Sedoanalgesia en Obstetricia

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaria de Salud, Hospital General de México, Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Ciudad de México

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaria de Salud, Hospital General de México, Eduardo Liceaga,Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos, Ciudad de México, México

 

 

Para la administración de analgésicos y sedantes durante el embarazo, se recomienda tomar en cuenta la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA). (Tabla 1)

 

Tabla 1.

Clasificación de los fármacos durante el embarazo

Categoría Característica
A Estudios controlados en humanos demuestran que no hay riesgo en la administración del fármaco durante el embarazo.
B No existe evidencia de riesgos en estudios. Existen estudios en animales en los cuales no se evidencia riesgo. No existen controles en mujeres embarazadas. Estudios con riesgo en animales, pero sin riesgo en estudios controlados en embarazadas.
C No se pueden descartar riesgos. No hay estudios controlados en embarazadas y hay riesgo en estudios animales. Solo deben usarse si el beneficio potencial sobrepasa al riesgo potencial en el feto.
D Evidencia de riesgo para el feto. Solo considerar cuando el beneficio en la embarazada en situación crítica puede ser aceptable a pesar del riesgo para el feto.
X Administración contraindicada tanto en mujeres embarazadas como en mujeres que puedan quedar embarazadas.
Grado de recomendación: fuerte.

Nivel de evidencia: bajo (1C).

 

Escala de sedación de Ramsay
Puntaje Evaluación
1 Paciente ansiosa, agitada o intranquila. O todas.
2 Paciente colaboradora, orientada y tranquila.
3 Paciente responde solamente a órdenes.
4 La paciente tiene una respuesta rápida a un breve golpeteo en el entrecejo o a estímulos auditivos ruidosos.
5 La paciente tiene una respuesta lenta a un leve golpeteo en el entrecejo o a estímulos auditivos ruidosos.
6 La paciente no tiene respuesta a un leve golpeteo en el entrecejo ni a estímulos auditivos ruidosos.

 

 

Escala de agitación/sedación de Richmond (RASS)
Puntaje Categoría Evaluación
+4 Combativa Violenta, con riesgo para el personal
+3 Muy agitada Intenta arrancarse los tubos o catéteres
+2 Agitada Desadaptación del ventilador
+1 Inquieta Ansiosa sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y tranquila
-1 Somnolienta Tendencia al sueño, pero capaz de estar 10 segundos despierta (ojos abiertos) a la llamada verbal repetitiva
-2 Sedación ligera Menos de 10 segundos con los ojos abiertos, a la llamada repetitiva
-3 Sedación moderada Movimientos oculares a la llamada repetitiva
-4 Sedación profunda Se mueve o abre los ojos al estímulo físico moviendo su hombro
– 5 No estimulable Sin respuesta a la voz o al estímulo físico

 

Justificación de la aplicación de la guía: beben tenerse en cuenta dos factores durante el manejo de la analgesia y sedación de pacientes embarazadas:

  1. La capacidad del fármaco de producir lesiones embrionarias y fetales
  2. Los posibles efectos fisiológicos reversibles del fármaco en el recién nacido (sedación, depresión respiratoria, síndrome de abstinencia) cuando se utiliza en situaciones periparto

Las características particulares más importantes hay que tomar en cuenta en la sedo-analgesia obstétrica con fármacos ampliamente utilizados incluyen:

Propofol. Categoría B.

Produce efectos fetales reversibles. Sobre todo, en el periodo de periparto puede producir depresión neonatal. Puede utilizarse en dosis subhipnóticas para el control de la emesis asociada a cesáreas. No existe diferencia en el metabolismo o respuesta en el embarazo. La mayor parte de las pacientes requiere valores entre 0.3-4 mg/kg/h para una sedación satisfactoria.

Fentanilo y remifentanyl. Categoría B.

Pueden producir depresión neonatal y deben usarse con precaución. El uso crónico en el embarazo se ha visto asociado a síndrome de abstinencia en el neonato. La dosis de fentanilo, que es el más utilizado, en infusión continua va entre 2‑10 µg/kg/h. Por vía transdérmica se debe utilizar la dosis inicial más baja posible (25 µg/h).

Benzodiacepinas. Categoría D.

Producen efectos fetales reversibles, depresión neonatal e hipotonía. Se ha evidenciado, estadísticamente, una posible asociación a malformaciones de tubo digestivo. En particular, el uso de lorazepam durante la embriogénesis se ha asociado a atresia anal. Entre estos fármacos destaca el midazolam por su amplio uso, cuya dosis de carga va entre 0.02-0.3 µg/kg y la dosis de mantenimiento es de 0.03-0.2 µg/kg/h.

Dexmedetomidina. Categoría C.

Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales, como bajo peso y muerte fetal, pero no existen estudios controlados o reportes de teratogenicidad en humanos. Dosis de carga de 1 µg/kg durante 10 minutos, infusión de mantenimiento 0.2-0.7 µg/kg/h.

Haloperidol. Categoría C.

Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales, como aborto, muerte fetal y paladar hendido, pero no existen estudios controlados en humanos. 5-10 mg IV/IM y para mantenimiento 0.5-3 mg/día en 3 dosis.

Ketamina. Categoría B.

Los estudios animales no han mostrado efectos fetales. No existen estudios en humanos o informes sobre una posible teratogenicidad.

Lurasidona. Categoría B.

Los estudios animales no han mostrado efectos fetales; además, estudios en pacientes embarazadas no han demostrado riesgo fetal.

De todas maneras, se recomienda el uso concomitante de paracetamol intravenoso en situaciones que requieran analgesia inmediata para disminuir los requerimientos de opioides y sus potenciales efectos adversos. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B).

 

Justificación: La administración intravenosa de paracetamol aumenta su biodisponibilidad y eficacia, comparada con las presentaciones enterales, al evitar el metabolismo hepático directo del primer paso. Este fármaco tiene un efecto sinérgico con otros analgésicos parenterales más potentes, por lo que reduce la dosis requerida de estos últimos al disminuir los requerimientos de analgésicos. Además, en dosis usuales, es un fármaco con alto índice de seguridad.

Referencias

  1. Rodríguez E, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva 2013:37(8):519-74.
  2. Briones GJC, et al. Dexmedetomidina en preeclampsia. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(3):146-52.
  3. Gutiérrez-Lizardi P, Carrillo-Esper R, Gutiérrez-Jiménez P. Guía farmacológica en la UCIA. México: McGraw Hill; 2010.

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