Síndrome de hiperestimulación ovárica en la unidad de cuidados intensivos

Luis Emilio Reyes-Mendoza
Jesús Carlos Briones-Garduño
Carlos Gabriel Briones-Vega

 

Introducción

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación que ocurre durante la fase lútea del ciclo ovárico, en la que después de alta respuesta a la estimulación hormonal se presenta crecimiento ovárico persistente y prolongado asociado con la acumulación de líquido en las cavidades recubiertas por mesotelio (peritoneo, pleura, entre otras), en particular la pélvica y la abdominal.1

Puede considerarse una complicación iatrogénica causada por el uso y abuso en el tratamiento de infertilidad, principalmente de la hiperestimulación ovárica controlada utilizada en técnicas de reproducción asistida, aunque también puede ocurrir por el tratamiento de inducción de ovulación e, incluso, en el curso de ciclos naturales no estimulados: mujeres con embarazos molares, adenomas productores de gonadotropinas o mutaciones en el receptor de la hormona estimulante de folículos.2

Existen diferentes situaciones que predisponen a este síndrome; entre los factores de riesgo están la edad, el sobrepeso, síndrome de ovarios poliquísticos, número de folículos y aumento en las concentraciones séricas de estradiol. El estímulo gonadotrópico de la gonadotropina coriónica humana (HCG) es el denominador común en todos los casos de SHO, ya que su acción en el receptor de la hormona luteinizante pone en marcha el mecanismo fisiopatogénico.3,4

El SHO se caracteriza por un amplio espectro clínico, que varía desde formas leves asintomáticas (en las que solo existe aumento del tamaño ovárico) a formas graves con compromiso hemodinámico severo por extravasación de líquido al tercer espacio. En términos generales, la incidencia es de 0.5 a 10 %, si bien es necesario precisar que varía en función del grado: la forma leve tiene una incidencia de 33 %, la moderada de 4 % y la grave, de 0.25 a1.8 %. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha propuesto como índice de calidad, la incidencia del SHO grave en menos de 1 % de los ciclos estimulados (Figura 1),1,2

Figura 1

Aun cuando la presentación grave resultante del SHO es mucho menos común, puede conllevar hospitalización y riesgo vital. El hecho de que pacientes jóvenes y sanas puedan desarrollar complicaciones potencialmente letales (fallo renal, fallo hepático, coque hipovolémico, fenómenos tromboembólicos, síndrome de distrés respiratorio del adulto) supone un problema médico importante.

Epidemiología

El aumento en el uso de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad para las parejas infértiles ha generado incremento colateral de la incidencia del SHO. En una revisión de la epidemiología de este síndrome realizada en 2002 se encontró que antes de la aparición de las técnicas de fertilización in vitro, la incidencia de formas leves del SHO con el uso de gonadotropinas era de 8.4 a 23 %, de 0.005 a 7 % de las moderadas y de 0.008 a 10 % de las severas.2 Con el citrato de clomifeno se identificó una incidencia de 13.5 % de las formas leves en 8.029 ciclos, mientras que los SHO moderados y severos fueron esporádicos. Cuando se consideran los ciclos de fertilización in vitro, la incidencia es de 20 a 33 % para las formas leves, de 3 a 6 % para las moderadas y de 0.1 a 2 % para las severas.2

Como se mencionó, se ha reportado una incidencia total de 0.5 a 10 %, diferenciando esta frecuencia según el grado de presentación del SHO, de tal manera a que el total se distribuye de la siguiente forma: presentación leve 20 a 33 %, moderada 3 a 6 % y formas graves 0.25 a 2 %.1,2,5

Fisiopatología

La fisiopatología exacta del SHO aún no se conoce, sin embargo, uno de sus principales elementos constitutivos es el aumento de la permeabilidad vascular, que favorece la fuga de líquido intravascular a un tercer espacio, con los consecuentes fenómenos que esta condición ocasiona.6

Algunos autores proponen que la fuga capilar y el posterior edema son secundarios a la administración de la HGC para la estimulación ovárica, que incrementa la expresión del ácido ribonucleico mensajero para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el receptor de VEGF2, lo que ocasiona aumento en la permeabilidad vascular, extravasación de proteínas al espacio intersticial y depleción del volumen intravascular, con el consiguiente desequilibrio hemodinámico y electrolítico (aparición de edemas progresivos hasta un estado de anasarca o choque hipovolémico).

Aunque el VEGF es el mayor protagonista, también se han implicado otras sustancias vasoactivas como las interleucinas IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8, endotelina 1, factor de necrosis tumoral alfa y prostaglandinas, asociadas con vasodilatación arteriolar simultánea y ocurrencia de disfunción circulatoria hiperdinámica, que activa la hormona antidiurética y los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona.7

Las células de la teca del ovario humano producen prorrenina y renina activa; de tal forma que al estimularse las células de la teca con menotropinas, gonadotropina coriónica humana o ambas, aumenta su producción; es decir, se potencia la actividad del sistema renina-angiotensina hasta incrementar la concentración de angiotensina II, cuyo nivel se ha encontrado alto en el líquido folicular junto con el de la enzima convertidora de la angiotensina. No se ha confirmado que el sistema renina-angiotensina sea el único responsable en la fisiopatología del síndrome de hiperestimulación ovárica; es posible que la activación de este sistema sea secundaria a una respuesta homeostática del organismo para controlar el paso del líquido al tercer espacio (la hipotensión activa el sistema renina-angiotensina).2

Es frecuente la disfunción renal, manifestada por lesión renal aguda o deterioro de una enfermedad renal crónica existente. La explicación a este fenómeno es el compromiso de la perfusión renal como resultado de la hipovolemia y el grado de ascitis que puede producir un síndrome compartimental abdominal que genera obstrucción y resistencia al flujo. Los resultados de algunas investigaciones apoyan esta última teoría, en la cual la paracentesis terapéutica desempeña un papel importante en liberar la ascitis a tensión y, por ende, mejorar la falla renal.7

Levin et al. efectuaron un estudio de intervención retrospectivo en 30 mujeres que desarrollaron SHO grave; compararon los cambios en el gasto urinario y la dinámica vascular, tanto previa como posterior a la paracentesis evacuante. Demostraron un efecto aislado en la mejoría de la función renal que se evidenció por aumento en el gasto urinario, reducción de los azoados y descenso del hematocrito. Por su parte, Maslovitz et al. confirmaron estos resultados en un estudio similar realizado en 19 mujeres en quienes midieron también la presión intraabdominal y la resistencia de arterias renales. Después de la paracentesis registraron aumento del gasto urinario, descenso de los azoados y disminución de las resistencias vasculares y de la presión intraabdominal.

A pesar de los anteriores hallazgos, la única explicación fisiopatológica de esta condición no es prerrenal: en la literatura se han descrito casos de uropatía obstructiva secundaria a la hiperproliferación ovárica, lo que ocasiona presión sobre estructuras adyacentes, entre ellas el uréter, con el desarrollo de hidronefrosis secundaria y lesión renal aguda posrrenal.7

La presión intraabdominal es el estado de presión que hay en la cavidad abdominal. En condiciones fisiológicas normales su valor es cero, aunque puede aumentar ligeramente durante la defecación, accesos de tos o vómitos. En diciembre de 2004, la World Society of the Abdominal Compartment Syndrome emitió las siguientes definiciones:

 

  • Hipertensión intraabdominal: presión intraabdominal > 12 mm Hg. A su vez se clasifica de la siguiente forma:
    • Grado I, 12 a 15 mm Hg.
    • Grado II, 16 a 20 mm Hg.
    • Grado III, 21 a 25 mm Hg.
    • Grado IV, > 25 mm Hg.
  • Síndrome compartimental abdominal: presión intraabdominal > 20 mm Hg y asociada con disfunción de órganos como el cerebro, corazón, pulmón, riñón e intestino.

 

La hipertensión intraabdominal se presenta en 35 % de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos y el síndrome compartimental abdominal, en 5 %. La mortalidad en estos pacientes es de 35.3 % cuando el lactato sérico es mayor de 4 mmol/L. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal son aquellos que presentan las siguientes condiciones:

 

  • Trauma abdominal abierto o cerrado.
  • Requerimiento de resucitación con altos volúmenes de fluidos (pancreatitis aguda, choque séptico, trauma, quemaduras severas).
  • Contenido intraluminal incrementado (gastroparesia, íleo).
  • Contenido intraabdominal incrementado (hemoperitoneo o neumoperitoneo, ascitis o disfunción hepática) o complicaciones posquirúrgicas.

 

La descompresión abdominal está indicada ante presión intraabdominal > 20 mm Hg, pH < 7.32 y signos evidentes de disfunción multiorgánica: PCO2 > 50 mm Hg, uresis < 0.5 mL/kg/hora. Las medidas iníciales incluyen la colocación de una sonda nasogástrica o rectal y la realización de paracentesis para evacuar líquido o ascitis.

La posibilidad de no cerrar la fascia abdominal (abdomen abierto) es el mayor avance en el manejo de los pacientes con lesiones críticas. Por un lado, su beneficio consiste en que se previene o reduce la hipertensión intraabdominal y, por otro lado, su consecuencia más grave es el síndrome compartimental abdominal. Las técnicas más utilizadas son los apósitos con succión negativa, que protege la aponeurosis y los bordes de la piel. Algunos autores indican que el cierre temporal del abdomen, especialmente con el sistema vacuum pack, no previene el desarrollo del síndrome compartimental abdominal.8,9,10,11,12,13,14,15

 

Formas de presentación clínica16

Básicamente el SHO se clasifica en 3 categorías clínicas (leves, moderadas, severas) con seis grados, dependiendo la severidad de los signos, síntomas y hallazgos por laboratorio. Actualmente, el SHO que compromete la vida de la paciente se ha considerado una etapa más.

 

Grado I (hiperestimulación leve)

Se caracteriza por estrógeno urinario > 150 μg/24 horas y pregnanediol en orina > 10 mg/24 horas, ausencia de síntomas y aumento del tamaño de los ovarios con presencia de múltiples quistes foliculares y cuerpos lúteos de hasta 5 × 5 cm. Los hallazgos de laboratorio en la fase lútea inicial incluyen estradiol > 1500 pg/mL y progesterona > 30 ng/mL.

 

Grado II (hiperestimulación moderada)

Se observa aumento del tamaño de los ovarios, hasta 12 × 12 cm, acompañado de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, ganancia de peso y ascitis ecográfica.

 

Grado III (hiperestimulación grave)

Los ovarios crecen a un tamaño superior a los 12 cm, hay evidencia clínica de ascitis, hidrotórax o derrame pericárdico, hipovolemia, hemoconcentración (> 45 % de hematocrito), leucocitosis > 15 000, hiponatremia, oliguria, falla renal (oligoanuria o creatinina de 1.0-1.5 mg/dL), disfunción hepática y anasarca.

 

SHO que compromete la vida

En 1992, Navot propuso una clase más: el SHO que compromete la vida de la paciente, caracterizado por crecimiento variable de ovarios, síndrome de distrés respiratorio del adulto, ascitis a tensión, hidrotórax, derrame pericárdico, oligoanuria, creatinina ≥ 1.6 mg/dL, depuración de creatinina < 50 mL/min, hemoconcentración severa (> 55 %), leucocitosis intensa (> 25 000) y fenómenos trombóticos.

Diagnóstico

El médico debe sospechar SHO en una paciente antecedentes con historia reciente de estimulación ovárica seguida por la ovulación o la administración de HCG.

Los síntomas clásicos del SHO moderado a severo incluyen sensación de hinchazón, dolor abdominal, aumento de peso rápido y disminución de la producción de orina. Se debe tener en cuenta diagnósticos alternativos como infección pélvica, hemorragia intraabdominal, embarazo ectópico, apendicitis y complicaciones de quistes ováricos, como torsión o hemorragia.5 Puede coexistir disminución de las inmunoglobulinas, especialmente de IgG e IgA. La pérdida de la IgG sérica a través de la cavidad peritoneal provoca inmunodeficiencia y, por ende, potencial susceptibilidad a infecciones más grande. Puede existir fiebre como consecuencia de algún proceso infeccioso; entre los microorganismos más comúnmente aislados se encuentran Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Morganella morganii y Proteus vulgaris.17

El ultrasonido y la tomografía axial computarizada de abdomen revelan ovarios aumentados de tamaño, quistes grandes y ascitis. Las alteraciones electrolíticas son un componente importante en los casos severos de SHO, así como la hemoconcentración (hematocrito de más de 55 %) y leucocitosis. La hiponatremia puede ser explicada desde un punto de vista dilucional y puede ocasionar convulsiones.17

En los casos severos de SHO, los procesos trombóticos suelen ser devastadores y pueden desarrollarse a pesar del manejo profiláctico adecuado, debido a los altos niveles de estrógenos, la hipovolemia y la hemoconcentración. Las manifestaciones pulmonares van desde neumonías lobares, embolismo pulmonar, atelectasia, síndrome de distrés respiratorio del adulto e hidrotórax.17

Factores de riesgo

Las pacientes con antecedentes de SHO están en alto riesgo de recurrir en ciclos subsiguientes de estimulación ovárica controlada, particularmente las mujeres jóvenes, quienes tienen mayor número de folículos reclutados y alta cantidad de receptores a gonadotropinas. Cuando hay más de 35 folículos, el riesgo se eleva, incluso más si el número de folículos pequeños e intermedios es mayor, debido a su capacidad de producir estradiol y a la producción de sustancias vasoactivas.

Las concentraciones de estradiol > 4000 pg/mL el día de la aplicación de HGC se relacionan con SHO, si bien esta asociación no ha sido comprobada. Los esquemas de estimulación ovárica ocasionan mayor incidencia del SHO si se induce la madurez de los óvulos antes de la captura con la HGC exógena. Las pacientes con síndrome ovario poliquístico o antecedentes de hipersensibilidad y alergias tienden a padecer SHO de modalidad severa. Por otro lado, las mujeres a quienes se ha realizado ooforectomía unilateral o alguna otra intervención quirúrgica tienen más riesgo (Tabla 1).18

 

Tabla 1

Factores de riesgo alto y bajo para síndrome de hiperestimulación ovárica18

Alto riesgo Bajo riesgo
< 35 años > 35 años
Ovarios poliquísticos Hipogonadotropismo
Índice de masa corporal bajo Índice de masa corporal alto
Estradiol sérico > 4000 pg/mL Estradiol sérico > 4000 pg/mL
Signos morfológicos de ovario poliquístico < 20 folículos
Embarazo Ovarios quiescentes
Administración de HGC con > 35 folículos pequeños e intermedios Ciclo fallido
> 30 ovocitos recuperados Administración de citrato de clomifeno
Aplicación de HGC a > 25 folículos Administración de progesterona
Administración de hormona estimulante de folículos o menotropinas

 

Prevención

Entre las medidas preventivas se incluyen las siguientes:

 

  • Reducción de la dosis inicial de gonadotropinas.
  • Reducción de la duración de la exposición a la hormona estimulante de folículos.
  • Cambiar el análogo de GnRH utilizado para la estimulación ovárica controlada. En dos metaanálisis recientes que compararon el resultado del agonista de GnRH versus antagonista, ambos mostraron que la incidencia de SHO se redujo significativamente en el protocolo antagonista, sin que se comprometieran las tasas de embarazo.
  • Maduración in vitro.
  • Evitar la HCG para el soporte de la fase lútea.
  • Uso de metformina: la administración conjunta de metformina al tratamiento de fecundación in vitro no mejora la tasa de embarazo o las tasas de nacidos vivos, pero reduce significativamente el riesgo de SHO.19

Tratamiento5,16,18

Del SHO leve solo mencionaremos que es una consecuencia casi constante de los ciclos de estimulación ovárica, por lo que el manejo inicial será tratar los síntomas y llevar a cabo las medidas oportunas que eviten la evolución del cuadro. En los casos de SHO moderado puede realizarse monitorización analítica seriada, con control de hemograma, función renal y hepática, además del control de los niveles de HCG para detectar un embarazo precoz que pudiera agravar el cuadro.

Nos enfocaremos al manejo del SHO severo, de presentación menos frecuente pero que puede requerir el ingreso de la mujer a la unidad de cuidados intensivos.

El tratamiento inicia con el examen físico, que debe incluir la medición de los signos vitales, el peso corporal, la circunferencia abdominal en el ombligo, la evaluación de la presencia de ascitis, derrame pleural y signos de enfermedad tromboembólica venosa, como el aumento unilateral del diámetro de la pantorrilla, Se debe tener cuidado con los exámenes pélvicos para minimizar el riesgo de traumatismo en los ovarios agrandados.

En los exámenes de laboratorio iniciales se debe incluir una prueba de hemoconcentración con medición de hematocrito o hemoglobina y densidad urinaria. Las mujeres no deben tener relaciones sexuales o realizar ejercicio vigoroso, debido a la posibilidad de ruptura o torsión de los ovarios hiperestimulados agrandados.

Por otro lado, debe revisarse el procedimiento de estimulación y la predicción del riesgo subyacente en función de los factores de riesgo.

 

  • Paracentesis: las pacientes con ascitis a tensión que causa dolor significativo o compromiso respiratorio se benefician de la paracentesis, que también aminora la oliguria secundaria al síndrome compartamental abdominal. La inserción de un catéter de coleta permanente con guía ecográfica evita la necesidad de múltiples intentos de drenado y limita las posibles complicaciones infecciosas. El catéter puede ser removido cuando la salida de ascitis es < 50 mL/día. El drenado de la ascitis también resuelve generalmente el derrame pleural.
  • Toracocentesis: es factible drenar las efusiones pleurales sintomáticas que persisten a pesar de la paracentesis.
  • Administración de líquidos y electrolitos: se debe instituir hidratación con solución es cristaloides hasta que se produzca la uresis; puede incluirse albúmina si es necesaria la administración de volúmenes altos. No deben utilizarse diuréticos, ya que pueden reducir aún más el volumen intravascular.
  • Analgesia: el alivio sintomático del dolor abdominal puede lograrse con acetaminofeno y, si es necesario, opiáceos orales o parenterales. No debe administrarse agentes antiinflamatorios no esteroideos, porque interfieren con la implantación y comprometen la función renal en las mujeres con SHO grave.
  • Tromboprofilaxis: las dosis profilácticas diarias de heparina de bajo peso molecular y el uso de medias disuasivas tromboembólicas deben considerarse al ingreso de la mujer a la unidad de cuidados intensivos y continuarse hasta el alta.

Referencias

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