Papel de la Coagulación en la Hemorragia Obstétrica

Ana Julia Antonio-Suárez
Ángel Augusto Pérez-Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México

Jesús Carlos Briones-Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México

 

Introducción

La hemorragia obstétrica es uno de los temas que todo galeno debe dominar. Sin duda, enfrontarla es uno de los eventos de mayor estrés en el transcurso del ejercicio profesional de cualquier médico y el tratamiento adecuado se convierte en el mayor desafío para el profesional de la salud. De ahí la importancia de entender su fisiopatología y las bases para su control.

Existen diferentes definiciones para la hemorragia obstétrica que consideran la cantidad del sangrado, si existen o no signos clínicos de choque hipovolémico, el descenso de la concentración de hemoglobina (≥ 4 g/dL), el número de unidades de concentrado de hematíes que es necesario transfundir (> 5), si es necesario tratar una coagulopatía o realizar un procedimiento invasivo (Tabla 1).2

 

Tabla 1. Principales definiciones de hemorragia obstétrica
Guías clínicas Definición
Australiana, 2008 Pérdida sanguínea > 500 mL después del parto y 750 mL posterior a la cesárea
Austriaca, 2008 Pérdida sanguínea de 500-1000 mL y signos de choque hipovolémico o sangrado > 1000 mL.
Alemana, 2008 Pérdida sanguínea > 500 mL posterior al parto

Grave: pérdida de > 1000 mL en 24 horas

RCOG Reino Unido, 2009 Primaria: pérdida estimada > 500-1000 sin signos de choque

Grave: pérdida estimada > 1000 mL o signos de choque

WHO Pérdida > 500 mL en 24 horas después el parto

Grave: pérdida > 1000 mL en 24 horas.

Tomado de: Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva. Elsevier, 20166

 

En este capítulo se desarrollarán los temas de hemostasia, cascada de coagulación y cambios fisiológicos que se producen en estos sucesos durante el embarazo.

 

Hemostasia

La hemostasia es la contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo, depende del funcionamiento normal y la integración de la vasculatura, las plaquetas y la cascada de coagulación.1

Las plaquetas desempeñan un papel importante en la hemostasia. Se trata de compuestos citoplasmáticos complejos derivados de los megacariocitos de la médula ósea; están constituidas por lisosomas, gránulos, membrana plasmática trilaminar, microtúbulos y un sistema canalicular. Los gránulos contienen cerca de 300 sustancias metabólicamente activas, incluyendo el factor plaquetario 4, glucoproteínas de agregación y adhesión, factores de coagulación e inhibidores fibrinolíticos.5 Las plaquetas participan en lo que conocemos como hemostasia primaria, primera línea de defensa ante la pérdida sanguínea.1

A los factores de coagulación se les asigna un número romano, que indica el orden de descubrimiento.9 La cascada de coagulación es tradicionalmente descrita con una vía intrínseca y una extrínseca. La primera se inicia con la exposición de la sangre a cargas negativas en la superficie, con la activación de la tromboplastina parcial activada. La vía extrínseca se pone en marcha con la exposición de factor tisular en el sitio de la lesión vascular. Ambas convergen en el factor X activado, el cual convierte protrombina en trombina.4

Justo después de la lesión vascular comienza la cascada de coagulación y adhesión; la activación y agregación plaquetaria simultáneas son necesarias para la formación de una placa óptima de fibrina y plaquetas que detenga el sangrado.5

Las células endoteliales cubren un subendotelio trombogénico y participan en la activación antiplaquetaria, anticoagulante y del sistema fibrinolítico, el cual es controlado por las proteínas anticoagulantes circulantes y por una fibrinólisis altamente regulada. El embarazo induce un cambio adicional por el riesgo de hemorragia durante la placentación y el tercer periodo del trabajo de parto. La hemostasia materna se trata de un estado protrombótico nivelado. Mediante adaptaciones locales y sistémicas, en la mayoría de las mujeres gestantes se nivelan estos requerimientos paradójicos y el embarazo transcurre sin complicaciones.2

Después de una lesión vascular, las plaquetas son arrestadas de primera instancia al sitio de disrupción endotelial por la interacción entre el colágeno del subendotelio y el factor von Willebrand circulante. Las plaquetas se pueden unir directamente al colágeno expuesto mediante dos receptores, por ejemplo, la integrina a2b1 y la glucoproteína VI. En condiciones de lesiones extensas son necesarios el complejo del receptor GPIb-V-IX y el factor von Willebrand (su principal ligando) para la firme fijación de las plaquetas a la pared vascular. Las plaquetas también se pueden ligar al colágeno subendotelial con los receptores de GPIV. Las deficiencias o defectos en cada receptor pueden causar predisposición a sangrados moderados.7

Las plaquetas adheridas son activadas por el colágeno después de su unión con el receptor GPVI, lo que lleva a la fosforilación del receptor provocando la producción de la fosfolipasa C, que genera trifosfato inositol y 1,2 diacilglicerol. El trifosfato inositol desencadena un flujo de calcio y el 1,2-diacilglicerol, de proteína C cinasa, estimulando la actividad secretora plaquetaria y de varias vías de señalización que promueven la acción del receptor GpIIB-IIIa (integrina αIIBβ3), paso crucial en la agregación plaquetaria subsecuente.2,3

Ahora bien, la activación plaquetaria máxima necesita la unión de la trombina al receptor plaquetario activado tipos 1 y 4 (por ejemplo, PAR-1 y PAR-4). También es mediada por el tromboxano A2 (y la unión a su receptor) y el difosfato adenosín (y la unión a sus receptores); ambos son liberados por las plaquetas activadas adyacentes.

La actividad secretora de las plaquetas incluye la liberación de gránulos alfa que contienen factor von Willebrand circulante, vitronectina, fibronectina, trombospondina, factor V parcialmente activado, fibrinógeno, β-tromboglobulina y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, que aumenta la adhesión o promueve la coagulación. También abarca la liberación de gránulos densos que contienen difosfato adenosín y serotonina, que incrementan la activación plaquetaria y la constricción de los vasos dañados, respectivamente, las cuales son prevenidas en el endotelio intacto por la producción de prostaciclinas, óxido nítrico y ADPasa.1,2

Para una hemostasia efectiva se requiere la interacción sinérgica entre la cascada de coagulación y la agregación y activación plaquetaria. Este sinergismo mecánico forma un tapón de fibrina y plaquetas después de la disrupción vascular. Sin embargo, también coexiste un sinergismo bioquímico que ocasiona la contribución de las plaquetas activadas con los factores de coagulación y genera un ambiente ideal para la producción de trombina.5

La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina y activa las plaquetas al unirse a PAR-1 y PAR-4. Después de la reacción inicial mediada por el factor tisular, la cascada de la coagulación se amplifica debido a la propagación por retroalimentación positiva que ejercen las plaquetas activadas adyacentes.2

El factor IXa generado localmente se difunde por la membrana de las plaquetas activadas adyacentes o por la membrana de las células endoteliales dañadas, donde se une al factor VIIIa. Este cofactor es activado directamente por la trombina y liberado de la molécula transportadora del factor von Willebrand mediante la acción de la trombina.

Una tercera vía de amplificación de la coagulación puede estar mediada por micropartículas del factor tisular que se unen a las plaquetas activadas en sitios de lesión vascular a través de la interacción entre P-selectina glicoproteína ligando 1, las micropartículas y las plaquetas activadas.

El coágulo hemostático se forma únicamente cuando los monómeros de fibrina se polimerizan y son entrelazados con el factor XIIIa activado. Esta reacción revela el efecto de la trombina en la cascada de coagulación: activa las plaquetas, genera fibrina y activa los cofactores V y VIII, así como los factores VII, XI y XIII.4

El sistema hemostático debe prevenir la hemorragia después de una lesión vascular y mantener la fluidez de la circulación en la vasculatura intacta. La enfermedad trombótica es consecuencia de la producción inapropiada o en exceso de la trombina. Aun cuando la activación plaquetaria se lleve a cabo únicamente después de la estimulación del colágeno subendotelial y la trombina, se genera agregación plaquetaria adicional, la cual es menos activa y más susceptible a la acción de inhibidores circulantes. La primera molécula inhibitoria es TFPI, la cual forma un complejo con TF, VIIa y Xa.

Paralelo a su papel fundamental en el inicio de la reacción hemostática, la trombina es fundamental para desencadenar la actividad del sistema anticoagulante. Al unirse a la trombomodulina en las células endoteliales intactas, su modificación conformacional permite activar la proteína C y pasar de ser una molécula procoagulante a una anticoagulante. La proteína C activada inhibe los factores Va y VIIa, limitando así la coagulación.8 Las últimas reacciones se llevan a cabo por el cofactor de la proteína C, la proteína S. El más potente inhibidor del factor Xa y de la trombina es la antitrombina (antes llamada antitrombina III), que se puede unir a la trombina y a los factores Xa, IXa y al XIa e inactivarlos.9

Cambios fisiológicos del embarazo

Un aumento de 20 a 30 % y de 50 % de la masa eritrocitaria y el volumen plasmático, respectivamente, hacen que la gestante presente anemia fisiológica dilucional.10

Existe un estado hipercoagulable propio del embarazo, con incremento de la concentración plasmática de casi todos los factores de la coagulación (fibrinógeno y factores VII, VIII y IX), mientras que el sistema fibrinolítico reduce su actividad. El plasminógeno está elevado, pero su actividad está disminuida debido al incremento del inhibidor del plasminógeno tipo II. Asimismo, existe hiperfibrinogenemia fisiológica propia del embarazo. Los niveles de los anticoagulantes naturales, como la proteína S, descienden contribuyendo al estado protrombótico, con aumento de la fibrinolisis, especialmente en el útero al momento de la separación placentaria.11

La anomalía más frecuente es la disminución moderada de las plaquetas, entre 8 y 15 % desde el quinto mes hasta el término del embarazo. En la mayoría de las ocasiones se trata de trombocitopenia gestacional, caracterizada por número normal de plaquetas antes del embarazo, corrección espontánea tras el parto e inexistencia de trombocitopenia neonatal.10,12

Los índices de fibrinógeno, factor VIII y VWF aumentan progresivamente en el transcurso del embarazo: el primero y el segundo se duplican y el tercero se triplica.15

La antitrombina no se modifica por las hormonas, aunque desciende aproximadamente 15 % en las últimas semanas del embarazo, indicio de activación de la coagulación con la formación fisiológica de trombosis intervellosas placentarias.13 La proteína C varía:  se incrementa en el segundo trimestre, desciende en el tercero y aumenta nuevamente en el posparto inmediato. Por su parte, la proteína S disminuye 50 % e incluso se mantiene así durante los dos meses siguientes al parto.9,11

La fibrinolisis es un proceso fisiológico que permite la disolución de los coágulos de fibrina sin alterar el equilibrio hemostático, indispensable para la fluidez de la sangre. La capacidad fibrinolítica disminuye paulatinamente en el transcurso del embarazo y alcanza su mínima expresión en el tercer trimestre. Aunque parezca paradójico, el índice de dímero D plasmático, que debería disminuir debido a la hipofibrinolisis, aumenta poco a poco a lo largo del embarazo hasta alcanzar los 1000 a 1500 ng/mL al término de la gestación (el nivel de referencia es < 500 ng/mL). En realidad, este aumento es la expresión de un incremento de la generación de trombina, con formación excesiva de coágulos de fibrina, lo que provoca fibrinolisis reactiva.15

El tipo, gravedad e incidencia de la coagulopatía son distintos en función de la etiología de la hemorragia. Así, la coagulopatía predominante en la atonía y desgarros del canal genital es la dilucional. Si la hemorragia se debe al desprendimiento de la placenta (abruptio) se inicia rápidamente una coagulopatía de consumo, caracterizada por desarrollo rápido de hipofibrinogenemia y trombocitopenia, incluso con pérdida sanguínea inicial relativamente escasa.10,11

Fibrinógeno y hemorragia posparto

La hemorragia posparto es el resultado de una combinación de causas físicas como atonía uterina, placenta acreta o abruptio y frecuentemente se exacerba por trastornos en la hemostasia.10 Aun cuando es bien conocido que el fibrinógeno desciende a niveles críticos antes que cualquier otro factor de la coagulación durante la hemorragia posparto y en otras situaciones de hemorragia masiva, el tiempo que transcurre (alrededor de 60 minutos) para obtener su valor en el laboratorio no permite tomar decisiones oportunas en el episodio de sangrado, por lo que la transfusión de hemoderivados se determina con base en fórmulas no dinámicas.15 Todos los estudios en hemorragia obstétrica indican que niveles de 2 a 3 g/L de fibrinógeno se asocian con sangrado.10

El fibrinógeno es el principal factor para la formación del coágulo final. Durante la hemorragia posparto, su nivel desciende rápidamente debido a dos mecanismos: la pérdida sanguínea per se, que induce depleción en los factores de coagulación, y el consumo de factores asociados con la activación de la coagulación.12

Aunque la hemorragia posparto frecuentemente se debe a factores obstétricos (por ejemplo, atonía uterina), la coagulopatía puede complicar o perpetuar el problema. En este caso existen dos tipos de coagulopatía, la dilucional y por consumo, que pueden ser consecuencia de las medidas de reanimación durante el manejo de la hemorragia obstétrica.10,14

Puede concluirse que para el manejo de la hemorragia obstétrica o posparto es relevante conocer los mecanismos que la ocasionan, así como los cambios fisiológicos en la coagulación durante el embarazo.

Referencias

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