Síndrome de Antifosfolípidos en Niños

Arturo Loredo Abdala

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, Centro de Estudiios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención. Ciudad de México, México

 

Introducción

Un notable avance en el conocimiento general de algunas enfermedades reumatoinmunitarias ha permitido mejorar el pronóstico y la calidad de vida de quienes las padecen. Los ejemplos más evidentes se observan en el grupo de los enfermos con lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide juvenil (ARJ), dermatomiositis (DM) y fiebre reumática (FR) principalmente.1

Este campo clínico se ha enriquecido gracias al estudio en pacientes con manifestaciones parecidas a las de las enfermedades mencionadas pero que no cumplen los requisitos necesarios para establecer claramente el diagnóstico nosológico. De esta manera han podido conocerse entidades como el síndrome de superposición,2 la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)3 y ahora el síndrome de antifosfolípidos (SAF), entidad ampliamente estudiada en pacientes adultos con LES, por lo que se ha denominado síndrome de antifosfolípios secundario (SAFS).4,5

Ahora bien, si el paciente cursa con un cuadro clínico difícil de diferenciar entre alguna de las enfermedades antes mencionadas, es necesario que el médico tenga presente la posibilidad diagnóstica de SAFP e inicie su investigación.6

Los niños y los adolecentes con este síndrome tienen un comportamiento clínico similar al de los adultos, la diferencia radica en que la biografía pediátrica, por lo menos en nuestro medio, no describe esta entidad nosológica con la especificidad y frecuencia deseadas.7-9

En México apenas se ha descrito esta patología en niños,7 aunque en adultos se informa con más frecuencia.5,10 Este hecho muy probablemente ha impedido que los pediatras establezcan el diagnóstico de SAFP con la regularidad necesaria en esta etapa de la vida.

Características generales del síndrome

Frecuencia

Como se mencionó antes, este síndrome fue descrito clínicamente como tal en pacientes con LES. Sin embargo, dado que existen otros padecimientos reumatológicos e infecciosos que pueden acompañarse de títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos (AcAFL), no es posible precisar con exactitud la frecuencia de este problema clínico. Tampoco se conoce el valor real de AcAFL en la población general, ni en adultos ni en niños.11,12 No obstante, se tiene el conocimiento de que en sujetos sanos los títulos pueden ser de aproximadamente 7.5 % y en pacientes con LES, hasta de 42 %.13

Aspectos poco entendidos

En la actualidad se acepta que familiares en apariencia sanos de pacientes con LES y que presentan títulos elevados de AcAF están en alto riesgo de desarrollar SAFP.5

·Clasificación

En la actualidad se acepta que, aunque existen grupos de AcCF, estos pueden clasificarse con fines didácticos en dos grandes grupos:

a)    Anticardiolipina (AcACL)

b)    Anticoagulante lúpico (AL)

Los AcACL fueron descritos desde 1906, cuando Wasserman expuso la técnica para detectar reaginas en el suero de enfermos con sífilis; ahora conocida como prueba de VDRL, esta permitió descubrir falsos positivos en individuos que no sufrían de sífilis pero sí de otro problema médico, incluso hizo posible su detección antes de que se manifestara clínicamente, como algunos casos con LES, síndrome de Sjögren, anemia hemolítica autoinmunitaria, tiroiditis de Hashimoto y artritis reumatoide. 14

Se ha empleado una variedad de métodos de laboratorio para demostrar que los AcACL, detectados en la fase sólida de las técnicas de radioinmunoanálisis, están unidos a fosfolípidos con carga negativa.

El AL fue descubierto en mujeres lúpicas que durante su evolución presentaban tanto diátesis hemorrágica como tiempos de coagulación alterados y alargamiento del tiempo de protrombina. Más tarde precisó un mecanismo de comportamiento paradójico, pues los pacientes con anticoagulante lúpico desarrollaban trombosis.

Se desconoce el mecanismo mediante el que el AL inhibe la acción del complejo convertasa de protrombina, aunque se cree que el Ac de alguna manera interactúa con la porción del complejo que contiene el fosfolípido. Tanto el AcACL como el AL tienden a unirse con el fosfolípido cargado negativamente, y ambos son considerados AcAFL. Fosfatidilserina, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol, que son fosfolípidos con carga negativa, pueden ser empleados con cardiolipina en la fase sólida de la prueba de radioinmunoensayo. En los casos que el AcACL no se une al fosfatidilglicerol sugiere que muy probablemente el componente esencial para su antigenicidad es el ácido graso de la molécula del fosfolípido.15

Los AcAFL son inmunoglobulinas (G, M o A) que reconocen epítopes en fosfolípidos con cadena de por lo menos 14 carbonos, con carga eléctrica negativa y que pueden adoptar estructura laminar o hexagonal.

Características generales de los pacientes

Edad

El SAF ha sido descrito primordialmente en adultos. Nuestra casuística del tema incluye solamente a un lactante menor, un escolar y un adolescente. La casuística del Instituto Nacional de Cardiología, de 15 pacientes, tiene edad media de 36.7 años, y extremo inferior de 18 años.10

Sexo

Existe un análisis de 70 pacientes con SAFP, en el cual se observa una relación de 2:1 en favor de las muejeres.1

En el SAFS, donde el LES es la enfermedad, la relación puede ser desde 5:1 hasta 9:1, dependiendo del estudio analizado, también con predominancia del sexo femenino.

Etiología

En este tipo de enfermedades se conoce bastante bien el mecanismo fisiopatológico, aunque no ha sido factible precisar su etiología.

Patogenia

Aunque no ha podido establecerse con precisión el mecanismo mediante el cual ocurre una alteración anatómica, funcional o de ambos tipos en el individuo que tiene títulos elevados de AcAFL; el desarrollo del síndrome en diversos pacientes ha permitido conocer que se comparte un común denominador: la interferencia en los procesos homeostáticos que regulan la coagulación de la sangre mediante dos mecanismos:

a)    Biosíntesis de un potente inhibidor (prostaciclina) por el endotelio a través de la presencia de los AcAFL, con el consecuente incremento en la agregación plaquetaria y la inhibición de la activación de la proteína C por los AcAFL. Dicha activación es catalizada por la formación de un complejo trombina-trombomodulina en presencia de fosfolípidos de la membrana de la célula endotelial. Como la proteína C contrarresta la coagulación, la inhibición de su activación favorece la trombosis.

b)    Se ha propuesto un mecanismo similar para la participación de la β-2 glucoproteína 1, considerada en la actualidad un cofactor indispensable en este proceso.

 

Estos procesos son descritos con más amplitud al explicar las manifestaciones clínicas del SAF. De esta manera, tres procesos clínicos aislados, o en combinación, pueden actuar en los enfermos.17

1.    Un fenómeno trombótico recurrente venoso o arterial

2.    El desarrollo de lesión celular específica de elementos formes de la sangre como plaquetas, eritrocitos o leucocitos

3.    La combinación de ambos fenómenos

La primera alteración puede originar una serie de manifestaciones clínicas que dependen de la estructura orgánica afectada. Es decir, la obstrucción de pequeños vasos venosos ocasionará livedo reticularis, y la afección de vasos arteriales o venosos, de mayor o menor calibre, provocará fenómenos trombóticos diversos en gravedad y localización.

En la segunda circunstancia, los AcAFL pueden dañar directamente determinados elementos formes de la sangre que contienen fosfolípidos, ocasionando trombocitopenia, anemia hemolítica o síndrome de Evans. Por último, es factible que en algunos casos los pacientes presentan una combinación de ambos fenómenos.

Para que esto suceda, es necesario que el fosfolípido esté cargado negativamente y quede expuesto en la superficie de los vasos.17 Asimismo, es conveniente considerar que hasta el momento no se conoce qué parte del epítope del fosfolípido es el fundamental para reaccionar con el anticuerpo, y que cualquier componente del sistema de la coagulación puede estar implicado en la patogénesis del SAF, ya que muchos de sus pasos son dependientes del fosfolípido.

A pesar de que se tiene el conocimiento de los fenómenos anteriores, todavía no queda muy claro por qué se desarrolla vasculitis, trombosis o ambas en estos enfermos. Existen diversas teorías al respecto, pero sólo mencionaremos que en el caso de la vasculitis no se sabe si los AcAFL ocasiona inflamación o si esta favorece su presencia en dicha zona. La posibilidad de que los AcAFL isotipo IgG inhiban la formación de prostaciclina por inferir en la del de ácido araquidónico interactuando con los fosfolípidos de la membrana es otro mecanismo por considerar.17

En cuanto a la trombosis, no se sabe si los AcAFL neutralizaron el efecto favorecedor de los fosfolípidos sobre la actividad de la trombomodulina y ello inhibe la activación de la proteína C sobre la superficie de la célula endotelial, como lo ha sugerido Carreras.18 De esta manera, el trastorno del mecanismo de trombomodulina‑proteína C-proteína S que suprime el desarrollo de trombosis puede explicar el fenómeno trombótico asociado con AcAFL.17 Asimismo, la proteína C activada puede contribuir a la fibrinólisis desactivando el inhibidor del activador del plasminógeno tisular.19 Entonces es necesario enfatizar que en este campo queda aún mucho por investigar, ya que aunque existen hechos evidentes al respecto y fenómenos sin una explicación convincente. Entre ellos están los siguientes:

a)    La clara prueba de una asociación clínica y el isotipo predominante. Por ejemplo, con el isotipo IgG es más factible observar un fenómeno trombótico,20 y con el isotipo IgM, uno hemolítico.5

b)    Parece indispensable la existencia de un cofactor, que se ha podido identificar como la β‑2 glicoproteína 1 o apoproteína H, un anticoagulante natural que inhibe el mecanismo intríseco de la coagulación y la actividad protrombinasa de las plaquetas. Se ha postulado que la inhibición de la β‑2 glicoproteína 1 por los AcAFL lleva un estado de hipercoagulabilidad característica de algunos pacientes con este síndrome.21

Clasificación

En la actualidad, el síndrome de antifosfolípios se clasifica en:

a)    Primario (SAFP)

b)    Secundario (SAFS)

La diferencia entre dos patrones del padecimiento radica en que en el segundo existe una enfermedad que explica las manifestaciones clínicas y los títulos anormalmente elevados de los AcAFL. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, no parece existir una diferencia sustancial, en adultos, como lo muestra el estudio colaborativo europeo.22

Cuadro clínico

El cuadro clínico de esta entidad es tan variable que se han establecido criterios para establecer el diagnóstico con mayor certeza.23 No obstante, es conveniente mencionar que dichos parámetros han sido fijados a partir de la experiencia obtenida en adultos, puesto que la patología en cuestión está más precisada en pacientes con LES.23 De esta manera el médico cuenta con una mejor orientación y por lo tanto será más factible establecer el diagnóstico preciso.4,23 (Cuadro 1)

Es obvio que la forma secundaria del síndrome será más fácil de establecer en determinado momento. De hecho y como se ha venido diciendo, son los pacientes con LES los que pueden iniciar su enfermedad de una forma poco habitual, y el estudio completo permite hacer los diagnósticos de LES y por lo tanto de SAFS en un momento dado.

Con fines didácticos haremos una descripción de cada grupo de manifestaciones clínicas que caracteriza a este síndrome y que es factible observar en niños.

Anemia hemolítica

Aquellos enfermos con el antecedente de anemia hemolítica autoinmunitaria y que tienen prueba de Coombs positiva pueden sufrir de LES en 21 % de los casos adultos y en 8 % de los enfermos con la forma primaria.22 En la misma serie se describe prueba de Coombs positiva en 16 % de los casos de SAF y LES, y en 4.3 % de los pacientes con SAFP.17

Alteraciones hematológicas

Trombocitopenia

Este fenómeno se observa en alrededor de 30 % de los pacientes con AcAFL, unirse a las plaquetas activadas parece guardar estrecha relación con la menor cantidad de fosfatidilserina expuesta en la membrana plaquetaria. Sin embargo, no es muy claro el fenómeno de trombocitopenia en enfermos que desarrollan una enfermedad no inmunitaria. Por lo tanto, el campo de investigación en este tipo de pacientes sigue siendo muy amplio.24,25 La presencia de síndrome de Evans en pacientes adultos lleva al clínico necesariamente a pensar en LES, como lo han señalado Deleze et al.26

Leucopenia

Frecuentemente esta alteración ocurre a expensas del desarrollo de linfopenia o neutropenia, tan comunes en LES que han sido incluidos como criterios para establecer el diagnóstico de este trastorno.27 Es obvio que en pacientes con SAFP este parámetro no ha sido completamente evaluado.

Trastornos del complemento

Es interesante considerar cuál puede ser el comportamiento del complemento en los pacientes. De hecho, es bien conocido que C4 se encuentra parcial o completamente disminuido en pacientes con LES y, por lo tanto, la posibilidad de que este fenómeno ocurra en SAFP es real; sin embargo, son necesarios más estudios al respecto.1 Es factible que la interrelación del complemento y la célula endotelial dañada contribuya al desarrollo de trombosis en pacientes AcAFL.21

Trombosis

Es bien conocido que el fenómeno trombótico puede ser arterial o venoso, independientemente de si la localización del vaso es superficial o profunda. No ha podido establecerse si la situación ocurre sólo en presencia de AcAFL o exclusivamente con anticoagulante lúpico. Lo que sí ha sido posible señalar es el predominio del isotipo IgG en la evolución de esta manifestación clínica, aunque debe tenerse presente que otros isotipos también la pueden ocasionar, pero tal vez con menos frecuencia.23 El espectro clínico es muy amplio y afecta individuos de todas las edades y ambos sexos, y puede manifestarse en la mujer embarazada ocasionando pérdida fetal repetida.28

La manifestación clínica más común en pacientes que cursan con concentraciones elevadas de AcAFL puede estar localizada en el SNC, pero también puede haber enfermedad arterial o venosa periférica, complicaciones oculares, pulmonares y livedo reticularis. Dependiendo del vaso venoso implicado podrá existir trombosis renal, síndrome de Budd-Chiari y trombosis portal, esplénica o ambas. 17,29-31

En estos pacientes puede desarrollarse hipertensión pulmonar como consecuencia de embolia pulmonar múltiple o trombosis vascular intrapulmonar. El desarrollo de trombosis arterial frecuentemente afecta la circulación cerebral, por lo que los cuadros de isquemia transitoria e infarto son muy comunes y recurrentes.17,32

La trombosis puede ser fulminante y ocasionar lesiones graves a pesar de los intentos terapéuticos con anticoagulantes. Muy probablemente la patogénesis de estos cuadros es una vasculopatía no infamatoria que se asocia a una hiperplasia reactiva del endotelio y a la trombosis de vasos pequños,33 con un cuadro de trombosis en venas cava superior, inferior e iliacas. De ahí deriva la afección renal, del bazo y del hígado, con las consecuencias propias del inadecuado funcionamiento de estas vísceras. Casos tan extremos conllevan un pronóstico muy grave para este tipo de enfermos.

Manifestaciones sistémicas

Sistema nervioso central

Las manifestaciones de afección del sistema nervioso central han sido bien establecidas, de donde destacan crisis convulsivas, enfermedad vascular oclusiva, neuropatía periférica sensitivomotora, migraña y corea, entre otras.1 Un estudio revisó el cuadro clínico de 80 enfermos con alguna alteración neurológica, y se observó que 25 tenían AcAFL elevados. Los pacientes pudieron clasificarse en cuatro grandes grupos: infarto cerebral múltiple en 16/25, cefalea semejante a la migraña en 6/25, anormalidades visuales incluyendo amaurosis fugaz e isquemia óptica en 6/25, y encefalopatía en 4/25. 34

La corea es una manifestación clínica que ha sido informada en 2 % de los casos, y habitualmente en pacientes con LES.35

En pediatría, la afección del SNC habitualmente es la expresión de fiebre reumática (FR), aunque cuando el cuadro se manifiesta entre los 14 y 15 años de edad el médico debe pensar que puede corresponder a LES o a SAF.36 Aunque se desconoce la fisiopatología de esta manifestación, tanto en LES como en SAF, se ha establecido una asociación entre dichos padecimientos y la presencia de AcAFL, ya que los anticuerpos anticardiolipina pueden reaccionar con otros fosfolípidos presentes en el cuerpo humano.15,37

Es muy probable que a la estructura de los ganglios basales que contiene fosfolípido la dañen dichos anticuerpos circulantes,15 pero este hecho no ha sido probado en estudios post mortem.37

Otro posible mecanismo es el descrito por Khamashta el al,35 quienes sugieren que en estos pacientes ocurre un fenómeno isquémico más que trombótico. En contra de esta teoría está el hecho de que los autores no pudieron detectar alguna anormalidad cerebral mediante cortes tomográficos, y los pacientes de dicho estudio tuvieron una recuperación espontánea.

Sea cual fuere el mecanismo implicado en el desarrollo de la corea, este tipo de enfermos deben ser investigados exhaustivamente mediante exámenes de laboratorio (AAN, nDNA, dDNA, complemento hemolítico, etc.) y de gabinete (EEG, ECG, ECO, TAC y RMN) para precisar si se trata de FR, LES o SAFP, entre otras enfermedades; ya que el pronóstico y el tratamiento son diferentes. Además, estos casos proporcionan una experiencia única en cuanto a relacionar el comportamiento clínico y la presencia o no de títulos de AcAFL en diferentes momentos del padecimiento.7

Aparato cardiovascular

Algunos autores señalan que en pacientes con LES y concentraciones anormalmente elevadas de AcAFL que desarrollan una lesión valvular, seguramente esta es una consecuencia de dichos Ac. Otro estudio pudo demostrar que en un grupo de pacientes con LES y afección valvular, 89 % tenía AcAFL elevados, y solamente 44 % sin afección valvular tuvo AcAFL presentes.38 Por otro lado, la prevalencia de enfermedad valvular en pacientes con SAFP es de 36 % aproximadamente.

Las características de la afección valvular en enfermos con SAFLP son las siguientes:39

a)    Las lesiones tienen espesor muy irregular y no son vegetativas.

b)    Predomina la insuficiencia valvular.

c)    Hay pocos datos clínicos para valorar a largo plazo qué sucederá con las lesiones existentes respecto a su progresión.

d)    Es muy frecuente encontrar trombos en las válvulas afectadas.

Tener presente estas características y realizar en estos enfermos un estudio ecocardiográfico sistemático permite al médico diferenciar con mayor facilidad lo que puede ocurrir en el corazón de pacientes con SAFL, LES o FR. Otras manifestaciones clínicas, como la pérdida fetal, pueden revisarse en publicaciones ex profeso.

Afección renal

En general, la afección del riñón en el SAFP ha sido poco estudiada, a diferencia de lo que ha sucedido en pacientes con LES y AcAFL. Resulta obvio que en niños este problema sea aún mayor, ya que el número de casos es muy reducido.

Un trabajo describe en México la existencia del problema renal en cinco de 20 pacientes adultos que fueron estudiados completamente, incluyendo el estudio histológico. Los datos clínicos predominantes fueron hipertensión arterial que se presentó de cuatro a cinco años después de la evolución, insuficiencia renal moderada en tres casos y terminal en dos. Los hallazgos histológicos fueron de microangiopatía trombótica con diversos grados de afección.40

Un caso atendido (por los autores de dicho trabajo) que ha cursado con trombosis grave de vena cava inferior, ambas iliacas y pulmonar izquierda no ha evolucionado con daño renal clínico ni de laboratorio. Sin embargo, todos los pacientes con este problema deben ser sometidos a una investigación acuciosa del funcionamiento renal, ya que su afección modifica el pronóstico de los pacientes.

Pol último, es necesario recordar que, aunque LES es la entidad más estudiada como causa de SAFS, el conocimiento cada vez mayor de dicha entidad ha permitido incrementar la lista de enfermedades que en un momento de su evolución pueden cursar con AcAF elevados y evaluar su posible participación en el desarrollo de fenómenos trombóticos y hemorrágicos, entre otros. Asimismo, pediatras, hematólogos, nefrólogos e inmunólogos deben estar alertas a esta opción diagnóstica cuando atienden niños con púrpura trombocitopenia considerada como idiopática o bien niños con anemia hemolítica de origen autoinmunitario y en los cuales no es factible demostrar lupus eritematoso sistémico.

Afección hepática

La manifestación hepática a la presencia de AcAPL dependerá de numerosos factores, como:

a)    Tamaño del vaso obstruido y su localización.

b)    Si la obstrucción es arterial o venosa.

c)    Si el vaso es intrahepático o extrahepático.

d)    La cronicidad de la obstrucción.

e)    La respuesta de la glándula a este problema (hiperplasia, necrosis, fibrosis, etc.).

La obstrucción más frecuente ocurre en la vena hepática o la porta, y la manifestación será un síndrome de Budd-Chiari.41

Puede ocurrir trombosis o infarto de la arteria hepática, aunque es menos frecuente. Por lo común, esto se manifiesta como hepatomegalia y elevación de la enzimas en ausencia de infección, inflamación congestión o alteraciones metabólicas degenerativas.42

Uno de nuestros pacientes ha cursado con obstrucción grave de la vena porta y desarrolló tanto síndrome de Budd-Chiari como una importante incapacidad para la síntesis adecuada de protrombina, y por eso requiere anticoagulantes.

Afección de la piel

La manifestación más común en estos casos es livedo reticularis, causada por el estancamiento de la sangre en capilares y vénulas superficiales, principalmente de muslos y algunas partes de la cara, como mejillas y barba. Debe tenerse presente que esta alteración puede ocurrir en otros padecimientos reumatológicos y sobre todo en LES.43 Cuando la piel afectada sufre atrofia, generalmente es consecuencia de una oclusión no inflamatoria de arteriolas de la dermis, y dicha alteración puede ser un subtipo denominado vasculopatía livedoide.44

Otras alteraciones pueden ser gangrena cutánea y necrosis de los dedos y úlceras de la piel, que son más frecuentes en padecimientos como LES vasculitis o crioglobulinemia. La presencia de AcAFL en estos casos debe orientar a esta entidad nosológica aunque su mecanismo de acción no es muy claro.45

Afección ocular

Se ha informado que los pequeños vasos afectan la retina y la coroides hasta en 29 % de los pacientes con SAFP.46 Por tal motivo, si el paciente refiere alteración visual repentina que lleve a pensar en trastorno retiniano, glaucoma, hemorragia del humos vítreo, etc., debe ser atendido de inmediato; asimismo, los enfermos con SAFP deben ser evaluados a ese nivel de manera periódica.

Diagnóstico

En virtud de que la manifestación clínica del SAFP es muy variable y el número de pacientes no es muy grande, existe dificultad para establecer el diagnóstico. De esta manera, podemos considerar una propuesta que consideran la posibilidad de establecer un diagnóstico definitivo, o uno probable, según el predominio de la información clínica, de laboratorio o ambas.47

Para el diagnóstico definitivo deben existir los siguientes datos:

1. Clínicos: dos o más de las siguientes manifestaciones:

a)    Trombosis venosa

b)    Oclusión arterial

c)    Anemia hemolítica

d)    Trombocitopenia

e)    Úlcera en piernas

f)     Livedo reticularis

g)  Pérdida fetal recurrente

2. De laboratorio: Títulos elevados de AcAFL (isotipos IgG, IgM ˃ 5 DS.)

Para el diagnóstico probable es necesario:

1. Una manifestación clínica de las señaladas y títulos elevados de AcAFL

2. Dos o más manifestaciones clínicas y títulos bajos de AcAFL (IgG o IgM ˃ 2 <5 desviaciones estándares).

El lector debe entender que este criterio diagnóstico es preliminar, y que se requiere un mayor número de enfermos, así como una procedencia diversa, para considerar las ventajas y desventajas de cada uno de los datos y, de esta manera, dar su real valor a cada uno. La estandarización de los casos mediante el empleo de determinadas guías permite clasificar a los enfermos de una manera similar y con ello considerar el pronóstico a corto y largo plazo.

Tratamiento

Como en la mayoría de los padecimientos donde se desconoce la etiología, el clínico ve limitado su quehacer curativo y únicamente puede actuar sobre la sintomatología existente. En este caso el SAFL no es la excepción, el abordaje terapéutico depende de si el síndrome es primario o secundario. En la última condición los esquemas de tratamiento están perfectamente establecidos e incluso se cuenta con las variaciones necesarias conforme a la afección predominante. Siendo LES la enfermedad que con mayor frecuencia ocasiona tal problema, nos permitimos referir al lector al capítulo correspondiente en esta obra. Obviamente, para la atención de estos pacientes deben intervenir pediatras internistas, hematólogos, nefrólogos e inmunólogos con el fin de ofrecer las mejores estrategias de tratamiento.

La situación es diferente en el síndrome primario, en el que es indispensable tratar las manifestaciones existentes que en un momento dado pueden poner en peligro la vida del enfermo. En casos de trombosis recurrentes es lógico establecer un tratamiento anticoagulante a base de cumarínicos y antiplaquetarios. Los casos muy graves pueden ser manejados también con esteroides, inmunosupresores, plasmaféresis o alguna combinación de ellos. Debido a la tendencia de este fenómeno a reincidir, dicha terapia debe prologarse un tiempo variable, y el grupo médico no debe desalentarse si el estado del paciente se agrava a pesar de ella.48

La experiencia de algunos autores con la combinación de plasmaféresis a intervalos regulares y altas dosis de esteroides, azatioprina o ambas indica que esta terapia reduce las concentraciones de AcAFL en la mayoría de los pacientes estudiados, aunque a veces no significa una mejoría en su estado.14

El fenómeno trombocitopénico puede ser grave y recalcitrante a pesar de los esteroides. En estos casos, una dosis de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico parece ser benéfica, independientemente del empleo de paquete plaquetario, si el paciente sufre sangrado activo.28

En todos los casos, el médico debe explicar ampliamente a los familiares los beneficios y peligros que se corren con los esquemas terapéuticos actuales. En virtud de que los periodos óptimos de estos esquemas no se han precisado, el estado de hipercoagulabilidad de los pacientes puede tener un comportamiento paradójico, no ha podido establecerse que las decisiones terapéuticas dependan directamente de las concentraciones de AcAFL, y aún están por resolverse numerosas interrogantes acerca de tal enfermedad.

Conclusiones y hallazgos recientes

El síndrome APF primario no ha sido claramente definido en niños, aunque se acepta que la combinación de anticuerpos antifosfolípidos y trombosis puede ocurrir en pacientes que debutan como LES.

En una revisión sistemática de la literatura se estableció la existencia de 14 recomendaciones en pacientes pediátricos. Estas pueden auxiliar a los médicos especialistas en el diagnóstico y tratamiento del SAF primario, sin embargo, la poca experiencia reportada no permite establecer una fuerte evidencia.49

Se ha considerado que algunas drogas pueden causar SAF, por ejemplo, la minocliclina. Sin embargo, el número limitado de pacientes no permite establecer un juicio completo. En el caso clínico causado por minociclina, las manifestaciones clínicas y la normalización de los títulos elevados de anti-b2GP1 ocurrieron al suspender la droga.50

Finalmente, es muy probable que el pronóstico y el manejo general de los niños con SAF se vea modificado conforme la comunidad pediátrica conozca más acerca de la evolución de los pacientes con este síndrome e informe sobre la evolución que tengan.

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