Síndrome de las enfermedades hemorrágicas

Raúl Ambriz-Fernández

Academia Nacional de Medicina de México. Ciudad de México, México

Vicencio Juárez-Barreto

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Ciudad de México, México

Ana Luisa D’Artote-González

Asociación Mexicana de Medicina Transfusional. Ciudad de México, México

Correspondencia: Raúl Ambriz-Fernández  raulambrizfernandez@gmail.com

 

Introducción

Las enfermedades hemorrágicas constituyen un síndrome en el que se incluyen numerosos padecimientos, hereditarios y adquiridos1 caracterizados por sangrados anormales que en los casos graves pueden poner en peligro la vida del paciente, cuya diversidad representa dificultades diagnósticas y terapéuticas, sobre todo en el primer nivel de atención, que pueden no permitir un manejo oportuno y prevenir las complicaciones graves como la hemorragia cerebral o el sangrado en algún otro órgano vital.

Las enfermedades de origen vascular, como la púrpura de Enoch-Schönlen o la telangiectasia hemorrágica hereditaria, en realidad son procesos dermatológicos con hemorragias localizadas en la piel y que habitualmente no cumplen con la premisa de la posibilidad de hemorragia sistémica y grave; representan padecimientos que distraen del concepto del síndrome de las enfermedades hemorrágicas. Las enfermedades hemorrágicas se generan por dos mecanismos básicos: afectación de las plaquetas y alteraciones en el mecanismo de la hemostasia de la coagulación.

Los mecanismos de la hemostasia son complejos, lo que determina que la fisiopatología de las enfermedades hemorrágicas tenga un origen múltiple con diversos defectos plaquetarios y múltiples alteraciones de la coagulación (https://goo.gl/DQGvPY), las cuales requieren diagnóstico oportuno inicial con la valoración hematológica que establecerá el seguimiento. Una vez controladas, los pacientes pueden continuar su seguimiento con el médico general.

Papel de la hemostasia primaria

Actualmente, el recuento de plaquetas se lleva a cabo en todos los exámenes automatizados, por lo que se reporta en las biometrías hemáticas; a pesar de ello, la semiología de los problemas plaquetarios es poco conocida. A continuación, se describen los aspectos pertinentes acerca del funcionamiento plaquetario y se enumeran los principales problemas que originan las anormalidades en dicho parámetro.

Las enfermedades plaquetarias afectan la hemostasia primaria. Cuando ocurre una hemorragia hay vasoconstricción, posteriormente las plaquetas se adhieren a las glucoproteínas Ia y IIa de la colágena subendotelial mediante un puente con el factor von Willebrand en el receptor plaquetario IIb/IIIa. Las plaquetas se activan bajo el influjo del tromboxano A2 plaquetario que anula el efecto inhibitorio de la prostaciclina. Al mismo tiempo, las plaquetas se agregan haciendo un puente con el factor von Willebrand y secretan proagregantes como adenosín difosfato, calcio, serotonina, factor de crecimiento y factor 4 plaquetario, los cuales incrementan la agregación plaquetaria para formar el tapón plaquetario que detiene la hemorragia. Durante este proceso hay varios cambios de las plaquetas: de su forma discal pasan a semejar un balón con la aparición de pseudópodos, los organelos intraplaquetarios son centralizados y liberan su contenido potencializando las reacciones de adhesión, activación y agregación de otras plaquetas.1

 

Alteraciones en la hemostasia primaria

Las trombocitopenias se dan por defectos en la producción en la médula ósea, utilización acelerada o destrucción periférica. Las trombopatías son defectos del funcionamiento plaquetario, hereditarios o adquiridos. Un caso especial lo constituye la enfermedad de von Willebrand (EvW), hereditaria o adquirida, trastorno intermedio por alteraciones cuantitativas o cualitativas del factor von Willebrand que determina la aparición de disfunción plaquetaria.

 

Trombocitopenias

Existe trombocitopenia si la cuenta de plaquetas es < 150 000/mm3. Cuando el recuento plaquetario es < 30 000/mm3 aparecen pequeñas hemorragias como petequias, equimosis y hematomas, principalmente en conjuntivas, paladar y zonas con traumatismos. Cuando la trombocitopenia es < 10 000/mm3 por lo general aparece epistaxis, metrorragias, hematuria, melena o rectorragia; también pueden presentarse hemorragias graves en el sistema nervioso central o en otros órganos vitales que comprometen la vida del enfermo. Según su fisiopatología, las trombocitopenias se clasifican de la siguiente manera:

 

  • Defectos hereditarios o adquiridos de la producción de plaquetas en la médula ósea.2 En los individuos con púrpura amegacariocítica, anemia de Fanconi, aplasia medular, leucemias, mielomas, mielodisplasias, mielofibrosis, metástasis de tumores sólidos, quimioterapia y radioterapia pueden coexistir otras citopenias como anemia leucopenia o leucocitosis y hay hipoplasia o aplasia de los megacariocitos de la médula ósea. Las causas más frecuentes de los efectos hereditarios o adquiridos de la producción de plaquetas son las enfermedades hematológicas graves (por ejemplo, anemia aplásica causada por tóxicos o de etiología inmune o anemia aplásica hereditaria [Fanconi]), las leucemias y la infiltración por neoplasias como linfomas y mielomas. El diagnóstico requiere estudio especializado de la médula ósea.
  • Trombocitopenia por destrucción no inmune hereditaria o adquirida,1 como en el síndrome de Kasabach-Merrit (en el que hay destrucción en pequeños vasos por hemangiomas gigantes), el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT); o por esplenomegalia y prótesis valvulares cardiacas con disfunción. En los individuos sanos, el bazo contiene 30 % de las plaquetas circulantes. La esplenomegalia por depósito se observa en la enfermedad de Gaucher y con incremento en el secuestro de plaquetas en la hipertensión portal por cirrosis hepática, en anemias hemolíticas (como la esferocitosis hereditaria y la talasemia) o en el síndrome de Felty. En estos casos, la trombocitopenia suele ser moderada y su resolución en pacientes seleccionados es con esplenectomía, principalmente por peritoneoscopia, que disminuye las potenciales complicaciones como el absceso subfrénico y las neumonías.
  • Trombocitopenia por destrucción adquirida inmune, ya sea autoinmune como en la púrpura trombocitopénica inmune, el síndrome de Evans o el lupus eritematoso sistémico; o por aloanticuerpos como en la púrpura neonatal, postransfusión, por medicamentos como penicilina, quinina, quinidina, digoxina, alfametildopa, furosemida, carbamacepina, ranitidina y una larga lista de medicamentos.

Hay trombocitopenia con infecciones virales, como en el dengue hemorrágico o el ébola, y por bacterias y sepsis (https://goo.gl/uahfZs). Estas trombocitopenias se producen por la existencia de autoanticuerpos dirigidos a antígenos plaquetarios autólogos o por aloanticuerpos plaquetarios secundarios a transfusiones, embarazos y coagulación intravascular diseminada. Los enfermos no presentan esplenomegalia, el nivel de hemoglobina es normal, a menos que haya anemia por la hemorragia; la cuenta de leucocitos habitualmente es normal (si no ha sido modificada por el tratamiento con esteroides o esplenectomía) y la trombocitopenia se acompaña de plaquetas gigantes (megatrombocitos), anticuerpos antiplaquetas e hiperplasia megacariocítica en la médula ósea. Los pacientes presentan complejos anticuerpo-plaqueta, que son destruidos en el retículo-endotelio, principalmente en el bazo; en la enfermedad crónica resistente a los tratamientos, los complejos anticuerpo-plaqueta son destruidos en el reticuloendotelio del hígado. Al tener receptores Fc de la IgG, los monocitos y macrófagos captan los complejos anticuerpo-plaqueta.3,4,5,6,7,8

 

Púrpura trombocitopénica inmune

A la leucemia como causa principal causa de trombocitopenia, le sigue la púrpura trombocitopénica inmune (PTI). En los niños de dos a seis años existe la forma aguda autolimitada después de una enfermedad viral, que coincide con el ascenso de los anticuerpos IgG contra esa infección. Los individuos responden a los antígenos virales con complejos inmunes que engloban a las plaquetas y determinan su destrucción transitoria. A otras edades se presenta púrpura PTI, la entidad más frecuente, la cual evoluciona como una forma crónica de enfermedad y que, al igual que en otros padecimientos inmunes, ocurre con mayor frecuencia en mujeres adultas, con una relación de 4:1 respecto a los hombres.

Los complejos inmunes en la PTI están formados principalmente por anticuerpos IgG1 e IgG3 que actúan por su porción Fab contra diversos antígenos plaquetarios, glucoproteínas IIb/IIIa, Ib/IX, IV, V, Ia/IIa. Los anticuerpos en su porción Fc son captados por el sistema reticuloendotelial produciendo trombocitopenia. Lo anterior ha sido demostrado por estudios radioisotópicos de supervivencia plaquetaria acortada y porque en los casos esplenectomizados pueden aparecer bazos accesorios debido al estímulo inmunológico crónico del sistema reticuloendotelial,3 que se generan por la existencia de los complejos anticuerpos-plaquetas. Se ha demostrado incremento transitorio de las plaquetas al usar anticuerpos IgG en dosis altas y anticuerpos IgG anti-D, que bloquean los receptores Fc de monocitos y macrófagos.4,5,6,7,8

Debido a la destrucción plaquetaria periférica, en la PTI existe trombopoyesis acelerada en la médula ósea (hasta ocho veces mayor), la cual se manifiesta por aumento de los megacariocitos inmaduros en la médula ósea, como resultado del efecto de los anticuerpos sobre los antígenos de los megacariocitos. El tratamiento de la PTI tradicionalmente ha sido con corticosteroides, esplenectomía e inmunodepresores, IgG IV en dosis altas e IgG anti-D. Los corticosteroides endovenosos son útiles como tratamiento de urgencia porque mejoran la hemostasia y producen bloqueo transitorio de los receptores Fc de las células mononucleares fagocíticas. La esplenectomía es un tratamiento efectivo,9,10 por lo menos en 60 % de los casos, ya que se extirpa el tejido con sus receptores Fc, pero por ser invasiva se considera de segunda línea, incluso en su modalidad endoscópica.

Los pacientes que no muestran mejoría con los esteroides son candidatos al empleo de dexametasona, cirugía de bazos accesorios, ciclofosfamida con sostén de células madre autólogas, combinaciones de quimioterapia, danazol y otras opciones cuya eficacia no ha sido demostrada. En la actualidad hay nuevos enfoques terapéuticos: de primera línea ya se utiliza el anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el receptor CD20 de los linfocitos B o rituximab o con otros anticuerpos monoclonales. Se ha reportado el uso de agonistas del receptor de la trombopoyetina AMG 531 (romiplostim) y de eltrombopag.4,5,6,7,8,9,10,11

 

Trombocitopenias misceláneas

La púrpura tombocitopénica por medicamentos se debe a que las plaquetas funcionan como observador inocente y el medicamento como un hapteno. La lista de medicamentos asociados con trombocitopenia crece día a día, entre los más frecuentes se encuentran quinina, quinidina, sales de oro, sulfas, tiacidas, cloroquina, rifampicina, heparina; además, casi cualquier medicamento tiene la posibilidad de producir caída de la cuenta plaquetaria. La trombocitopenia debida a complejos inmunes se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico, tiroiditis, enfermedad de Graves, artritis, miositis, sarcoidosis, colitis ulcerativa, padecimientos linfoproliferativos, sida o adicción a narcóticos, padecimientos en los que rara vez se observa hemorragia grave. Debido a hiperagregación plaquetaria diseminada con producción de trombos arteriolares, en la PTT existe hemólisis intravascular con coluria, esquistocitos (eritrocitos deformes y destruidos) en el frotis de la sangre periférica, aumento de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica; también se presenta disfunción neurológica cambiante e intermitente, fiebre y posible nefropatía.

La mortalidad de los pacientes con PTT era de 100 %, pero en la actualidad ha mejorado el pronóstico gracias al conocimiento de que la enfermedad está condicionada por inhibición inmune o idiopática de la enzima ADAMST13, que deriva en trombosis arteriolar por la hiperagregación plaquetaria asociada con el exceso de grandes multímeros del factor von Willebrand.

El tratamiento de la PTT incluye corticosteroides, reposición del plasma y recambio plasmático por medio de hemaféresis intensiva que remueve la inhibición inmune y proporciona la enzima contenida en el plasma normal; también se ha utilizado la reposición con el sobrenadante de crioprecipitado, que al estar constituido principalmente por multímeros del factor von Willebrand de menor tamaño permite la hemostasia normal12 (). Hay informes de otros tratamientos y de la exploración terapéutica con anticuerpos monoclonales como el rituximab, con los que se ha obtenido alta tasa de respuesta (

 

Trombopatías

Representan un concepto que puede ser difícil de asimilar cuando la cuenta de plaquetas es normal, pero existe disfunción plaquetaria que determina la prolongación del tiempo de sangrado y alteraciones como retracción del coágulo, agregaciones plaquetarias con epinefrina, adenosín difosfato, colágena y ácido araquidónico.13 La causa más frecuente es el uso de medicamentos cuyos prototipos son la aspirina, el dipiridamol, el clopidogrel y una extensa lista de alimentos y aditivos como cebolla, comino, clavo, ajo, ácidos grasos omega 3 y vitamina E.13

Las trombopatías se clasifican en hereditarias y adquiridas, afectan la función plaquetaria ya sea en adhesión, activación, secreción, contracción, falta de gránulos densos o enfermedad del depósito plaquetario. Las trombocitopatías hereditarias son padecimientos raros y cuando hay alta penetrancia genética se manifiestan con hemorragias desde la primera infancia; los casos leves pueden llegar sin diagnosticar hasta la etapa adulta y se descubren en ocasión de partos, cirugías o traumatismos. Las trombocitopatías hereditarias mejor conocidas son la enfermedad primaria de la secreción plaquetaria, la enfermedad del compartimiento del depósito, el síndrome de la plaqueta gris en el síndrome de Chédiak-Higashi y en el síndrome de Hermanski-Pudlak, la tromboastenia de Glanzman o el síndrome de las plaquetas gigantes (o de Bernard-Soulier).1,13 En estos padecimientos no se deben usar medicamentos que afectan la función plaquetaria; las hemorragias leves eventualmente pueden ser manejadas con gel de fibrina (que produce hemostasia in situ) y las hemorragias más graves, con esquemas a base de desmopresina, factor VII recombinante y transfusión de plaquetas. Las trombopatías adquiridas también se observan en los síndromes mieloproliferativos como en la trombocitosis esencial, mielofibrosis, policitemia rubra vera y leucemia mielocítica crónica, en la cual por l la trombocitopatía aparecen hemorragias y, en forma paradójica, trombocitosis con trombosis.

Una enfermedad intermedia de mayor frecuencia es la EvW o pseudohemofilia, que afecta la hemostasia primaria por deficiencia del factor von Willebrand asociado con el factor VIII de la coagulación.

 

Enfermedad de von Willebrand

Principalmente hay afectación de la hemostasia primaria en la interacción plaqueta/subendotelio. Para la Federación Mundial de Hemofilia, la EvW es el trastorno de la coagulación más frecuente: 1 % de la población mundial la padece.14,15,16,17 Como en la mayoría de los enfermos hay pocas manifestaciones clínicas de la EvW, este padecimiento no se diagnostica hasta que aparecen hemorragias por trauma, parto o cirugías, por ello resulta importante que el médico de atención primaria reconozca los signos y síntomas de la EvW y refiera a los enfermos antes de que las hemorragias deriven en una complicación mortal. Las epistaxis o las metrorragias inexplicables pueden ser signos de gran utilidad para sospechar la EvW.

El gen de la EvW se encuentra codificado en el cromosoma 12p13.2, tiene 178 kb y 52 exones; al ser una alteración de naturaleza autosómica, hombres y mujeres padecen EvW, si bien en el sexo femenino es más aparente porque condiciona hemorragias anormales en las menstruaciones y partos.

El factor von Willebrand circulante se conforma de multímeros cuya subunidad de 2050 aminoácidos se sintetiza en el endotelio vascular y en los megacariocitos. Estas subunidades actúan como intermediarias porque se unen a los receptores de la colágena que integra la matriz subendotelial y a los receptores en las glucopoteínas plaquetarias GPI y GP IIb/IIIa, actuando como una proteína que fomenta la adhesión plaquetaria y desencadena la hemostasia primaria y la secundaria con la coagulación. Las pruebas para el diagnóstico se llevan a cabo con la determinación del factor VIII:C, del antígeno del factor VIII von Willebrand, y multímeros y la inducción de la agregación plaquetaria por ristocetina ().

Los enfermos pueden tener la variedad intensa o tipo 1, autosómica dominante, en la que hay 70 % de penetración y se diagnostica desde la infancia debido a la diversidad de los cuadros hemorrágicos, o bien, las variedades tipos 2 y 3, que pueden tener herencia dominante o recesiva. En la mayoría de los casos tipo 2, el paciente llega hasta la etapa adulta sin diagnóstico y, por lo mismo, con la posibilidad de sufrir hemorragias graves al utilizar medicamentos, realizarse exodoncias o exponerse a diversos peligros que entraña la vida diaria. En la variedad tipo 3 no hay antígeno del factor von Willebrand, por lo que es la forma más intensa. El tratamiento de la EvW puede ser con gel de fibrina, estrógenos, agentes antifrinolíticos como el ácido tranexámico, uso de desmopresina, con transfusiones de plasma, crioprecipitados o concentrados de factor von Willebrand. La forma adquirida de la EvW se relaciona principalmente con padecimientos autoinmunes, por lo que su tratamiento prioriza la enfermedad primaria y puede requerirse inmunodepresores o anticuerpos monoclonales.

Papel de la hemostasia secundaria

Corresponde al mecanismo de la coagulación,18 el cual in vivo se inicia con la lesión vascular que expone el factor tisular en el plasma para formar el complejo FT/FVII que amplifica la respuesta y activa al factor X, el cual mediante un proceso relativamente complejo lleva a su vez a la activación de la trombina, que amplifica la respuesta para la formación del coágulo19 (https://goo.gl/DQGvPY).

Los padecimientos del síndrome hemorrágico que involucran el mecanismo de la coagulación, al igual que las otras enfermedades hemorrágicas descritas, también pueden ser de naturaleza hereditaria o adquirida ().

Hay múltiples deficiencias hereditarias de la coagulación, sin embargo, su frecuencia no es relevante.20 La hemofilia es la de mayor importancia entre las enfermedades hereditarias y adquiridas.

 

Hemofilia

Es una coagulopatía de baja frecuencia, pero con relevancia biopsicosocial21,22,23,24,25,26,27,28 porque determina alta mortalidad, alteraciones psicológicas graves en el enfermo y su entorno familiar y porque numerosos enfermos no tratados con las nuevas modalidades han quedado discapacitados y otros tanto han sido afectados por enfermedades de origen transfusional como la hepatitis C y el sida; secundariamente, los portadores pueden padecer neoplasias como el linfoma de Burkitt.

Por estas implicaciones, los enfermos y sus familiares se han organizado en asociaciones nacionales o mundiales22 que presionan con iniciativas de legislaciones, presupuestos y sistemas de salud en todos los países y han integrado centros de hemofilia individuales en los países desarrollados o asociados con los bancos de sangre en los países en desarrollo.22

En la hemofilia, una alteración en la región q28 del brazo largo del cromosoma X es la responsable del cambio en la síntesis del factor VIII (hemofilia A) y en la región q27 para el factor IX (hemofilia B) de la coagulación, lo que impide la hemostasia adecuada y el sangrado sea más abundante y de forma más prolongada. En la hemofilia, el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) es mayor. Su incidencia es de uno a dos casos entre 10 000 hombres, la transmiten las mujeres y la padecen los hombres. Para su adecuado manejo se puede clasificar como leve, moderada o grave, de acuerdo con la cantidad del factor existente: si el paciente produce < 1 % tiene una hemofilia grave y las hemorragias son intensas, frecuentes e incapacitantes; si el nivel está entre 1 y 5 %, tiene una hemofilia moderada; y entre 6 y 40 %, hemofilia leve.

Las personas con hemofilia pueden tener hemorragias internas o externas. Una proporción importante de los sangrados ocurre en las articulaciones como hemartrosis de repetición, principalmente en rodillas, codos, tobillos y caderas, dañándolas (artropatía hemofílica), o bien en los músculos; el hematoma en el psoas puede ser confundido con apendicitis. Por lo general hay hemorragias intensas y prolongadas en los enfermos en quienes se realiza exodoncia, cirugía o que sufren accidentes. La hemorragia en el sistema nervioso central puede ser fatal.

El tratamiento de la hemofilia demanda la intervención multidisciplinaria (https://goo.gl/dkTZFK).21,22,23,24,25,26,27,28 Con los enfoques de tratamiento rápido y personalizado o con clínicas virtuales de hemofilia22,24 no es necesario crear centros especializados sino programas regionales coordinados por un equipo interdisciplinario mínimo, con los cuales se facilite al enfermo el acceso rápido a la atención médica y el suministro de hemoderivados inactivados para virus o recombinantes, idealmente con el sistema de “tratamiento en casa” y con profilaxis en algunos casos.

Para obtener mejores resultados, en los cuadros de hemorragia aguda se requiere tratamiento en las primeras dos horas de iniciados. Los servicios hospitalarios solo son indispensables en el manejo de los cuadros hemorrágicos graves, para tratamiento intrarticular,26 cirugía ortopédica o cuando los enfermos presenten hemorragias por inhibidores adquiridos al tratamiento, en cuyo caso es necesario usar agentes que eludan el inhibidor, como los concentrados de complejo protrombínico activado (CCPA), el factor VIIa recombinante, agentes antifibrinolíticos como los ácido tranexámico y épsilon aminocaproico; gel de fibrina, plasmaféresis, inducción de inmunotolerancia con dosis frecuentes por varios meses de los concentrados del factor; antitrombina III o anticuerpos monoclonales como el emicizumab28 (https://goo.gl/PASjy2), () ().

Aunque la hemofilia en mujeres es posible, no es frecuente en forma hereditaria, más bien se manifiesta como un problema inmunológico adquirido.29 La terapia génica se encuentra en evolución con cierta efectividad, principalmente para la hemofilia B.

 

Alteraciones hemorrágicas adquiridas

Regularmente en estos padecimientos resultan anormales diversas pruebas de la hemostasia, como el tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de protrombina, tiempo de trombina, lisis de euglobulinas y determinaciones específicas de factores o inhibidores de la hemostasia. Se observan en individuos con deficiencia de la vitamina K, la cual tiene como función proveer la carboxilación de los residuos de ácido glutámico en los factores de la coagulación K dependientes (II, VII, IX y X). Cuando hay deficiencia de la vitamina K se producen precursores inactivos de estos factores y se afecta la carboxilación gamma de las proteínas C y S, inhibidores naturales de la hemostasia. La deficiencia de vitamina K se presenta en ancianos, individuos con desnutrición, como consecuencia del ayuno prolongado o por el uso crónico de antibióticos (que eliminan la flora bacteriana intestinal donde se sintetiza la vitamina K); así como por malabsorción intestinal, enfermedad hemorrágica del recién nacido por inmadurez hepática30,31,32 y falta de vitamina K en la leche materna, que no permite sintetizar los factores K dependientes. Los anticoagulantes cumarínicos actúan como inhibidores competitivos de la vitamina K ().

Otras causas de enfermedades hemorrágicas adquiridas son las hepatopatías, porque el hígado (https://goo.gl/wXvf7u) es el principal sitio en la síntesis de los factores de la coagulación, del sistema fibrinolítico y de los inhibidores naturales, proteína C, proteína S, antitrombina III y alfa 2 antiplasmina. Como el activador del plasminógeno no es de origen hepático, sino que se libera del endotelio vascular, en las hepatopatías se produce fibrinólisis, que aunada a la disfibrinogenemia por mala síntesis hepática y la trombocitopenia por el hiperesplenismo y la posible existencia de várices esofágicas determina hemorragia grave. Finalmente, en algunas enfermedades clasificadas como hemorrágicas o trombóticas se suele identificar inhibidores que afectan los factores de la coagulación, tanto en la hemofilia (.33,34

Por su alta morbilidad y mortalidad, la hemorragia masiva obstétrica es de prioridad para el diagnóstico y tratamiento entre las hemorragias adquiridas.35

En el tratamiento de las enfermedades hemorrágicas adquiridas se debe considerar utilizar gel adhesivo de fibrina para los sangrados locales; si hay riesgo de hemorragia grave, el tratamiento dependerá del problema: en presencia de inhibidores adquiridos en hemofilia o por fenómenos autoinmunes, uso de vitamina K, plasma, concentrados de plaquetas y antifibrinolíticos como los ácidos tranexámico y épsilon aminocaproico, concentrados de complejo protrombínico (CCPA), factor VII activado, plasmaféresis, inmunodepresores, antitrombina III () y anticuerpos monoclonales como el eculizumab o el emicizumab.36

Terapia transfusional

Los padecimientos agrupados en el síndrome de las enfermedades hemorrágicas con frecuencia requieren transfusiones de plasma, concentrados de plaquetas, de eritrocitos, crioprecipitados y diversos componentes por hemaféresis, por lo cual es necesario contar con guías de transfusión y hemovigilancia.37,38,39 La medicina transfusional en México y en el mundo ha cambiado radicalmente por la evolución tecnológica de los últimos años. Se han introducido equipos las diferentes etapas, con lo que se ha mejorado la calidad de la obtención y fraccionamiento de la sangre y sus componentes y disminución de los efectos secundarios.

Los concentrados eritrocitarios tienen una cantidad mínima de plasma porque están contenidos en soluciones preservadoras, así como una cantidad escasa de leucocitos. Por su parte, las plaquetas tienen una cantidad mínima de eritrocitos y leucocitos, además, ya existe la solución preservadora para las plaquetas, que permite obtener plaquetas concentradas sin plasma para disminuir el riesgo de lesión pulmonar aguda asociada con transfusión, que se presenta en enfermos politransfundidos y en las donadoras multigestas, quienes actualmente no pueden donar plaquetas porque están contenidas en plasma y tienen isoanticuerpos por los embarazos. El plasma posee una cantidad muy pequeña de eritrocitos.

A pesar de los nuevos recursos, han aparecido nuevas enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión que amenazan la contaminación de la sangre. Para enfrentarlas se están desarrollando técnicas de reducción de patógenos, por el momento solo disponibles para los concentrados plaquetarios y el plasma. En los primeros se encuentran en las últimas etapas y a corto plazo disminuirán considerablemente las infecciones transmitidas por transfusión, no solo de los microorganismos cuyo estudio es obligatorio y que pudieran estar en periodo de ventana (sida, hepatitis B, hepatitis C, paludismo, etcétera), sino también de los que no se estudian (dengue, sika, ébola, etcétera) o no se conocen en este momento y pudieran estar en la sangre que se transfunde.

Desde 2003 se publicó la Norma oficial mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, que fue actualizada en el 2012 dando origen a la NOM-253-SSA1-2012, aún vigente en 2017. La norma se creó con el objetivo de uniformar las actividades, criterios, estrategias y técnicas operativas en el Sistema Nacional de Salud. Es importante actualizar esta norma conforme a los cambios en las diferentes etapas de la cadena transfusional. Para trazabilidad y vigilancia de la transfusión de la sangre y sus componentes se debe realizar hemovigilancia en toda la cadena transfusional.38 En los países que la llevan a cabo de forma eficiente se ha observado que una parte de los errores son de índole prevenible, por lo que se necesita mayor capacitación y concientización del personal médico y de enfermería cuando realiza la transfusión de los componentes sanguíneos.

Con la introducción de los sistemas informáticos para bancos de sangre se dispone de información sistematizada para su análisis y se ha reducido el error humano en la transcripción de los resultados, ya que existe comunicación bidireccional entre el sistema informático y los analizadores del banco de sangre.

Se han diversificado las actividades en los bancos de sangre conforme avanza la ciencia médica: inicialmente solo se recolectaba sangre total, después se introdujo el fraccionamiento en plaquetas, plasma y crioprecipitados y la recolección de componentes sanguíneos por aféresis. Ahora es posible obtener un componente sanguíneo o múltiples componentes, la recolección de células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica y procedimientos terapéuticos para el recambio plasmático, leucorreducción, eritroféresis y trombocitoféresis terapéuticas; para realizar estos procedimientos, la Sociedad Americana para Aféresis ha formulado guías clínicas sustentadas en evidencias.

En los diferentes trasplantes que en alguna etapa tienen anemia, leucopenia y trombocitopenia se adicionaron pruebas de biología molecular. Se usa la radiación de los componentes sanguíneos celulares por rayos X, rayos gamma y luz ultravioleta para disminuir el riesgo de enfermedad injerto contra hospedero asociada con transfusión. En la indicación de los componentes sanguíneos36,37,38 siempre hay que analizar beneficios-riesgos y seguir las guías nacionales e internacionales para una buena práctica transfusional.

Existe una amplia gama de profesionales de la salud que intervienen en la cadena transfusional, por ello es importante capacitar a cada uno, mantenerlos actualizados y, sobre todo, capacitar a quienes se van integrando al proceso, como los médicos residentes. Es necesario vigilar a los pacientes transfundidos en los extremos de la vida:  los componentes sanguíneos deben ser calculados de forma precisa en los niños, por kilogramo de peso o metro cuadrado de superficie corporal y considerar que pueden presentar sobrecarga circulatoria asociada con transfusión, sobre todo los niños prematuros, con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. El incremento de la población de mayor edad ha llevado a desarrollar la medicina transfusional geriátrica.

En cuanto a la seguridad de los componentes sanguíneos que se requieren para el manejo de las enfermedades hemorrágicas, esta inicia con el tipo de donador, que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud debe ser voluntario no remunerado y regular. En México, este tipo de donación no llega al 5 %, por lo que debe promoverse entre la población general y educar a los niños para concientizarlos que cuando cumplan la mayoría de edad deben donar sangre y que para lograr esta labor altruista deben cuidar su salud.

Referencias

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  2. Mayani H, Sánchez VE, Benítez AH, Gómez ME, Gutiérrez EGR, Góngora BRA, et al. Síndromes de Falla Medular. Estudio y tratamiento de la anemia aplásica en México: una perspectiva sobre el estado actual. Síndromes hereditarios de falla medular. Trasplante de células hematopoyéticas en anemia aplásica. Síndromes mielodisplásicos. Angiogénesis y agentes antiangiogénicos en síndromes mielodisplásicos. Hemoglobinuria paroxística nocturna: un síndrome de falla medular. Rev Hematol. 2004;5(1):1-79 .
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