Respuesta Inmunometabólica a la Cirugía

Jorge Raúl Carrillo Córdova

Cirujano plástico y reconstructivo
Ciudad de México, México

Correspondencia: dr.carrillo.plastica@gmail.com

Dulce María Carrillo Córdova

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Ciudad de México, México

Rodrigo Figueroa Méndez

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Ciudad de México, México

Juan Alberto Díaz Ponce Medrano

Escuela Médico Naval
Ciudad de México, México

Raúl Carrillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas.
Ciudad de México, México

 

Respuesta inmunometabólica en cirugía

Posterior a un procedimiento quirúrgico se desarrollan una serie de cambios enfocados en un bien común: mantener la homeostasis del organismo aún después de la agresión quirúrgica. Para lograr esto, múltiples procesos metabólicos se han desarrollado a lo largo de la evolución del ser humano. A grandes rasgos estos se pueden dividir en dos grandes grupos: respuesta inmune y respuesta metabólica.

En la actualidad es imposible tratar de evaluar estos cambios de manera individual y por tal motivo han recibido el nombre de respuesta inmunometabólica a la cirugía, el objetivo de este capítulo será revisar los cambios más sobresalientes en esta área que ocurren durante y después de un procedimiento quirúrgico.

Respuesta inmune a la cirugía

Múltiples estudios experimentales y clínicos han demostrado que la cirugía desencadena trastornos en la respuesta inmune tanto innata como adquirida. La gravedad de estos trastornos inmunes es directamente proporcional al tamaño de la cirugía que se realiza, así como a factores intrínsecos del paciente, los más importantes a considerar son: si es un paciente con padecimiento neoplásico, si existe infección y el grado de nutrición de los pacientes.

En términos generales, durante el postoperatorio los pacientes cursan con un estado de “inmunosupresión” el cual puede promover el desarrollo de infecciones y en casos de pacientes con padecimiento neoplásico el crecimiento tumoral o incluso recidiva.

Respuesta pro y antiinflamatoria posterior a un procedimiento quirúrgico

Durante el periodo postoperatoria se identifica un aumento en la producción de mediadores inflamatorios lo cual puede aumentar la respuesta inflamatoria sistémica (RIS).1 La inmunidad innata es la encargada de realizar la respuesta inmune en las primeras horas posterior a un procedimiento quirúrgico y desencadena una gran liberación de citocinas y mediadores inflamatorios. Las citocinas más liberadas durante este periodo son la interleucina (IL) 1, IL‑6 y el factor de necrosis tumoral (TNF‑). En el postoperatorio existe una excesiva producción de estos mediadores inflamatorios lo cual desencadena grados distintos de respuesta inmune incluso alcanzar la falla orgánica múltiple.

Sin embargo, el organismo tiene mecanismos de respuesta para que esta liberación exagerada de quimiocinas proinflamatorias no desencadene consecuencias sistémicas. Durante el postoperatorio una gran cantidad de quimiocinas antiinflamatorias son liberadas las más frecuentes: IL‑4, IL‑10, receptor antagonista (ra‑TNF‑). Estos mecanismos se definen como una respuesta compensatoria del sistema inmune (RCSI) con el objetivo de reducir la gravedad y duración de la respuesta inflmatoria.2

En general este sistema de compensación se denomina sistema compensatorio de respuesta inmune antiinflamatoria y es un mecanismo adaptativo de inmunidad adquirida (celular) donde predominan las células dendríticas y los linfocitos T reguladores.3 En la actualidad se ha estudiado que el desarrollo de RIS y RCSI ocurren de manera simultánea intentado equilibrar la homeostasis postoperatoria. Esto ha sido demostrado en múltiples estudios clínicos.4

Mokart y colaboradores demostraron que en pacientes neoplásicos sometidos a cirugía los niveles de IL‑6 y (receptor antagonista) raIL‑1 aumentan de manera significativa en el postoperatorio inmediato, además los niveles más altos se presentaron en pacientes que desarrollaron choque séptico.5 Resultados similares fueron demostrados por Osuchowski en un modelo murino.6

Consecuencias de trauma quirúrgico en la inmunidad innata

La primera línea de defensa posterior a una cirugía es la inmunidad innata. Células inmunes con capacidad fagocítica y de presentación de antígenos migran a las heridas y lugares afectados justo al momento del procedimiento quirúrgico. Ejemplos de estas células son macrófagos, neutrófilos y células dendríticas. Gran cantidad de estas células inmaduras, pero con capacidad para realizar sus tareas inmunes son liberadas de la médula ósea a la circulación.7

Un mediador de esta respuesta son las alarminas. Las alarminas son productos liberados de tejido dañado (de cualquier tipo) los cuales son reconocidos por receptores tipo Toll (TLR) de macrófagos y células dendríticas. La unión de las alarminas con sus receptores en células de inmunidad innata genera la liberación de citocinas proinflamatorias. (IL‑1, IL‑6 y TNF‑)8

El papel de los receptores tipo Toll (TLR) en la cirugía

Los TLR son proteínas especializadas involucradas en la respuesta inmune innata. En el periodo postoperatorio se ha demostrado el aumento de TLR‑2 y TLR‑4, de manera simultánea las citocinas proinflamatorias disminuyen. La elevación de estos receptores en la superficie de monocitos se ha estudiado ampliamente. Aunque la mayoría de los estudios se han utilizado en el campo de las infecciones demostrando ahí su efecto, en la actualidad se conoce que las alarminas son fundamentales en la expresión de estas moléculas que tienen un rol fundamental en el postoperatorio.9 Una de las alarminas más estudiadas es la HMGB‑1 por sus siglas en inglés (non‑histone nuclear high mobility group box protein 1). Esta alarmina se encuentra en todas las células nucleadas y funciona como un factor de transcripción. Una vez que se lesiona un tejido, las células dañadas liberan esta proteína la cual tiene gran actividad de atraer células dendríticas, macrófagos y asesinas naturales.

Regulación hormonal y metabolismo proteico en cirugía

La respuesta metabólica desencadenada por el trauma tiene el objetivo primario de restaurar la homeostasis. En condiciones normales, este equilibrio se mantiene gracias a una red compleja de mecanismos de retroalimentación positiva y negativa. Ante una agresión leve, la adaptación de estos mecanismos a través de la interacción del sistema inmune, sistema nervioso y sistema neuroendocrino, permiten al individuo responder de forma favorable, sin embargo, la activación prolongada o exagerada de los mismos es la responsable del daño secundario.10

La síntesis de proteínas estructurales, proteínas de importancia inmunológica y sustratos como la glutamina o glucosa (a través de vías de gluconeogénesis), condicionan la necesidad de un aporte alto de aminoácidos que, al no poderse cubrir estos requerimientos mediante el aporte exógeno, requieren la activación de vías catabólicas en el organismo.10 La intensidad de la proteólisis guarda una estrecha relación con la gravedad de la lesión.11 (Tabla 1).

Tabla 1.

Pérdida protéica dependiendo el procedimiento quirúrgico

 

Diagnóstico Pérdida de nitrógeno acumulada (g)
Cirugía menor (colecistectomía abierta) 24
Cirugía mayor (resección esofágica) 50
Fractura de huesos largos 115
Peritonitis 136
Politraumatizado 150
Lesión por quemadura grave 170

 

La regulación hormonal de la respuesta hipermetabólica está mediada principalmente por la acción de catecolaminas y glucocorticoides, así como una disminución en los niveles séricos de hormonas anabólicas como el factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF‑1), la proteína de unión a IGF‑1 (IGFBP‑3, hormonas sexuales y la hormona del crecimiento (GH). Por ello, se ha considerado la intervención farmacológica con hormonas anabólicas, encontrándose mejoría en la respuesta inflamatoria y en el balance neto de proteínas.12

El hipotálamo es el efector central de esta respuesta, ya que recibe múltiples aferencias provenientes de baroreceptores y nociceptores estimulados durante el trauma. Aumenta la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y arginina vasopresina (AVP) del núcleo paraventricular, que a su vez estimulan a la adenohipófisis para la liberación de corticotropina (ACTH), responsable de la activación de la síntesis adrenal de glucocorticoides. La respuesta adrenérgica se origina en los grupos neuronales del locus ceruleus a nivel del tronco encefálico, activando al sistema nervioso simpático. La liberación de adrenalina a nivel suprarrenal ocurre a través de la estimulación por fibras preganglionar de las células cromafines.13

El inicio de la pérdida sistémica de proteínas comienza de forma uniforme, independientemente del estímulo que la desencadena.14 El aumento en el catabolismo y en la excreción urinaria de nitrógeno (de hasta 30 g/día) se traduce en una pérdida diaria de hasta el 1.5 % de la masa corporal, por lo que un individuo traumatizado, sin ingesta oral de nutrientes, tiene una pérdida del 15 % de la masa corporal en 10 días.15 Existe una relación entre el porcentaje de pérdida de masa corporal y el desarrollo de complicaciones, presentándose disfunción inmunitaria con pérdida del 10 %, disminución en la curación de heridas con pérdida de 20 %, aumento en el riesgo de neumonía y úlceras por presión con pérdida de 30 % y como causa directa de muerte con pérdida de 40 %.12

Se ha determinado en estudios longitudinales de pacientes quemados la persistencia del estado de hipercatabolismo proteico hasta por 9 meses, iniciándose el incremento en la masa muscular y disminución de la proteólisis entre los 9 y 12 meses.14

 

Los aminoácidos resultantes del metabolismo proteico funcionan como sustratos para la síntesis de proteínas de fase aguda, albúmina, fibrinógeno, glicoproteínas, factores del complemento y glucosa, contribuyendo hasta en 50 % de la producción gluconeogénica.14

La inmovilización es una condición frecuentemente relacionada con el paciente en estado crítico, la cual resulta en una disminución de la masa muscular secundario a una disminución en la síntesis proteica y un aumento en la degradación muscular, lo cual se ha demostrado que comienza posterior de 6 a 24 horas de inmovilización en modelos animales; no obstante, los mecanismos fisiopatológicos específicos por los que este fenómeno ocurre continúan siendo desconocidos.16 Los factores anabólicos que se han demostrado disminuidos en condiciones de atrofia muscular son la hormona del crecimiento, andrógenos, insulina y el factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF‑1), así también, la activación de citosinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF‑α), miostatina y glucocorticoides, se han encontrado aumentados en condiciones de desgaste muscular.17

Se ha demostrado una disminución en la producción de ATP en el paciente quemado, lo cual se explica por una disfunción mitocondrial que condiciona alteraciones bioenergéticas a nivel del músculo esquelético. Los mecanismos moleculares que se han relacionado se explican en parte por la disminución en la expresión de los coactivadores del receptor del proliferador activado de peroxisoma 1 α y β (PGC1 α y PGC1 β), que se encuentran involucrados en la biogénesis mitocondrial y en la expresión de proteínas de la cadena de transporte de electrones. Además, la administración de agonistas del receptor del proliferador activado de peroxisoma alfa (PPAR α) mejoran cualitativamente y cuantitativamente la función mitocondrial en músculo esquelético de pacientes quemados. (Porte C, et al. 2013).

También se ha demostrado un desacoplamiento entre la respiración mitocondrial y la producción de ATP volviéndose esta última menos eficiente, aumentando los requerimientos de oxígeno y desencadenando el estado de hipermetabolismo característico de estos pacientes.18

La glutamina tiene un rol esencial en los pacientes en condiciones de trauma, cirugía o sepsis. En tejidos como intestino, hígado, bazo, células del sistema inmune y riñones produce glutamato, precursor de alfa‑cetoglutarato, que a su vez funciona como intermediario del ciclo de Krebs (anaplerosis). En el tejido muscular alfa ‑cetoglutarato, a través de un proceso de transaminación con aminoácidos, produce ácido glutámico que es liberado como glutamina a la circulación sistémica posterior a una amidación con amoníaco (NH3), derivado del ciclo de las purinas (cataplerosis), para ser utilizado por otros tejidos (hígado o riñones).

Otra función de igual importancia es la producción de NADPH inducida por glutamina, fundamental para el mantenimiento del estado de óxido‑reducción (mediante la reducción del glutatión), para el adecuado funcionamiento del sistema inmune y en la síntesis de ácidos grasos requeridos para la proliferación celular. Cuando la glutamina es utilizada con un propósito diferente a la incorporación en proteínas, ocurre una liberación sustancial de su grupo amino en forma de NH3, sin embargo, esta liberación ocurre en sitios en los que puede eliminarse inmediatamente (intestino, hígado y riñones), por lo que también funciona como transportador no tóxico de nitrógeno.19

El estado de proteólisis muscular que ocurre en la respuesta metabólica al trauma condiciona un aumento en la migración de aminoácidos como la glutamina a tejidos que aumentan su síntesis proteica (tejidos linfoides, células del sistema inmune e hígado).19 Un ejemplo de esto se puede identificar en la tabla 2.

 

Tabla 2.

Diferencia en la producción neta de glutamina en brazo o pierna

Unidades de medida Control Trauma Sepsis
µM/m2/min 5.82 ± 1.82 12.46 ± 2.51 14.29 ± 2.5
nmol/100mL/min 265 ± 32 311 ± 58
nmol/100mL/min 242 ± 95 528 ± 339
nmol/100mL/min 58 ± 23 137 ± 43

 

Otro papel importante de la glutamina durante el trauma se relaciona con su efecto en la inducción de proteínas de choque térmico (HSPs), especialmente HSP‑70, involucrada en el desarrollo de una adecuada “tolerancia al estrés” en la célula ante la lesión.20

El uso de glutamina en el paciente crítico ha demostrado una disminución en la mortalidad, en la ocurrencia de complicaciones infecciosas y tiempo de estancia en unidades de cuidados intensivos, con el mantenimiento del aporte durante el tiempo adecuado (más de 5 días) y en dosis correctas (>0.35mg/kg/día).20

La arginina es otro aminoácido que forma parte activa de la respuesta metabólica al trauma, con relación al mantenimiento de la función de las células del sistema inmunológico, la defensa del hospedero, curación de heridas y adaptaciones fisiopatológicas. En condiciones de homeostasis, funciona como acarreador de productos nitrogenados y precursor de moléculas como la urea, ornitina, poliaminas, óxido nítrico, creatinina, agmatina, entre otras. Posterior al trauma, se ha identificado una disminución en los niveles plasmáticos de arginina, con un aumento del flujo extravascular del mismo.21,22

La alanina es un aminoácido proveniente del catabolismo proteico que funciona como sustrato para la síntesis de glucosa a través de las vías de gluconeogénesis, siendo la proteólisis del músculo esquelético el sitio de origen hasta en 30 % del total de alanina utilizada por el paciente posterior al trauma, el resto es sintetizada a partir del piruvato.23

A diferencia de los individuos sanos, el aporte exógeno de carbohidratos, proteínas o aminoácidos son incapaces de normalizar el catabolismo proteico aumentado en el paciente con trauma. Por lo que al menos en la fase aguda de la lesión una reposición nutricional agresiva no tendrá un efecto benéfico e incluso podría actuar en detrimento del paciente al provocar sobrecarga metabólica o mediante la supresión de las vías relacionadas con la autofagia, potencialmente importantes en la reparación celular y en la recuperación de los órganos dañados. Por ello, en términos de seguridad y eficacia, el enfoque del tratamiento en estos pacientes está dirigido a la lesión desencadenante (trauma, necrosis por quemadura o la eliminación del tejido infectado).17

Metabolismo de los carbohidratos

Los estados de estrés agudo como trauma severo, infección o cirugía resultan en un cambio en el metabolismo de los carbohidratos en el ser humano. En estos estados de emergencia metabólica e inmune, se liberan grandes cantidades de glucosa de las reservas proteicas del cuerpo, tanto del músculo como de órganos sólidos, este estado hiperglucémico es una respuesta adaptativa que ocurre en los primeros días después del evento asociado a estrés.24

El estado hipermetabólico asociado al trauma aumenta la demanda y utilización de oxígeno de los tejidos y de los órganos vitales, por esta razón es necesaria la movilización de energía desde los tejidos que la almacenan. La activación de estas vías aumenta la gluconeogénesis, la glucogenólisis, la lipolisis y la proteólisis con el fin de aumentar los niveles de glucosa circulante y su disponibilidad.

El uso de glucosa a nivel celular aumenta la respiración aeróbica gracias a la glucólisis, el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa para mejorar el estado post trauma y para proveer con sustratos suficientes a órganos donde no se puede llevar a cabo la respiración mitocondrial. Algunas células como leucocitos, macrófagos y órganos con daño importante utilizan estas mismas vías durante los procesos quirúrgicos.25

En esta situación la glucosa resulta ser el sustrato esencial para proveer la energía a tejidos hipóxicos o en regeneración, tejidos con daño mitocondrial considerable, células de la inflamación, células del sistema inmune, fibroblastos, tejido de granulación y tejido cerebral. Los procesos mediante los cuales el organismo es capaz de aumentar los niveles séricos de glucosa, así como su disponibilidad son: 26,27,28

  • La activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con el fin de aumentar la liberación de cortisol: el cortisol induce gluconeogénesis y aumenta la disponibilidad de aminoácidos desde el músculo para la síntesis de proteínas. A nivel hepático estimula la lipolisis, tiene efectos antiinflamatorios disminuye la producción de mediadores inflamatorios como leucotrienos, citosinas y prostaglandinas. En situaciones normales existe una retroalimentación negativa para detener al eje, sin embargo, en situaciones de estrés, como es la cirugía, existe una persistencia de niveles elevados de ACTH resultando en catabolismo aumentado del músculo y posteriormente desnutrición, la magnitud y la duración del aumentode ACTH y cortisol dependen de la severidad del insulto.
  • Liberación de hormona de crecimiento: esta hormona tiene importantes funciones catabólicas, principalmente estimula la secreción de Hormona del crecimiento desde la hipófisis generando su efecto metabólico por medio del factor de crecimiento semejante a la insulina.
  • Aumenta la liberación de glucagón desde el páncreas6.
  • La activación del sistema nervioso simpático con la consiguiente liberación de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), también contribuyen en el aumento de glucogenólisis, gluconeogénesis a partir de glucagón y la movilización de ácidos grasos libres y lipólisis2.

Secundario a estos mecanismos la hiperglucemia es una característica esencial de la respuesta metabólica a la cirugía, los mecanismos que normalmente regulan la producción de glucosa son inefectivos por una inicial falla en la secreción de insulina con una posterior resistencia central y periférica a esta hormona7.

La hiperglucemia aguda ocasionada por esta respuestas asociadas a la cirugía, trauma y a los pacientes críticamente enfermos, tiene importantes efectos deletéreos en los que destacan: mayor deshidratación tanto intracelular como extracelular, anormalidades electrolíticas y supresión del sistema inmune. Aquellos pacientes con niveles séricos de glucosa mayores tienen más probabilidad de morir, aumenta 20 % la posibilidad de requerir cuidados en una unidad de terapia intensiva9. La asociación de hiperglucemia y una mayor morbi-mortalidad es muy conocida, diversos estudios han demostrado que al igual que el incremento de la glucemia las excesivas fluctuaciones de esta (variabilidad de la glucosa) y sus efectos negativos se deben a la inducción de estrés oxidativo que resulta de una subproducción de peróxidos mitocondriales. El lactato es el resultado del metabolismo anaeróbico de glucosa y es el precursor más importante en la gluconeogénesis, aumenta en grandes cantidades durante periodos de estrés23.

Estrés agudo e insulina

Se desarrolla resistencia a la insulina junto con disminución de su secreción por parte del páncreas lo que resulta en la disminución en la función anabólica de esta hormona, es por esto por lo que existen una serie de reacciones que resultan en el estado metabólico del paciente sometido a cirugía.

La insulina mantiene los niveles de glucosa en el cuerpo dentro de los límites normales y se encarga de almacenarla como glucógeno en hígado, músculo y tejido adiposo. Además, mediante un transportador específico el GLUT‑4, la insulina reduce la degradación proteica del músculo y aumenta su síntesis, también incrementa la formación de triglicéridos.

Las hormonas que se secretan ante el estrés como glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y las citosinas liberadas por la reacción inflamatoria provocan un aumento en los niveles de insulina en sangre buscando normalizar los niveles de glucosa y proveer las reacciones anabólicas que buscan reestablecer un equilibrio en el almacenamiento de glucógeno, aumentar la síntesis de proteínas y bloquear la lipolisis en el tejido adiposo22,23.

Durante la cirugía y después de los procesos quirúrgicos, la resistencia a la insulina se debe a la liberación de los mediadores proinflamatorios, niveles elevados de glucocorticoides causan resistencia a la insulina de horas a días, TNF‑α puede mediar resistencia aguda a la insulina a nivel hepático30.

Existe una correlación entre los niveles de glucosa y la morbilidad postquirúrgica pudiendo ser la hiperglucemia un marcador temprano para el desarrollo de complicaciones. Niveles de glucosa mayores a 200 mg/dL se asocian a una mayor prevalencia de infecciones y mortalidad.

Parte de la respuesta metabólica ante las quemaduras extensas es la reducción de la sensibilidad a la insulina la cuál puede permanecer hasta tres años posteriores al evento. Un pobre control de la glucosa está asociado a un mal resultado en la cicatrización de los tejidos quemados al mismo tiempo aumenta el catabolismo muscular esto se debe a que se pierde la capacidad de almacenamiento de depósitos de glucógeno en el músculo y por la utilización constante de las reservas hepáticas, hasta dos veces más que en individuos sanos.27

Recientemente se han estudiado los efectos que tienen a hiperglucemia y la insulina sobre las células del sistema inmune innato (Tabla 3)

Tabla 3.

Hiperglucemia e insulina en las células del sistema inmune innato

Hiperglucemia Insulina
Monocitos Aumenta la producción de citosinas. Aumenta la producción de su peróxido.

Aumenta la eliminación de agentes patógenos.

Aumenta la secreción de IL­‑8/CXCL8 (potente quimio atrayente de neutrófilos)

Macrófagos Promueve la proliferación

Promueve la secreción de mediadores proinflamtorios como TNF-alfa, IL-6.

Inhibe la secreción de TNF‑alfa, IL‑1 e IL‑8.

Reduce la acumulación de macrófagos en el tejido.

 

Neutrófilos Inhibe la función de los neutrófilos como la degranulación.

Disminuye la producción de mieloperoxidas.

Aumenta el número total de polimorfo nucleares (PMN).

Aumenta la función de PMN como su capacidad quimiotáxica, fagocitica y capacidad bactericida.11

 

Control de la glucemia e insulina

La administración de glucosa en pacientes que se encuentran en estado crítico por diversas causas, se recomienda por la reducción de proteólisis y con esto la reducción de la pérdida de masa muscular, la infusión de 50 gramos de glucosa al día disminuye la cetogénesis gracias a que aumenta la oxidación grasa. La administración excesiva de glucosa resulta en un aumento de producción de dióxido de carbono lo que tiene efectos negativos principalmente cuando existe una función pulmonar no óptima, lo que ocasiona la prolongación del uso de ventilación mecánica, acidosis y una menor sobrevida.

Se ha estudiado otro propósito de la gluconeogénesis es mantener la temperatura corporal al aumentar la producción de energía en el hígado por lo que esta no se limita con la infusión de soluciones glucosadas.

La dinámica de la hiperglucemia es variable por las diferencias individuales como el desarrollo de resistencia a la insulina, pacientes con Diabetes Mellitus y las intervenciones farmacológicas y nutricionales24.

Se han desarrollado diferentes algoritmos y protocolos para tener un control estricto de la administración de insulina tratando de estandarizar los niveles apropiados de glucosa sérica de una manera individualizada, la monitorización continua de la glucemia es una herramienta ideal para reconocer oportunamente las fluctuaciones aceleradas de esta, tanto hiper como hipoglucemia. La hipoglucemia se ha vinculado a una estancia prolongada en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) y a mayor mortalidad. La Asociación Clínica de endocrinólogos (AACE), recomienda mantener niveles de glucemia entre 140‑1280 mg/dL en pacientes hospitalizados en UCI e iniciar terapia con insulina cuando esta es mayor de 180mg/dL.31,32

Conclusiones

La respuesta inmunometabólica a la cirugía consiste en una serie de complejos cambios los cuales desarrollan sistemas de defensa ante la adversidad a la que se someten los individuos. La inmunidad innata y adquirida, así como el metabolismo de proteínas y carbohidratos son fundamentales para un adecuado mantenimiento de nutrientes durante la cirugía, así como una mejor recuperación de los estados postoperatorios.

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