Perspectiva Ecológica de la Vaginosis Bacteriana e Infecciones de Transmisión Sexual en México

Ma. Guadalupe Aguilera Arreola

Instituto Politécnico nacional, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Departamento de Microbiología, Laboratorio de Bacteriología Médica. Ciudad de México, México.

Silvia Giono Cerezo

Instituto Politécnico nacional, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Departamento de Microbiología, Laboratorio de Bacteriología Médica. Ciudad de México, México.

 

Definición de la vaginosis bacteriana

El ecosistema vaginal normal es reconocido como un importante mecanismo de defensa del hospedero contra infecciones ya sea por la exclusión competitiva de los microorganismos, la adherencia específica al epitelio que bloquea el asentamiento de otros microorganismos y la producción de ácido láctico, bacteriocinas y/o peróxido de hidrógeno por las bacterias del género Lactobacillus spp., que conforman la mayor parte de la microbiota normal presente en esa cavidad.

Las infecciones endógenas (IE) del tracto reproductivo son el resultado de una disbiosis entendiéndose ésta como la pérdida del equilibrio normal de la microbiota del hábitat vaginal. La vaginosis bacteriana (VB) es el término actual que se le ha conferido a un síndrome clínico polimicrobiano, se trata de una disbiosis originada por la proliferación excesiva de bacterias anaerobias obligadas lo que da origen a un desequilibrio en la ecología de la vagina.

La VB que se distingue por presentar una secreción vaginal anormal con disturbios en el ambiente vaginal. Microbiológicamente, la VB se caracteriza por la disminución de lactobacilos y el  sobrecrecimiento  de   bacterias   facultativas   y  anaerobias obligadas.

Epidemiología

La VB es la afección vaginal de origen bacteriana más común a nivel mundial en mujeres de edad reproductiva y frecuentemente se le asocia a problemas de salud como: enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el aumento de las infecciones posteriores a cirugía ginecológica, el riesgo de aborto, el parto pre-término, la endometritis postparto y el bajo peso al nacer o bien la predisposición para adquirir otras infecciones genitales.

En México, se han realizado diversos estudios sobre la frecuencia de la VB en diferentes poblaciones. La prevalencia varía de 20 a 60 % dependiendo del tipo de población y la metodología utilizada. La literatura internacional indica que en 50 % de los casos, la VB es asintomática.

Etiología

La VB es una condición clínica causada por el reemplazo de los lactobacilos protectores o benéficos por un gran grupo de bacterias aeróbicas y anaeróbicas entre las que se encuentra: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, bacterias de la familia Lachnospiraceae, Prevotellas pp., Eggerthella spp., Dialister spp., Megasphera spp., Parvimonas spp. (antes Peptostreptococcus spp.), Veillonella, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Porpyromonas spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., y Gemella spp.

La VB se consideró, inicialmente, como una infección de transmisión sexual (ITS) cuyo agente etiológico era la bacteria ahora conocida como G. vaginalis. Sin embargo, conforme la naturaleza polimicrobiana de la VB se hizo evidente, el papel de G. vaginalis como el único agente etiológico de esta condición cambió.

No obstante, G. vaginalis ha sido durante mucho tiempo considerado el microorganismo indicador de la VB. Y para propósitos de diagnóstico sigue teniendo un papel importante.

Fisiopatología

La patogénesis de la VB se explica por dos diferentes hipótesis sobre el origen de la VB: i. G. vaginalis es el agente etiológico de la VB y que esta se adquiere por transmisión sexual e ii., se trata de una patología de etiología polimicrobiana en la que los lactobacilos de la biota normal vaginal son reemplazados por G. vaginalis y otras bacterias como Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Atopobium vaginae y micoplasmas genitales.

La fisiopatología descrita para la VB incluye los siguientes mecanismos: el exceso de microorganismos anaerobios es acompañado por la producción de enzimas proteolíticas, que a su vez, actúan sobre péptidos vaginales, causando la liberación de compuestos biológicos, incluyendo a las poliaminas: estas últimas, se volatilizan en un medio alcalino formando trimetilaminas que actúan facilitando la salida del flujo vaginal y la exfoliación de las células epiteliales, que producen la descarga vaginal copiosa característica de un cuadro de VB. Estas células, de aspecto granular, suelen estar cubiertas de bacterias y se les denomina células clave.

Signos y síntomas

La VB es asintomática en 50 % de las mujeres y en quienes es sintomática se caracteriza por secreción vaginal blanco-grisácea, homogénea, adherente, el signo patognomónico es el olor fétido (pescado) de la secreción a causa de las aminas (trimetilamina, putrescina y cadaverina) que producen las bacterias anaerobias de la vagina.

El olor se ve favorecido al aumentar el pH vaginal, como sucede durante la menstruación y después de la relación sexual sin protección debido a que el flujo seminal es alcalino. No hay inflamación de la mucosa vaginal y rara vez produce prurito vulvar.

Tratamiento

En México, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana, el tratamiento para la VB debe incluir: Metronidazol 500 mg vía oral (VO) cada 12 horas por siete días, Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por siete días, o Metronidazol 12 g VO en una dosis. Clindamicina crema 2 % con aplicador de 5 g intravaginal por 7 noches.

En la mujer gestante con VB se recomienda metronidazol VO 250 mg cada 12 horas durante 7 días o Clindamicina VO 300 mg cada 12 horas durante 7 días. El tratamiento más utilizado es el metronidazol pues tiene la ventaja de que no afecta la microbiota lactobacilar, facilitando un re-poblamiento vaginal más rápido después del tratamiento.

Los tratamientos alternativos incluyen el uso de antisépticos o desinfectantes, agentes acidificantes o reguladores de pH, probióticos. Algunos de éstos son recomendados por los médicos como único tratamiento mientras que otros los prescriben como adyuvantes al tratamiento con antibióticos. En general, se han realizado pocos estudios clínicos que comprueben de manera fehaciente la efectividad del uso de tratamientos alternativos, por lo que este aspecto se sigue estudiando. Quizá el uso de probióticos sea el tratamiento más prometedor.

Algunas recomendaciones durante el tratamiento son evitar el uso de duchas vaginales, la abstinencia sexual y si esto no es posible usar preservativo en cada relación sexual, evitar el uso de tampones durante el tratamiento y no consumir bebidas alcohólicas.

Diagnóstico

La VB provoca un estado asintomático en por lo menos la mitad de los casos. Cuando se presentan síntomas la VB se acompaña de mal olor y abundante descarga de fluido vaginal. La VB puede diagnosticarse con base en criterios clínicos y criterios microbiológicos como los que a continuación se describen.

Desde hace por lo menos 20 años, en el laboratorio clínico se realiza también el diagnóstico de VB basado en diferentes interpretaciones de la tinción de Gram (figura 1).

Actualmente, uno de los criterios más utilizados con este propósito es el criterio de Nugent (figura 2), el cual se basa en la cuantificación de la abundancia de los morfotipos bacterianos compatibles con Lactobacillus spp., G. vaginalis, Bacteroides spp. y Mobiluncus spp. presentes en la secreción.

En cuanto al diagnóstico el criterio de Nugent es un método tan barato como el de Amsel (figura 3) pero más complejo en su interpretación. Su ventaja radica en que es más sensible y específico que el criterio clínico de Amsel.

El aislamiento de G. vaginalis en medios de cultivo enriquecidos se ha considerado también como uno de los criterios diagnósticos de VB, a pesar de que la evidencia ha mostrado que existe mujeres sanas portadoras de esta bacteria, lo cual se traduciría en un número importante de falsos positivos por lo que algunos autores sugieren que el empleo del cultivo debería realizarse sólo en caso de VB recurrente con la finalidad de realizar la susceptibilidad antimicrobiana.

Desde hace algunos años la industria privada ha comercializado sistemas para la detección química, enzimática o genética de G. vaginalis, el más conocido en México es el sistema AFFIRM VPIII®, se trata de un sistema de detección genética vía hibridación de ácidos nucleicos que además de evidenciar la presencia de G. vaginalis, detecta a Candida spp. y a Trichomonas vaginalis, sin embargo, sólo detecta a uno de los posibles microorganismos involucrados en la VB y la gardnerela, debería estar en la secreción en una concentración mayor a 2×105 UFC para poder ser detectada, la detección puede completarse en 45 minutos.

Los usos de métodos moleculares independientes de cultivo para el diagnóstico de VB incluyen al menos: la PCR de amplio rango, la PCR especie específica, la DGGE del gen 16S rRNA, los RFLP‑PCR del gen 16S rRNA vía FISH y la PCR en tiempo real cuantitativa, todos estos métodos han revelado un panorama más complejo de lo que hasta ahora se ha reconocido.

Por ejemplo se ha encontrado que una proporción importante de mujeres sanas carecen de números considerables de lactobacilos, que las especies de lactobacilos que colonizan a las mujeres no necesariamente les proveen los efectos benéficos deseables de la biota normal, y que se han detectado nuevos microorganismos que podrían tener mayor relación con la VB como lo es el caso de A. vaginae.

El diagnóstico de la VB y otras infecciones genitales suelen realizarse de tres formas diferentes a criterio del médico:

a)   Manejo clínico

Este se basa en la experiencia clínica del examinador, quien identifica por medio de la historia clínica y el examen físico que se realizan al paciente. Con este tipo de manejo se puede obtener un diagnóstico, como el de la sífilis, pero sólo en el caso de que el paciente presente una úlcera indolora. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico para otras ITS es baja sobre todo cuando se compara con el manejo etiológico.

b)   Manejo sindrómico

En la actualidad, la organización mundial de la salud (OMS) recomienda que las infecciones del tracto reproductor (ITR) se diagnostiquen aplicando un manejo sindrómico de casos. Este se diseñó para garantizar el manejo y el tratamiento oportuno de las ITS más frecuentes, ya que puede aplicarse en los servicios de salud de todos los niveles, lo que se considera particularmente útil para los países en vías de desarrollo.

Se basa en que los numerosos agentes causantes de estas ITR sólo dan origen a un número limitado de síndromes, es decir, a un grupo de síntomas sobre los que consulta un paciente y los signos clínicos que el médico observa durante el examen físico.

c)   Manejo etiológico

Es el manejo más adecuado para ofrecer el servicio médico a un paciente con ITR, dado que los signos y síntomas de diferentes infecciones son similares. Por lo tanto, lo mejor es apoyarse en el laboratorio de microbiología donde realicen pruebas para el diagnóstico etiológico de éstas y obtener así un diagnóstico preciso que brinde al paciente atención individualizada.

Para su funcionamiento se necesita de personal capacitado, material y equipo que deben estar disponibles en las unidades de atención, por lo que este servicio se ubica generalmente en aquellas unidades de segundo y tercer nivel de atención o en clínicas especializadas en el tema. En otro tipo de servicios de salud no se utiliza por falta de insumos y de instalaciones.

También sirve para confirmar el diagnóstico cuando se utiliza el manejo sindrómico o cuando no se tiene éxito con el tratamiento. Dicha patología se caracteriza clínicamente por la presencia de pocos síntomas de irritación y por lo general la ausencia de una respuesta inflamatoria, abundante flujo con olor fétido de color grisáceo y pH > 4.5.

Comentarios finales

Las infecciones cervicovaginales tienen un efecto en la salud sexual y reproductiva de todas las mujeres que las padecen, por tanto es un tema de importancia a nivel mundial y en consecuencia, en los últimos años ha aumentado el número de estudios dirigidos a la búsqueda de los principales patógenos causantes de ITR incluyendo las disbiosis.

En México, estudios previos del grupo de trabajo indican la frecuencia de los principales agentes etiológicos causantes de las infecciones cervicovaginales en distintos años, estos resultados han ayudado a identificar que existe un gran número de mujeres asintomáticas en México y a señalar la falta de pruebas de laboratorio de rutina para algunos microorganismos (como es la búsqueda de micoplasmas genitales y C. trachomatis).

Referencias

  1. Infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo: una guía para la práctica básica. Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. 2005.
  2. NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.
  3. Secretaría de Salud. Manual para capacitadores en el manejo sindromático de las infecciones de transmisión sexual. México Censida; 2004.
  4. Martínez-Martínez W. Actualización sobre vaginosis bacteriana. Rev. Cuba. Ginecol 2013; 39(4): 427-441.
  5. Patterson JL, et al. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-associated anaerobes. Microbiology 2010; 156(2): 392-399.
  6. Hernández-García JA, et al. La importancia del diagnóstico oportuno de infecciones bacterianas del aparato sexual femenino que cursan con exudado: Gardnerella vaginalis. PACAL MEDLAB 2010; 2(3): 4-12.
  7. Hernández-Martínez F, et al. Aetiology and frecuency of cervico-vaginal infections among Mexican women. J. Microbiol. Res. 2013; 7(1): 27-34.
  8. Murillo JP, et al. Candidosis vaginal. Primera parte: revisión de La clínica, epidemiología y situación de México. Méd. Risaralda 2015; 21(1): 58-63.
  9. Leli C, et al. Microbial and vaginal determinants influencing Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum genital colonization in a population of female patients. Infez Med. 2013. 21(3): 201-206.
  10. Papp, J. R., Schachter, J., Gaydos, C. A., & Van Der Pol, B. (2014). Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae-2014. MMWR Recomm Rep. 2014. 63(RR-02): 1-19.
  11. Martínez-Peña MD1, Castro-Escarpulli G, Aguilera-Arreola MG. Lactobacillus species isolated from vaginal secretions of healthy and bacterial vaginosis-intermediate Mexican women: a prospective study. BMC Infect Dis. 2013 Apr 26;13:189. doi: 10.1186/1471-2334-13-189.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo