Poliarteritis Nodosa en Niños

Jorge Trejo Hernández

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, Medicina Interna Pediátrica. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante sistémica segmentaria o focal de etiología desconocida que afecta los vasos de mediano o pequeño calibre, sin afección de arteriolas, capilares o vénulas.1,2

Epidemiología y clasificación

La enfermedad fue inicialmente descrita por Kussmaul y Maier en 1866, posteriormente en 1932 se publicaron los primeros casos en niños.3,4

A nivel mundial su frecuencia es baja mostrando una incidencia de 2.4 en un millón de personas, siendo todavía menos común en la población pediátrica, afectando entre los 9 a 11 años. La forma de PAN que afecta la piel es la más frecuente en niños. La etiología es desconocida, son diversos factores los asociados, entre ellos infectológicos, ambientales, genéticos e inmunológicos.

Las principales manifestaciones clínicas en la edad pediátrica con PAN incluyen síntomas constitucionales, lesiones cutáneas, fiebre, mialgias, artralgias, síntomas gastrointestinales, neuropatía e hipertensión arterial.5

Los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología no permiten diferenciarlo de otras vasculitis, como lo es la poliangeitis macroscópica, además de no estar validados en la población pediátrica.

Actualmente los criterios de clasificación propuestos por el Grupo de Expertos de la Liga Europa contra el Reumatismo (EULAR/PRINTO/PRES) permite establecer el diagnóstico de PAN en la infancia. De tal manera, que se requieren como  elemento principal la existencia de una enfermedad inflamatoria sistémica donde se demuestre vasculitis necrotizante o la presencia de anormalidades angiográficas en las arterias de pequeño y mediano calibre (criterio mayor), más uno de las cinco manifestaciones clínicas que a continuación se mencionan: afección cutánea, mialgia hipersensibilidad muscular, hipertensión, neuropatía periférica o afección renal. Estos criterios tienen una sensibilidad de 89.6 % y una especificidad de 99.6 %.6 (Cuadro 1)

 

Cuadro 1.

Criterios de clasificación de la PAN en niños (EULAR/PRINTO/PRES)

·Criterio histopatológico o angiográfico

Evidencia de la vasculitis necrotizante en arterias de mediano y pequeño calibre o anormalidades angiográficas mostrando aneurismas, estenosis y oclusión de las arterias de mediano y pequeño calibre.

Más uno de los siguientes criterios:

·Involucro de la piel: livedo reticuares, úlceras, nódulos e infartos en piel

·Mialgia: dolor o sensibilidad muscular

·Hipertensión con cifras de presión arterial sistólica/diastólica arriba del percentil 95.

·Neuropatía periférica: sensorial o mononeuritis motora múltiple

·Afección renal: proteinuria > 3 gr/24h o 30 mmol/mg de albumina

·Hematuria o cilindros hemáticos > 5 eritrocitos por campo o 2+ en tira reactiva

·Filtración glomerular < 50 %.

 

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico característico es mal estado general, fiebre, exantema, pérdida de peso, dolor abdominal y artropatía.3,7

Se pueden observar síntomas isquémicos de varios órganos afectados severamente, como manifestaciones cardiacas, renales, testiculares, con hematuria, proteinuria e hipertensión y cuadros neurológicos graves.

Las lesiones en la piel son variables y pueden confundirse con otras entidades, entre ellas; la púrpura de Henoch Schöilen, el eritema multiforme, el choque tóxico, etc. La livedo reticulares muestra lesiones maculopapulosas tipo purpurino, que pueden evolucionar a lesiones necrotizantes. Las formas cutáneas graves llegan a comprometer la circulación con formación de ulceración, gangrena periférica y pérdida de tejido en los dedos de manos y pies. (Figuras 1 y 2)

También pueden observarse nódulos subcutáneos. A nivel del sistema musculo esquelético cursan con mialgias o artralgias de moderada intensidad en las extremidades afectadas.5,7,8 La afección renal puede producir hematuria y proteinuria, condicionando síndrome nefrótico, hipertensión arterial y produciendo glomerulonefritis.

El involucro en diferentes sistemas es variable. En algunos pacientes la ruptura de aneurismas puede provocar hemorragias intensas a nivel peritoneal. En sistema nervioso central puede provocar cuadros de vasculitis de gravedad produciendo hemiplejías, pérdida de la visión, psicosis, etc.

Histopatología

El estudio de la biopsia es el parámetro indispensable, los hallazgos permiten fundamentar el diagnóstico de la enfermedad. La lesión histopatológica característica es la necrosis de las arterias con la formación de nódulos a lo largo de la pared muscular de las arterias de pequeño y mediano calibre. Estas lesiones tienden a ser focales, segmentarias o afectar un área mayor. Trombosis y necrosis fibrinoide pueden acompañar a la vasculitis necrotizante. Los estudios de biopsias en otros órganos como músculo, tejido nervioso, hígado, testículos o a nivel gastrointestinal pueden demostrar las lesiones mencionadas.9,10

Estudios de laboratorio

En la fase activa de la enfermedad se observa leucocitosis, anemia y trombocitosis. Puede identificarse también hipergamaglobulinemia e incremento de los niveles de complemento.9 Los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva son útiles en el control de la enfermedad.

El examen general de orina muestra hematuria y proteinuria, si se detectan eritrocitos indican glomerulonefritis.11 Es importante señalar que la PAN solo afecta a arterias musculares de pequeño y mediano calibre, no incluyen la aorta, ni arteriolas, capilares y vénulas porque carecen de esta estructura.

No se generan autoanticuerpos específicos para la PAN. Los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) se logran a observar entre un 5 y 20 % de los pacientes con PAN.12

Los estudios de imagen son de gran utilidad para confirmar la vasculitis de pequeño y mediano calibre, la presencia de aneurismas es un hallazgo característico en la PAN, donde el riñón es el órgano mayor afectado.13

Los estudios que apoyan el diagnóstico son: la ecografía, tomografía computarizada simple o contrastada, resonancia magnética, angiografía, etc. El ultrasonido con doppler sirve para evidenciar alteraciones de la pared vascular, el flujo sanguíneo de los vasos en diversos órganos como el hígado, vesícula, riñón, etc.

La tomografía con multicorte es ideal para evaluar las manifestaciones abdominales, permitiendo detectar anomalías vasculares y parenquimatosas. La resonancia magnética permite demostrar alteraciones vasculares y visualizar el flujo sanguíneo, sobre todo cuando se realiza de manera combinada con la angiografía de alta resolución espacial o temporal con contraste.

Los estudios angiográficos constituye un auxiliar en el clínico para demostrar la presencia de microaneurismas (2‑5 mm) en pequeñas y medianas arterias, oclusiones o estenosis con proceso inflamatorio activo en arterias intestinales, hepáticas y renales. 1415 (Figuras 3 y 4)

Tratamiento

El objetivo primordial es limitar el daño, disminuyendo o evitando las complicaciones sistémicas, lograr una remisión de la enfermedad activa, mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad.16

Los corticoesteroides son la terapia de primera elección en el manejo de pacientes con PAN tanto en la fase de inducción a la remisión como en la de mantenimiento, con dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día.17

En casos donde persista activa la enfermedad o con recaídas frecuentes, se recomienda la combinación con pulsos de ciclofosfamida como segunda línea. La dosis recomendada de ciclofosfamida es de 1 a 2 mg/kg/día o 600 mg/m2SC mensualmente.18

Cuando la afección es grave y se observa vasculitis a otros órganos (renal, cerebral o gastrointestinal) pueden emplearse pulsos de metilprednisolona de 500 a 1000 mg durante tres días.  La administración combinada con ciclofosfamida por 12 meses muestra buenos resultados.

Como profilaxis de la cistitis hemorrágica debe emplearse el MESNA (60 % de la dosis de ciclofosfamida) al momento de la infusión y de 2 a 4 horas posteriores a ella. El tratamiento con inmunosupresores como la azatioprina o metrotexate son alternativas.

Referencias

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4. Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa, Arthritis Rheum. 1990;33:1088–93.

5. Ozen S, Besbas N, Saatci U, et al. Diagnostic criteria for polyar­teritis nodosa in childhood, J. Pediatr. 1992:120:206–9.

6. Ozen S, Pistorio Angela, Iusan SM, et al. EEULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch‑Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final cliassification criteria. Ann Rheum Dis 2010:68:798-806.

7. Sharma P, Sharma S, Baltaro R, Hurley J. Systemic Vasculitis. Am Fam Physician 2011;83:556-65.

8. Zarco RJ, Carbajal RL, Rodríguez HR, Barrios FR, Reynés MJN. Poliarteritis nodosa clásica. Actta Pediatr Mex 2006;22:83-4.

9. Dillon MJ, Ansell BM. Vasculitis in children and adolescents, Rheum. Dis. Clin. North Am. 1995;21:1115–36

10. Handa R, Wali JP, Gupta SD, et al. Classical polyarteri­tis nodosa and microscopic polyangiitis clinic pathological study, J. Assoc. Phys. India. 2011;49:314–19.

11. Besbas N, Ozen S,  Saatci U, et al. Renal involvement in poly­arteritis nodosa: evaluation of 26 Turkish children, Pediatr. Nephrol. 2000;14: 325–7.

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14. Brogan PA, Davies R, GordonI, et al. Renal angiography in chil­dren with polyarteritis nodosa, Pediatr. Nephrol. 2002;17:277‑83.

15. Ozen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children, J. Pediatr. 2004;145: 517–22.

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17. Dillon MJ. Vasculitis treatment new therapeutic approaches, Eur. J. Pediatr. 2006;165:351–7.

18. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies, N. Engl. J. Med. 2003;349:36–44.

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