Osteosarcoma y Embarazo

Carla María Vallejo Narváez

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia . Ciudad de México, México.

Francisco Javier Ochoa Carrillo

Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia . Ciudad de México, México.

José Antonio Viruez Soto

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

 

 

Introducción

El osteosarcoma es el segundo tumor primario maligno de hueso más frecuente después del mieloma múltiple y representa aproximadamente 20 % de todos los sarcomas óseos.1

En México, se dan alrededor de 300 casos por año. La mayoría entre los 2 y los 30 años de edad; es la segunda causa de cáncer en pacientes entre 10 a 14 años. Se encuentra situado en el quinto y sexto lugar en frecuencia respecto a todos los tipos de cáncer pediátrico, además afecta significativamente el desarrollo psico-emocional de quienes los padecen. Las consecuencias de un diagnóstico tardío pueden ser la pérdida de extremidades o incluso la muerte.2

Los pacientes en la segunda década de la vida son los más afectados, existe una incidencia ligeramente mayor en el sexo masculino en relación al femenino de 1.3 a 1; se presentan en cualquier estructura ósea del organismo, pero son más frecuentes en el esqueleto apendicular y en 50 % de los pacientes se localiza en las zonas metafisarias cercanas a la rodilla.3,4

El cuadro clínico de esta enfermedad generalmente es de comienzo insidioso, con dolor que aumenta paulatinamente y llega a  ser intenso en horas de la noche y al reposo. A medida que avanza, se aprecia un aumento de volumen de consistencia dura y adherida a planos profundos en la zona afectada, ya en estadios más avanzados se detecta  anemia, astenia y anorexia, entre otros síntomas y signos generales. Los sitios de mayor incidencia de metástasis son los pulmones y hueso.4,5

El primer estudio para realizar ante la sospecha de un tumor óseo debe ser la radiografía de la zona afectada. Las características generales de un osteosarcoma central convencional incluyen la destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica). El hueso afectado suele presentar zonas mixtas (radiolúcidas y radiopacas) con reacción perióstica, elevación de la cortical y formación del triángulo de Codman. Puede predecirse en 70 % un diagnóstico histológico correcto, correlacionando las imágenes con las características clínicas y la localización del tumor. Sin embargo, ninguna imagen radiológica es patognomónica, por tal motivo es fundamental el diagnóstico histológico (biopsia).5

Los diagnósticos diferenciales incluyen otros tumores óseos malignos (sarcoma de Ewing, linfoma y metástasis), tumores óseos benignos (osteoblastoma, osteoma osteoide, condroblastoma, tumor de células gigantes y osteocondroma) y enfermedades no neoplásicas, como osteomielitis, granuloma eosinófilo, displasia fibrosa y quiste óseo aneurismático.6

La expectativa de vida de estos pacientes está estrechamente relacionada con la prontitud de su diagnóstico, tipo histológico y métodos de tratamiento empleados en él.

Los datos estadísticos relacionados con los osteosarcomas ponen en evidencia una sobrevida de 20 % de los tratados con cirugía; en los casos tratados con cirugía y quimioterapia es de 60 a 80%. El pronóstico para los pacientes con metástasis pulmonar es pobre y la supervivencia es no más de 5 años después del diagnóstico tumoral.8

La supervivencia de los pacientes con sarcoma óseo ha mejorado de manera espectacular en los últimos treinta años gracias a los avances de la quimioterapia antineoplásica. Antes de la era de la quimioterapia eficaz, entre 80 y 90 % de los pacientes con osteosarcoma desarrollaban metástasis a distancia y morían por causa de su enfermedad a pesar de conseguir el control local del tumor. Este mal pronóstico se debía a que la mayoría de los enfermos presentaban metástasis subclínicas al momento del diagnóstico tumoral.8 La introducción de la quimioterapia adyuvante tiene una importancia primordial en la erradicación de esas micrometástasis (metástasis no evidentes), con una mejoría sustancial de la supervivencia del paciente.9

Caso clínico

Se trata de paciente femenino de 18 años, primigesta, quien cursa embarazo simple de 18.1 semanas cuando inicia su enfermedad actual, caracterizada por dolor en miembro inferior izquierdo; se indica tratamiento ambulatorio y estudios complementarios entre los que se encuentra la radiología de miembro inferior izquierdo, realizándose el diagnóstico presuntivo de osteosarcoma. La paciente consulta nuevamente por presentar aumento en los síntomas clínicos por lo que el servicio de ortopedia decide su ingreso para realizar gammagrama óseo, que concluye como osteosarcoma de miembro pélvico izquierdo con probables metástasis a cráneo. Se realiza manejo médico del dolor sin adecuada repuesta, por lo que 16 días después de su ingreso se realiza desarticulación, cuya biopsia reporta osteosarcoma osteoblástico.

Durante su posoperatorio tardío presenta cuadro respiratorio caracterizado por tos productiva, por lo que se decide su ingreso bajo los diagnósticos insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía nosocomial, derrame pleural bilateral y metástasis pulmonar y cerebral de primario probable osteosarcoma. Posoperatorio tardío desarticulación de extremidad inferior izquierda secundaria a probable osteosarcoma de fémur.

Embarazo de 24 semanas por ultrasonido del segundo trimestre. Se realiza manejo con antimicrobianos por 10 días, logrando mejoría clínica y paraclínica del cuadro de neumonía, se realiza reunión multidisciplinaria con el servicio de oncología, traumatología, medicina materno‑fetal y terapia intensiva ginecológica como servicio tratante, decidiéndose iniciar en vista de diagnóstico sugestivo de osteosarcoma, en etapa III, tratamiento sistémico paliativo a base de doxorrubicina/cisplatino. Tres días después de dicha reunión presenta un episodio de hematemesis masiva, con posterior muerte de la paciente.

Discusión

En el embarazo las neoplasias pueden presentar un crecimiento acelerado a medida que la edad promedio de las embarazadas es mayor, por ende, puede afectar su tasa de crecimiento y la sintomatología de algunos tumores.10

La incidencia reportada de neoplasias malignas durante el embarazo es de 1 por cada 1,000 gestaciones. El tipo de neoplasia se relaciona con la edad reproductiva de la mujer. Por su incidencia los más comunes son: cáncer de mama (26 %), de cérvix (26 %), leucemia (15 %), linfoma (10 %), melanoma (8 %), de tiroides (4 %) y otras neoplasias (11 %).11 Dentro de este último rubro, están los tumores óseos y de tejido blandos que complican el embarazo, esta asociación es extremadamente rara.

En la revisión más amplia documentada en la literatura sobre tumores óseos que complican el embarazo se reportaron 17 casos, siendo el osteosarcoma el más común, seguido de condrosarcoma y al final por el tumor de células gigantes.11

En México se realizó un nuevo reporte de dos casos de osteosarcoma de cabeza y cuello que se diagnosticaron durante el embarazo. Este reporte expone dos cuadros clínicos diferentes de la misma enfermedad. No existen registros en la bibliografía acerca de osteosarcoma de cabeza y cuello relacionado con embarazo, pero la información del tratamiento de este cáncer durante el embarazo y la documentación de más casos puede ayudar a determinar el tratamiento y pronóstico de este raro trastorno.12

En caso de manifestarse durante el embarazo, no se sugiere su interrupción después del primer trimestre; pero sí la extirpación quirúrgica al momento del diagnóstico, y dejar para después del alumbramiento el inicio de quimio y radioterapia, pues el uso de hormonales o coexistencia con embarazo no cambia el pronóstico de la enfermedad.10,11,12

En cuanto a la incidencia de metástasis de neoplasia maligna hacia la placenta o el feto, se reporta como rara la trasmisión vertical. Se menciona la hipótesis de diseminación hematógena, sobre todo en casos de melanoma, con afectación placentaria en 83 % de los casos, pero únicamente con metástasis fetales concomitantes en 6 %; lo anterior, debido a la protección dada por el trofoblasto placentario.13,14,15 Se cree que esto se ha subdiagnosticado, pues cuando hay neoplasia maligna materna no todas las placentas se revisan histológicamente (en el primer caso clínico hubiera sido interesante ese estudio).16,17,18

Conclusiones

El osteosarcoma es un tumor óseo primario agresivo, por lo que es muy importante establecer el diagnóstico lo antes posible para elaborar una estrategia de manejo en un grupo multidisplinario con el fin de erradicar el tumor y mejorar la calidad y expectativa de vida de los enfermos. Es muy importante el conocimiento de las variedades de tratamiento tanto de quimioterapia como quirúrgicos en vistas a enfocar cada caso particular para tratar de obtener el mejor resultado, según los diferentes factores de mal pronóstico que puedan encontrarse.

Durante el embarazo, la estrategia de tratamiento se modifica considerablemente, ya que en la actualidad se plantea la realización de la cirugía y durante el puerperio inicia la quimioterapia; sin embargo, en el caso que presentamos, se observa cómo ese tiempo de espera influyó de manera determinante en el desenlace fatal de la paciente. Es por ello, que resulta de vital importancia documentar casos tan raros como el osteosarcoma asociado al embarazo ya que esto permitirá establecer cuál es el pronóstico de esta enfermedad durante el embarazo y cuál sería la terapéutica más adecuada del mismo.

Referencias

  1. Mirabello L, Troisi R, Savage S. International osteosarcoma incidence patternsin children and adolescents, middle ages and elderly persons. Int J Cancer 2009;1:229-34
  2. Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer. Osteosarcoma: el cáncer de hueso más común de la edad pediátrica. Disponible en http://revistarayuela.nednica.org.mx/sites/default/files/Asociaci%C3%B3n.pdf
  3. Messerschmitt P, García R, AbdulKarim F, Greenfield E, Getty P. Osteosarcoma: review article. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(8):515-27.
  4. Obalum D, Giwa S, Banjo A, Akinsulire A. Primary bone tumours in atertiary hospital in Nigeria: 25 year review. Niger J ClinPract. 2009;12(2):169-72.
  5. Papagelopoulos P, Galanis E, Vlastou C, et al. Current concepts in the evaluation and treatment of osteosarcoma. Orthopedics 2000;23:858.
  6. Muscolo L, Farfalli G, Aponte L, Ayerza M. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1974:85-101.
  7. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 7.ª ed. Madrid. Editorial Elsevier 2007:718-19.
  8. Bruland OS, Hoifodt H, Saeter G, et al. Hematogenousmicrometastases in osteosarcoma patients. Clin Cancer Res 2005;11:46-66.
  9. Colmenares F, Paneque M, Fuentes Z, Rodríguez O, Salazar V. Osteosarcoma intracraneal relacionado con el embarazo: apropósito de un caso.
  10. Maxwell C, Barzilay B, Shah V, Wunder JS, Bell R, Farine D. Maternal and neonatal outcomes in pregnancies complicated by bone and soft tissue tumors. Obstet Gynecol 2004;104(2):344-8.
  11. Nepal P, Singh G, Singh MBajracharya SKhanal GPandey S. Osteosarcoma in pregnancy. JNMA J Nepal MedAssoc.2005;44(159):100-1.
  12. Núñez G, Castro G, Landeros A, Castillo B. Osteosarcoma de cabeza y cuello relacionado con embarazo. Reporte de dos casos.medigraphic
  13. Alexander A, Samlowski WE, Grossman CS. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol 2003;21(11):2179-86.
  14. Honore L, Brown L. Intervillous placental metastasis with maternal myeloid leukemia. Arch Pathol Lab Med 1990;114:450.
  15. Baerge R, Johnson D, Moore T. Maternal melanoma metastasis to the placenta. Arch Pathol Lab Med 1997;121:508-11.
  16. Berghella V, Broth R, Chapman A. Metastatic unknown primary tumor presenting in pregnancy as multiple cerebral infarcts. Obstet Gynecol 2003;101:1060-2.
  17. Potter J, Schoeneman M. Metastasis of maternal cancer to the placenta and fetus. Cancer 1970;25(2):380-8.
  18. Catlin E, Roberts J, Erana R, et al. Transplacental transmission of natural-killer-cell lymphoma. New Engl J Med 1999;341(2):85-91.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo