Rinitis alérgica

Juan José Luis Sienra-Monge

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Pediatría Ambulatoria. Ciudad de México, México.

 

Elsy Navarrete Rodríguez

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México, México.

 

De acuerdo con las guías de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma, (ARIA),1,2 es en una enfermedad de la nariz inducida tras la exposición a alérgenos, causando inflamación mediada por IgE. Incluye rinorrea, estornudos, obstrucción y prurito nasal, los cuales pueden revertirse espontáneamente o con tratamiento.

En México existe una prevalencia de síntomas mayor a 20 %.3

Tanto los costos directos e indirectos, como la disminución en la calidad de vida son puntos relevantes en este padecimiento. En los Estados Unidos, el costo estimado es de 1.9 billones, mientras que los gastos ambulatorios, de 3.7 billones de dólares.

Inmunogenética4

Existe un patrón común entre los pacientes alérgicos por herencia y los que se desarrollan en el mismo ambiente, pues pueden coexistir factores comunes. Está claro que el riesgo relativo de tener atopia (predisposición genética para producir más IgE que los sujetos normales) es más alto cuando se trata de familiares de primer grado y es de dos a tres veces mayor que en el resto de la población.

Patofisiología 4-5

La mucosa nasal está compuesta por epitelio columnar pseudo estratificado ciliar, con células epiteliales columnares ciliadas y no ciliadas, caliciformes y basales. En esta capa pueden encontrarse tres tipos de glándulas: mucosas, seromucosas y serosas; es importante resaltar que la mucosa de los senos paranasales se continúa con la de la nariz y tienen condiciones histológicas similares. Debido a la naturaleza altamente vascularizada del tejido nasal, los cambios vasculares pueden producir una obstrucción nasal significativa.

Los alérgenos causales de rinitis alérgica incluyen proteínas y glicoproteínas existentes en partículas fecales de ácaros del polvo, residuos de cucaracha, epitelio de animales, mohos, polen, etc.

En la nariz, el proceso de sensibilización se inicia cuando las células presentadoras de antígeno (CPA) (células dendríticas, especialmente células tipo-Langerhans CD1+ y macrófagos) muestran el alérgeno a linfocitos Th2 CD4+. Estas células Th2 CD4+ liberan IL-3, 4, 5, 13 y otras citocinas que promueven tanto la producción de IgE local y sistémica, como la activación de la quimiotaxis, reclutamiento, proliferación, activación y aumento en vida media de las células inflamatorias.

Fase temprana

Cuando el paciente se ha sensibilizado a un determinado antígeno, para el cual ya existe IgE específica, se forma el complejo antígeno IgE, este se une a receptores para IgE, en mastocitos y basófilos, resultando en la liberación de mediadores químicos (histamina,  triptasa, factor quimiotáctico para neutróflios y eosinófilos y  heparina, entre otros), posteriormente por activación sobre la membrana celular se producen otros como el ácido araquidónico libre y sus productos (prostaglandinas (PGD), tromboxanos y leucotrienos (LT). Estos mediadores se liberan en pocos minutos y estimulan nervios, glándulas y vasos sanguíneos para causar los síntomas como estornudos, prurito y rinorrea, además de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular e incremento en el flujo capilar. La respuesta nasal al estímulo antigénico manifiesta una fase temprana de inicio rápido que cede en aproximadamente 60 minutos, seguida por una fase tardía que se presenta entre tres y seis horas después, y disminuye progresivamente entre las 12 y 24 horas, posterior al reto contacto con los alérgenos; aunque el proceso inflamatorio puede ser persistente, se considera que puede haber respuestas duales en la mayoría de los pacientes.

Fase tardía

A pesar de disminuir la respuesta inmediata, el reclutamiento continúa con la infiltración en los tejidos por eosinófilos, basófilos y células Th2. La exposición continua a alérgenos hace más notable tanto la fase de respuesta inmediata como la tardía, dando lugar a una fase crónica inflamatoria persistente.

Clasificación4-5

Puede subdividirse de acuerdo con el tiempo de presentación en intermitente o persistente. Y de acuerdo con la intensidad en leve, moderada y grave. (Tabla 1)

Tabla 1

Clasificación de la rinitis de acuerdo con ARIA1

Intermitente Persistente
·Síntomas

·< 4 semanas

·> 4 semanas

·Síntomas

·> 4 días/semana

·y > 4 semanas

Leve Moderada a grave
·Sueño normal

·Sin alteración de actividades diarias normales, deporte y recreación

·Trabajo y escuelas normales

·Sin síntomas importantes

·Interferencia del sueño

·Interferencia con las actividades diarias, deportivas y recreativas

·Dificultades laborales y escolares

·Síntomas molestos

 

Manifestaciones clínicas 6,7

Los síntomas característicos son rinorrea, obstrucción nasal, estornudos y prurito nasal, que pueden estar acompañados de otros inespecíficos como fatiga, irritabilidad, trastornos cognoscitivos y alteraciones de vías respiratorias, como asma, otitis media, sinusitis crónica, poliposis rinosinusal, infección de vías aéreas de repetición e incluso mala oclusión dental.

La exploración física debe dirigirse a las vías respiratorias superiores, incluyendo ojos, oídos, boca, tórax y piel. La neumatoscopia permite encontrar líquido o disminución de la movilidad de la membrana timpánica.

Determinación de IgE

La mitad de los pacientes con RA estacional tienen IgE total sérica normal, por lo que se considera que esta es de un valor limitado para el diagnóstico. Los métodos para la cuantificación específica de la IgE en sangre son particularmente útiles cuando se carece de extractos alérgicos para pruebas cutáneas, que son el procedimiento ideal para conocer el alérgeno causal, tienen mayor tanto especificad como sensibilidad y se realizan por alergólogos certificados.

Citología nasal

En la actualidad, la presencia de células en la mucosa (no en el moco) nasal es de poco valor. Eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, linfocitos formas bacterianas, etc., ayudan al diagnóstico diferencial. La asociación de la rinitis con la sinusitis es muy frecuente y hay que conocer hasta qué grado están involucradas estas estructuras. En la actualidad la tomografía con cortes axiales y coronales es el estudio más útil.

Examen otológico

Es parte de la exploración de todo enfermo alérgico, sobre todo si hay sospecha de pérdida de agudeza auditiva y para descartar otitis media serosa.

Padecimientos asociados

Rinitis y conjuntivitis

Esta asociación es sumamente frecuente en alergia a pólenes, los síntomas característicos son lagrimeo y prurito ocular.

Rinitis e infección de vías aéreas de repetición

Las infecciones virales son los gatillos disparadores de cuadros de asma y rinitis. Hay que considerar la época de presentación, pues puede coincidir con la época de polinización, ya que con los cambios de clima y de estación aumentan las infecciones vírales.

Rinitis y sinusitis

Su relación está ampliamente documentada, pensando que es un padecimiento crónico.

Rinitis y otitis media

A la otitis media serosa, o con derrame, se le ha asociado a procesos alérgicos principalmente del oído medio y después a una rinitis alérgica.

Rinitis y pólipos nasales

La unión de estas dos entidades es la de mayor controversia, la sospecha de que esta asociación tiene algo que ver con la alergia se debe a que en los estudios histopatológicos se han encontrado eosinófilos, citocinas y células inflamatorias en la mucosa nasal y en los pólipos.

Rinitis y asma

Es difícil sostener que son dos entidades separadas ya que la vía aérea es solo una, por lo que ambas son parte de una misma condición atópica, con mayor o menor intensidad de los síntomas, con los mismos mecanismos, genética y desencadenantes.

Tratamiento 8-11

El tratamiento se divide en cuatro apartados:

  1. Control Ambiental
  2. Medicamentos. Este se clasifica en sintomático y antiinflamatorio
  • Inmunoterapia
  1. Educación

Es importante señalar que hay que incluir todos, ya que es difícil que con solo alguna de las medidas se pueda lograr el control total de la enfermedad. El pronóstico depende de la intensidad del cuadro, edad de diagnóstico, alérgenos involucrados, asociaciones con otras enfermedades, tipo y tiempo de medicamentos utilizados, recordando que es una enfermedad crónica y que requiere atención por tiempo prolongado. Es importante educar a los padres de estos pacientes en medidas de control ambiental, utilización de medicamentos e inmunoterapia para mejorar calidad de vida.

Medidas de control ambiental

Mantener lo más limpio el aire dentro de casa. El polvo casero es la principal fuente de alérgenos, constituido por una gran variedad de sustancias como caspa de animales, esporas de hongos, ácaros y cucarachas. En relación con las mascotas, sabemos que las que tienen pelo contribuyen con una gran variedad de alérgenos, las fuentes pueden incluir descamación epidérmica, orina, saliva, secreción lagrimal, etc. Se ha referido que si la mascota esta en casa antes que nazcan los niños previene de alguna manera la presencia de alergia en estos.

Junto a los alérgenos, la contaminación por sustancias químicas puede ejercer un efecto adverso sobre la vía aérea por mecanismos no inmunológicos (humo de tabaco). Los purificadores de aire ayudan a disminuir los alérgenos y contaminantes ambientales, los más efectivos son los filtros de aire de alta eficacia para partículas (HEPA).

Farmacoterapia 11-17

El tratamiento con medicamentos lo podemos dividir en dos grandes grupos

  1. a) Sintomáticos
  2. b) Antiinflamatorios

Los primeros se utilizan durante las etapas agudas, básicamente es el uso de antihistamínicos, anticolinérgicos y descongestionantes; pueden ser utilizados localmente o bien sistemáticos.

 

 

 

Antihistamínicos12-16

Son los más utilizados para el control de los síntomas, se obtienen mejores resultados si se usan de manera rutinaria más que esporádica para resolver en forma rápida los síntomas. (Tabla 1)

Tabla 1
Intermitente Persistente
·Síntomas

·< 4 semanas

·> 4 semanas

·Síntomas

·> 4 días/semana

·y > 4 semanas

Leve Moderada a grave
·Sueño normal

·Sin alteración de actividades diarias normales, deporte y recreación

·Trabajo y escuelas normales

·Sin síntomas importantes

·Interferencia del sueño

·Interferencia con las actividades diarias, deportivas y recreativas

·Dificultades laborales y escolares

·Síntomas molestos

 

La histamina ejerce su efecto a través de la activación de cuatro receptores diferenciados de la histamina (H1, H2, H3, H4). En la nariz, la histamina actúa predominantemente vía los receptores H1. Se dividen de acuerdo con su desarrollo y capacidad de paso a través de la barrera hematoencefálica en tres grupos no claramente diferenciados entre ellos, no obstante, se les han dado los nombres de primera generación, segunda generación y nuevos (metabolitos de los anteriores). (Tabla 2)

Tabla 2

Antihistamínicos H110

Clase Primera generación Segunda generación Nuevos
 

 

Alquilaminas

·Bromfeniramina

·Clorfeniramina

·Dimethindeno

·Feniramina

·Triprolidina

 

 

·Acrivastina

 

Piperazinas

·Buclizina

·Hidroxizina

·Meclizina

·Cetirizina

·Oxatomida

 

·Levocetirizina

 

 

Etanolaminas

·Carbinoxamina

·Dimenhidrinato

·Difenhidramina

·Doxilamina

·Fenitoloxamina

 

·Clemastina

·Selastina

 

 

 

Etilendiaminas

·Antazolina

·Pyrilamina

·Tripelennamina

·Methdilazina

·Promethazina

 

 

Fenotiazina

·Cyproheptadina

·Prometazina

·Trimeprazina

·Methdilazina

·Piratiazina

 

 

·Azatadina

 

 

Piperidinas

 

 

·Difenylpyralina

·Mizolastina

·Carebastina

·Astemizol

·Ebastina

·Loratadina

·Terfenadina

·Ketotifeno

·Epinastina

 

·Fexofenadina

·Norastemizol

·Descarboetoxyloratadina

·Desloratadina

·Bilastina

Otras (tópicas) ·Doxepina

·Azelastina

·Levocabastina

 

Los de primera generación son muy eficaces en el control de los síntomas, pero con muchos efectos secundarios como mareos, somnolencia, entre otros; Los de segunda y los nuevos no están exentos de los mismos efectos secundarios, pero en menor grado. Hay presentaciones que modifican su estructura y pueden ser usadas de manera local como la azelastina.

Descongestionantes

Son aminas simpaticomiméticas. La fenilefrina es el más usado, hay presentaciones tópicas nasales, oculares, por vía oral, sola o combinada con antihistamínicos. Localmente los imidazoles, como oximetazolina y nafasolina, reducen el edema de la mucosa nasal, el flujo sanguíneo y la congestión nasal por vasoconstricción vinculada con una actividad adrenérgica alfa. Deben usarse por periodos cortos y sobre todo cuando predomina la congestión.

Anticolinérgicos

Se usan como sintomáticos, aunque su valor terapéutico está muy limitado, ya que solo actúan sobre la rinorrea.

Corticoesteroides

Son los antiinflamatorios más potentes utilizados para el tratamiento de la rinitis alérgica. Bloquean muchas de las vías proinflamatorias anormalmente activadas, reducen el número de eosinófilos en la submucosa, con la consecuente disminución de la concentración de proteína catiónica del eosinófilo; limitan el número de células cebadas en el epitelio y de la mucosa, de linfocitos Th2 productores de IL4 e IL5 localmente, disminuyendo la exudación plasmática y la secreción de moco. Provocan efectos transitorios e incompletos y por lo tanto no son curativos, al suspenderlos se presentan nuevamente los síntomas hasta en 50 % de los casos. Se les considera como la primera línea para el control de la rinitis alérgica persistente.

Los efectos adversos más frecuentes, aunque raros, son irritación local, epistaxis y con menor frecuencia, perforación septal por su aplicación directa.

Modificadores de leucotrienos

Los leucotrienos (LT) son importantes mediadores en la patofisiología del asma y la respuesta alérgica, producidas por células cebadas, macrófagos alveolares y eosinófilos. Dentro de sus efectos están la producción de broncoconstricción, el aumento de la secreción de moco, la quimiotaxis de eosinófilos, el incremento de la permeabilidad vascular y edema. El montelukast está aprobado para su uso en rinitis en niños desde los 6 meses de edad (Tabla 3).

 

Tabla 3

Efectos de la terapia sobre los síntomas de rinitis10

 

Estornudos

Rinorrea

Obstrucción nasal

Prurito nasal

Síntomas oculares

Antihistamínicos

Orales

++

++

+

+++

++

Nasales

++

++

+

++

Oculares

+++

Esteroides

Intranasales

+++

+++

+++

++

++

Cromonas

Intranasales

+

+

+

+

Intraoculares

++

Descongestionantes

Intranasales

Orales

+

Anticolinérgicos

++

Antileucotrienos

+

++

++

 

Inmunoterapia (IT) o Hiposensibilización17

Se recomienda cuando el proceso alérgico desencadena asma, rinitis, conjuntivitis o hipersensibilidad a venenos de himenópteros. La eliminación de alérgenos y la IT específica son el único tratamiento que controla el proceso alérgico y proporciona mejoría sintomática a largo plazo después de haber suspendido el tratamiento. Esta intervención inmunológica da lugar a un fenómeno de tolerancia y un cambio en la respuesta de citocinas en la mucosa nasal y previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a alérgenos del ambiente, siempre debe ser administrada por médicos especialistas y certificados como inmunoalergólogos.

Los casos persistentes deben ser valorados por el especialista en alergia pediátrica.

Referencias

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  2. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, Custovic A, Halken S, Hellings PW, et al. Pediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013;68:1102‑1116.
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