Terapia Intensiva

Este capítulo que nos tocó desarrollar tiene como objetivo primordial relatar el impacto que tenemos algunos médicos en la creación y funcionamiento de las áreas de cuidados intensivos, terapia intensiva, medicina crítica, medicina aguda que son sinónimos de áreas en las que efectúa la terapéutica del enfermo agudo o crítico potencialmente saludable según las diferentes escalas utilizadas en estos servicios.1,2,3

En nuestro país, este servicio se inició con una cama en el Hospital Rubén Leñero del DDF., en 1953 sin lograr ningún impacto; posteriormente en el Hospital General de la Ciudad de México de la SS, se creó otra área, pero sin que existieran las condiciones adecuadas para logra su objetivo. En 1963 al inaugurarse el CMN del IMSS en ciertas áreas del Hospital General del CMN en la parte norte y sur existían áreas de cuatro camas de terapia intensiva una para hombres y otra para mujeres, aunque no contaban con objetivos claros.

En este mismo hospital en el servicio de gastroenterología en la sala de juntas médicas, se funda una unidad de choque en 1968;4 por estas mismas fechas en el Hospital Español y Hospital Inglés se crean otras unidades de terapia intensiva, pero que no cumplían con la totalidad de los criterios que se necesitaban para lograr los objetivos de estas.

La primera unidad de terapia intensiva que cumplía con todos los requisitos fue la del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE en el sexto piso contaba con el equipo electromecánico, laboratorio propio y personal médico y paramédico específico para este servicio que laboraba las 24 horas del día  durante todo el año.1

Es en este lugar donde inicia la participación de la nefrología en las terapias intensivas; un miembro de nuestro colegio con un residente de medicina interna realizaron la primera hemodiálisis en marzo de 1966 con un riñón Kolff en una paciente con insuficiencia renal aguda por necrólisis epidérmica tóxica sin saber que era la primera terapia de “reemplazo renal” que se efectuaba en el mundo en un área crítica.

En los hospitales de gineco-obstetricia Nº 12 del IMSS existían áreas en recuperación de dos camillas para tratar pacientes graves pero no contaban con el equipo idóneo ni personal que cubriera las 24 horas los 365 días del año.5

En abril de 1972  por un convenio entre el director del hospital y el director de los servicios médicos del DDF, que había sido miembro del hospital; cuatro  nefrólogos del Hospital General del CMN del IMSS son enviados a tres aparentes terapias de los hospitales: Xoco, Rubén Leñero y hospital la Villa a laborar con el fin de obtener riñones para trasplante en pacientes con muerte cerebral; pero al observar la desorganización de estos servicios.6 (Figura 1)

Se implementaron adecuadamente estos servicios con criterios de ingreso, egreso, control del paciente por el personal que laboraba en estos servicios, con personal de enfermería que recibió un curso formal de terapia intensiva; protocolos de tratamiento y este equipo participo en la creación de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva y en el curso de especialidad en esta área y en el órgano científico de la misma.1,7

Sin desconocer las indicaciones del coordinador de este libro conmemorativo del Colegio Mexicano de Nefrología, considero que no se pueden olvidar las palabras de Lytton Strachey “Los seres humanos son importantes para ser tratados como simples síntomas del pasado”.

Gracias a los cuatro nefrólogos mencionados en párrafo anterior se logró tal impacto en la medicina crítica de nuestro país que es imposible no nombrarlos. El Dr. Regino Ronces Vivero que afortunadamente en vida recibió el reconocimiento del Colegio de Medicina Crítica de México como uno de los fundadores de este a escasos meses de su fallecimiento (2007), al Dr. Rodolfo Zurita Carrillo que fue jefe de la unidad de cuidados intensivos del Hospital la Villa del DDF., y al Sr. Acad. Dr. Manuel Torres Zamora que fungió como jefe de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Rubén Leñero del DDF., y el que suscribe este documento que ocupa las jefaturas en las unidades de cuidados intensivos del CMN en los hospitales de Gineco-obstetricia Nª 2, en el Hospital general del CMN y posteriormente en el Hospital de especialidades del CMN Siglo XXI y por 14 años en la UCI del Hospital de Xoco del DDF.

Que logros importantes se aportaron a estas áreas y a la propia especialidad de Nefrología

La organización de las mismas, la necesidad de esta especialidad, la rotación que se implemento de los residentes de nefrología por estas áreas criticas de 1979 hasta 1985 que por cambios en la jefatura de nefrología se suspendió y en el año 2010 el nefrólogo italiano Ronco en el curso implementado por el Dr. Treviño en la Academia Nacional de Medicina, expuso que era necesario fundar la especialidad de nefrólogos intensivistas y que la medicina crítica fuera una subespecialidad como se fundo en México para los  gineco-obstetras.5,8

Se describió en México en 1975 por primera vez la insuficiencia renal aguda de gasto urinario alto en pacientes preeclámpticas;9 se utiliza en pacientes con insuficiencia renal aguda la diálisis temprana en 1980.10 (Figura 2)

En este mismo año en la revista de nefrología describe la hemodiálisis con exanguineo transfusión y oxigenación en choque séptico que es el antecedente de la plasmaféresis en la primera década de este siglo en el mundo para tratar el síndrome de disfunción orgánica múltiple.11 (Figura 3)

En 1981 en nuestra revista se describieron los primeros 20 casos de insuficiencia renal aguda y anemia hemolítica y trombocitopenia en toxemia del embarazo;12 en 1982 por primera vez a nivel mundial se describen 79 casos de microangiopatia trombotica y hemolisis intravascular en la toxemia en la revista del IMSS, que posteriormente los ginecoobstetras y los mismos nefrólogos mexicanos describen como HELLP descrito por Weistein meses después en el mismo año y que no cumple con los requisitos para efectuar este diagnóstico.13

Lo que motiva la publicación de otro artículo en el 2006 en la revista de la Academia Mexicana de Cirugía llamado “La Mentira del HELLP”,14 este articulo estuvo en el primer lugar del 2006 al 2013  en el top de los artículos del tema escritos en estos años de todas las revistas mundiales en Bio-Med-Lib, en 2014 bajo al decimo lugar y en el primer semestre de este año ocupo nuevamente el primer lugar. Esto demuestra la importancia de la aportación de la nefrología mexicana a la medicina.

En este mismo año en la revista de Nefrología Española15 se publican los resultados de 40 biopsias renales en 107 pacientes con sepsis que desarrollaron insuficiencia renal aguda con resultados que demuestran el daño en glomérulos, túbulos y vasos; para los primeros de 27.5 %, para los segundos 50 % y para los últimos 22.5 %. (Figura 4,5,6)

En el 2007 y en el 2010 se publicó una nueva prueba de función renal por un biomarcador que obtiene el primer lugar del premio Mario Shapiro del Colegio Mexicano de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, cuya sensibilidad y especificidad es igual o mejor que la depuración de creatinina.16

En el 2013 se efectuó un análisis del síndrome de insuficiencia renal aguda y se concluyó que la clasificación de RIFLE, CINETICA y AKIN y las indicaciones de la terapia de remplazo renal con los criterios de ADOQI no son efectivas para mejorar la morbilidad y mortalidad de este síndrome.17,18 (Cuadro 1,2,3 y tabla 1)

Tabla1.

Clasificación de ADOQI

 

CRITERIOS PARA INICIAR TERAPIA SUSTITUTIVA

 

1 Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas
2 Acidosis metabólica grave con pH menor de 7.1
3 Hiperazotemía grave con Bun igual o mayor 80 mg/dL
4 Hipercalcemia igual o mayor de 6.5 mEq/L
5 Signos clínicos de toxicidad urémica
6 Hiponatremia o hipernatremia grave con < Na de 115 o > de 160 mEq/L
7 Hipertermia
8 Anasarca o sobrecarga de líquidos importante
9 Insuficiencia orgánica múltiple que incluye la renal
Esta clasificación establece que si se cumple un criterio se debe de plantear la terapia de reemplazo renal (TRR), si existen dos es obligatoria (TRR) y si hay más de tres la (TRR) es de urgencia.

Se puede concluir en este capitulo que sin el apoyo de los nefrólogos de nuestro colegio no se hubiera creado la terapia intensiva.

Referencias

  1. Díaz de León PM. La historia no conocida (Nacimiento de la AMMCTI) Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2012. XXV (3): 108-109.
  2. López-Llera MM, Díaz de León PM, Rubio LG. La unidad de cuidados intensivos en ginecología y obstetricia. Rev. Medicina 1975. LV-LVI, 1200-1201. 318: 321. 327-335.
  3. Díaz de León PM. Medicina Critica. Mex. Ed. Limusa. 1986. 15-28.
  4. Álvarez CR. Díaz de León PM. Medicina Critica. Hospital General CMN. (1985). México Ed. Imprenta Aldina 1994 165-171.
  5. Díaz de León PM. Briones GJC. Medicina Crítica en Obstetricia (Una Verdad no Reconocida). Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2012. XXVI (1):6-10.
  6. Prado VR. La Antesala de la muerte. México. Fed. Ed. Mexicana. 1979. 17-22.
  7. Díaz de León PM. Historia de la Revista del Colegio Mexicano de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2014. XXVIII. (1): 6-7
  8. Díaz de León PM, Espinoza MML, Yánez MI, et al. La Unidad de Cuidados Intensivos en Ginecología y Obstetricia. Rev. Medicina. 1978. LIX.1228: 20-31.
  9. Díaz de León PM, López-Llera MM, Rubio LG. Insuficiencia Renal Aguda de Gasto Urinario Alto en Pacientes Pre-eclámpticas y Eclámpticas. Ginec. Obstet. Méx. 1975. 37. 224: 351-364.
  10. Torres ZM, Martínez SJC, García MG, et al.  Diálisis Temprana y Dipiridamol en Insuficiencia Renal Aguda. Nefrología Mexicana. 1980. 1. (3): 205-214.
  11. Díaz de León PM, Foubert VG, Díaz MT, et al. Hemodiálisis Exanguineo transfusión y Oxigenación en Choque Séptico. Un nuevo Procedimiento. Nefrología Mexicana. 1980. 1. (1): 37-42.
  12. Díaz de León PM, Vargas LB, Espinoza MML, et al. Insuficiencia Renal Aguda, Anemia Hemolítica y Trombocitopenia en Toxemia del Embarazo. Nefrología Mexicana 1981. 2. (1): 5-12.
  13. Espinoza MML, Díaz de León PM, Yánez MI. Neninger CHJ. Colmenares MI. Microangiopatia trombotica y Hemolisis Intravascular en la Toxemia. Rev. Med. IMSS. 1982. 20. (1): 35-41.
  14. Díaz de León PM, Briones GJC, Meneses CJ, et al. Microangiopatia trombotica y Hemolisis Intravascular en Hipertensión por Embarazo. LA MENTIRA DEL SINDROME DE HELLP. Cir. Ciruj. 2006: 74. (3): 211-215.
  15. Díaz de León PM, Moreno SAA, González DJ, et al. Sepsis Severa como causa de Falla Renal Aguda. Nefrología. 2006. 26 (4): 439-444.
  16. Briones GJC, Díaz de León PM, Loiseau AH, et al. Una nueva Prueba de Función Renal. Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2010. XXIV. (1): 30-34.
  17. Díaz de León PM, Briones GJC, Basilio OA. Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y Terapia de Reemplazo Renal Temprano (TRR). Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2013. XXVII. (4): 237-244.
  18. Díaz de León PM, Briones GJC, Aristondo MG. Clasificación de la Insuficiencia Renal Aguda. Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. Ter. Int. 2014. XXVIII. (1): 28-31.

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