Síndrome de Ovario Poliquístico

María de Lourdes Basurto Acevedo

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Siglo XXI, Unidad de Investigación Médica de Enfermedades Endocrinas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: lbasurtoa@yahoo.com

Estefanía Ventura Arizmendi

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Siglo XXI, Unidad de Investigación Médica de Enfermedades Endocrinas. Ciudad de México, México.

Marcelino Hernández Valencia

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Siglo XXI, Unidad de Investigación Médica de Enfermedades Endocrinas. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta a las mujeres en edad reproductiva y es una de las causas más comunes de consulta, tanto endocrinológica como ginecológica. La prevalencia varía entre 4 y 8 %, dependiendo del tipo de población estudiada.1,2

El SOP fue descrito por primera vez en 1935 por Irving F. Stein y Michael L. Leventhal, quienes estudiaron una serie de siete casos en mujeres con amenorrea, hirsutismo y ovarios poliquísticos bilaterales identificados por laparotomía. A partir de entonces esta entidad se conoció como Síndrome de Stein-Leventhal;3 consiste en una combinación de múltiples quistes ováricos, amenorrea y exceso de andrógenos,4 sin embargo, desde entonces ha tenido diversas definiciones que tratan de encontrar la mejor correlación con la clínica.5 (Tabla 1)

 

Tabla 1.

Criterios de diagnóstico de sindrome de ovarios poliquístico (SOP)

ROTTERDAM (2003) AE-PCOS* (2009)
Oligo‑anovulación Disfunción ovárica (oligo-anovulación u ovarios poliquísticos)
Clínica o signos bioquímicos de hiperandrogenismo Hiperandrogenismo (clínico o  bioquímico)
Ovarios poliquísticos Exclusión de trastornos relacionados
·Escala hirsutismo > 7

·Androgénesis: IAL > 4.5

·Presencia 12 folículos por ovario entre 2‑9 mm

·Volumen ovárico > 10 ml

·No aplica con anticonceptivos orales

·Un ovario es suficiente para definir SOP

·Si hay folículo dominante > 10 mm o cuerpo lúteo se debe repetir estudio en próximo ciclo

 

*AE-PCOS = Androgen Excess Polycystic Ovary Syndrome

 

En el año 2003, la Sociedad Europea de Reproducción y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva propusieron al menos dos de los siguientes tres criterios:

  1. Oligo-anovulación
  2. Criterios clínicos-bioquímicos de hiperandrogenismo
  3. Aparición de ovarios poliquísticos por ultrasonografía6,7

En el ultrasonido deben ser observados al menos 12 folículos en un ovario, de 2‑9 mm de diámetro o un volumen mayor de 10 cm.3,8 Asimismo, la imagen ultrasonográfica característica es la presencia de collar de perlas o en rosario, de acuerdo con diferentes puntos de vista.9 (Figura 1)

En 2009 la Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS) recomendó que son esenciales los criterios clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo para el diagnóstico, pero también es importante considerar la disfunción ovulatoria expresada como oligo-anovulación y la presencia de ovarios poliquísticos por ultrasonografía,10 además, debe considerarse la exclusión como diagnóstico diferencial de otras enfermedades relacionadas con estos síntomas.11

Diversos autores han descrito diferentes criterios diagnósticos para pacientes adolescentes. Se recomendaron como criterios diagnósticos cuatro de los cinco siguientes:

1)    Oligo o amenorrea persistente por dos años después de la menarca

2)    Hiperandrogenismo clínico

3)    Hiperandrogenismo bioquímico

4)    Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia

5)    Ovarios poliquísticos por ultrasonografía12,13

Por lo que se ha sugerido ampliar los criterios de Rotterdam, pero limitado sólo al diagnóstico de la paciente adolescente que cumpla tres criterios.14

Manifestaciones clínicas

El hirsutismo en las pacientes con SOP es una de las manifestaciones que más llama la atención y depende del hiperandrogenismo, el cual es definido con una puntuación de 8 o más en los criterios modificados de la Escala de Ferriman‑Gallway. (Figura 2)

También, ciclos de oligo-amenorrea, que se definen como 8 o menos por año y determinación bioquímica de hiperandrogenismo.15 (Tabla 2)

Tabla 2.

Manifestaciones clínicas de SOP
Manifestaciones físicas:

Hirsutismo
Acné
Acantosis nigricans
Alopecia
Clitomegalia
Alteraciones menstruales:

Irregularidades menstruales
Oligomenorrea
Amenorrea
Disfunción ovárica:

•      Anovulación

•      Infertilidad
El hiperandrogenismo es definido como un estado causado por una excesiva producción o secreción de andrógenos, se manifiesta con acné, hirsutismo, alopecia frontal y virilización.16,17

Epidemiologia

Estudios de metaanálisis de la prevalencia de este síndrome según los criterios de NIH (National Institutes of Health) y de Rotterdam, se ha establecido que la prevalencia, de acuerdo con el NIH, es de un 6 %, mientras que con los criterios de Rotterdam o AE-PCOS es de un 10 %.18 En México, todavía es necesario identificar la magnitud de este problema médico.

Fisiopatología

Se han descrito varias hipótesis que proponen diferentes mecanismos, donde subyace resistencia a la insulina, alteraciones de la esteroidogénesis y del control del eje hipotálamo‑hipófisis‑ovario:19,20,21

1)    Defecto enzimático primario en el ovario o en la esteirodogénesis suprarrenal

2)    Alteración en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que modifica los pulsos y retroalimentación en la secreción de la hormona luteinizante (LH).

3)    Alteraciones en la acción y señalización intracelular de la insulina, que conduce a la resistencia de esta hormona y a hiperinsulinemia compensatoria.

La biosíntesis de andrógenos está determinada por el complejo genético enzimático de la citocromo P450c17, que cataliza la actividad de 17‑20 liasa para convertir pregnolonona hacia dehidroepiandrosterona y la secuencia de la vía androgénica. Las alteraciones en p450c17 en su fase transcripcional y postranscripcional han sido implicadas en la etiología de SOP. La actividad de la 17-20 liasa respecto a 17‑hidroxilasa en mujeres con SOP, conduce a un incremento de la 17 hidroxiprogesterona. De igual manera, la actividad de la aromatasa disminuye, pues modifica la vía de estrógenos hacia andrógenos.22 (Figura 3)

El SOP tiene una combinación de factores genéticos y ambientales que influyen en su fiosiopatología y manifestaciones.23 La etiología exacta de SOP no es tan clara, el exceso de andrógenos es propuesto como un defecto en la regulación de los tejidos neuroendocrinos.21 Entre 70 y 80 % de las mujeres con SOP manifiestan características clínicas hiperandrogénicas.24 El incremento del nivel de andrógenos producido por los ovarios (en contribución pequeña con las glándulas suprarrenales y el tejido adiposo periférico) interfiere con la retroalimentación del ovario, aumentado la frecuencia de pulso de GnRH.25

La frecuencia de pulsos persistentes favorece el incremento de la secreción de LH, la cual estimula a las células de la teca a producir más andrógenos. La concentración de LH elevada (por arriba del percentil 95 de lo normal) puede ser observada entre aproximadamente 40 y 60 % de las mujeres con SOP.26 La disminución de la secreción de FSH conduce a un menor desarrollo folicular, resultando periodos prolongados de oligomenorrea.27

Los andrógenos ováricos no presentan una retroalimentación significativa en la producción de LH, el exceso de testosterona libre y androstenediona no reducen la producción ovárica de estos andrógenos en las mujeres, contrario a lo que debe presentarse comparado con los hombres.22

El papel de la insulina es relevante puesto que normalmente estimula las células de la teca en la síntesis de andrógenos28 e inhibe la producción en el hígado de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).29 En pacientes con SOP, existe un estado de hiperinsulinemia; este influye en el ovario directa e indirectamente en la anovulación, ya que altera la foliculogénesis y la esteroidogénesis en las células de la teca y granulosa. Además, en las células gonadales, la señalización de la insulina alterada es responsable de la resistencia a la insulina, en consecuencia del metabolismo de la glucosa en mujeres con este síndrome.30

Estos efectos resultan en incremento de la circulación de niveles de andrógenos libres, perpetuando la fisiopatología de SOP. En conjunto, la resistencia a la insulina promueve la liberación de ácidos grasos no esterificados de hígado y tejido graso, debido a la disminución en la actividad de la lipoproteína lipasa, que contribuye a la dislipidemia, asociada a SOP.31

Trastornos metabólicos como factores de riesgo asociados al SOP

Las pacientes diagnosticadas con SOP son más vulnerables al desarrollo de diabetes,32,33 enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico.34 La resistencia a la insulina es prevalente en mujeres con SOP, independientemente de la obesidad e implica complicaciones reproductivas35 y metabólicas del síndrome.11 (Tabla 3)

Tabla 3.

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en población general y mujeres con SOP

Factor de riesgo Prevalencia general (%) Prevalencia mujeres (%) Prevalencia con sop (%)

*p < 0.05

 

Referencia
Insulinorresistencia 59 19 77* 1
17.1 15 71* 2
Obesidad 35.8 55.5 80* 3
33.3 35 67* 4
25 32.4 52* 5
Dislipidemia 57.3 36.9 46 6
36 28.7 32 7
Hipertensión arterial 20.2 19.4 60.1* 8
25.6 22.9 21 9
Síndrome metabólico 38.5 35 47.3* 10
32 33 43* 11
Diabetes mellitus tipo 2 15.3 15 7.5 12
  9 6.3 6.6 13
1. Carmina ,Fertil Steril 2001;82:661

2. Hahn, Horm Metab Res 2005;37:438

3. Ehrmann, J Clin Endocrinol Metab 2006;91:48

4. Lo, J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1357

5. Bernúdez,  Plos One 2012;7:4

6. Daviglus, JAMA 2012;208:1775

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8. Shaw, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1276

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10. Dokras, Obstet Gynecol 2005;106:131

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12. Legro, J Clin Endocrinol Metab 1999;84:165

13. Romero, Adv Prev Med 2012;20:172

 

 

 

Resistencia a la insulina (RI)

Desde 1980 se tiene evidencia bioquímica de los defectos en la acción de la insulina o en su señalización en la patogénesis del síndrome.36 La resistencia a la insulina representa un aumento en la cantidad de insulina para la homeostasis metabólica. Se ha estimado una disminución de la sensibilidad a la insulina en 27 % de pacientes con SOP independiente del IMC.37

La RI se considera un marcador clásico de los fenotipos de ovulación. Además, tanto la RI y como la hiperinsulinemia determinan hiperandrogenismo, el cual estimula las células de la teca de los ovarios que secretan andrógenos y hay un aumento del efecto de LH.38

Por lo anterior, muchas de las mujeres con SOP, padecen alteraciones en el metabolismo de la glucosa y tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2).11,39

Obesidad

La obesidad central es un componente preponderante del síndrome metabólico y está relacionada directamente con un incremento de la resistencia a la insulina periférica.40 Por lo tanto, tiene un importante rol con la secreción de diferentes proteínas llamadas citosinas, derivadas de adipocitos.41

Las mujeres con aumento de la adiposidad corporal tienen mayor riesgo de desórdenes metabólicos relacionados con la insulina como hiperandrogenemia, anovolación y dislipidemia, comparadas con mujeres con baja adiposidad corporal.42 (Figura 4)

Diagnóstico diferencial

En otros casos existen desórdenes de hiperandrogenismo, como hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos, hipertecosis ovárica, hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hirsutismo idiopático. Los cuales deben ser excluidos, además de otras causas de oligomenorrea o anovulación.17

Hormonas y marcadores en el SOP

Recientemente algunas hormonas y adipocinas se han asociado a la fisiopatología y posiblemente podrían ser marcadores del SOP.

Las adipocinas son secretadas exclusivamente por los adipocitos que tienen una amplia variedad de funciones incluyendo antiinflamación, mediadores antiaterogénicos y efectos en la sensibilidad de la insulina.43

Se ha descrito que el tejido adiposo secreta más de 100 adipocinas, entre las que se encuentran adiponectina, resistina, leptina, visfatina, apelina y proteína fijadora de retinol 4 (RBP-4), por lo que en conjunto todo este grupo está relacionado con la homeostasis del metabolismo sisteménico.44

Adiponectina

La adiponectina es un polipéptido de 30 kDa, constituido por 244 aminoácidos; es secretada exclusivamente por los adipocitos maduros.45 Sus funciones son la regulación del metabolismo de glucosa y grasas, disminuye la resistencia a la insulina, previene la aterosclerosis, tiene capacidad inflamatoria y además tiene relación inversa con el IMC.46 Un descenso en esta adipocina se asocia con resistencia a la insulina, obesidad, DM2 y enfermedades del corazón.47

Existen estudios enfocados en la actividad de la adiponectina en pacientes con SOP, demostrando una correlación negativa entre resistencia a la insulina48 y los niveles séricos bajos de adipocinas. Por lo que se considera un adecuado marcador de resistencia a la insulina, incluso mejor que la propia adiposidad.49

Resistina

Es una hormona peptídica derivada del adipocito, descubierta en 2001; se relaciona con obesidad y diabetes mellitus. El rol de la resistina en la resistencia a la insulina en pacientes con SOP es controversial. Sin embargo, en diversos estudios se ha demostrado una correlación negativa entre adiponectina y niveles de resistina con SOP durante la curva de tolerancia a la glucosa,50 pero con una correlación independiente en los índices de RI, como también se ha descrito en otros estudios.51 En contraste, también se ha demostrado que las pacientes con SOP no presentan hiperesistinemia al comparar mujeres obesas y delgadas, además de no encontrar correlación significativa con RI.52 Esto demuestra que la secreción desregulada de adipocinas juega un papel importante en la patogénesis del SOP, seguramente por la pérdida de la homeostasis metabólica.

Kisspeptina

Es un péptido sintetizado en el cromosoma 1 donde se encuentra el gen KISS‑1;53 también se ha descrito que puede ser secretado por la placenta humana.54 Necesita acoplarse a su receptor transmembrana de la familia G, llamado GPR54 (G‑protein‑coupled receptor); cuando estos se unen, se activa la fosfolipasa C, y los niveles de calcio intracelular incrementan, permitiendo iniciar su actividad intracelular. Esta acción tiene efectos directos e indirectos en el sistema reproductivo y neuroendocrino;55  aunque no se sabe concretamente su mecanismo de acción, participa en el inicio de la pubertad y en estimular la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas, que permite los pulsos sincrónicos de LH, considerado esto como el primer paso de la maduración del eje hipotálamo‑hipófisis‑ovario.56

Estudios relacionados con la actividad de KISS-1, mencionan que se encuentran niveles séricos altos de kisspeptina, aunque no de manera significativa, en pacientes con SOP y además una correlación positiva con LH y niveles de leptina;57 lo que representa pérdida de la actividad coordinada de estas hormonas. También existe una correlación negativa con el IMC, andrógenos, niveles de insulina rápida y RI, por lo que se ha sugerido que la resistencia a la insulina está más relacionada con la disminución de niveles de kisspeptina,58 lo que demuestra que todavía no pueden definirse con certeza las características de este péptido en el SOP. En contraste, hay diferentes resultados reportados donde se observa que los niveles de kisspeptina se incrementan significativamente en pacientes con SOP incluso en normopeso y en obesidad comparado con los controles; por lo que existe una correlación positiva con perfil androgénico pero sin relación con resistencia a la insulina. Por lo tanto, se sugiere que la kisspeptina podría ser usada sólo como un marcador específico del hiperandrogenismo en SOP.39 No hay duda que se necesitan más estudios para entender el rol de la kisspeptina en el metabolismo del SOP.

Irisina

Es una miocina identificada experimentalmente en ratones y recientemente en humanos, relacionada con la modificación de la grasa blanca hacia grasa parda, incremento del gasto de energía, pérdida de peso y generadora de tolerancia a la glucosa.59

El papel de la irisina en el desarrollo del SOP es impreciso; se ha asociado a la resistencia a la insulina y el incremento del IMC y también al desarrollo de DM2.60 Después de la terapia con metformina, se ha observado una disminución además de la mejoría de la resistencia a la insulina en pacientes con SOP.61

El incremento de peso puede estar asociado con niveles altos de andrógenos en mujeres con SOP, lo que podría contribuir a la secreción de irisina.62 Un ejemplo de ello es que los niveles de irisina fueron significativamente mayores en pacientes con SOP que en el grupo control, con sobrepeso y obesidad, que en pacientes sanas en ambos grupos. Por lo tanto, el aumento de resistencia a la insulina e hiperandrogenismo sugieren elevación de las concentraciones de irisina.62

Interlucina 6
La obesidad está asociada con elevación de IL-6. En la obesidad asociada a SOP se ha encontrado una mayor concentración de IL-6, incluso significativamente mayor en mujeres con SOP sin obesidad comparada con el grupo control.63 Los niveles altos se han relacionado con RI y niveles de testosterona total en mujeres con SOP comparada con controles.

Esto sugiere que los niveles de IL-6 son mayores en mujeres con SOP que en grupos de control, y que esta elevación de IL-6 está relacionada con RI y niveles androgénicos aparentemente no relacionada con el IMC. No obstante, no es una característica intrínseca de SOP, pero podría ser útil como biomarcador de monitoreo para el diagnóstico de este síndrome y de enfermedades cardiovasculares.64

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivos minimizar los riesgos tanto metabólicos como cardiovasculares y restablecer la función gonadal.65 Para cumplir lo anterior es necesario controlar el exceso de andrógenos, las alteraciones menstruales y la infertilidad. El manejo consiste en el cambio del estilo de vida, incluyendo ejercicio isotónico, dieta hipocalórica y terapia farmacológica; sólo en casos extremos puede considerarse la cirugía bariátrica como una medida correctiva a largo plazo.66 (Tabla 4)

Tabla 4.

Objetivos del tratamiento del SOP

 

Tratamiento Objetivos del tratamiento
Anticonceptivos orales
Clomifen

 

 

Alteraciones menstruales

 

Ciproterona + etinil-estradiol

Espironolactona

Finasteride

 

Hirsutismo

 

Reproducción asistida

Terapia con Láser

 

Anovulación
Adelgazamiento Anovulación, alteraciones menstruales y metabólicas

 

Sensibilizadores a la acción

iInsulínica (metformina)

 

Obesidad y los anteriores

 

Modificada de Zárate A, Basurto L, Hernández M. Endocrinología de la mujer: Pubertad, etapa reproductiva, menopausia 2002; Editorial Prado: México

 

La dieta debe conducir a la paciente a la reducción de peso o normalización de peso, según su caso; las recomendación incluyen limitación de los carbohidratos simples. En algunos estudios se ha identificado que una dieta adecuada, junto a formulaciones de aminoácidos y antioxidantes provocan disminución de la resistencia a la insulina y una respuesta favorable.67

Terapia farmacológica

Frecuentemente, es necesario agregar fármacos que sensibilizan la respuesta a la insulina. El medicamento de primera elección es la metformina y el grupo de las tiazolidinedionas, como la pioglitazona.68

Metformina
La metformina es el medicamento sensibilizador de la insulina más ampliamente prescrito por tener algunas ventajas, como su buena tolerancia.69  Su mecanismos de acción consisten en mejorar la sensibilidad a la insulina por la reducción de la gluconogénesis hepática, disminución de la lipólisis en el tejido adiposo, aumento de la absorción de glucosa periférica por el hígado, músculo y tejido adiposo; reducción de la absorción de la glucosa en el tracto digestivo sin efecto directo en la producción de insulina.70

La metformina también actúa directamente en la inhibición de la producción de andrógenos por células de la teca,71,72  incrementando la fertilidad73 y reduciendo el riesgo cardiovascular.74 Por todos estos beneficios, la terapia con metformina ha demostrado efectos positivos para disminuir la resistencia a la insulina en mujeres no diabéticas con SOP.75

La dosis usual de metformina para pacientes con SOP es de 850 mg por la mañana, que pueden incrementar de 1500 a 2500 mg por día, dependiendo de la respuesta de cada paciente.

Los efectos secundarios son gastrointestinales: distención abdominal, náuseas y diarrea. Estos síntomas son dosis dependientes y pueden minimizarse si el incremento de la dosis es gradual, iniciando con dosis de 250‑425 mg, con la indicación de administrarla antes de la comida principal.16

Se ha observado, a través de estudio con polimorfismo, que algunos genes se encuentran implicados en la homeostasis metabólica en el trasporte de metformina al interior del hepatocito y su eliminación por los túbulos renales distales, respectivamente.76

En relación con los estudios clínicos, un metaanálisis de 38 trabajos donde utilizaron metformina, que incluyó 3,495 mujeres con SOP, demostró que reducía las concentraciones de testosterona y de insulina, regulaba los ciclos menstruales y mejoraba la pérdida de peso y la composición corporal.77

Otras investigaciones han sugerido que uno de los efectos de la metformina para mejorar la resistencia de insulina es a través de la disminución de la fosforilización de tirosina de IRS‑1, IRS‑2 y disminución de la concentración circulante de glucosa.78

La metformina también tiene efectos sobre la señalización de la insulina en células de la granulosa y mejora la sensibilidad de la insulina directamente en el ovario.  Como consecuencia de lo anterior, aumenta la translocación del Glut‑4 del citoplasma hacia la membrana plasmática y optimiza la absorción de la glucosa dentro de la célula. Esto ha demostrado que la metformina es capaz de estimular directamente la señalización de la insulina en las células granulosas; esta vía permite que interactúe la insulina con sus receptores, para activar los sustratos del receptor de insulina conocidos como IRS‑1 e IRS‑2.31 Otra observación sugiere un efecto directo sobre la esteroidogenésis ovárica.

Pioglitazona
Las tiazolinedionas (TZD) son un tipo de agonistas selectivos sintéticos de PPAR-γ (peroxisoma proliferador activado del receptor gamma), que incluyen la troglitazona, rosiglitazona y pioglitazona; estos agonistas incrementan la transcripción de genes de varias proteínas que regulan la glucosa y el metabolismo de los lípidos. Las proteínas amplifican la acción del post-receptor de la insulina en el hígado y tejidos periféricos, resultando en una mejoría del control.79 Por lo que se han utilizado las TZD como sensibilizadores de insulina en el tratamiento de la diabetes.80

La fisiopatogenia del SOP puede relacionarse también con una alteración del gen PPAR-γ, por lo que se han utilizado las TZD en el tratamiento del SOP, donde se ha observado que actúan específicamente en la función ovárica,81 disminuyendo la síntesis de andrógenos y reduciendo de manera indirecta la resistencia a la insulina.82

Un estudio que comparó los efectos terapéuticos de la pioglitazona con la metformina expuso las siguientes conclusiones:

a)    La pioglitazona presentaba discreta ventaja sobre la normalización de los ciclos menstruales y la ovulación respecto a la metformina.

b)    No había diferencia significativa en las concentraciones de testosterona libre, DHEA (dehidroepiandrosterona), FAI (andrógenos libres), SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales), glucemia en ayunas, insulina y resistencia a insulina, entre pioglitazona y metformina.

c)    La metformina era más eficaz en la mejoría de la puntuación de Ferriman‑Gallway de hirsutismo respecto a la pioglitazona,

d)    La administración de la pioglitazona se asoció a incremento del IMC respecto a la metformina.

e)    No había diferencia significativa en colesterol total y triglicéridos.

f)     En contraste, la metformina reducía significativamente el IMC y los niveles de insulina en pacientes con SOP de una forma más rápida.83 Tanto metformina como pioglitazona mejoran la resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular pero la pioglitazona no reduce el peso y el IMC.84

Las TZD pueden ser utilizadas en mujeres con SOP, sin embargo, existe una limitación en la prescripción de la rosiglitazona por el riesgo cardiovascular y no se encuentra indicada en pacientes jóvenes.85,86

Anticonceptivos orales
La regularización de los ciclos menstruales se puede alcanzar entre 10 y 40 % de casos con la reducción del peso y la administración de metformina. Los anticonceptivos orales son la opción en pacientes con SOP sin deseo de embarazo.  Se utiliza con frecuencia etinilestradiol 20‑30 mcg y se puede emplear en combinación con de acetato de medroxiprogeterona 10 mg, ciproterona (2 mg) o drospirenona (3 mg). Las contraindicaciones de uso son en pacientes fumadoras, mayores de 35 años, con antecedentes de enfermedades vasculares, historia de trombosis venosa, hipertensión y enfermedades coronaria isquémica.87 En caso de ineficacia en el control del hirsutismo con anticonceptivos orales, la recomendación es la terapia antiandrogénica, que puede incluirse después de seis meses de terapia hormonal oral.88

Antiandrógenos
Estos son antagonistas de los receptores de andrógenos en el folículo piloso y la glándula sebácea;89 se clasifican como esteroideo y no esteroideo, son principalmente el acetato de ciproterona, la espironolactona, la flutamida y el finasteride.90

Diversos estudios han demostrado que la espironolactona, además de ser un diurético, puede mejorar el hirsutismo en mujeres con SOP,89 debido a sus acciones antiandrogénicas, inhibiendo la esteroidogénesis en las glándulas suprarrenales y en los ovarios.91

La elección del antiandrógeno depende de cada caso particular, considerando el mecanismo de acción y los efectos adversos. Los de tipo esteroideo son efectivos para suprimir el hiperandrogenismo, mientras que la flutamida y el finasteride son efectivos como bloqueadores periféricos de la acción androgénica, pero no modifican el nivel de andrógenos. La asociación de un antiandrógeno con un anticonceptivo oral potencia el efecto antiandrogénico. Los antiandrógenos también pueden asociarse entre sí, por ejemplo, el acetato de ciproterona con finasteride o la espironolactona con flutamida. Sin embargo, la asociación de acetato de ciproterona con flutamida no se recomienta por la potencial hepatotoxicidad. Los antiandrógenos están contraindicados en el embarazo, ya que pueden provocar feminización de un feto masculino.92

Tratamiento para la anovulación
El manejo del SOP con sensibilizadores a la insulina, reducción del peso y tratamiento temporal con hormonales anticonceptivos puede conducir al retorno de los ciclos regulares y a la ovulación. En caso de que esta situación no se logre y persista la anovulación, los consensos de diversas sociedades médicas recomiendan el citrato de clomifeno como la primera línea de tratamiento para la infertilidad en pacientes con SOP. Este induce entre 60 y 80 % la ovulación en pacientes son SOP, pero debe tenerse presente el inicio de tratamiento con bajas  y progresivas dosis, por el mayor riesgo de hiperestimulación ovárica y abdomen agudo secundario. El clomifeno es un modulador del receptor estrogénico selectivo no esteroideo, que tiene propiedades tanto estrogénicas como antiandrogénicas, bloqueando la retroalimentación de asa larga para FSH, esto propicia la mayor liberación de esta gonadotropina y un mayor estímulo hacia el ovario, que permite la selección y la maduración del folículo y, en su conjunto, la restitución del eje hipotálamo-gónadas.89

Comentarios finales

El SOP es una entidad sistémica, hormonal y metabólica que involucra múltiples tejidos, glándulas y hormonas; estas afectan las vías metabólicas y de la esteroidogénesis.  Todo lo anterior provoca una modificación de la función ovárica y del metabolismo.

El concepto actual del SOP difiere de la descripción original, esto es debido a las observaciones sobre su fisiopatogenia y a sus manifestaciones clínicas. En la definición inicial y en los criterios de diagnóstico prevalentes, no se incluye la resistencia a la insulina, ni la obesidad. Sin embargo, en el marco de los conocimientos recientes, la resistencia a la insulina es un factor subyacente en el SOP. Una de las propuestas actuales, por lo tanto, es redefinir este síndrome, utilizando al menos cuatro entidades presentes, incluyendo la resistencia a la insulina, además del hiperandrogenismo, la oligo-anovulación y la presencia de quistes.

Una de las prioridades que debe considerarse en el manejo de una mujer con SOP es atender el motivo por el que la paciente decide acudir al médico, ya que la gran gama de manifestaciones en este trastorno puede ser preocupante para algunas pacientes. Por lo tanto, debe personalizarse el caso, buscando la solución al motivo de consulta de la paciente, es decir, sea el hirsutismo, las alteraciones menstruales o la infertilidad, sin olvidar la atención integral para reducir las complicaciones cardio-metabólicas a largo plazo.

Referencias

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