Purpura Henoch Schömnlein (vasculitis por IgA)

Jorge Trejo Hernández

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, Medicina Interna Pediátrica. Ciudad de México, México

 

Introducción

Las vasculitis constituyen un grupo de enfermedades poco frecuentes dentro de las patologías inmunorreumatológicas en la edad pediátrica, su gravedad radica cuando afecta diversos órganos y sistemas. En general las vasculitis generan inflamación y necrosis en la pared de los vasos sanguíneos. Aunque su prevalencia en niños es baja, dos tipos de vasculitis destacan por su mayor frecuencia; la púrpura de Henoch Schönlein (PHS), recientemente denominada vasculitis por IgA y la enfermedad de Kawasaki.1‑2

A pesar de que la PHS es una entidad clínica presente en cualquier población pediátrica y que tiene una presentación clínica bien característica, continúa existiendo dificultades en el médico, en especial para establecer el diagnóstico al ser confundirlo con otras patologías y al establecer la conducta terapéutica apropiada en cada caso.

En términos generales, la enfermedad tiene un curso benigno y la mayoría tiende a resolverse en promedio cuatro semanas, las complicaciones o secuelas observadas son mínimas. Sin embargo, resulta fundamental establecer una vigilancia de la función renal, porque algunos pacientes pueden cursar con una afección grave en este órgano.3

Definición

Tradicionalmente a la PHS se le ha identificado con diversos nombres a lo largo de su estudio, entre los más empleados se encuentran púrpura anafilactoide, púrpura vascular, vasculitis leucocitoclástica, púrpura de Henoch Schönlein y recientemente vasculitis por IgA.3‑5 En el contexto clínico, son cuatro los elementos que la conforman: la purpura no trombocitopénica, artritis o artralgia, dolor abdominal con o sin hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis.6,7

Clasificación diagnóstica

La enfermedad fue descrita inicialmente por Schölein en 1837, quien identifico la triada diagnóstica compuesta por la púrpura, artritis y un sedimento urinario anormal. Posteriormente Henoch en 1874 describió la asociación con dolor abdominal y proteinuria. En 1984 el Colegio Americano de Reumatología propuso criterios diagnósticos que apoyaron al clínico durante mucho tiempo.7,8

La falta de especificidad en alguno de los criterios, ameritó que el grupo de expertos de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica, en el 2010, realizaran un análisis minucioso y le otorgaran mayor valor y precisión a los mismos.9,10 (Cuadro 1)

Cuadro 1.

Criterios de clasificación para PSH en niños (EULAR/PRINTO/PRES)

Criterio Definición Sensibilidad y especificidad
Púrpura (criterio mayor) Palpable o petequias de predomino en miembros inferiores no trombocitopenia 89 y 86 %
Criterios menores

1.Dolor abdominal

 

2.Histopatología

 

3.Artritis o artralgias

 

4.Afección renal

Tipo cólico, datos de sangrado o invaginación intestinal

Vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA

Dolor con o sin limitación articular y al movimiento

Proteinuria mayor de 3 g /24 h.

Hematuria más de cinco células por campo

61 y 64 %

 

93 y 89 %

 

78 y 42 %

 

33 y 70 %

 

Es la vasculitis por IgA el nuevo termino para designar a la purpura Henoch Schonlein. Se presentan depósitos de IgA en los vasos de pequeño calibre (predominantemente capilares vénulas o arteriolas) de la piel y del tracto gastrointestinal principalmente. 4,11

Epidemiología

Es la vasculitis más frecuente en la niñez, pero no es exclusiva de esta etapa, también puede presentarse en los adultos. Afecta a todos los grupos pediátricos, se observa con mayor frecuencia en niños de dos a seis años, y muy poca por debajo de los dos años. La incidencia en la infancia es de 10,5 a 20,4/100,000 niños por año, alcanzando un máximo de 70,3/100,000 al año en la franja de edad de dos a seis años. Es más común en el hombre que en la mujer (1.5:1). Las poblaciones con mayor índice de casos son niños hispanos y con bajo nivel socioeconómico (69 por cada 100,000).12-14

La PHS tiene un predominio estacional, con una presentación alta en invierno y habitualmente precedido por una infección del tracto respiratorio superior en 30‑50 % de los casos.

Etiología y patogenia

Dentro de los agentes etiológicos involucrados se encuentran las bacterianas, donde predomina el estreptococo beta hemolítico. Las infecciones virales como la varicela, rubéola, hepatitis, el mycoplasma pneumoniae y helycobacter pilori también han sido descritas.15‑17

Fisiopatología

La PHS es una enfermedad mediada por complejos inmunes cuya patogenia todavía no se conoce perfectamente. La IgA tiene un papel fundamental en la patogénesis de la PHS, formando inmunocomplejos que se depositan en la pared de los vasos sanguíneos de la piel, el intestino y el glomérulo del riñón. Estos depósitos desencadenan una respuesta inflamatoria local denominada vasculitis leucocitoclástica caracterizada por necrosis de los pequeños vasos sanguíneos.18,19 Como resultado, en las biopsias se puede encontrar los siguientes hallazgos:

 

a)    Piel: depósito de IgA (tanto en piel afecta como en la sana circundante)

b)    Riñón: hallazgos histológicos silosmilares a la nefropatía por IgA. Inicialmente hay proliferación mesangial con hipercelularidad. Puede haber necrosis focal y colapso capilar segmentario. La presencia de crecimiento epitelial con semilunas conlleva una mayor lesión inflamatoria.

c)    Cuando se depositan en los vasos de la pared intestinal, desencadenan hemorragias que pueden ir de leve a severa.

Habitualmente la IgA está presente en suero y secreciones de mucosas y se identifican dos isotipos el IgA1 e IgA2. En la mucosa predomina la IgA2 en un 60 % en la forma polimérica, mientras que en suero es la IgA1 monomérica en el 90 %.

En la PSH, se forman complejos poliméricos con IgA1 poliméricos. Una forma anormal de la IgA1 conocida como Gal-d IgA1 (refiriéndose a una deficiencia de galactosa de la O‑enlazados glicanos en la región bisagra de IgA1) los complejos identificados de manera importante en la nefritis secundaria a la PSH activan la vía alternativa del complemento, depositándose en el mesangio renal.20 Secundariamente se ha observado en pacientes que manifiestan dolor abdominal severo, una disminución en el factor XIII de la coagulación.

Para aquellos individuos con un perfil genético específico, la introducción de microbios, a través de la mucosa de las vías respiratorias, puede activar un subgrupo de células T que por medio de las células presentadoras de antígenos tomarían los microorganismos o sus antígenos y migrarían al tejido linfoide localizado en el que presentan epítopos de células T CD4+. Desde allí un subconjunto de TGF-β, que secreta las células T CD4+, estimula la proliferación de las células TH3, las que posteriormente activan las células B. Las células B activadas reconocen el mismo antígeno e inducen la diferenciación a células productoras de IgA, aumentando los niveles de IgA sérica.

Algunos anticuerpos circulantes IgA presentan una reacción cruzada con las células endoteliales (IgA AECA) y dañan las células mediante la activación de la vía alterna del complemento; también pueden estimular directamente las células endoteliales para producir IL-8, que recluta y activa los neutrófilos para causar más daño en las células endoteliales, a través de metabolitos directos como el oxígeno reactivo y proteasas de gránulos.4,21,22

Manifestaciones clínicas

a)   Purpura palpable: esta manifestación en piel es fundamental para el diagnóstico. Inicialmente aparece como un exantema maculopapuliforme o urticarioso, que se observa en forma de petequias o zonas de equimosis y corresponde a hemorragias cutáneas entre 2 y 10 mm de diámetro, que no desaparecen a la digitopresión. La erupción se localiza en las extremidades inferiores, las nalgas y en la superficie extensora de las extremidades, en las zonas de declive o de mayor presión, aunque pueden aparecer en otras áreas. Las zonas de equimosis extensas pueden llegar a ulcerarse. El cambio de color de las lesiones que van de rojo a púrpura y café puede llevar hasta cuatro semanas.4‑6,9 (Figuras 1 y 2)

b)   Dolor abdominal: ocurre en 65 % de los niños, es de tipo cólico leve a moderado y puede acompañarse de vómitos en algunos casos es muy intenso y limitante; la hemorragia gastrointestinal (30 %) ya sea microscópica (20 %) o macroscópica (10 %) es secundaria a la inflamación por vasculitis en los vasos de la submucosa. El sangrado masivo es muy poco frecuente. Una complicación también observada es la invaginación intestinal. La pancreatitis, el hidrops vesicular, la enteropatía perdedora de proteína y la perforación intestinal son complicaciones incluso más raras.23‑25

c)   Dolor articular o artritis: presente en el 75‑82 %, expresada generalmente como una oligoartritis. Afecta preferentemente las articulaciones de las extremidades inferiores (tobillos y rodillas), con frecuencia es dolorosa, limitando la deambulación.4-6

d)   Manifestaciones renales (20‑60 %): la glomerulonefritis afecta aproximadamente a la tercera parte de los pacientes con PSH y compromete la vida en menos de 10 % de los niños con púrpura. En ellos, se observa una hematuria microscópica aislada y en 10‑25 % puede presentarse hematuria macroscópica. La proteinuria acompaña a la hematuria en 60 % de los pacientes y la proteinuria aislada es poco frecuente. Puede desarrollarse una hipertensión arterial mono sintomática o asociada a la afectación renal. Otras complicaciones presentes son nefritis aguda, síndrome nefrótico, afectación mixta nefritis‑nefrótico (6‑7 %) e insuficiencia renal aguda. Las complicaciones renales se desarrollan en 91 % en las seis primeras semanas de la enfermedad y 97 % en los primeros seis meses.26‑29

e)   Manifestaciones urogenitales (10-20 %): desarrollan cuadros de orquitis, que puede simular una torsión testicular.30 (Figuras 3)

Diagnóstico

El dato cardinal es la presencia de la púrpura palpable, preferentemente en las extremidades inferiores como criterio mayor y cualquiera de las manifestaciones que lo integran. Cuando las lesiones en piel no son características, si es factible, se recomienda practicar una biopsia para demostrar los depósitos de IgA.

Ante la sospecha de alguna otra enfermedad deben realizarse los estudios clínicos específicos que se mencionan más adelante.

Estudios de laboratorio

No hay ninguna prueba diagnóstica específica para la PHS. Se recomienda practicar alguno de los estudios por las siguientes razones:31-33

a)    En caso de tener duda diagnóstica.

b)    Existencia de alguna complicación de la PSH con hemorragia activa nivel gastrointestinal o renal.

Las alteraciones en los estudios de laboratorio que permiten reforzar el diagnóstico o descartarlo son:

  • Plaquetas: en la PHS se encuentran normales o elevadas y en la púrpura trombocitopénica es baja.
  • Biometría hemática: muestra el grado de anemia cuando hay hemorragia importante o leucocitosis.
  • Velocidad de sedimentación globular: normal o elevada.
  • Tiempos de coagulación: alterado en pacientes con sepsis y en PHS es normal.
  • Química sanguínea: en pacientes con PHS y afección renal grave se observa aumento de la creatinina; otros elementos como la albumina pueden estar disminuidas
  • Examen general de orina. El estudio de sedimento a través de tira reactiva en orina permite detectar hematuria y proteinuria, además de valorar la función renal a través del índice proteína/creatinina.
  • Antiestreptolisinas (ASLO): un título elevado en pacientes con exantema y nefritis permitirá hacer el diagnóstico de otra patología común glomerulonefritis posestreptococcica.
  • Pruebas para sepsis: cuando se sospeche de infecciones graves.

Estudios inmunológicos, están indicados cuando se sospecha de alguna otra enfermedad:

  • Los anticuerpos antinucleares (ANA) y antiADN de doble hebra son negativos en la PSH, pero están presentes en lupus eritematoso sistémico, de igual forma los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son positivos en otras vasculitis.
  • Fracciones C3 y C4 del complemento: para el diagnóstico diferencial con la nefritis lupicia. Son normales en el caso de PHS.
  • Inmunoglobulinas: en la PHS habitualmente hay un aumento de IgA con IgG e IgM normales.

 

Estudios radiológicos

  • Radiografía de tórax o abdomen cuando se sospeche de alguna complicación de la purpura.1,5,6
  • Ultrasonido abdominal: en caso de dolor con o sin hemorragia intestinal o sospecha de invaginación intestinal por vasculitis. A nivel testicular nos permite identificar complicación a este nivel.2,6
  • Otros estudios de imagen, como resonancia magnética cerebral cuando exista sintomatología neurológica.

Tratamiento

En general, la enfermedad tiende a autolimitarse, los pacientes sólo requieren manejo conservador, el cual consiste en mantener una buena hidratación, corrección de electrolitos, control del dolor con analgésicos y ofrecer una nutrición adecuada.4

En algunos casos, los niños pueden requerir hospitalización para controlar mejor los síntomas, sobre todo cuando presentan artralgias significativas que impiden el movimiento o por dolor abdominal importante. En artritis de intensidad modera los antiinflamatorios no esteroideos muestran una rápida respuesta sintomática.

El tratamiento con esteroides si bien disminuye los síntomas articulares y de la piel, no se recomiendan de primera instancia por sus efectos adversos y por no mostrar ventaja ante los otros antiinflamatorios. Está justificado su empleo en pacientes con dolor abdominal significativo o hemorragia intestinal importante, los esquemas cortos a dosis de 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente dan buenos resultados. También puede emplearse cuando existe compromiso moderado o severo en otros órganos, por ejemplo, en casos donde se manifieste hemorragia pulmonar o con patología testicular.34-36

Si existe compromiso hemodinámico por hemorragia intestinal el empleo de hemoderivados y otras alternativas pueden ser necesarias, como inmunoglobulina y plasmaféresis.

En el caso de la nefritis el papel de los esteroides sigue siendo controvertido, son diversos los estudios realizados, algunos comparados con placebo, donde no se ha demostrado una reducción en la prevalencia de nefropatía después de 12 meses, posteriores al inicio de la enfermedad. Por lo tanto, no deben de prescribirse para prevenir la afectación renal.36-37 En casos con afectación renal grave pueden resolverse completamente, en otros niños condiciona secuelas a largo plazo.

La biopsia renal está justificada cuando la función renal está severamente comprometida, y se recomienda en los siguientes casos:

a) Deterioro agudo de la función renal o ante la presencia de síndrome nefrítico

b) Síndrome nefrótico con función renal normal a las cuatro semanas de la enfermedad

c) Proteinuria en rango nefrótico a las 4‑6 semanas.

d) En casos de diagnóstico dudoso y proteinuria persistente durante más de tres meses.

Algunos indicadores clínicos que permiten detectar un compromiso renal grave y consecuentemente un mal pronóstico en esta patología son: niños mayores de 8 años, afectación abdominal importante, púrpura persistente y aumento en la gravedad de la lesión histológica.

Los niños que al inicio presentan síndrome nefrítico o nefrótico, tienen un riesgo 12 veces mayor de desarrollar daño renal permanente, que los que sólo presentan alteraciones en el sedimento. Las niñas cuentan con un riesgo 2.5 veces mayor que los niños de desarrollar complicaciones renales graves.

Los pacientes que desarrollan una nefritis grave (disminución de la función renal, síndrome nefrótico o > 50 % de semilunas en la biopsia renal) deben ser tratados intensivamente y de manera conjunta con nefrología. No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento de la nefritis grave. Hay buena respuesta a los pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg/día durante tres días consecutivos), seguidos de esteroides orales para revertir la nefritis grave y prevenir la progresión de la nefropatía.

Otros autores han descrito una respuesta favorable de los pacientes con nefritis grave a los corticoides combinados con ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina, pero se trata de estudios retrospectivos o series de casos. Por lo tanto, en la actualidad no se dispone de suficiente evidencia para establecer recomendaciones sobre el mejor tratamiento en caso de nefropatía establecida.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado ser eficaces en disminuir la proteinuria y el ritmo de progresión del deterioro renal en pacientes con nefropatía IgA. Dada la similitud entre esta enfermedad y la nefropatía de la PHS, los antihipertensivos tipo IECA deben considerarse como el tratamiento de primera línea en pacientes con hipertensión arterial secundaria a la PHS y en el tratamiento de la proteinuria persistente.

Seguimiento y pronóstico

La PHS sin nefritis es una enfermedad autolimitada, con resolución completa de los síntomas en la mayoría de los pacientes. La duración es variable, aunque generalmente se resuelve en las primeras ocho semanas. Se observan recurrencias dentro del primer año hasta entre 30 y 40 % de los pacientes y habitualmente son de menor intensidad y duración.38-40

Los reportes señalan que 97 % de los pacientes con daño renal lo desarrollaban en los primeros seis meses. Por lo tanto, se recomienda como mínimo tiempo de seguimiento, aunque otros autores sugieren llevarlo hasta 12 meses. (Véase el Cuadro 2.)

El riesgo de afectación renal en forma de hipertensión, proteinuria o disminución de la tasa de filtrado glomerular es de 2 a 15 %, según los estudios. El riesgo de insuficiencia renal terminal es < 1 %. La nefritis en este padecimiento se presenta en 1.6‑3 % de los casos con falla renal terminal. Generalmente la PHS es menos severa en el niño que en el adulto.

En pacientes con afectación renal leve se recomienda un seguimiento a largo plazo anual para descartar la posibilidad de progresión de la afectación renal.41

Una revisión sistemática de la literatura, mostró que 97 % de los pacientes con daño renal lo desarrollan en los primeros seis meses. En el seguimiento periódico se deberá medir la tensión arterial (TA) y solicitar un estudio de uro análisis al diagnóstico de la PHS y durante los primeros seis meses.

Si todos los análisis son normales, el paciente no requiere seguimiento más allá del sexto mes. Si se detecta alguna alteración de la función renal extender el seguimiento con monitoreo clínico y estudios de uro-análisis, TA y función renal, hasta la resolución de las alteraciones encontradas. En los casos donde se detecte síndrome nefrótico o nefrítico se recomienda sea valorado por nefrología.

Referencias

  1. Yalcindag A, Sundel R. Vasculitis in childhood, Curr Opin Rheumatol 2001;13:422–7.
  2. Tizard EJ. Henoch-Schönlein purpura. Arch Di 1999; 80:380–3.
  3. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schonlein purpura. Eur J Pediatr. 2010;169:643-50.
  4. Cassidy J, Petty R, Laxer R, Lindsley C (eds.). Textbook of pediatric rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016.
  5. Ballinger S. Henoch-Schonlein purpura. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:591‑4.
  6. Mrusek S, Kruger M, Greiner P, et al. Henoch-Schönlein purpura, Lancet 2004;363:1116.
  7. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheu­matology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura, Arthritis Rheum. 1990;33:1114‑21.
  8. Murali NS, George R, et al. Problems of classification of Henoch Schönlein purpura: an Indian perspective, Clin. Exp. 2002;27:260‑3.
  9. Ozen S, Pistorio A, Lusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, chilhood polyarteritis nodosa, chilhood Wegener granulomatosis and chilhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification. Ann Rheum Dis. 2010;69:798-806.
  10. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, Arthri­tis Rheum. 2013;65:1‑11.
  11. Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schonlein purpura. 2007;369: 976-8.
  12. Saulsbury T. Epidemiology of Henoch-Schönlein purpura, Cleve. Clin. J. Med. 2002;69(2):SII87–SII89.
  13. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins, Lancet 2002;360:1197‑1202.
  14. Calvino MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, et al. Henoch-Schönlein purpura in children from northwestern Spain: a 20-year epidemiologic and clinical study, Medicine (Baltimore) 2001;80:279‑90.
  15. Al-Sheyyab M, Batieha A, el Shanti H, Daoud A. Henoch-Schönlein purpura and streptococcal infection: a prospective case-control study, Ann. Paediatr. 1999;19:253‑5.
  16. Eisenstein EM. Lack of evidence for herpesvirus, retrovirus, or parvovi­rus infection in Henoch-Schönlein purpura, Clin. Exp. 2002;20:734.
  17. Watanabe T, Oda Y. Henoch-Schönlein purpura nephritis associated with human parvovirus B19 infection, Pediatr. 2000;42:94–6.
  18. Lau KK, Suzuki H, Novak J, Wyatt RJ. Pathogenesis of Henoch- Schönlein purpura nephritis,Pediatr. 2010;25:19–26.
  19. Boyd JK, Barratt J. Inherited IgA glycosylation pattern in IgA nephropa­thy and HSP nephritis: where do we go next? Kidney Int. 2011;80;8‑10.
  20. Peru H, Soylemezoglu O, Gonen S, et al. HLA class 1 associations in Henoch Schönlein purpura: increased and decreased frequencies, Clin. 2008;27:5‑10.
  21. Kiryluk K, Moldoveanu Z, Sanders JT, et al. Aberrant glycosylation of IgA1 is inherited in both pediatric IgA nephropathy and Henoch- Schönlein purpura nephritis, Kidney Int. 2011;80:79‑87.
  22. Ozcakar ZB, Yalcinkaya F, Cakar N, et al. MEFV mutations modify the clinical presentation of Henoch-Schönlein purpura, J. Rheumatol. 2008;35:2427‑9.
  23. Kawasaki K, Komura H, Nakahara Y, et al, Factor XIII in Henoch- Schönlein purpura with isolated gastrointestinal symptoms, Pediatr. 2006;48:413‑5.
  24. Choong CK, Beasley SW. Intra-abdominal manifestations of Henoch- Schönlein purpura, J. Paediatr. Child Health 1998;34:405‑9.
  25. Nathan K, Gunasekaran TS, Berman JH. Recurrent gastrointestinal Henoch-Schönlein purpura, J. Clin. Gastroenterol. 1999;29:86‑9.
  26. Shin I, Park JM, Shin YH, et al., Predictive factors for nephritis, relapse, and significant proteinuria in childhood Henoch-Schönlein pur pura, Scand. Rheumatol. 2006;35:56‑60.
  27. de Almeida JL, Campos LM, Paim LB, et al. Renal involvement in Henoch-Schönlein purpura: a multivariate analysis of initial prognostic factors, J. Pediatr. (Rio J) 2007;83:259‑66.
  28. Assadi, Childhood Henoch-Schönlein nephritis: a multivariate analysis of clinical features and renal morphology at disease onset, Iran. J. Kidney Dis.2009; 3: 17–21.
  29. Narchi H. Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Arch Dis Child. 2005;90:916-20.
  30. Mintzer CO, Nussinovitch M, Danziger Y, et al. Scrotal involvement in Henoch-Schönlein purpura in children, Scand. Urol. Nephrol. 1998;32:138‑9.
  31. Muller D, Greve D, Eggert P. Early tubular proteinuria and the develop­ment of nephritis in Henoch-Schönlein purpura, Pediatr. 2000;15:85‑9.
  32. De MattiaD, Penza R, Giordano P, et al. von Willebrand factor and factor XIII in children with Henoch-Schönlein purpura, Pediatr. 1995;9:603‑5.
  33. Casanueva B, Rodriguez-Valverde V, Luceno A. Circulating IgA produc­ing cells in the differential diagnosis of Henoch-Schönlein purpura, J. Rheumatol. 1988;15:1229‑33.
  34. Szer S. Gastrointestinal and renal involvement in vasculitis: manage­ment strategies in Henoch-Schönlein purpura, Cleve. Clin. J. Med. 1999;66:312‑7.
  35. Wang L, Huang FC, Ko SF, Cheng MT. Successful treatment of mes­enteric vasculitis caused by Henoch-Schönlein purpura with methylpred­nisolone pulse therapy, Clin. Rheumatol. 2003;22:140‑2.
  36. Zaffanello M, Fanos V. Treatment-based literature of Henoch-Schönlein purpura nephritis in childhood, Pediatr. 2009;24:1901‑11.
  37. Dudley J, Smith G, Llewelyn-Edwards A, et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to determine whether steroids reduce the incidence and severity of nephropathy in Henoch-Schönlein Purpura (HSP), Arch. Dis. 2013;98:756‑63.
  38. Chartapisak, S. Opastiraku, N.S. Willis, et al., Prevention and treat­ment of renal disease in Henoch-Schönlein purpura: a systematic review, Arch. Dis. Child. 2009; 94 :132–137.
  39. Ronkainen J, Ala-Houhala M, Huttunen NP, et al. Outcome of Henoch-Schoenlein nephritis with nephrotic-range proteinuria, Clin. 60 2003;80‑4.
  40. Thervet E, Pillebout E, Guillevin L. Outcome after childhood Henoch- Schönlein purpura, Lancet 2003;361:81.
  41. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura: a retrospective cohort study, Lancet 2002;360:666‑70.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo