Recursos reconstructivos: los injertos

Antonio Fuente del Campo

Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva A.C., Director de la División Académica. Estado de México, México.

Correspondencia: afuentedelcampo@prodigy.net.mx

Teléfono: 55 5246-9818 y 55 5247-3825

Natalia Haro Álvarez

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, Residente. Ciudad de México, México.

Gerardo Chávez Pérez

Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva A.C. Ciudad de México, México.

Luisa Armas Girón

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, Residente. Ciudad de México, México

Después del cierre primario, los injertos de piel son la segunda opción en la escalera reconstructiva para el cierre de heridas.

Implica un segmento de tejido (único o combinación de varios) privado completamente de su aporte sanguíneo y separado de su zona donadora, antes de ser transferido al lecho receptor del que se deberá nutrir. Podemos contar con injertos de piel, dermis, grasa, fascia, cartílago, pericondrio, hueso, tendón, nervio y vasos; además de algunas combinaciones entre ellos como los injertos dermograsos y los pericondriocutáneos. A excepción de algunos tejidos particulares como el sistema nervioso central y el músculo, prácticamente todo tejido puede ser transferido de esta manera.1

Clasificación

Los injertos han sido clasificados bajo diferentes principios, pero desde un punto de vista práctico se encuentran en:

o Agentes donadores y receptores

– Autoinjerto: tejido trasplantado en el mismo individuo

– Isoinjerto: entre individuos genéticamente iguales

– Aloinjerto (homoinjerto): entre individuos de la misma especie

– Xenoinjerto (heteroinjerto): entre diferentes especies

– Ortotópico: colocado en el mismo sitio anatómico

– Heterotópico: colocado en diferente sitio anatómico

o Composición

– Simples: constituidos por un tejido único

– Compuestos: constituidos por más de un tejido

Rechazo de los injertos

El rechazo de los injertos puede ser agudo o crónico. (Tabla 1)

Tabla 1.

Rechazo de los injertos cutáneos

 

Reconocimiento de los antígenos

Subtipo

Inicio del rechazo

Mecanismo

Tipo 1

Los antígenos del tejido donante no son reconocidos como propios

Agudo

7 días a 3 meses

Mediado por linfocitos T

Crónico

Después de 3 meses

Mecanismo desconocido

Tipo 2

Ya ha habido un reconocimiento previo de los antígenos

Hiperagudo

Minutos u horas

Anticuerpos preformados

El agudo se caracteriza por fiebre, edema y pérdida funcional. El rechazo crónico es un proceso que muestra pérdida progresiva del tejido injertado, infiltración de células mononucleares y fibrosis. Cuando se realiza un aloinjerto o un xenoinjerto, las células del tejido injertado presentan antígenos de superficie, contenidos dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA); estas proteínas pueden ser reconocidas por los linfocitos T de superficie de las células presentadoras de antígeno del receptor. Cuando las células presentadoras de antígeno del huésped y los linfocitos T responden a las diferencias genéticas de las moléculas del HLA expresadas por las células donadoras, se genera una respuesta inmune en contra de las células donantes conocida como rechazo, caracterizado por edema, vasodilatación e infiltrado leucocitario.2,3

Injertos de piel

El injerto de piel autóloga consiste en la transferencia de piel de un sitio donador del cuerpo a otro sitio, es decir, el receptor, para cubrir defectos en general. Todos van a estar constituidos por epidermis y variable espesor de dermis.

Injertos de espesor parcial:

Contienen epidermis y porciones variables de la dermis, pero no total. Los injertos más gruesos conservan más las características del área donadora, pero requieren condiciones óptimas para sobrevivir. (Tabla 2)

Tabla 2.

Espesor de injertos cutáneos

Espesor

Epónimo

Pulgadas

Milímetros

  Delgado Ollier‑Thiersch 0.008 a 0.012 0.15 a 0.30
Parcial Intermedio Blair‑Brown 0.012 a 0.018 0.30 a 0.45
  Grueso Padgett 0.018 a 0.030 0.45 a 0.60
Total Wolfe‑Krause Más de 0.030 Más de 0.60

• Indicaciones:

o Áreas cruentas desbridadas

o Áreas cruentas crónicas

o Áreas cruentas agudas bien vascularizadas

o Áreas cruentas grandes, cavidades y defectos mucosos

o Cobertura de colgajos musculares

o Áreas cruentas secundarias (donadora de colgajo)

o Áreas cruentas secundarias a exéresis tumoral

• Sitios donadores: preferentemente las zonas del cuerpo menos visibles, superficie interna de los muslos, de los brazos o que se puedan cubrir, algunas alternativas son glúteos, abdomen, espalda, muslos, brazos, etc.

Ventajas:

o Rápida reepitelización, más rápida entre más delgados son

o Posibilidad de utilizar la misma área en varias ocasiones

o Buena integración del injerto

Desventajas:

o Mayor contracción secundaria

o Diferencia en la coloración

o Menor calidad de la cubierta y del resultado cosmético.4,5

Injertos de espesor total:

Contienen la epidermis y la totalidad de la dermis. Contienen glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos, en variable proporción.

• Indicaciones:

o Reconstrucciones estéticas, por ejemplo, cara

o Reconstrucciones funcionales, por ejemplo, mano y área de articulaciones (Figuras 1. A y 1. B)

• Sitios donadores:
o Pliegues articulares, ingle, región supraclavicular
o Región retro auricular, submentoneana, supraciliar y párpado superior (elección para injertos en cara)
o Borde cubital de la mano y el pliegue del codo (opciones para injertar mano)

Ventajas:
o Mínima contracción secundaria
o Buena calidad de piel
o Poca diferencia en la coloración
o Función conservada de los anexos (crecimiento de pelo)
o Excelente cubierta y sensibilidad

Desventajas:
o Limitados en disponibilidad y pocos sitios donadores
o Mayor riesgo de no integrarse
Injertos compuestos:
Incluyen capa de tejido graso subcutáneo y requieren un lecho receptor en óptimas condiciones.
• Indicaciones:
o Niños, punta nasal, ala nasal, columnela

Técnica quirúrgica

Para la toma de injertos de espesor total se utiliza bisturí, por ello los injertos tienen bordes irregulares y grosor variable. La calidad del injerto depende del cirujano.6,7,8
Para la toma de injertos de espesor parcial existen diferentes tipos de instrumentos denominados dermatomos:
o Cuchilla de Humby: cuenta con calibrador para regular el grosor
o Cuchillo oscilante de Goulian
o Dermatomo tipo tambor (Padgett-Hood): obtiene injertos de grosor uniforme. Útil para tomar injertos de zonas irregulares
o Dermatomo eléctrico: accionados con motor, obtiene injertos grandes, con rapidez y de grosor consistente. (Figura 2)

Los dermatomos pequeños permiten obtener injertos de mucosa.

Preparación de la zona receptora:

La integración del injerto depende en gran parte de la calidad del lecho receptor. Para que el injerto sea viable, se requiere de una superficie con buena vascularidad.
Vascularización del lecho:
o El tejido radiado, isquémico, cicatricial, el hueso sin periostio o un tendón sin paratendón, no tienen la vascularidad adecuada para recibir y permitir la integración de un injerto. En estos casos puede utilizarse el sistema de presión negativa continua, para que los tejidos circundantes puedan cubrir estas estructuras y hacer el lecho apto para ser injertado.
o Si hay periostio y paratendón altamente vascularizado, se puede injertar.
o El tejido de granulación en un área cruenta es un lecho óptimo para recibir un injerto, debido a su buena vascularidad. Un área cruenta con larga evolución se convierte en fibrótico y tiene mala vascularidad.
o Es necesario cuidar que no haya sangrado activo, la formación de hematoma entre el lecho receptor y el injerto puede hacer que este se pierda.
o En heridas crónicas hay reepitelización en los bordes, que pueden crecer hacia el tejido inhibiendo la reconexión entre el injerto y el lecho receptor. Por esta razón los bordes de heridas crónicas deben ser resecados antes de injertarlos.
o La carga bacteriana, debe ser menor de 105 por gramo de tejido.
o El tejido necrótico o detritus inhibe el crecimiento vascular hacia el injerto. El tejido debe desbridarse extensamente antes de injertarse.
Zona donadora
• Espesor total
o Cara: párpados, retro auricular, preauricular, pliegues naso¬-labiales
o Cuello
o Piel cabelluda
o Ante cubital (codo), muñeca, hipotecar
o Supraclavicular (propenso a desarrollar cicatrices hipertróficas)
o Complejo areola-pezón
o Inguinal, subglúteo (evitar zonas visibles y pliegues debido a contracturas subsecuentes).

Toma del injerto de piel

1. Para reducir el sangrado, algunos cirujanos infiltran el área donadora en el plano subdérmico con lidocaína/epinefrina diluida, en solución salina.
2. Toma con dermatomo que se ajusta al espesor requerido, se avanza a 45° en dirección distal hacia proximal con presión y velocidad uniforme. (Figura 3. A y 3. B)

3. El asistente sostiene la piel del injerto para evitar dañarlo.
4. El injerto debe mantenerse húmedo con una gasa impregnada de solución salina.
5. Injerto mallado: se puede lograr mayor expansión (hasta 6 veces) del injerto realizando el mallado. Puede variar desde perforaciones manuales hechas con bisturí, hasta mallados mediante un mallador de piel. Usualmente se utilizan para grandes áreas quemadas cuando el tamaño del injerto necesario supera el tejido disponible y para cubrir superficies geométricamente irregulares como las articulaciones. Permiten mejor drenaje de sangre y exudados y condicionan múltiples zonas de epitelización, con las desventajas de lograr resultados menos cosméticos y ser más susceptibles a infección y desecación.9,10 (Figura 4)

6. Se recomienda cubrir el sitio donador con solución de epinefrina para detener el sangrado o lidocaína/epinefrina por su acción analgésica.

7. En caso de no ser utilizado de inmediato, los injertos pueden ser almacenados en refrigeración a 4ºC, envueltos en una gasa húmeda con solución fisiológica, manteniendo su viabilidad hasta 2 semanas. En congelación con nitrógeno líquido a –160ºC, son viables hasta por 6 meses.

Fijación del injerto en el sitio receptor

Uno de los factores más importantes para asegurar la integración del injerto es su inmovilidad durante el proceso de revascularización.

1. Usualmente se fijan con suturas o grapas.

2. Es importante considerar el adecuado contacto lecho–injerto. Tanto una excesiva como una deficiente dimensión del injerto respecto al lecho, afecta el contacto por arrugas o tensión respectivamente.

3. Grandes injertos no mallados deben ser incididos con bisturí hoja 11, múltiples veces para permitir el drenaje y prevenir las colecciones entre el lecho y el injerto.

4. Finalmente se coloca una presilla (tie-over), que consiste en la fijación de un apósito a la herida con una presión aproximada de 30-40 mmHg sobre el injerto. Si la presión es muy baja no permitirá el contacto adecuado y provoca infiltración de líquido entre el injerto y el lecho; la presión muy alta puede comprimir la vasculatura y provocar necrosis.

5. Se pueden utilizar dispositivos de presión negativa asistida, protegiendo el injerto con gasa envaselinada o una lámina de silicón. Permite compresión constante y remoción de líquido. Especialmente útil si se desea movilización temprana del paciente (heridas en articulaciones o miembros inferiores). Hay diferencias en la literatura acerca de la presión a la que debe utilizarse el VAC, aunque estudios recientes indican que es suficiente una presión de 50 mmHg continua para no comprometer la epitelización y mantener el injerto en su sitio. (Figura 5)

6. Pueden utilizarse sellantes, como goma de fibrina, en el sitio receptor antes de colocar el injerto.

Cuidados postoperatorios

Entre 5 y 10 días después se retira la presilla y se cambia el apósito, tiempo en el que ya está revascularizado el injerto.
Pueden usarse férulas si el riesgo de contractura es alto, como es el caso de las zonas de flexión; estas deben utilizarse durante varios meses después de injertado, primero por 24 horas y luego durante la noche para no perder movilidad. Tanto la fisioterapia como el masaje de la cicatriz son importantes.11,12
La integración del injerto depende de:
o Accesibilidad a nutrientes
o Depósito de desechos celulares
o Vascularidad del lecho receptor
o Relación inmunogenética donador receptor
o Espesor del injerto
o Tiempo transcurrido entre la toma y la aplicación
El área donadora de un injerto de espesor parcial reepiteliza entre los 7 y 21 días, dependiendo del espesor del injerto tomado. Para su cobertura pueden utilizarse apósitos abiertos, semiabiertos, oclusivos o semioclusivos. En general, se recomienda el uso de semioclusivo u oclusivo en zonas donantes pequeñas y semiabierto en áreas extensas. (Figura 6)

Los semioclusivos facilitan la reepitelización más rápida, son menos dolorosos y más fáciles de cuidar. Existen múltiples apósitos:

o Gasa mallada con producto basado en petróleo y algodón: bajo costo, simple y requiere mínimo cuidado. Es el más empleado. Se descubre al segundo o tercer día.

o Apósitos de poliuretano, espuma, hidrocoloides: algunos acumulan líquido por debajo, que amerita ser drenado.

Mecanismo de integración del injerto

La vascularidad de los injertos es totalmente interrumpida al momento de tomarlos, aunque se encuentran anatómicamente intactos, por ello, el tiempo y las condiciones del área receptora limitan su vitalidad. Se han descrito tres fases para la integración del injerto: imbibición sérica, revascularización y maduración.

Imbibición sérica: Inicialmente el injerto se nutrirá de oxígeno y nutrientes mediante difusión plasmática entre el injerto y el área receptora. Huebscher y Goldman le llamaban circulación plasmática. Posteriormente Converse lo modificó a imbibición sérica, puesto que el fibrinógeno se transforma en fibrina, compuesto que mantiene el injerto fijo en el lecho receptor en ausencia de un flujo plasmático verdadero. El injerto gana 40 % de su peso inicial en las primeras 24 horas y se reduce a 5 % después de la primera semana. Duración entre 24 y 48 horas.

Revascularización: es la inoculación al alinearse los vasos receptores y donadores (kissing capillaries). Existen tres hipótesis:

o Anastomosis: reconexión entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y el injerto.

o Neovascularización: nueva formación de vascularidad desde el lecho receptor hacia el injerto.

o Crecimiento endotelial: proliferación celular endotelial utilizando la lámina vascular basal preexistente como estructura.

Los vasos crecen 5 µm / hora, por lo que le tomaría 5 días a la angiogénesis alcanzar los 600 µm hasta el injerto. Inicia en las primeras 24 48 horas hasta el cuarto o quinto día.

Maduración: el injerto y sus alrededores se contraen y remodelan una vez que se integra por completo. Los injertos requieren hasta 1 año para completar la maduración, y este periodo se extiende en pacientes quemados y niños.

Proceso y características de la integración

Regeneración de anexos dérmicos: en los injertos gruesos, es más probable que se regeneren los anexos. Una vez que las glándulas sudoríparas se regeneran y ocurre la reinervación, la sudoración adquiere las características del sitio receptor. Las glándulas sebáceas, por otro lado, mantienen las características del sitio donador.

Reinervación: asume las características del sitio receptor. Los injertos de espesor parcial se reinervan más rápido que los de espesor parcial, pero estos últimos adquieren una reinervación más completa.

Pigmentación: es más predecible en injertos de espesor total. Puede existir hiperpigmentación si el injerto se expone al sol, antes de que este haya concluido su proceso de maduración.

Contracción primaria: se debe a las fibras elásticas en la dermis, razón por la cual los injertos con mayor cantidad de dermis tienden a tener mayor contracción primaria. Injertos de espesor parcial con < 20 % (9 % habitualmente), injertos de espesor total con > 40 % (50 % habitualmente).

Contracción secundaria: progresa lentamente dentro de los primeros 6 a 18 meses. Está determinada por la herida en relación con la cantidad de dermis que se injerta, por ello, los injertos de espesor total se contraen menos, puesto que los componentes dérmicos suprimen la actividad fibroblástica (Tabla 3).

Tabla 3.

Indicaciones de injertos cutáneos de espesor parcial y total

 

Esposa parcial

Espesor total

Àreas estéticas (cara)

                                                                   ____

                                                    Indicado

Quemaduras

Indicado

_____   

Àreas de movilidad (articulaciones) o                                                                                                                                                                                                                                                                  funcionales (palma/punta digital)

                                                                                                                                      

_____                                                                                                                                              

Indicado

Reemplazo de mucosas

                                                         Indicado (faringe, nariz, vagina)

                                                                   _____

Zonas especiales

                                                                              Indicado (duramadre, pericardio,                                        pleura)

                                                                 No sobreviven

Causas de falla del injerto y complicaciones

Locales: hematoma. Cualquier líquido que se acumule entre el lecho receptor y el

injerto puede evitar su integración.

o Seroma: aunque la imbibición sérica es esencial para la supervivencia inicial del injerto, el exceso de suero no permitirá la integración. Las fenestraciones pueden evitar este problema.

o Infección: se acumula pus entre el lecho receptor y el injerto y puede diseminarse con rapidez. Amerita drenaje temprano para salvar el injerto total o parcialmente. Pueden utilizarse productos de plata.

o Cizallamiento: se da debido a la inestabilidad al momento de fijar el injerto.

o Contracción de la herida: aún después de ser injertadas, las heridas pueden contraerse debido a un aumento de la resistencia mecánica que permite que los fibroblastos se diferencien en miofibroblastos lo que provoca contracción de la herida.

Generales o sistémicas:

Vasculitis, anemia, desnutrición, uso de esteroides o agentes quimioterapéuticos, enfermedades del mesénquima, diabetes e isquemia crónica.

La formación de hematomas y seromas son la principal causa de falla de integración de los injertos. El injerto debe mantenerse lo más seco posible, utilizando presillas para inmovilización que evitan el cizallamiento o con el sistema VAC para evitar la ocupación de la interfase injerto lecho. Otra causa importante de fracaso es la infección.

Injertos dérmicos

Estos contienen capas profundas de la dermis papilar y la capa reticular de la dermis completa, junto con una cantidad mínima de grasa subcutánea y extensiones escasas de los anexos epiteliales.

Indicaciones

Se ha descrito su utilidad en cirugía de parótida, reparación de la pared abdominal, deformidades en cuello, contorno facial, quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total, exposición ósea o tendinosa, mastopexia, entre otros.

Los lineamientos generales son: escoger un área donadora discreta, adecuada preparación del lecho receptor para asegurar que esté libre de infección y de cicatrices, hemostasia meticulosa e inmovilización adecuada. Puede tomarse de la ingle, pliegues glúteos, abdomen inferior y en mujeres la región submamaria. Previniendo la contracción se debe tomar un 25 % más grande y debe hacerse en forma elíptica, para favorecer el cierre lineal del área donadora. La epidermis se retira con un dermatomo.13

Proceso de integración y maduración

Para estimular la revascularización se retira la epidermis, el crecimiento de los vasos es evidente al cuarto día.

En el injerto dérmico con anexos cutáneos, puede sobrevivir bien su tejido subcutáneo, pero los anexos se podrían desintegrar en un periodo de 5 años. Estas estructuras tienden a formar ductos excretores y quistes epidermoides, resultando eventualmente, en fibrosis excesiva alrededor de ellos.

Técnica quirúrgica

Se realiza desbridamiento, disección de la piel en el sitio receptor. Se mide el defecto, se toma el injerto del sitio donador, en un inicio utilizando un dermatomo a 0.010 pulgadas para retirar la epidermis y posteriormente se toma un injerto 0.012 a 0.016 pulgadas. Esta técnica nos permite tomar varios injertos de la misma área donadora. Se coloca injerto en área donadora y se fija mediante suturas. Posteriormente se cubre el área receptora con la piel previamente disecada. Las suturas de piel son removidas preferentemente a los 5 días. Se recomienda evitar la luz solar durante 6 meses. La dermis también puede ser mallada.

Ventajas y desventajas

o Ventajas: menor cicatrización, menor diferencia de coloración de injerto en comparación del injerto de piel.

o Desventajas: debe obtenerse junto con injerto de espesor total de piel y es limitado a la disponibilidad del sitio donador. A los 5 años los anexos cutáneos pueden formar quistes o zonas fibróticas. Hay mayor formación de cicatriz hipertrófica, hematoma o infección.

Sustitutos sintéticos

“Integra” es el primer sustituto comercial de la piel, derivado bovino de colágena tipo 1 y matriz cruzada con glicosaminoglicanos, que lo hace similar a la estructura dérmica y se cubre con una hoja de silicón que simular la epidermis.

El AlloDerm, en cambio, es el primer producto de dermis acelular obtenido de un injerto de piel de humano cadavérico, ha tenido gran aceptación y buenos resultados en diversas reconstrucciones, en especial las de pared abdominal, torácica o pélvica.

Injerto graso

Este injerto contiene células grasas y tejido estromal. Puede ser trasplantada como grasa libre en fragmentos pequeños (lipoinyección) o con tejido dérmico como un injerto dermograso o mediante transferencia microvascular de grasa.14,15

Indicaciones

o Reconstrucción mamaria (micromastia, corrección de deformidades posaumento, mama tuberosa, síndrome de Poland, deformidad posmastectomía, reconstrucción de pezón).

o Asimetría facial (síndrome de Pa Romberg, microsomia hemifacial, contorno facial, rinoplastia, etc.).

o Indicaciones estéticas (aumento glúteo, reparación contorno corporal, rejuvenecimiento de mano).

Sitios donadores

Desarrollados a partir de la liposucción. Los sitios donadores más empleados son el área abdominal y la cara interna del muslo.

Para obtener injertos grasos es importante tener en cuenta los siguientes principios: invasión mínima y alta viabilidad del tejido. Se sugiere utilizar cánulas romas de 3 4 mm de diámetro, que toman grumos pequeños y tienen mayor viabilidad, integrándose fácilmente a la zona receptora. En los cilindros de grasa de más de 3 mm de diámetro, se observan zonas de necrosis central. La grasa se colecta en un depósito estéril. (Figura 7)

Algunos recomiendan utilizar fuerza de succión mínima, jeringa en lugar de liposuctor, etc., para evitar daño mecánico a los adipocitos, sin embargo, otros estudios demuestran que esto no hace diferencia. La grasa se somete a un proceso de preparación que implica eliminar sangre, plasma y cualquier otro elemento líquido que contenga, para esto se han recomendado procesos como la centrifugación y la decantación.16 Aunque las opiniones de los autores son diversas, no se han observado diferencias evidentes en su eficiencia ni en los resultados. Los injertos de grasa se colocan mediante el procedimiento denominado lipoinyección. (Figura 8)

La aplicación de la grasa debe hacerse de acuerdo con las condiciones especiales del área a tratar, cuidando el manejo de la grasa con el fin de optimizar su viabilidad y vigilar el posible riesgo de aplicarla dentro de algún vaso.
El injerto dermograso y el microvascular son otros métodos para trasplantar tejido graso. Sus aplicaciones incluyen reconstrucción de volumen facial y corporal, corrección de cicatrices deprimidas, reconstrucción orbitaria, cobertura nerviosa o tendinosa, etc. Sus mayores desventajas son la pérdida de volumen a mediano y largo plazo, así como su aumento de volumen cuando el paciente engorda.17,18
Proceso de integración y maduración
Teorías acerca del destino de las células grasas una vez injertadas:
o Teoría de reemplazo célula huésped (Neuhof y Hirshfeld, 1923): los adipocitos mueren y se convierten en tejido fibroso.
o Teoría de Lyndon Peer (1953): afirma que muchas de las células grasas sobreviven. Hasta 50 % del volumen puede reabsorberse en un año.
o Teoría del nicho (Rigotti (2007): se basa en que la fisiología celular está regulada por el microambiente o “nicho”. Es la más aceptada actualmente.
Complicaciones
Infección, seroma, hematoma, pérdida de volumen por reabsorción, necrosis, embolia grasa (amaurosis, infartos pulmonares o cerebrales, etc.), son las principales causas de un efecto indeseado. Otras son daño tisular al obtener el injerto y vascularización pobre del injerto graso.19
En términos generales la pérdida de volumen de este tipo de injerto es variable y va desde 10 hasta 80 %, con un promedio de 30 %. Se han reportado diversas técnicas para mejorar la integración y disminuir la pérdida de volumen, como decantación, centrifugación, corte fino, entre otras. Coleman en sus estudios demuestra menor reabsorción en las muestras poco manipuladas, lo cual es confirmado por estudios recientes que reportan que la menor manipulación del adipocito causa menor tasa de reabsorción.
Las células madre derivadas de adipocitos con la habilidad de continuar proliferando después de la transferencia, la diferenciación de estas en células endoteliales y posible neovascularización, la diferenciación multipotencial y la liberación de factores de crecimiento angiogénico son factores positivos que continúan en estudio.20

Injerto de fascia

Injertos de tejido fibroso denso que pueden transferirse con o sin vasculatura. La fascia se caracteriza por su estructura única de colágeno densa, la cual provee una gran fuerza mecánica. Es utilizada para reparar defectos de tejido que requieren fuerza mecánica para llevar a cabo su función normal. Las indicaciones incluyen reparación de parálisis facial, lagoftalmos paralítico, parálisis del labio inferior congénita, reconstrucción del tendón de Aquiles, cierre de la pared abdominal, reconstrucción de la aponeurosis palatina, defectos del tabique nasal, fístulas uretrales, cobertura de implantes expuestos, reconstrucción de la mano y pabellón auricular, etc.
El sitio donador avascular más común es la fascia lata. Puede obtenerse un segmento de 10 15 mm sin provocar morbilidad significativa. Una toma mayor podría provocar herniación del músculo. La fascia temporoparietal es el injerto vascular más común de fascia.

Injerto tendinoso

En ellos las fibras de colágeno están dispuestas paralelamente formando haces apretados denominados haces primarios. Estos se agrupan en haces secundarios, entre los cuales se encuentran finas trabéculas de tejido conjuntivo laxo que continúan hasta la superficie del tendón rodeándolo y formando el paratendón, en cuyo interior se encuentran pequeños vasos y filetes nerviosos.
Un tendón donador ideal tiene las siguientes características: fácil acceso, consistente en todas sus dimensiones, longitud suficiente y fuerza mecánica para la reparación del defecto y ser lo suficientemente delgado para revascularizarse adecuadamente. Los tendones más comúnmente utilizados son: palmaris longus, plantaris, extensor digitorum longus del segundo, tercer y cuarto dedos del pie; flexor digitorum superficialis o un tendón intacto en un dedo amputado.
La principal indicación de los injertos tendinosos es en cirugía de mano para reparar lesiones del flexor profundo, ruptura del extensor pollicis longus o reconstrucción de déficits de la vaina extensora con subluxación. (Figura 9)

Técnica quirúrgica

La técnica de Pulvertaft es el procedimiento empleado para fijar un injerto y consiste en entrelazarlo al cabo tendinoso. Cada pasada del injerto a través del tendón se fijará con puntos en “U”, (PDS 3 0). Para darle perfil fusiforme a la unión, el extremo del tendón se secciona en “boca de pez” y las dos bandas se suturan entre sí después de rodear el injerto.

Cuando no hay un lecho receptor adecuado se puede injertar en dos etapas:

1. Se prepara el lecho receptor, liberándolo de contracturas, preparando cubierta dérmica, reparando nervios, resecando cicatrices y colocando implante de silicón (rod o cuerda de Hunter) con el fin de crear una vaina para el injerto tendinoso.

2. A la octava semana, se sustituye el rod por el injerto de tendón, encontrando un lecho adecuadamente preparado.

Proceso de integración y maduración

Fases de integración del injerto tendinoso (Weiner y Peacok):

o Fase celular. Después del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulación que contiene eritrocitos, macrófagos y células inflamatorias. Las células del epitendón proliferan y participan en la reparación.

o Fase de síntesis de colágeno. Se detecta a los 6 días. El número de fibroblastos aumenta hasta las 2 semanas y disminuye posteriormente, mientras las fibras se reorientan.

o Fase de remodelación. A las 8 semanas se establecen las uniones peritendinosas. La función del tendón injertado depende mucho de esta fase, en la que el injerto adquiere fuerza y las adherencias peritendinosas se convierten en laxas perdiendo su fuerza, lo que permite que el injerto pueda deslizarse. Pueden requerirse hasta 9 meses para que las fibras de colágeno se remodelen, adquiriendo patrón normal.

Inicialmente el tendón injertado es avascular, por lo tanto, su supervivencia se debe a la revascularización posterior que previamente se debe a la anastomosis de los vasos del injerto con los del lecho receptor y posteriormente al crecimiento de capilares que establecen una red vascular nueva. Es necesario conservar el paratendón para asegurar la nutrición del injerto.

Injerto nervioso

Están constituidos por fibras nerviosas periféricas mielínicas y amielínicas, agrupadas en fascículos. Cada fascículo está rodeado por perineuro. El conjunto de fascículos se halla mantenido por epineuro.

Para que el nervio se regenere, ambos cabos deben cicatrizar y restablecer la continuidad y de esta manera permitir que los axones puedan cruzar de proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso será favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultará en la formación de neuroma (degeneración walleriana).21

Factores que influyen en la regeneración nerviosa:

o Presencia de cicatriz y de cuerpos extraños entre los cabos nerviosos, disminuyen la regeneración

o El retraso en la reparación afecta la reinervación de los tejidos

o Cuanto más joven el paciente, mayor potencial de regeneración

o Es mejor en un nervio totalmente sensitivo o motor que uno mixto

o Mejor regeneración cuanto más distal es la lesión

o Entre más traumática la lesión, peor el pronóstico

Indicaciones:

En toda pérdida de sustancia que no pueda ser reparada por sutura directa sin tensión, a pesar de procedimientos de movilización y trasposición del nervio. En una pérdida de 4 cm el injerto se hace inevitable. No dudar en elongar el trayecto de los injertos para ubicarlos en un entorno tisular de mejor calidad, esto asegura su revascularización a partir de las 24 horas.

Tipos de injerto:

o Autoinjertos: los nervios donadores deben ser fácilmente accesibles y que su ausencia ocasione poca morbilidad. Entre ellos se encuentran: sural (más frecuentemente utilizado), safeno interno, cutáneo femoral lateral, cutáneo antebraquial medial, lateral o dorsal, rama sensitiva del radial, intercostales y peroneos.

o Injertos nerviosos vascularizados: útiles en lechos con fibrosis o irradiados.

o Aloinjertos: accesibles, sin embargo, su limitante es el factor inmunológico del huésped.

o Injertos nerviosos acelulares: cadavéricos, a los que se remueven los componentes antigénicos para evitar reacciones inmunológicas. Andamio para la regeneración axonal.

Sufren retracción, por lo que se deberá tomar 10 % más que el defecto. Es recomendable invertir el injerto para reducir la dispersión de axones, tener lecho con vascularidad adecuada y buena cobertura con tejidos adyacentes. El proceso de integración del injerto es el mismo de otro tipo de injertos (imbibición, inosculación y revascularización) y la supervivencia de este dependerá del diámetro del nervio, superficie de contacto e irrigación del lecho receptor.

Los injertos nerviosos se revascularizan por crecimiento directo de los capilares del lecho receptor hacia su interior, de manera que el diámetro del injerto es el componente más importante en su supervivencia. Para maximizar el potencial regenerativo hay que tener especial cuidado en la reparación y reconstrucción del nervio y contar con lecho bien vascularizado. Se ha demostrado que reparar las lesiones concomitantes, al mismo tiempo que se repara el nervio mejora ostensiblemente los resultados.

Injerto de cartílago

Es tejido conjuntivo compuesto por condrocitos y matriz extracelular con fibras de colágeno tipo II, proteoglicanos y fibras elásticas. El cartílago puede adoptar casi cualquier forma, puede moldearse y además puede conservar la forma y volumen a largo plazo por lo que puede utilizarse en cualquier defecto de contorno y dar soporte; sin embargo, puede sufrir reabsorción. Los condrocitos presentan un metabolismo basal bajo. Su nutrición es por difusión del fluido tisular y tienen baja antigenicidad.22

Clasificación

Tipo de cartílago:

o Cartílago hialino: se encuentra en región costal, articular, traqueal y nasal. Es el más común, tiene superficie cubierta con pericondrio, es rígido y rico en glicosaminoglicanos.

o Cartílago elástico: en oreja, laringe y epiglotis. Con abundantes fibras elásticas.

o Fibrocartílago: en discos intervertebrales y en la unión del hueso con sus ligamentos. Compuesto por fibras gruesas de colágeno, que le provee alta fuerza tensil. Tienen mayor fuerza y soporte que el hialino y es el único tipo de cartílago que contiene colágeno tipo I. No se utiliza como injerto.

Es un tejido único con baja tasa metabólica, debido a la diseminación de su tejido celular y su estructura avascular. La actividad glicolítica y el consumo de oxígeno del cartílago alcanza condiciones anaeróbicas y el tejido se nutre por difusión de fluidos. Estas características hacen que el injerto de cartílago sobreviva fácilmente al ser implantado. (Tabla 4)

Tabla 4.

Cartílago facial

Sitio donador

Indicaciones

Observaciones y uso

Tipo de cartílago

Cartílago auricular Deformaciones nasales, rinoplatias, reconstrucción del pabellón auricular y del pezón El más utilizado en la concha. Es versátil, puede tomarse sin condicionar deformidad Cartílago elástico
Cartílago nasal Reparación de septum, párpados, injertos en punta, dorso y columela La cantidad es muy limitada y puede usarse compuesto con mucosa Cartílago hialino
Cartílago costal Reconstrucción nasal, pabellón auricular. Y en la articulación temporo‑mandibular Existe mayor cantidad disponible, debe respetarse el pericondrio. Se calcifica en ancianos Cartílago hialino

Cartílago auricular: puede obtenerse fácilmente bajo anestesia local, gran parte de la concha puede resecarse sin deformar la oreja. Acceso mediante incisión posauricular para minimizar cicatrices visibles. Se obtienen las porciones cymba y cava de la concha por separado, con al menos 5 mm de separación.

Se coloca un apósito fijándolo mediante presillas para moldear la concha. Se utiliza para reconstrucción auricular, nasal, tarsal y de pezón. También es empleado como injerto compuesto, dermo-cartilaginoso.

Para obtenerlo existen varias técnicas, dependiendo del tamaño requerido:

o Injerto compuesto menor de 1 cm puede tomarse de la raíz del hélix

o Injertos de 1 a 1.2 cm pueden tomarse de la base del hélix

o Injerto de 1.5 cm tomado de la base del hélix, su cierre puede dejar defectos, por lo que se toma en el ápex de la V para poder cerrar sin defectos posteriores

o Cuando se requiere gran cantidad de cartílago, se puede tomar por vía pre o posauricular.

Cartílago nasal: puede accederse al cartílago septal mediante incisión retrocolumelar transfictiva y disección subpericóndrica del septum. Se debe dejar cartílago septal en forma de “L” para evitar colapso nasal. La otra área para obtener cartílago nasal es del cartílago lateral superior.

Cartílago costal: es el mejor sitio donador considerando su fuera y la cantidad de cartílago disponible. Son cartílagos a los que se les puede dar la forma deseada, conservando su forma y consistencia después de injertados. Se utiliza para reconstrucción auricular total o defectos nasales en silla de montar, reconstrucción de pezón, reconstrucción traqueal y tratamiento de displasia maxilonasal. Para evitar complicaciones como neumotórax, se sugiere tomar los cartílagos costales en bloque respetando el pericondrio intacto en el sitio donador.

Complicaciones

Con la edad, hay aumento de colágeno y de la calcificación progresiva, el contenido de proteoglicanos disminuye, lo que limita su modelación. Se debe mantener el injerto sin tensión y con aporte vascular adecuado. El cartílago puede deformarse, generalmente 60 % en la primera hora y es prácticamente nula después de 48 horas.

Gibson y Davis postularon, en 1958, que la forma y los pliegues de un cartílago están dados principalmente por las fibras elásticas del pericondrio las cuales brindan memoria al cartílago. La sección del pericondrio en una de sus superficies provoca que se pliegue su superficie contralateral.23

Tanto los condrocitos como la matriz extracelular sobreviven y mantienen las características del cartílago. El cartílago es avascular y sobrevive por osmosis en un lecho bien vascularizado. Tiene reacción inflamatoria mínima y reabsorción menor de 20 % en autoinjertos. Es importante cubrirlo para prevenir infecciones.

Injertos de pericondrio

Con dos capas, una externa fibrosa (fibras de colágeno y fibroblastos) y una interna condrogénica (indiferenciada). Es un tejido conjuntivo laxo que envuelve al cartílago. El pericondrio injertado genera neocartílago en la zona receptora. Se emplea para reconstrucción auricular y reparación de superficies articulares dañadas.

Injerto pericondrio cutáneo:

Con zona donadora en la cara antero lateral de la concha auricular y se obtiene piel con pericondrio, Se usa para corregir defectos de piel y cartílago: en nariz, corrección de ectropión severo, conducto auditivo externo, pabellón auricular, etc.

Injerto óseo

El hueso es una estructura compleja que tiene la capacidad de reemplazar el hueso viejo con hueso recién formado. La formación del hueso ocurre por dos mecanismos distintos:

o Osificación intramembranosa: los osteoblastos depositan nuevo hueso sobre el previo, eso se conoce como aposición.

o Osificación endocondral: las células mesenquimatosas forman cartílago hialino que luego es reemplazado por hueso.

El tejido óseo se clasifica según su composición en:

o Cortical: hueso compacto, compuesto de hueso no poroso y lamelar, usualmente se utiliza para soporte en defectos óseos mayores. Conforma 80 % del tejido óseo.

o Esponjoso: poroso, compuesto de trabéculas altamente celulares. Se utiliza para estimular la regeneración celular, para puentes pequeños y para aumentar volumen. Ofrece soporte estructural mínimo. Conforma 20 % del tejido óseo.24

Según su vasculatura:

o Avascular: andamio para crecimiento celular y vascular, que eventualmente se reabsorbe y sustituye al injerto.

o Vascularizado pediculado: se transfiere en un pedículo vascular, predominantemente utilizado en la región craneofacial. Otro ejemplo es el peroné.

o Vascularizado libre: permite transferir un segmento grande de hueso y promueve la regeneración del sitio receptor. Mantiene el crecimiento epifisiario. Su ventaja es la combinación de la viabilidad del hueso esponjoso y la estabilidad del cortical, junto a su fuente de vascularidad. Están indicados en defectos mayores de 6 8 cm.

Según su origen:

o Autoinjerto: tiene el máximo potencial regenerador, pero requiere mayor tiempo quirúrgico.

o Aloinjerto: menos potencial regenerador, necesita más tiempo para integrarse debido a la inmunidad. Los congelados secos, tienen inmunidad menor, mayor disponibilidad y menor riesgo de transmisión de enfermedades que los frescos congelados.25

Los elementos celulares de los injertos óseos son:

o Osteoblastos: derivan de células osteoprogenitoras de la superficie de hueso en crecimiento y remodelación.

o Osteocitos: osteoblastos inactivos atrapados en la densa matriz ósea.

o Osteoclastos: son encargados de la resorción ósea. Mantienen el equilibrio entre la producción de los osteoblastos y la resorción.

Reglas clínicas para el injerto óseo (Kazanjian):

o El sitio receptor debe tener adecuada perfusión para asegurar sobrevida

o Debe colocarse en tejido sano

o Establecer contacto hueso con hueso para facilitar la osteoconducción

o Fijación rígida entre los fragmentos y con el lecho, que debe mantenerse durante el período de consolidación.

Indicaciones

o Promover y estimular regeneración: en casos de unión tardía, desunión, osteotomias y regeneración pobre.

o Puente de defectos óseos: para rellenar defectos corticales, provee continuidad e incrementa la regeneración. También se utilizan para reemplazar segmentos corticales que se pierden por fracturas severas o resección tumoral.

o Llenar cavidades: en caso de quistes, secuestro y resección tumoral.

o Espaciadores.

o Reconstrucción de defectos congénitos o adquiridos.

Contraindicaciones

Campo quirúrgico marcadamente séptico o con excesivo tejido de cicatrización. No debe utilizarse hueso previamente expuesto a radiaciones o con antecedente de infección

Técnica

Para optimizar las probabilidades de supervivencia del injerto, se debe minimizar el tiempo entre la toma y la aplicación de este, minimizando su exposición a temperatura ambiente. Cubrirlo con gasas empapadas en sangre incrementa su viabilidad de 4 a 6 horas. Adecuada irrigación durante la resección ósea para disminuir el daño mecánico y térmico. Evitar el espacio muerto y asegurarse de que el hueso esponjoso del injerto quede en contacto con el hueso esponjoso del hueso receptor.

Los injertos de hueso esponjoso cuentan con mejores condiciones respecto a osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción, pero carecen de resistencia mecánica, en comparación con los injertos de hueso cortical. Gracias a su estructura abierta, los injertos esponjosos se revascularizan en horas, por anastomosis entre capilares, más la invasión de estos. En cambio, los injertos corticales requieren reabsorción osteoclástica e infiltración vascular de los canales haversianos antes de que se inicie el depósito óseo, lo cual requiere de meses.

La selección del sitio donador depende de la cantidad, tipo y vascularidad del injerto deseado. Los sitios donadores de hueso no vascularizado son: hueso iliaco, costilla y cráneo, particularmente el parietal. El hueso iliaco es excelente fuente para hueso esponjoso o cortico esponjoso, también el fémur, tibia, radio distal y costilla. (Figura 10).26

No se recomienda para pacientes menores de 8 años, debido a que no han completado su osificación. El área se puede volver a usar como donadora después de 18 a 24 meses.
Los injertos de cráneo son de hueso membranoso. En adultos es fácil dividir la tabla externa de la interna, utilizando la externa como injerto y la interna para cubrir el defecto del área donadora; en injertos pequeños se puede tomar solo la tabla externa. Al tomar el injerto existe el riesgo de lesionar la duramadre, ocasionar hematoma subdural, lesión cerebral o fuga de líquido cefalorraquídeo.
El peroné es el sitio donador más empleado para injertos largos y no causa mayor déficit funcional siempre y cuando no se involucren los extremos proximal y distal del mismo. El injerto de peroné vascularizado fue realizado por primera vez por Taylor (1975), para la reconstrucción de mandíbula. La indicación típica son las grandes brechas de hueso y los defectos compuestos. Weiland sostiene que en brechas de 6 cm o más, debe utilizarse injerto vascularizado.
Las ventajas de estos injertos son menor resorción e incidencia de fracturas por fatiga. Las desventajas incluyen limitación de áreas donantes y la presencia de deformidad si no se integra adecuadamente.
o Iliaco: fuente de una gran cantidad de hueso esponjoso y cortico esponjoso. Pueden cosecharse ambas tablas de la cresta iliaca con tejido esponjoso adicional por curetaje. También se puede tomar un injerto vascular basado en la circunfleja iliaca profunda con las ventajas de ocasionar mínimo déficit estético, aunque puede ocasionar mucho dolor posoperatorio en el área donadora.
o Cráneo: fuente de hueso cortical. Solo se usa la tabla externa en adultos y ambas en niños (por el potencial osteogénico de la dura). Tiene bajas tasas de reabsorción y baja morbilidad en el sitio donador, buenos resultados estéticos. Las desventajas son su fragilidad, lo que puede requerir otro injerto para llenar el espacio muerto. (Figura 11)

o Costillas: fuente de hueso cortical que es más poroso y maleable que otros injertos. El pedículo dominante para los injertos vascularizados son las arterias intercostales posteriores. La única desventaja es la dificultad para fijarla debido a su porosidad.
o Peroné: pediculado o libre, basado en la arteria peroné y venas concomitantes. Puede utilizarse para reconstruir grandes defectos óseos.
o Otras áreas donadoras son radio distal y cubito proximal.
Proceso de integración y maduración
La integración del injerto óseo es un proceso complejo que se realiza en etapas y depende de diversos factores: la hemorragia y el hematoma alrededor del injerto lo nutren mientras se desarrollan los vasos. La respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía conduce la formación de tejido de granulación hacia el interior del injerto, con revascularización y migración de células progenitoras. Una vez completada la revascularización, las células viables comienzan a reabsorber el hueso antiguo y a formar nuevo hueso. A este proceso se lo denomina sustitución progresiva y se produce en el injerto esponjoso. En el injerto cortical el proceso es inverso. Finalmente ocurren las fases de mineralización y remodelación.
Varios factores influyen en esta integración:
• Positivos:
o Vascularidad
o Área de superficie
o Estabilidad
o Estimulación eléctrica

• Hormonas:
o Crecimiento
o Tiroidea
o Paratiroidea
o Insulina
o Vitaminas A y D

• Negativos:

o Radioterapia
o Quimioterapia
o Malignidad
o Inestabilidad
o Osteomielitis
o Sepsis
o Denervación
o Esteroides, aines
o Tabaquismo
o Diabetes
o Malnutrición
Remodelación
En la remodelación, ocurren 3 procesos importantes:
1. Osteogénesis: producción de nuevo tejido óseo mediante células del injerto que sobreviven al trasplante.
2. Osteoinducción: reclutamiento y estimulación de células productoras de hueso y cartílago desde el tejido del huésped, mediante sustancias presentes en el injerto. Los factores de crecimiento son un ejemplo de células osteoinductoras, y dentro de estas se encuentran los factores de osteoinducción más potentes, BMP (proteínas morfogenéticas de hueso). Por su gran capacidad osteogeneradora, existen muchos ensayos clínicos para la aplicación de dicha proteína en casos de ausencia o retraso de la unión ósea, logrando de manera exitosa la formación de hueso sin el uso de osteoconductores.
3. Osteoconducción: función de andamio que provee el injerto que permite el crecimiento de capilares, células osteoprogenitoras y componentes de la matriz del tejido del huésped.27
Los injertos inicialmente disminuyen en densidad y porosidad, con márgenes irregulares en los primeros 6 a 12 meses. Gradualmente recuperan densidad, siendo comparable a la normal a los 2 años. En 55 % se observa hueso más denso de lo normal, en 34 % similar y en 9 % menor.
Almacenamiento
Los injertos óseos congelados se almacenan de manera estéril. La ventaja del método es la fácil preparación para el almacenaje, mientras que la principal desventaja es que requiere que el injerto se mantenga congelado. Los injertos desecados son excelente sustrato de tejido óseo, cuando no se tiene acceso a los congelados; el proceso de desecación dura de 7 a 14 días, con la desventaja de que la resorción es impredecible.

Referencias

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