitores.

La mayoría de los niños con TDAH tiene problemas relacionados con su desempeño escolar, lo cual conduce a conflictos con sus padres y maestros, ya que la falta de aplicación sostenida en las labores académicas suele ser interpretada como flojera, actitud oposicionista o irresponsabilidad. Al menos una quinta parte de los menores con TDAH también presenta trastornos específicos asociados al aprendizaje del lenguaje receptivo o expresivo como dislexia, disgrafia, discalculia, y a las habilidades motrices gruesas y finas. Estos son trastornos distintos al TDAH que pueden heredarse de forma independiente.

Los trastornos de ansiedad se expresan con miedos, preocupaciones, sentimientos de frustración o infelicidad que no son pasajeros sino persistentes. Los síntomas depresivos consisten en tristeza marcada, falta de interés o de sentimientos placenteros, signos vegetativos (problemas de sueño o de apetito), agitación o retardo psicomotriz, fatiga y sentimientos inapropiados de culpabilidad. Con frecuencia estos últimos pueden deberse al hecho de que el niño se siente un fracasado o ha recibido mucha retroalimentación negativa de maestros o compañeros que lo critican o censuran por pensar que es flojo y “no quiere” hacer el trabajo.

Otra asociación bastante menos frecuente es con la enfermedad de los tics o síndrome de Tourette, que consiste en tics motores y vocales. Algunos niños con TDAH pueden también presentar un trastorno bipolar, condición en la que hay cambios extremos del humor que van de la manía (un humor extremadamente elevado o irritabilidad) a la depresión en periodos cortos.

La impulsividad, el juicio pobre y el fracaso académico asociados con el TDAH se cree que contribuyen al abuso de sustancias; los individuos con TDAH pueden también ser más vulnerables biológicamente.3 La deficiente regulación emocional es prevalente en el TDAH.4

La identificación de comorbilidades es un elemento crítico del manejo del TDAH.5 Los problemas de lenguaje suelen ser pasados por alto, a pesar de que son hasta tres veces más comunes entre menores con TDAH que en quienes no lo padecen.

Etiología y factores de riesgo

Si bien no hay una respuesta precisa acerca de la causa del TDAH, se sabe que la herencia juega el papel más destacado, ya que el trastorno suele presentarse en varios miembros de la misma familia.

Genética

En estudios realizados en gemelos para determinar la influencia relativa de los genes y del medio ambiente en la varianza de los síntomas de TDAH se ha encontrado que entre 71 y 90 % de la varianza es atribuible a la genética.6

Las estimaciones de heredabilidad incluyen los efectos de la interacción genética-ambiental, de manera que la elevada heredabilidad del TDAH no minimiza los efectos ambientales. Los genes involucrados se relacionan principalmente con los sistemas de la dopamina y la serotonina, los cuales influyen en la respuesta de inhibición y control cognitivo.

Factores de riesgo ambientales

Existe una relación entre fumar cigarrillos, ingerir bebidas alcohólicas durante el embarazo y adversidad prenatal/perinatal con la presencia de TDAH en el hijo. Los niños con TDAH expuestos al humo de cigarrillos durante el embarazo están en riesgo de sufrir más problemas conductuales severos, menor CI y desempeño más pobre en pruebas neurosicológicas que los niños con TDAH no expuestos.7

Un estudio de casos y controles mostró niños con TDAH tenían significativamente más posibilidades de ser hijos de madres más jóvenes y solteras que fumaban durante el embarazo. También de preeclampsia o terminación más temprana del embarazo. En contraste, bajo peso al nacer, embarazo posmaduro, talla pequeña para la edad gestacional, distrés fetal y bajos registros de Apgar no se encontraron relacionados con TDAH.8

La interacción entre adversidades familiares y TDAH es compleja y la dirección del efecto no está clara.6 Los niños con TDAH tienen más posibilidades de vivir en la pobreza, haber sufrido disrupciones en su crianza y disciplina severa. Es posible que múltiples genes y no uno solo, además de riesgos ambientales (así como efectos epigenéticos) se combinen para generar TDAH.

Los sujetos que han sufrido una lesión cerebral pueden mostrar algunos comportamientos semejantes a los del TDAH. Pero sólo una  proporción muy pequeña de niños con TDAH ha sufrido una lesión cerebral traumática o presenta alguna enfermedad neurológica.9

Niños expuestos a niveles elevados de plomo (que se encuentra en jarros y ollas de barro vidriado, algunas gasolinas, pinturas y en acumuladores de coches) tienen un riesgo más elevado de sufrir TDAH.10

La relación entre trastornos del sueño y TDAH ha sido controversial.

Patofisiología

Los niños con TDAH son heterogéneos y muchos no muestran déficit en pruebas de cognición neurosicológica o de laboratorio, por lo cual la utilidad de estas pruebas para diagnosticar el trastorno es muy limitada. Un dato importante es que frecuentemente en estos niños hay déficit en su memoria de trabajo, en comparación con niños sin TDAH. También hay dificultades para tolerar retrasos, esperar por recompensas anticipadas o baja respuesta a las recompensas, lo cual hace difícil controlar su comportamiento con reforzadores normales y castigos.11

Ciertos circuitos cerebrales han sido el foco de estudios de resonancia magnética funcional en TDAH. Estos circuitos, localizados en zonas específicas del cerebro, están fuertemente inervados por neuronas de dopamina y norepinefrina, que pueden ser moduladas por todos los medicamentos utilizados en el tratamiento del TDAH. Los circuitos disfuncionales son el frontoestriatal, cingulado, y cerebelar, que regulan el control inhibitorio, variabilidad de respuestas, timing motor y respuesta a la recompensa.12

Se ha documentado mediante estudios de resonancia magnética funcional que existe un volumen reducido de múltiples regiones cerebrales en individuos con TDAH.13 Estas regiones incluyen, en orden de magnitud, vermis posterior inferior del cerebelo, vermis cerebelar, esplenio, volumen cerebral total, cerebelo derecho, cerebelo izquierdo y caudado. Otros estudios de resonancia magnética han mostrado retraso en la maduración cortical global en el desarrollo del área de la superficie cortical y del grosor cortical en los niños con TDAH en comparación con sujetos control.14

Pronóstico

El TDAH no es un trastorno benigno o limitado a la niñez, tiene una evolución crónica, muchas veces durante toda la vida.2 Aunque frecuentemente se observa deterioro psicosocial a largo plazo, en algunos afectados puede producirse una remisión.15

Un estudio de seguimiento de escolares con TDAH combinado revalorados a los 41 años de edad mostró que 22 % mantenía el diagnóstico y un 10 % agregado presentaba criterios reducidos del trastorno. En un estudio comunitario retrospectivo realizado en varios países se estimó un grado de persistencia de 50 %.16 Se concluye que una minoría sustancial de niños con TDAH presenta síntomas persistentes en la edad adulta, pero en aproximadamente 1 de cada 3 el trastorno parece remitir con la edad.

En cuanto al riesgo de que el TDAH predisponga a otros trastornos en el futuro, es un factor de riesgo relevante para los trastornos disruptivos del comportamiento, particularmente el negativismo desafiante en la adolescencia. Entre la adolescencia y la adultez temprana hay un riesgo importante para el trastorno por abuso de sustancias. Con la excepción de este trastorno, los hallazgos sugieren que en niños y adolescentes, el TDAH no se asocia con riesgos marcados de otros trastornos en la vida adulta temprana.17 Otros estudios muestran que los trastornos comórbidos pueden surgir tempranamente en el desarrollo pero luego remiten o que el tratamiento con estimulantes ayuda a mitigar su desarrollo.18 En un estudio de seguimiento hasta la edad mediana, se concluyó que el periodo de riesgo elevado para nuevos trastornos está limitado a la adolescencia.19 La evolución parece ser menos optimista en muestras femeninas, pues hay riesgos elevados de TND/TD, depresión, ansiedad, suicidalidad y autodaño en la adultez  temprana, sin que existan actualmente datos sobre la persistencia de estos riesgos en edades mayores.20

Respecto a que el TDAH aumente el riesgo futuro de sufrir peor salud y deterioro del funcionamiento psicosocial, hay evidencias de que el TDAH constituye un factor de riesgo elevado para dificultades escolares significativas que hacen menos posible el logro de estudios universitarios.21,22 También hay riesgos altos de comportamiento delictivo atribuible principalmente a problemas concomitantes de conducta y agresividad, se presentan grados elevados de violaciones de tránsito, accidentes y lesiones, potencialmente mitigados por los efectos de los medicamentos.23,24 También hay riesgos para obesidad.25 Entre los factores que inciden sobre la evolución del TDAH se encuentra la severidad de los síntomas iniciales y la presencia de trastornos comórbidos, los trastornos disruptivos (TND, TD) frecuentemente asociados son especialmente importantes dadas sus asociaciones a consecuencias sociales adversas que disminuyen acentuadamente las oportunidades de vida posteriores.

Además de la influencia de los problemas de conducta, cabe mencionar los roles del desarrollo cortical y del funcionamiento neuropsicológico en la evolución del TDAH. Este trastorno se caracteriza por un retraso en la maduración cerebral estructural, lo cual sugiere que la normalización estructural y funcional de la corteza puede ser la base de la remisión sintomática.26 Y se sabe que un CI elevado se asocia a respuesta más positiva al tratamiento, quizá por sus efectos compensatorios mediante el desarrollo de mejores estrategias de afrontamiento.

Diagnóstico

Debe realizarse una historia clínica pediátrica que incluya examen físico. Si hay problemas del sueño hay que preguntar a los padres si el niño ronca, la calidad de su sueño y los despertares anormales, si estos síntomas están presentes y especialmente si hay crecimiento de amígdalas, un estudio de sueño (polisomnografía) puede ser considerado. El examen neurológico no contribuye al diagnóstico de TDAH, los niños con TDAH pueden presentar más signos blandos no focales a la evaluación neurológica en comparación con los menores sin TDAH, pero esos signos no son diagnósticos y carecen de importancia para la selección del tratamiento.27

El de TDAH, es un diagnóstico clínico hecho con base en entrevistas con los padres y el niño y con informes de sus profesores y otros cuidadores, pues no hay marcadores biológicos para este trastorno. El clínico debe explorar la presencia de los 18 síntomas consignados en el DSM-5 ya mencionados, así como el grado en que los síntomas afectan negativamente el funcionamiento psicosocial del menor en su hogar, su escuela y en sus relaciones con pares. El diagnóstico completo del TDAH requiere de una evolución crónica (que los síntomas no remitan por semanas o meses). Los menores pueden ser entrevistados en compañía de sus padres, pero en los mayores de ocho años debe practicarse también una entrevista individual para explorar la existencia de comorbilidad y hacer el diagnóstico diferencial. Es recomendable la utilización de escalas para cuantificar los síntomas tales como la de Vanderbilt, ADHD Rating Scale y la de Conners, que, sin ser la única base para el diagnóstico, informan sobre el impacto de los síntomas y permiten revisar después los efectos del tratamiento.

Mediante la entrevista individual se interroga sobre síntomas del TDAH y se aprecia la colaboración o negatividad del menor, la facilidad para separarse por unos momentos de sus padres, la fluidez y riqueza de su lenguaje, ansiedad, estado de ánimo, presencia de tics, estimación aproximada de grado de inteligencia y coordinación motriz (la fina reflejada en su habla y calidad de escritura y dibujos). El pediatra puede aprovechar este momento para hacer una valoración de la agudeza visual y auditiva del paciente.

En escolares y más en adolescentes conviene investigar síntomas de inatención con preguntas como las siguientes28:

Algunos niños no ponen suficiente atención, por lo que cometen errores por descuido en tareas o en la escuela, ¿te sucede esto a ti?, ¿tienes dificultades para mantener la concentración en lo que haces?, ¿tienen que hablarte varias veces tus padres y maestros para que los escuches?, ¿tienes dificultad para terminar trabajos y tareas? ¿te cuesta trabajo ser organizado? Hay niños que odian hacer la tarea porque les es difícil concentrarse por largo tiempo, ¿tú eres así?, ¿eres descuidado u olvidadizo?

Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden ser explorados con preguntas como:

¿Es difícil para ti permanecer quieto o sentado?, ¿te da problemas no poder permanecer sentado en el salón?, ¿corres por la casa o te subes a los muebles con frecuencia?, ¿haces más escándalo que los chicos de tu edad?, ¿frecuentemente estás como “en marcha”, eres más activo que los chicos de tu edad?, ¿hablas demasiado? Cuando te hacen una pregunta ¿la contestas sin que terminen de hacértela?, ¿te es difícil esperar turno mientras juegas?, ¿esto te causa problemas?, ¿te entrometes en las conversaciones de los demás?28

Los niños frecuentemente se comportan mejor en un ambiente estructurado y tranquilo como el consultorio médico, que en su hogar o en la escuela, por lo cual es un error asumir que en otros sitios su comportamiento es semejante. Los signos de TDAH pueden no ser observados cuando se encuentra en sitios nuevos, ocupado en una actividad interesante, recibiendo atención o supervisión de persona a persona o en una situación con frecuentes recompensas por conductas apropiadas. Y, por otra parte, los síntomas empeoran en contextos no estructurados, con supervisión mínima, cuando el menor está aburrido o cuando se requiere que haga esfuerzos para sostener la atención. Los problemas básicos incluyen actividades impropias según las reglas vigentes en diferentes contextos y dificultad relativa para inhibir las respuestas impulsivas ante deseos internos o estímulos externos.29

En niños con TDAH suelen encontrarse problemas en funciones y habilidades como discriminación derecha-izquierda, conocer la hora en el reloj, percepción visual o auditiva, desempeño visomotriz y coordinación ojo-mano, coordinación motriz fina, discriminación fondo-figura, capacidades para abstraer, conceptualizar y generalizar, y habilidades para asimilar, retener y recordar. Estos problemas no son patognomónicos del TDAH. También suelen presentar baja tolerancia a la frustración, irritabilidad o labilidad del ánimo; el desempeño académico está frecuentemente disminuido, aún en ausencia de trastornos específicos del aprendizaje como la dislexia. 30

Estudios de gabinete

En comparación con sus pares, los niños con TDAH pueden presentar aumento de ondas lentas en el EEG, reducción del volumen cerebral total en imágenes de resonancia magnética y posiblemente retraso en la maduración cortical posterior a anterior, sin embargo, estos datos no son diagnósticos.1

No hay pruebas psicológicas que hagan diagnóstico de TDAH y no está justificado solicitarlas rutinariamente, mucho menos con este fin. Las pruebas neurosicológicas son útiles para evaluar deficiencias específicas sugeridas por la historia clínica, examen físico o pruebas psicológicas básicas como el Weschler, pero tampoco hacen diagnóstico de TDAH ni lo descartan.

Las pruebas psicológicas aplicadas por un psicólogo clínico convenientemente adiestrado pueden ser de gran ayuda para evaluar las capacidades intelectuales, logros educativos, habilidades de lenguaje, coordinación visomotriz, conductas adaptativas y funcionamiento de la personalidad. En los niños con TDAH conviene solicitar pruebas psicométricas cuando hay dudas sobre su nivel de inteligencia, cuando se desea descartar o precisar problemas específicos del aprendizaje y para buscar datos sugestivos de daño cerebral. Otras pruebas, llamadas proyectivas, informan sobre las características de personalidad y condiciones anímicas del paciente. En todo caso, es preferible aplicar estas pruebas cuando el niño esté ya recibiendo un tratamiento de medicamentos exitoso, y no antes, si el propósito es conocer las verdaderas capacidades del menor.30

Diagnóstico diferencial

Existe una variedad de trastornos o problemas físicos y psicosociales que pueden ser confundidos con TDAH o que pueden acompañarlo de manera asociada. Muchos niños con trastornos emocionales o del comportamiento son inquietos o hiperactivos ya que la hiperactividad es sólo uno de muchos síntomas. Pero en el TDAH combinado la hiperactividad constituye uno de los síntomas principales, y lo que la diferencia de la simple inquietud es su severidad, persistencia, inicio temprano y asociación con un serio trastorno de la atención y la concentración. Esta hiperactividad suele ser detectada por sus profesores, además de sus padres, y se manifiesta generalmente desde los tres o cuatro años de edad.

Hay dos trastornos disruptivos del comportamiento que deben diferenciarse del TDAH; el trastorno negativista desafiante (TND) y el disocial (TD). Estos dos trastornos se caracterizan ambos por desobediencia intencionada y provocadora, a diferencia de la falta de obediencia por atención deficiente que caracteriza al TDAH.

El trastorno negativista desafiante (TND) puede presentarse solo y también puede ocurrir concomitantemente en la mitad de los niños con TDAH. Los niños con TND muestran una conducta desafiante, desobediencia y tendencia a discutir; son tercos, negativos y provocadores. Su enojo se dirige típicamente a sus padres y maestros y en menor grado a sus pares.

Los niños con TD violan repetidamente reglas sociales importantes o los derechos personales de otros. Los síntomas incluyen agresiones a gente o animales, destructividad, mentiras, robos, etc. Este trastorno constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de conducta delictiva y personalidad antisocial.

Cabe añadir que estos dos trastornos disruptivos del comportamiento pueden acompañar al TDAH, pero que no son parte sustancial de él.

Depresión y ansiedad pueden presentarse con déficit de atención. Los niños con ansiedad pueden manifestar inquietud y movilidad excesiva, pero son capaces de verbalizar sus miedos y preocupaciones. Los síntomas de ansiedad son más aparentes en situaciones nuevas, mientras que el TDAH típicamente empeora con el incremento de la familiaridad. En la depresión el síntoma principal es la tristeza, y la falta de concentración sólo ocurre durante una etapa depresiva.

La manía propia de los trastornos bipolares debe ser considerada, especialmente en pacientes con historia familiar de trastorno bipolar. Antes de la adolescencia el trastorno bipolar es raro.

A diferencia de lo que ocurre en las psicosis, en los niños con TDAH no hay alucinaciones, ideas delirantes o trastornos del pensamiento. Esta diferenciación es crucial porque el tratamiento con estimulantes suele exacerbar los síntomas psicóticos y la desorganización.

Los niños con trastornos del espectro autista muestran mucha inquietud ante los cambios ambientales, mientras que aquellos con TDAH la manifiestan debido a su impulsividad o falta de autocontrol.

Niños con retraso mental o trastornos específicos del aprendizaje frecuentemente son referidos para tratamiento equivocado con estimulantes debido a inatención o falta de seguimiento a las reglas escolares.

Varios problemas físicos (trastornos médicos, del sueño o falta de nutrición adecuada) pueden interferir con la atención. Tanto híper o hipotiroidismo, como los efectos de medicamentos o de abuso de drogas pueden simular TDAH.1,30

Tratamiento farmacológico

La mejor forma de tratar a un niño con TDAH es con un enfoque multimodal, es decir, combinando intervenciones farmacológicas con otras de tipo psicosocial. El tratamiento farmacológico del TDAH es la intervención más estudiada en psiquiatría infantil. Los tratamientos efectivos parecen compartir mecanismos de acción noradrenérgicos y dopaminérgicos, como los que caracterizan a los estimulantes y a la atomoxetina. Los estimulantes han demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de este trastorno, principalmente el metilfenidato. También es eficaz la anfetamina. La respuesta inicial a los estimulantes puede llegar a ser de 85 %31 aunque en ocasiones la respuesta puede no ser satisfactoria y el cambio a otro puede dar mejores resultados.

Los estimulantes son fármacos simpatomiméticos estructuralmente similares a las catecolaminas endógenas, aumentan la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica en el sistema nervioso central y periférico.32

En México, los más utilizados son el metilfenidato (ritalin, concerta, tradea) y recientemente la lisdexanfetamina (vyvanse). El rango usual de dosificación del metilfenidato es de 0.3‑2 mg/kg/día, y aproximadamente la mitad para la dextroanfetamina. Debido a su vida media corta, el metilfenidato de liberación inmediata se da en dosis divididas durante el día, generalmente separadas por cuatro horas. La dosis inicial es de 5 mg/día en la mañana, si es necesario se aumenta la dosis después de varios días. Aumentos posteriores pueden ser convenientes, según la respuesta. Es raro que la dosis exceda los 20 mg de metilfenidato tres veces al día, independientemente del peso del niño. Por sus efectos en la reducción del apetito se aconseja la toma del medicamento después de las comidas. La duración del efecto de la lisdexanfetamina (vyvanse 30‑50 mg) es de hasta 6 horas. La administración típica del metilfenidato es a las 8 y a las 14 horas, pero puede hacerse tres veces al día en caso necesario. Las presentaciones de larga duración (concerta de 18, 27, 36, 58 mg; ritalin LA 20 mg , tradea LP 20, 36, 54 mg) se administran solo una vez al día. Esto a reserva de valorar en cada caso las dosis individuales requeridas. No es recomendable que niños o adolescentes se administren ellos mismos el medicamento, es preferible que un adulto se responsabilice de hacerlo para evitar irregularidades en la administración.31

La eficacia del tratamiento con el metilfenidato ha sido plenamente comprobada, especialmente en niños escolares, aunque ambién hay estudios que muestran su utilidad en adultos y adolescentes; los preescolares responden menos bien, lo cual sugiere que pueden ser más refractarios al tratamiento.

Los estimulantes comparten efectos colaterales, entre los más comunes se encuentran anorexia, cefalea, taquicardia e insomnio, además de leve disminución del peso y en algunos casos del crecimiento. Efectos menos frecuentes son dolor abdominal y síntomas psicóticos. La dosis, el horario y la elección del medicamento deben ser valorados individualmente.

La medicación es el tratamiento primario para los síntomas cardinales del TDAH. La mayoría de los niños responde favorablemente a uno o más medicamentos, desafortunadamente no hay predictores específicos de respuesta a uno o más de los estimulantes. El tratamiento con medicamento puede continuar durante años, con los ajustes periódicos de dosis necesarios. Pocos pacientes dejan de necesitar el tratamiento en la adolescencia, y muchos requieren medicación al través de la adolescencia y la edad adulta, aunque en dosis menores.30

Respecto a que los estimulantes afecten negativamente el crecimiento de los menores, un metanálisis mostró que, en el peor de los casos, estos medicamentos conducen a retraso modesto en el crecimiento.33 El déficit en el peso es mayor que el déficit en la estatura, este efecto es mayor en los niños más altos y pesados. Los estudios revisados muestran que estos déficits se atenúan con el paso del tiempo. Algunos estudios sugieren que el TDAH en sí mismo, y no su tratamiento, se asocia con problemas en la regulación del crecimiento y que al final la estatura adulta no se ve afectada.34

En algunos pacientes puede ocurrir el fenómeno de rebote al término de los efectos del medicamento en la tarde o noche, en tales casos cabe considerar el empleo de otra dosis vespertina o de una presentación de acción prolongada.

Hasta este momento no existe evidencia clara de que los menores con TDAH tratados con estimulantes abusen del medicamento, si se encuentran bien diagnosticados y supervisados

Respecto a los efectos cardiovasculares adversos, los estudios han documentado que los estimulantes inducen aumentos pequeños de pulso y tensión arterial de dudosa significancia clínica y únicamente en pacientes con defectos cardiacos subyacentes o enfermedades cardiacas prexistentes está contraindicado el empleo de los estimulantes. En caso de dudas conviene una valoración cardiológica. La realización de un ECG rutinario en menores por lo demás sanos no está indicada.35

Eficacia de los estimulantes

El tratamiento del TDAH con estos medicamentos mejora una amplia variedad de habilidades cognitivas y aumenta el rendimiento en la escuela, sin embargo, hay que tomar en cuenta que los pacientes con TDAH pueden tener trastornos del aprendizaje comórbidos que no responden a la farmacoterapia pero sí a la educación remedial.

Estos medicamentos tienen la eficacia mejor demostrada en términos de disminución de hiperactividad y de mejoría de la atención. El comportamiento agresivo es frecuente en menores con TDAH y los estimulantes suelen ser efectivos en su tratamiento en ese contexto.36 Generalmente son muy bien tolerados y su administración se facilita cuando su liberación es prolongada, pues con una dosis matutina se cubren las necesidades de entre 8 y 12 horas al día.

Algunos estudios han mostrado que el tratamiento con estimulantes reduce el riesgo de trastornos por abuso de sustancias en jóvenes con TDAH; en consecuencia, entre más temprana la intervención, mayor es la eficacia, no obstante, también hay datos de que los estimulantes constituyen un riesgo por abuso y diversión; hay evidencia de que los estimulantes de liberación inmediata tienen el mayor potencial de abuso y que las anfetaminas presentan este riesgo de uso indebido más que con metilfenidato. Este riesgo se produce especialmente en asociación con trastorno disocial.3

En individuos con TDAH y trastorno por abuso de sustancias se recomienda que haya un periodo de abstinencia para distinguir con mayor precisión los síntomas de cada trastorno; en general, hay que tratar el trastorno por abuso de sustancias antes de empezar la medicación para tratar el TDAH. Para pacientes con riesgo elevado de uso indebido de estimulantes puede ser aconsejable iniciar el tratamiento con un estimulante de larga acción (especialmente aquel con sistema de liberación oral osmótica controlada) o con un no estimulante.3 El metanálisis de 15 estudios longitudinales reveló que el tratamiento farmacológico del TDAH no influye en el riesgo de posterior uso o dependencia de sustancias.37

Tratamiento con no estimulantes

Se valora que hasta 30 % de los pacientes no responden adecuadamente a los estimulantes o no los pueden tolerar. Esto, además de que se trata de medicamentos muy controlados, suele despertar, en los padres, suspicacias relativas a su potencial adictivo. Tales razonamientos apoyan el empleo de no estimulantes, la atomoxetina en primer término.

La atomoxetina es un agente no estimulante que bloquea la recaptura de noerepinefrina y que tiene un cierto agonismo indirecto con la dopamina. Existen suficientes evidencias de su eficacia y seguridad en el tratamiento del TDAH, aunque un estudio mostró que es algo menos eficaz que las presentaciones de metilfenidato de acción larga.  Su completo efecto terapéutico puede tardar hasta un mes en presentarse.38

La atomoxetina es eficaz en la reducción de los síntomas cardinales del TDAH, además de mejorar las dificultades emocionales y del comportamiento.

En comparación con el metilfenidato hay menos supresión del apetito e insomnio con el empleo de la atomoxetina.31 El crecimiento en estatura y peso es normal,39 se han reportado casos de daño hepático severo que casi siempre se resuelven al suspender el medicamento ante la aparición de ictericia. En 0.4 % de los pacientes ocurre ideación suicida transitoria que nunca ha desembocado en suicidio consumado. La atomoxetina carece de potencial de abuso y su venta no está tan controlada como la de los estimulantes.31 Este fármaco debe ser suministrado inicialmente en una dosis de 0.5 mg/kg/d en una o dos tomas durante dos semanas. Posteriormente se recomienda una dosis de 1.2 mg o 1.4 mg/kg. 40

Otros tratamientos farmacológicos

Hay otros medicamentos de segunda o tercera elección que pueden ser útiles en el tratamiento del TDAH, si bien con menor eficacia. Entre ellos se encuentra la clonidina, algunos antidepresivos y el modafinil.

La clonidina es un modulador adrenérgico usado primariamente en el tratamiento de la hipertensión arterial además de los trastornos por tics y en problemas de sueño asociados al TDAH. Es más útil para el tratamiento de la hiperactividad e impulsividad que para la inatención. En México sólo se encuentra en su forma de acción corta, por ello es necesario que se administre varias veces al día. Otro inconveniente es la sedación que produce en 28 % de los pacientes. La dosificación cotidiana usual va de 3 a 10 mcg/kg/d, típicamente en 2, 3 o 4 tomas al día según la duración de cobertura pretendida. La clonidina se inicia por la noche a dosis baja con la mitad o una tableta completa de 0.1 g según la talla del niño y se aumenta según la respuesta y los efectos colaterales, como la sedación y, en algunos casos, hipotensión, boca seca, depresión y confusión.

Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina) son más eficaces que el placebo en el tratamiento del TDAH, pero su uso es menos recomendable que el de los medicamentos ya mencionados por sus efectos colaterales, sobre todo en la conducción cardiaca. El tratamiento con los antidepresivos tricíclicos debe ser precedido por un ECG  basal y otros a intervalos regulares, ya que en el contexto de una cardiopatía sus efectos pueden ser de consecuencias serias.

El bupropion es un antidepresivo también aprobado en tercera o cuarta elección para el tratamiento del TDAH en menores y adultos. Entre sus efectos colaterales se encuentra la exacerbación de trastornos por tics y un leve riesgo de convulsiones, sobre todo en pacientes con antecedentes de trastornos de alimentación o de convulsiones.

El modafinil es un agente antinarcoléptico que puede mejorar los síntomas del TDAH por el mismo mecanismo que aumenta el estado de vigilia. Sus efectos colaterales más comúnmente reportados son insomnio, cefalea y disminución del apetito, pero un leve riesgo de producir un síndrome parecido al Stevens-Johnson limita su utilización.31

Tratamiento psicosocial

Las intervenciones psicosociales (terapia conductual en primer término) para el TDAH deben añadirse cuando están presentes trastornos comórbidos o cuando la respuesta al tratamiento con medicamento no resulta en remisión de los síntomas.

Las intervenciones psicosociales abarcan aspectos psicológicos, académicos y sociales. Las primeras pueden ser dirigidas a la familia o al niño individualmente. La educación a la familia debe incluir la enseñanza de los aspectos cardinales del trastorno y su tratamiento, hay que explorar qué medidas de control del comportamiento del menor han utilizado sus padres o cuidadores y los resultados obtenidos. Debe investigarse si se han empleado castigos físicos y sus características, también si ha habido algunas formas de abuso psicológico tales como insultos y rechazos. Este tipo de castigos son potencialmente dañinos y conviene desalentar a los padres respecto a su utilización. Si existen datos indicativos de disfunciones familiares (discordia franca entre los padres, falta de coordinación entre sus actitudes de crianza, etc.) conviene referir a la pareja o la familia a un terapeuta familiar. Las medidas de modificación del comportamiento pueden mejorar el rendimiento académico y reducir algunos problemas de conducta que no se corrigen con los psicofármacos. Tanto el castigo (tiempo fuera, costo de respuestas) como las recompensas contingentes pueden ser útiles, el tiempo fuera consiste en colocar al niño menor de 10 años durante unos pocos minutos en un sitio donde nadie la hable ni se le permita hablar o distraerse con ningún objeto; hay que aplicar este castigo inmediatamente después de un comportamiento reprobable. El costo de la respuesta consiste en la remoción de puntos o recompensas por el mismo motivo.41,42,43

Los problemas de bajo rendimiento académico pueden requerir ayuda extraescolar preferiblemente proporcionada por una persona ajena a la familia para evitar conflictos entre el paciente y su familiar. Idealmente los profesores del niño deben conocer las peculiaridades del TDAH y respetar el tratamiento diseñado por el médico, además de seguir sus recomendaciones.

Se debe alentar la práctica de alguna actividad deportiva pues se sabe que el ejercicio físico ayuda en el control de la hiperactividad y la mejora de la autoestima y las relaciones del paciente con sus pares.2

Algunos niños, sobre todo aquellos con problemas de ansiedad y depresión asociados, pueden necesitar orientación o psicoterapia individual con objeto de elevar su autoestima, aliviar sus síntomas emocionales y aumentar su colaboración en el tratamiento. En tales casos la psicoterapia debe ser proporcionada por un psiquiatra (de preferencia especializado en psiquiatría infantil) o un psicólogo con adiestramiento específico.

Otros tratamientos

A pesar de algunos reportes anecdóticos no hay evidencia científica de que el azúcar, las alergias alimentarias, el gluten, remedios de hierbas, minerales o megavitaminas influyan en el tratamiento o la etiología del TDAH. Los tratamientos dietéticos tampoco han comprobado su eficacia. Sólo en un subgrupo de niños menores de 6 años (5 %) puede ser relativamente útil la eliminación de ciertos conservadores de alimentos. Otros tratamientos, muchas veces promovidos por intereses comerciales, tampoco han demostrado su eficacia: neuroterapia (biofeedback), entrenamiento optométrico de la visión, quiropráctica, homeopatía, masajes, acupuntura.30

¿Qué profesionales deben hacerse cargo del diagnóstico y tratamiento de los menores con TDAH? Psiquiatras, neurólogos, pediatras, médicos generales y psicólogos pueden determinar si un paciente reúne los criterios para recibir un diagnóstico de TDAH. Profesores y trabajadores sociales psiquiátricos pueden sospechar ese diagnóstico y remitir al paciente para su confirmación y diferenciación. El tratamiento farmacológico por supuesto es del resorte exclusivo del médico. El tratamiento de los trastornos comórbidos debe realizarlo el psiquiatra, preferiblemente el especializado en psiquiatría infantil, y el psicólogo que esté capacitado para hacerlo.

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