Síndrome Metabólico como meta de Prevención ante Enfermedades no Transmisibles

Antonio González Chávez

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Servicio de Endocrinología. Ciudad de México, México.

Sandra Elizondo Argueta

Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Proyectos Especiales en Salud, Área de Proyectos Específicos. Ciudad de México, México.

José Manuel Hernández Barrera

Secretaría de Salud, Hospital General de Tláhuac, Servicio de Medicina Interna. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El síndrome metabólico (SxMet) es un grupo de factores biológicos caracterizado por obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, que juntos culminan en un incremento del riesgo de desarrollar cinco veces más diabetes tipo 2 y tres veces más enfermedad cardiovascular; ambas son las principales causas de muerte a nivel mundial. A partir de este análisis, se puede observar cuál es la importancia del diagnóstico de esta entidad.

Por ello, el diagnóstico temprano y oportuno del SxMet en la población aparentemente sana es una de las herramientas para establecer medidas de prevención antes de que se presenten otras comorbilidades y sobre todo de la progresión hacia complicaciones crónicas y, como consecuencia, de una mala calidad de vida del paciente.

Epidemiología

Uno de los principales problemas al tratar de identificar la prevalencia del SxMet es la dificultad de integrar las diferentes definiciones que se han establecido sobre este. Independientemente de lograr la unificación de los criterios diagnósticos, es importante señalar que existen factores intrínsecos que lo pueden modificar como la presencia de diferentes razas y etnias, por ejemplo, la adaptación aproximada de cada raza del perímetro de cintura para poder considerarlo como criterio diagnóstico, y que conlleve la presencia de diferentes fenotipos de SxMet.1

Aunque cada definición posee características comunes a las otras, los factores que las diferencian hacen que los parámetros para integrar la información sean complicados en términos de aplicabilidad, uniformidad y valores predictivos positivos.2

La prevalencia del SxMet se ve directamente relacionada con el incremento de la obesidad. De acuerdo con la Encuesta de Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos, NHANES por sus siglas en inglés, de 2003 a 2006 el SxMet estuvo presente en 6.8 % de individuos con peso normal, 29.8 % en individuos con sobrepeso y 65 % de aquellos con obesidad. Datos similares se observan en mujeres, donde el SxMet se presentó en 9.3 % de aquellas con peso normal, 33.1 % con sobrepeso y 56.1 % con obesidad.3

En una revisión de la literatura se observó la prevalencia de SxMet en varios países, la cual de acuerdo con la clasificación del NCEP-ATPIII para Australia fue de 24.4 % en hombres y 19.9 % en mujeres; China 9.8 % en hombres y 17.8 % en mujeres; Dinamarca 18.6 y 14.3% en hombres y mujeres, respectivamente; India 17.1 % en hombres y 19.4 % en mujeres.1 Sin embargo, estos datos se modifican cuando se aplican otros criterios como los de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).

En México, según los resultados de la ENSANUT 2006 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006) más de 17 millones de adultos cursaban con SxMet, esto dependiendo de la definición aplicada, número que podría incrementarse hasta 23 millones; lo que desde ese momento nos daba un panorama del reto que es el SxMet para el sistema de salud mexicano.

La ENSANUT 2006, demostró una prevalencia de SxMet en adultos mayores de 20 años de 36.8 % si se utilizan los criterios del ATPIII, 41,6 % si se utilizan los de American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute y 49.8 % si se utilizan los de la IDF. Las mujeres son las más afectadas debido a la alta prevalencia de obesidad visceral.4

En ENSANUT de Medio Camino 2016 (ENSANUT MC),5 todavía no existe un análisis de los resultados para determinar la prevalencia de SxMet, pero el comportamiento de factores asociados puede dar una idea del aumento en los últimos años, sobre todo cuando lo asociamos al sobrepeso y obesidad.

En un análisis se observó que los individuos en proceso de desarrollo de DM2, (aquellos inicialmente no diabéticos y que en evaluaciones posteriores desarrollaron DM2) mostraron niveles más altos de índice de masa corporal (30 contra 27), presión arterial sistólica (119 contra 116 mmHg), glucosa en ayuno (90 contra 82 mg/dl), triglicéridos (239 vs 196 mg/dl) y colesterol (192 vs 190 mg/dl), comparados con los sujetos que no desarrollaron DM2 (p<0.05).6 Estos datos permitieron concluir que el estado de los individuos que desarrollarán DM2 presenta características que pueden representar una fase del padecimiento con potencial para la prevención; si observamos estos factores asociados coinciden con los criterios diagnósticos de SxMet, lo que lleva nuevamente al por qué es una referencia al ser identificado en forma temprana para la prevención de enfermedades no transmisibles (ENT).

Ahora bien, las implicaciones de las ENT no sólo están relacionadas con el entorno de salud del paciente, sino también con los costos para el sistema de salud. En un reporte realizado por el Instituto Mexicano para la Competitividad en 2015 los costos totales por DM2 atribuible al sobrepeso y obesidad oscilaban entre 82 y 98 mil millones de pesos, montos comparables con la mayoría del gasto programable de salud en 2012; sin embargo, no se están considerando los gastos adicionales en medicamentos o tratamiento de complicaciones, dichos costos asumen que la vida laboral termina en la edad de retiro (65 años).7

Definición del síndrome metabólico

Desde 1988 cuando Reaven describió este síndrome, se han propuesto diferentes criterios diagnósticos8 donde una de las principales diferencias es la medición de la obesidad central. (Cuadro 1).

Cuadro 1.

Criterios diagnósticos de síndrome metabólico

Criterio Diagnóstico Obesidad (abdominal) Triglicéridos, mg/dL HDL-C, mg/dL Presión Arterial, mmHg Nivel Glucosa mg/dL
IDF, 2005

obesidad central + > 2 componentes

Cintura de acuerdo con punto de corte por grupo étnico 150 o < 40 H > 130/85 o > 100
Tratamiento hipolipemiante < 50 M Tratamiento antihipertensivo Diagnóstico de DM2
Tratamiento hipolipemiante
Update ATP III, 2005

 

+ 3 componentes

Cintura 150 o < 40 H > 130/85 o Glucosa ayuno > 110  inicial
> 102 H Tratamiento hipolipemiante < 50 M Tratamiento antihipertensivo Diagnóstico de DM2
> 88 M Tratamiento hipolipemiante
Criterios armonizados, 2009 + 3 componentes Cintura de acuerdo con punto de corte por grupo étnico  > 150 < 40 H > 130/85 > 100
< 50 M
H: Hombres

M: Mujeres

GAA: Glucosa en ayuno alterada

ITG: Intolerancia a la glucosa

IDF: International Diabetes Federation

ATP III: Adult Treatment Panel II

La definición más aceptada es la del grupo de trabajo para armonizar el SxMet en 2009,9 como un grupo de factores de riesgo de ECV y DM2, que se producen más a menudo que sólo por casualidad y que incluyen alteraciones en la glucosa, incremento de la presión arterial, elevación de triglicéridos niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad y obesidad central.

En 2014, un comité de expertos, denominado “Alianza de la salud cardiometabólica”,10 evaluó la necesidad de actualizar los conceptos y definiciones sobre temas relacionados con SxMet, riesgo y enfermedad cardiovascular. Este grupo concluyó que el SxMet es un estado fisiopatológico complejo constituido por un grupo de mediciones clínicas y factores de riesgo típicamente no medibles, progresivo y asociado a una serie de comorbilidades, que tiende a ser no reconocido o subdiagnosticado. La importancia de esta conceptualización del SxMet reside en que enfatiza el modelo ideal de atención del paciente, desde identificar a aquéllos con riesgo de desarrollar SxMet, hasta definir subtipos y estadios que permiten direccionar la atención hacia la prevención y el tratamiento específico.

Este comité considera al SxMet como un estado fisiopatológico progresivo asociado a un incremento sustancial para el desarrollo de DM2 y enfermedad ateroesclerótica cardiovascular; manifestado clínicamente por factores de riesgo que están causalmente interrelacionados y que conllevan un riesgo de eventos adversos que se incrementan de manera sustancial con la acumulación de componentes del SxMet en adición a los factores no medibles.

De igual manera, este nuevo abordaje permite además de identificar el SxMet, tamizar al paciente de acuerdo con el daño de órgano blanco conforme a las principales alteraciones que presente, lo que lleva al desarrollo de subtipos de SxMet con predominio de ECV, alteración metabólica, hormonal, trastornos del sueño, enfermedad renal e hígado graso. Estos subtipos permitirán tener un enfoque del tratamiento hacia las prioridades del paciente y no de un abordaje general. Aunque esta nueva conceptualización todavía requiere validación y optimización.

La importancia del diagnóstico temprano y oportuno del SxMet será identificar a personas con riesgo de desarrollar ECV y DM2 e iniciar las estrategias de prevención de acuerdo con el daño a órgano blanco que presenten.

Presentación clínica del síndrome metabólico

La forma de presentación clínica del síndrome metabólico tiene una variación fenotípica muy amplia y puede manifestarse inicialmente con hipertensión u obesidad, y en otros como alteración de la regulación de la glucosa o de los lípidos u otras alteraciones metabólicas. La presencia de algunas entidades clínicas asociadas o de sólo un componente del SxMet justifica el seguimiento de un paciente, ya que a pesar de que no se establezca su diagnóstico, el paciente persiste con riesgo de desarrollar DM2 y ECV.

En este tenor, el comité de expertos en 2014, en el modelo que presentó por etapas, enfatiza que un paciente no por no cumplir los criterios de SxMet debe ser excluido del seguimiento, al contrario, deben tomarse en cuenta lo que ellos llaman factores de riesgo residual, entre los que se encuentran antecedentes familiares y personales (raza, diabetes gestacional, bajo peso al nacer, hábitos alimenticios familiares, medio ambiente, entre otros).10

En un paciente joven con sobrepeso y que sólo presenta perímetro de cintura mayor al límite y que puede ser el único criterio de sospecha para SxMet, no puede ser diagnosticado como tal, sin embargo, con el paso de los años, este paciente sin las medidas adecuadas incrementará su peso, la grasa corporal, presentará alteraciones en el árbol arterial, en la secreción pancreática, cambios inflamatorios y disfunción endotelial, que al final lo llevará al desarrollo de ECV o de DM2.

Por lo tanto, el médico deberá, siempre que sospeche que un paciente cursa con SxMet, investigar todos y cada uno de sus componentes, considerando los criterios diagnósticos y las comorbilidades asociadas, en especial determinar el riesgo cardiovascular (RCV) con el que cursa y establecer adecuadamente un plan de tratamiento.

Un aspecto muy importante a considerar es que la mayoría de los criterios diagnósticos probablemente estén quedando cortos ante la propuesta de subtipos y asociaciones a otras enfermedades más allá de la ECV; en este caso podríamos hacer referencia a la presencia de hiperuricemia que en varios estudios se ha demostrado su asociación con esta entidad; microalbuminuria como marcador de daño renal, entre otros. Por lo que al momento del diagnóstico debemos ver de una manera integral al paciente y no únicamente al SxMet como trastorno sólo del metabolismo de glucosa y de los lípidos.11,12

Síndrome metabólico, prediabetes y diabetes tipo 2

Dentro de la historia natural de la DM2 existe un estado metabólico asintomático sin ser DM2 y que, de acuerdo con el momento de la evolución y detección, se define como SxMet, más evolucionado con mayor alteración en el metabolismo de los carbohidratos como prediabetes, ambos evolutivos; es decir, las personas expresan primero algún estadio de SxMet, posteriormente evolucionan a prediabetes y finalmente desarrollan DM2. Esta dinámica evolutiva puede ser diversa y las personas pueden expresar prediabetes, sin haber presentado algún estadio del SxMet o tener algún estadio de SxMet sin prediabetes y sin evolucionar a DM2.13

El SxMet, al ser considerado como un complejo de múltiples factores de riesgo, es también una condición que incrementa de 2 a 5 veces el riesgo de desarrollar diabetes, colocando al síndrome metabólico (definido por los criterios del ATP-III) como un equivalente de prediabetes en relación con el riesgo para el desarrollo de DM2, donde 50 % de las personas con prediabetes tienen SxMet.13,14

La identificación temprana de la prediabetes requiere intervenciones tempranas para controlar el proceso dismetabólico. Esto permite no solo disminuir el riesgo de progresión a DM2, sino que también se ha demostrado que intervenciones más tempranas tienen un efecto benéfico sobre las complicaciones microvasculares.15

Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular

De acuerdo con el informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) 2015, si bien en México la tasa de mortalidad es menor que el promedio de los países que la conforman (299 por cada 100 mil habitantes), el número de años potenciales de vida perdidos es 25 % más alto que el promedio, lo que sugiere que las muertes relacionadas con ECV ocurren en una etapa de vida más temprana que en muchos otros países de la OCDE.16

La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo y en las personas que ya tienen el diagnóstico de ECV. Son fundamentales la detección precoz de otros factores subyacentes que puedan complicarlas, es decir, prevención secundaria y tratamiento temprano. Por lo que se hace imperante que, durante la evaluación del paciente, sistemáticamente se determine el RCV y a su vez, se realicen las intervenciones necesarias tanto en tratamiento farmacológico como en el estilo de vida.

Interactúan múltiples factores en la fisiopatología de la ECV. El estudio INTERHEART17 mostró que nueve de estos factores son modificables y responsables hasta de 90 % de los casos de infarto agudo de miocardio: tabaquismo, bajo consumo de frutas y vegetales, sedentarismo, obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia, DM2, consumo de alcohol y estrés.

Si modificamos estos factores podremos lograr una reducción del RCV. Sin embargo, no debemos olvidar la presencia de factores emergentes, cuyo papel en el desarrollo de ECV todavía está por determinarse; por ejemplo, los denominados marcadores ómicos (genómico, metabolómico) y otra serie de moléculas inflamatorias. Al final, lo primordial en el estudio del RCV será la identificación temprana de los factores de riesgo en el paciente para modificar la historia natural de su enfermedad y mejorar su calidad de vida.18,19

Ante este panorama de factores de riesgo relacionados no sólo con el desarrollo de SxMet sino también de ENT, debe considerarse el medio ambiente que nos rodea, específicamente nuestro ecosistema, que principalmente en las zonas urbanizadas hay un ambiente obesogénico, con altos niveles de contaminación y sobre todo, no pensado o desarrollado para mantener un equilibrio entre las personas y su salud. Actualmente, hay mayor evidencia de la perpetuación del estado inflamatorio crónico de bajo grado a través de factores que antes no considerábamos, como la contaminación del aire,20 la presencia de agentes disruptores del sistema hormonal endocrino que se encuentran en múltiples sustancias utilizadas en el día a día como plásticos, pesticidas, maquillajes entre otros muchos;21 y sin dejar de mencionar la relación de ENT con el estrés psicológico22 al que nos enfrentamos, por lo que es necesario y urgente establecer medidas asequibles para mejorar nuestro entorno.

Ahora bien, si recordamos que el SxMet es un predictor de RCV, al tener un diagnóstico temprano y oportuno del paciente se puede intervenir en la limitación del daño o en su no progresión. En este sentido, el RCV está determinado predominantemente por factores clínicos, sin embargo, parámetros bioquímicos, moleculares y de imagen permiten incrementar la valoración de una forma más específica, acercándonos a nuevos conceptos de medicina de precisión que es el ideal en la atención de cualquier paciente.

Síndrome metabólico como meta de prevención

El SxMet está integrado por una constelación fisiopatológica interconectada de
factores genéticos, bioquímicos, clínicos, metabólicos y del medio ambiente que se potencializan y directamente aumentan el riesgo de ECV, DM2 y mortalidad por cualquier causa. (Figura 1)

Por lo general, son la resistencia a la insulina, adiposidad visceral, dislipidemia aterogénica, disfunción endotelial, susceptibilidad genética, elevada presión arterial, estado de hipercoagulabilidad, estado inflamatorio crónico y estrés, algunos de los muchos factores que constituyen parte de las alteraciones metabólicas relacionadas con este síndrome.

El SxMet es un problema mayor y creciente para la salud pública y de un gran desafío clínico, no sólo por las implicaciones en la salud, sino también porque su origen está definido a raíz de factores externos modificables pero que conllevan grandes retos a vencer por su relación con temas de políticas públicas como son aspectos de urbanización, acceso a alimentos, contaminación y estrés, entre otros.

Como se mencionó previamente el SxMet confiere un aumento de cinco veces el riesgo de DM2 y dos veces el riesgo de desarrollar ECV durante los próximos cinco a 10 años; además, los pacientes con este diagnóstico tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de desarrollar accidente cerebrovascular, un aumento de tres a cuatro veces de infarto de miocardio y doble riesgo de morir por cualquier causa en comparación con aquellos sin este diagnóstico.23

La relevancia de todo lo comentado es el diagnóstico temprano y oportuno antes de que estas alteraciones se presenten o evolucionen hacia el SxMet, y en segundo lugar si este es diagnosticado, prevenir la aparición de otras enfermedades claramente definidas. En este punto la medicina preventiva debe ser prioridad en el sistema de salud de cualquier país.

Sin embargo, aunque el SxMet se encuentra claramente definido, clasificado e identificado, en el área de la salud es poco reconocido, subdiagnosticado e infraestimado. Su presencia o ausencia deben considerarse un indicador de riesgo tanto a corto como a largo plazo; es decir, sólo debemos identificar dos grupos de pacientes, quienes tienen factores de riesgo para desarrollar SxMet y los pacientes diagnosticados con SxMet. Esta distinción será la pauta para definir estrategias de tratamiento y sobre todo para evitar la progresión de la enfermedad.

Para garantizar la prevención es necesario fortalecer el seguimiento de acciones, es decir, establecer claramente metas, objetivos e indicadores, en los cuales se involucre a todos los sectores (pacientes, sociedad civil, sector salud y Estado).

En la práctica clínica de todo el sector salud, la detección de SxMet no se realiza de manera sistematizada y cuando por azar se lleva a cabo, el seguimiento de estos individuos es nulo, ya que no hay lugar para su atención médica, no se considera la figura de una persona con factores de riesgo para SxMet y mucho menos de enfermedad. Esta situación limita el realizamiento de una intervención temprana para prevenir el desarrollo de ENT. Este punto es destacable ya que, si desde el personal de atención a la salud se obvia esta condición de enfermedad, sólo se refuerza el pensamiento de la población a no considerarse enferma ante una condición que no le causa ninguna molestia.

Es claro que un programa de prevención no sólo involucra promoción y detección, sino que es preciso que esté vinculado a un programa de atención médica para hacer intervención temprana, contar con un registro de las personas y dar seguimiento a su evolución, con el objetivo de limitar la evolución natural de la enfermedad y en los casos en donde no se tenga éxito se pueda establecer el diagnóstico de SxMet de manera más temprana; aspecto que nos daría oportunidad de obtener un control de los factores de riesgo adecuado y eficaz de manera oportuna, evitando por lo tanto el desarrollo de las diferentes ENT, principalmente sobrepeso, obesidad, DM2 y ECV.

Debe considerarse que en el primer nivel de atención es necesario establecer la estrategia para captar a todas estas personas, corroborar el diagnostico, hacer las recomendaciones adecuadas, con seguimiento y registro de su atención.

En el mundo real para prevenir el SxMet, se requiere que se cambien los procesos tanto al interior del sistema de salud para la atención de las personas en riesgo de esta enfermedad como en la sociedad en su conjunto.

En todo el sistema de Salud, independientemente de cuál sea el motivo de consulta, el personal de enfermería debe tomar antropometría (peso, talla, calcular IMC y perímetro cintura), y en razón de ello, el médico  debe derivar al paciente a un módulo de detección de factores de riesgo que debe existir en la atención de primer nivel, para su registro, seguimiento médico, evaluación por nutrición, psicología y capacitación de la persona para su autocuidado.

Con este propósito se tendrá que diseñar un programa cuyo objetivo pueda aplicarse a nivel nacional, por lo que se propone la clasificación por estadios del síndrome metabólico, para una mejor detección de las personas en riesgo de desarrollar DM2 o ECV, que además dará el conocimiento del aspecto evolutivo y que será útil como herramienta para la comprensión del paciente en riesgo. (Figura 2)

Y tal vez no sólo identificar a las personas con riesgo, sino considerar que a través de este triaje y estratificación podremos identificar diferentes fenotipos del SxMet que permitirán definir la correcta dirección de la prevención y tratamiento al observar hacia donde se dirigen sus complicaciones de acuerdo con sus características, y también dar continuidad a estudios relacionados con la predisposición genética y aspectos metabolómicos, que todavía están en fase de investigación, pero siempre con el objetivo de prevenir identificando a la población más vulnerable, que podría ser desde el momento del nacimiento, infancia o adolescencia.

En cuanto a la población en general, será de suma importancia que se logre el empoderamiento de la sociedad en la adquisición de conocimientos en materia de salud y para generar condiciones de bienestar, con un enfoque inicial hacia las personas y familias tanto con SxMet como con otras ENT; aspecto que puede iniciar con la difusión de decálogos de salud. (Figura 3)

Para esto, debemos aprender a comunicar con sentido de prevención, haciendo una convocatoria interdisciplinaria, académica, con participación social, para emitir una sola forma de comunicar, con mensajes claros que permeen en la sociedad y verdaderamente favorezcan los cambios hacia a hábitos saludables.

Conclusiones

El síndrome metabólico es, por decirlo así, una entidad devastadora no sólo por el hecho de que es el preámbulo a otras ENT sino por su poco reconocimiento. A pesar de ello y de la trascendencia en la salud pública mundial, aun carecemos de herramientas diagnósticas adecuadas para su detección temprana y oportuna. Si no es a través de la prevención, no habrá otra medida útil para disminuir la prevalencia de SxMet en México y, por lo tanto, el impacto epidemiológico sobre el desarrollo de otras ENT no tendrá cambios, persistiendo en los próximos años los altos costos económicos con deterioro en la calidad y expectativa de vida de la población.

La medicina preventiva debe ser prioridad en la actualidad, y utilizar las herramientas disponibles para poder ejercerla con mayor precisión es una oportunidad para nuestros pacientes, pero también debe considerarse que esta medicina debe ser personalizada y más aún participativa, lo cual será un punto clave para lograr disminuir el grave problema de salud pública no únicamente de nuestro país sino del mundo que son las ENT.

En el mundo real, para prevenir las ENT, se requiere que se cambien los procesos en el sistema de salud para la detección y atención de las personas con SxMet, en conjunto con el empoderamiento de la sociedad en la adquisición de conocimientos en materia de salud en general, pero con énfasis en conocer el SxMet y cómo se relaciona con otras enfermedades.

Referencias

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