Terapia con Vasoactivos e Inotrópicos en Medicina Crítica Obstétrica

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaria de Salud, Hospital General de México, Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Ciudad de México

 

 

Introducción

Los agentes vasopresores e inotrópicos son utilizados para el manejo de los diferentes tipos de choque. Aunque su seguridad no ha sido estudiada durante el embarazo, su uso puede ser una intervención necesaria para mantener con vida una complicación grave, como la sepsis, la cardiomiopatía posparto, el edema agudo de pulmón, entre otros. Por ello, su implementación se ha extendido al manejo de la paciente crítica obstétrica.

Los agentes inotrópicos se utilizan para el aumento de la contractilidad cardiaca, logrando el incremento del índice cardiaco; el uso de vasopresores se administra para el aumento del tono vascular y de la presión arterial media (PAM).

Estos agentes son utilizados en la paciente críticamente enferma con falla hemodinámica grave que ocasiona que la perfusión tisular no sea suficiente para mantener el requerimiento metabólico celular. Su administración necesita una vena de gran calibre o vía central.  Este capítulo ilustra los mecanismos de acción de estos agentes y la evidencia existente para su uso en la mujer embarazada.

Efecto de los inotrópicos y vasopresores de uso común

Catecolaminas

Desde el descubrimiento de la adrenalina, un grupo de catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) y sintéticas (dobutamina, isoprenalina, fenilefrina) han sido estudiadas. Las catecolaminas median su mecanismo de acción cardiovascular a través de receptores dopaminérgicos, predominantemente α1, β1, β2. (Tabla 1)

Tabla 1.

Fármacos inotrópicos y vasopresores

Medicamento Indicación y dosis Unión a receptor Efectos colaterales mayores
α1 β1 β2 Clase embarazo
Dopamina Choque cardiogénico, séptico (2.0‑20 μg/kg/min) +++ ++++ ++ N/A Arritmias
Adrenalina Choque séptico, cardiogénico, paro cardiaco, anafilaxis,

Infusión 0.01‑0.1 μg/kg/min

Bolo: 1 mg IV cada 3-5 min (máx. 0.2 mg/kg)

IM: (1:1000); 0.1‑0.5 mg (máx. 1 mg)

+++++ ++++ +++ N/A Arritmias, isquemia cardiaca, paro cardiorrespiratorio
Noradrenalina Choque séptico, cardiogénico (0.01‑3 μg/kg/min) +++++ +++ ++ N/A Arritmias, bradicardia, isquemia por digitales
Dobutamina GC bajo, (falla cardiaca, choque cardiogénico, disfunción miocárdica por sepsis) + +++++ +++ B Taquicardia, arritmias, isquemia
Isoprenalina Bradicardias 0 +++++ +++++ N/A Arritmias, isquemia cardiaca
Fenilefrina Hipotensión (vagal o por medicamentos

Bolo: (0.1‑0.5 mg) IV cada 10-15 min

Infusión: 0.4‑9.1 μg/kg/min

+++++ 0 0 C Bradicardia refleja, vasoconstricción visceral y periférica severa, necrosis tisular con extravasación
Vasopresina Choque séptico paro cardiaco

Infusión: 0.01‑0.04 U/min

Bolo: 40 U IV bolo

V1 musculo liso vascular            N/A

V2 conducto colector renal

Arritmias, hipertensión, isquemia cardiaca, isquemia periférica severa

 

La densidad y proporción de estos receptores modula la respuesta fisiológica de inotrópicos y vasopresores en los tejidos. Los receptores β1 se encuentran predominantemente en el miocardio y su estimulación resulta en el aumento de la contractilidad miocárdica a través del Ca2+ mediando la facilitación del complejo de actina-miosina  y su unión con la troponia C; además aumenta su cronicidad a través de la activación de canales de Ca2+.1 La estimulación de los receptores β2 en las células de músculo liso vascular por un mecanismo intracelular diferente en el que el aumento del consumo de Ca2+ por el retículo sarcoplásmico y vasodilatación.1

La activación de los receptores α1 en las células del músculo liso vascular ocasionan la contracción y el aumento de la resistencia vascular periférica. La estimulación de los receptores dopaminérgicos (D1 y D2) en los riñones y la vasculatura esplácnica ocasiona vasodilatación renal y mesentérica. La respuesta de varios agentes vasopresores e inotrópicos se encuentra modificada por los cambios del reflejo autonómico que se desarrollan a los cambios de presión sanguínea y al efecto de la hipoxia, la acidosis en la afinidad de la unión a receptor.1

Dopamina: es una catecolamina endógena, cuando se administra de manera terapéutica, actúa en receptores dopaminérgicos y adrenérgicos, que llevan a una respuesta cardiovascular compleja. A dosis bajas (0.5-3.0 μg/kg/min), la dopamina actúa principalmente en receptores D1 a nivel renal, mesentérico, cerebral y coronario, resultando en una vasodilatación selectiva; esta dosis, anteriormente llamada dosis renal, ha sido objeto de controversia y no se utiliza en la actulidad.2

La dosis intermedia (3-10 μg/kg/min), la dopamina estimula los receptores β1 aumentando el gasto cardiaco (GC), sobre todo al aumentar el volumen latido con un efecto variable en la frecuencia cardiaca. A una dosis más alta (10‑20 μg/kg/min), el efecto predominante de la dopamina es la estimulación de receptores α1‑adrenérgicos y produce vasoconstricción con aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). La suma de estos efectos ocasiona el aumento de la PAM.

Adrenalina: también conocida como epinefrina, es un potente agonista de receptores α, β1, β2. Presentes en la musculatura lisa vascular y cardiaca. Sin embargo, el efecto α‑adrenérgico predomina a dosis altas;  los efectos β‑adrenérgico son más pronunciados a dosis bajas. Las dosis bajas de adrenalina aumentan el gasto cardiaco por mediación de los efectos cronotrópico e inotrópico del receptor β1, mientras que la vasoconstricción dada por el receptor α es mediada por la vasodilatación producida por el receptor β2. El resultado es un aumento en el gasto cardiaco con una disminución de las RVP y un efecto variable en la PAM.3

Sin embargo, al elevar la dosis, predomina la vasoconstricción mediada por receptores α, aumentando las RVS además del gasto cardiaco. Las presiones arteriales y venosas incrementan por vasoconstricción pulmonar directa y el flujo sanguíneo pulmonar, mejorando la postcarga del VD. Se ha demostrado que con la administración de adrenalina puede elevarse la concentración de lactato en infecciones graves,4 así como un aumento del consumo de oxígeno5. La elevación del lactato tiene importancia clínica porque es utilizado como marcador de hipoperfusión tisular. No obstante, el aumento en el lactato sérico asociado a adrenalina no está relacionado con la lesión.6

Noradrenalina: también llamada norepinefrina, es una agonista de receptor α‑adrenérgico con una muy modesta actividad agonista β, por lo que se encuentra etiquetado como un vasopresor puro,7 pero ha demostrado efectos en la contractilidad en la enfermedad critica.8 Principalmente aumenta la presión sistólica, diastólica y de pulso con un impacto mínimo en el GC. Tiene un efecto cronotrópico mínimo, lo que lo hace el vasopresor de elección cuando no se quiere estimular el aumento la FC.  El flujo coronario se mantiene debido al efecto vasoconstrictor9.

Dada su escasa actividad sobre el receptor adrenérgico de la vasculatura cerebral, puede ser utilizada de manera segura para mantener la presión de perfusión cerebral sin comprometer el flujo sanguíneo. Es actualmente el fármaco de elección para el choque séptico, debido a haber demostrado menor efecto arritmogénico que la dopamina.

Dobutamina: es un análogo sintético de la dopamina, se usa con una proporción de 3:1 a los receptores β1, β2 respectivamente. Debido a su potente actividad, β1 es un potente inotrópico con una actividad cronotrópica débil. Su unión al músculo liso vascular da como resultado un agonismo del receptor α1 con un antagonismo y estimulación que lleva en la red vascular a un antagonismo y una estimulación β2, resultando en una vasodilatación leve, particularmente con dosis bajas (≤ 5 μg/kg/min) la dosis de 15 μg/kg/min aumenta la contractilidad cardiaca sin afectar de manera significativa la resistencia periférica, esto por los efectos vasoconstrictores α1 y la vasodilatación mediada por receptores β2. La vasoconstricción domina progresivamente con tasas de perfusión elevadas.10 La dobutamina aumenta de manera significativa el consumo miocárdico de oxígeno.

Isoprenalia: la isoprenalina es un estimulante de receptores β potente, relativamente selectivo. Tiene un alto efecto cronotrópico e inotrópico, con un gran efecto vasodilatador periférico. Su efecto estimulador en el volumen latido tiene su contrapeso por la caída de las RVS, que ocasiona que su efecto en el GC sea neutral.

Fenilefrina: la fenilefrina es un agonista de receptores α1 potente con ninguna afinidad por receptores β. Se utiliza principalmente para corrección de hipotensión severa repentina, no tiene efectos directos en la frecuencia cardiaca, aunque puede inducir un significativo reflejo mediado por barorreceptores después de alteraciones en la PAM.

Vasopresina: también conocida como hormona antidiurética, se almacena en los gránulos de la glándula pituitaria posterior y es liberada en respuesta a estímulos barorreceptores, quimiorreceptores. Ejerce su efecto a través de los receptores V1 del músculo liso vascular y receptores de oxitocina que ocasiona vasoconstricción, mientras que la estimulación de los receptores V2 median la reabsorción de agua al mejorar la permeabilidad de los ductos colectores renales.

Sobre todo, la estimulación de la vasopresina ocasiona construcción y aumento de las RVS. La vasopresina aumenta de la sensibilidad vascular modulada por noradrenalina, aumentando así su efecto vasopresor.  La vasopresina administrada de manera exógena contrarresta la deficiencia que se observa en la sepsis.  También puede influir en los mecanismos que se encuentran en la patogénesis de la vasodilatación por inhibición de los canales de ATP-K+11, atenúa la producción de óxido nítrico (ON)12 y revierte la contrarregulación de los receptores adrenérgicos13.

El efecto vasopresor de la vasopresina no es afectado por la acidosis o la hipoxia que se desarrolla en los estados de choque.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Los inhibidores de la fosfodiesterasa (IPD), como la amrinona y la milrinona, son drogas no adrenérgicas con propiedades vasodilatadoras e inotrópicas similares a la dobutamina, pero con menor incidencia reportada de arritmias. Los IPD son utilizados para pacientes con función cardiaca alterada y falla cardiaca refractaria a tratamiento médico, pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su uso en pacientes con hipotensión.14

Estos agentes funcionan al inhibir el consumo del AMPc en las células musculares vascular y cardiaca, resultando en un aumento de la contractilidad cardiaca con dilatación vascular periférica. La amrinona no se utiliza más por su efecto colateral: la trombocitopenia. La milrinona es el IPD de más uso. En su forma parenteral tiene una vida media de 2 a 4 horas, más larga que cualquier otro medicamento inotrópico.

Agentes sensibilizadores de calcio

Son agentes recientemente desarrollados,15 el levosimendán es el más conocido. Aumentan la unión del calcio a las proteínas contráctiles y activan los canales de ATP sensitivos a K+. La unión de calcio dependiente a proteínas contráctiles aumenta la contractilidad cardiaca sin aumentar la concentración de calcio intracelular. La apertura de los canales de K+ lleva a una vasodilatación arterial y venosa. La combinación de un aumento en la contractilidad y la vasodilatación es particularmente benéfica en pacientes con falla cardiaca aguda y crónica.

Vasopresores e inotrópicos durante el embarazo

Como se comentó en párrafos anteriores, existen pocos datos sobre el uso de vasopresores en la paciente obstétrica grave. Los estudios murinos sugieren que los medicamentos como dobutamina, norepinefrina y epinefrina afectan el flujo sanguíneo uterino. El uso de medicamentos α-adrenérgicos como la fenilefrina y la norepinefrina ocasionan vasoconstricción uterina y debe evitarse su uso en la paciente grávida tanto como sea posible. La efedrina que tiene propiedades agonistas α y β, aumentan el flujo sanguíneo uterino y la presión arterial materna, por lo que debe ser el medicamento de elección para el tratamiento de la hipotensión en la mujer embarazada.27

Existe un reporte de caso que describe el uso de epinefrina por 2.5 horas en infusión para el manejo de choque anafiláctico en labor, sin que se reporte efectos adversos fetales reportados. 28 No existen estudios clínicos sobre el uso de vasopresina en embarazo. Basado en los resultados publicados, es prudente usar la fenilefrina y dopamina como primera elección cuando sea necesario, y posteriormente considerar el uso de norepinefrina o epinefrina como tercera o cuarta línea de tratamiento.

En el caso de los inotrópicos, la dobutamina es un agente de clase  B, basado en estudios animales y exposición humana.29,30 La milrinona es un medicamento clase C que no tiene estudios clínicos en humanos, pero un pequeño estudio en animales demostró que atraviesa la barrera placentaria sin efectos adversos fetales.31 Ambos inotrópicos pueden ser opciones terapéuticas si existe indicación clínica.

El levosimendán es un medicamento que no ha sido aprobado para su uso en Estados Unidos, no existe experiencia con su uso en mujeres embarazadas por lo que no está indicado en este tipo de pacientes hasta que exista evidencia significativa en ensayos clínicos aleatorizados; no hay pruebas en humanos o en modelos murinos.

Referencias

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