Obesidad

Simón Barquera Cervera

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación y Nutrición y Salud, Área de Investigación en Políticas y Programas de Nutrición. Ciudad de México, México.

Ismael Campos Nonato

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación y Nutrición y Salud, Área de Investigación en Políticas y Programas de Nutrición. Cuernavaca, Morelos, México.

Lizbeth Tolentino Mayo

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación y Nutrición y Salud, Área de Investigación en Políticas y Programas de Nutrición. Cuernavaca, Morelos, México.

Catalina Medina

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

Kenny Mendoza Herrera

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

Laura Lara
César Hernández

 

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial en la que están involucrados aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida, y que condicionan una acumulación excesiva de grasa corporal.

En diversos estudios epidemiológicos se ha descrito que la obesidad es el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de enfermedades crónicas como diabetes,1,2 hipertensión,3 dislipidemias, enfermedades osteoarticulares y algunos tipos de cáncer como el de mama y próstata.4,5

La obesidad es uno de los problemas de salud pública más importantes de México,6 y apenas hace muy poco tiempo se reconoció la necesidad de implementar intervenciones para prevenir su aparición y controlar los efectos de las enfermedades crónicas asociadas.7

A nivel mundial, cerca de 1,400 millones de adultos padecen sobrepeso y 500 millones obesidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversos gobiernos han reconocido la necesidad de considerar la obesidad como un problema de salud pública prioritario.

Aunque en algunos países la prevalencia de obesidad se ha estabilizado en los últimos ocho años, en la mayoría de los países en desarrollo, como Mexico, la tendencia ha sido de incremento en el periodo de 1980 a 2013.8 El Global Burden of Disease Study 2013 describe que entre los países de Iberoamérica la prevalencia más alta de obesidad (ajustada por edad) en hombres menores de 20 años es la de Chile (11.9 %), le sigue México (10.5 %) y después Uruguay (9.7 %); en hombres de 20 años en adelante, la prevalencia más alta es la reportada en Uruguay (23.3 %), seguida de Belice (23.0 %) y luego Chile (22.0 %). Las prevalencias de obesidad ajustadas por edad son más altas en las mujeres menores de 20 años que residen en Uruguay (18.1 %), Chile y Costa Rica (12.4 %). En las mujeres de 20 años en adelante, la prevalencia más alta se encuentra en Belice (42.7 %), El Salvador (33.0 %) y México (32.7 %).

La prevalencia de obesidad ha incrementado a nivel mundial en las últimas 3 décadas, afectando en el año 2014 a uno de cada tres adultos.9,10 A pesar de que la velocidad de incremento en la prevalencia de obesidad, en adultos mexicanos disminuyó en el periodo de 2000 a 2016,11 la tendencia mantenida ha hecho que México sea actualmente uno de los dos países con mayor prevalencia de obesidad en el mundo.12

Epidemiología

La prevalencia de la obesidad en México ha podido estimarse gracias a la información obtenida de diversas encuestas con representatividad nacional, realizadas por la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Por ello, se tiene conocimiento de la magnitud y distribución del problema en nuestro país, su asociación a otros factores de riesgo e incluso algunas de sus consecuencias estratificadas por región, nivel socioeconómico y tamaño de localidad.

Los resultados presentados en este capítulo provienen de seis encuestas nacionales realizadas en 1988, 1999, 2000, 2006, 2012 y 2016. La Encuesta Nacional de Nutrición de 1988 (ENN-88), la de 1999 (ENN-99), la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (Ensa-2000); la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (Ensanut-2006), la de 2012 (Ensanut-2012) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Medio Camino 2016 (Ensanut MC-2016) son representativas a nivel nacional. El uso de metodologías similares de diseño, muestreo y uso de instrumentos de recolección y análisis de datos en las seis encuestas permite la comparación de datos antropométricos a través del tiempo.

Las prevalencias de sobrepeso y obesidad para menores de cinco años, niños en edad escolar (5‑11 años), adolescentes (12‑19 años), mujeres de 20 a 49 años y adultos (≥ 20 años). Para tres grupos de edad se cuenta con información de casi tres décadas (28 años): niños menores de cinco años, adolescentes del sexo femenino y mujeres de 20 a 49 años.

Entre 1988 y 2012, la prevalencia combinada de sobrepeso y riesgo de obesidad en los menores de cinco años aumentó de 26.6 a 33.6 % (1 % por año), en las adolescentes la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (SP+O) pasó de 11.1 a 35.8 % (222.5 o 9.3 % por año) y en las mujeres de 20 a 49 años el SP+O pasó de 34.5 a 70.6 % (104.6 o 4.4 % por año).

Para los niños en edad escolar el periodo de 1999 a 2012, las prevalencias de SP+O pasaron de 28.2 y 25.5 % a 36.9 y 32 % en 2012 en niños y niñas, respectivamente, lo que equivale a 2.3 % por año en niños y 2 % por año en niñas. En el último periodo entre encuestas (2006-2016) las velocidades de aumento en las prevalencias fueron significativamente menores y en algunos casos negativas.

La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad para la totalidad de los adultos (sin desagregar por sexo) no tuvo diferencias estadísticamente significativas entre el año 2012 (71.2 %, IC 95 % 70.5, 72.1) y el año 2016 (72.5 %, IC 95 % 70.8, 74.3).

En el caso de las mujeres de 20 a 49 años, es posible evaluar las tendencias durante un periodo de 28 años (1988 a 2016). Durante este tiempo, la prevalencia de sobrepeso incrementó 42.4 % y la de obesidad 290.5 %. Aunque la prevalencia de sobrepeso se mantuvo entre el año 2012 y 2016, la de obesidad aumentó 5.4 %.

En el caso de los hombres, el periodo de seguimiento es más corto (16 años), de 2000 a 2016. Durante este lapso y sin categorizar por localidad, la prevalencia de sobrepeso aumentó 1.1 % y la de obesidad, 42.8 %. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad aumentó 14.3 % entre la encuesta del año 2000 y la de 2016, sin embargo, entre los años 2012 y 2016 esta prevalencia combinada se mantuvo (69.4 %). (Figura 1)

La prevalencia de obesidad abdominal en adultos de 20 en más años es de 76.6 %. Al categorizar por sexo, la prevalencia en hombres es de 65.4 % y de 87.7 % en mujeres. En la tendencia de la prevalencia de obesidad abdominal entre el año 2012 y 2016 sólo hubo diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres de la ENSANUT 2012 (82.8 %, IC 95 % 81.9, 83.7) y las mujeres de la ENSANUT 2016 (87.7 %, IC 95 % 86.2,89.0).

Si bien la prevalencia de sobrepeso y obesidad mostró un constante y drástico incremento desde el año 1988 a la fecha, a partir del 2012 la tasa disminuyó considerablemente en la población adulta.12 Este fenómeno de estabilización en las prevalencias se ha explicado por medio de la hipótesis del equilibrio de saturación, que expone que las personas con mayor susceptibilidad a presentar sobrepeso y obesidad lo hacen rápidamente al encontrarse en un entorno obesogénico, por lo que se observan drásticos incrementos en los primeros años de este ambiente. Por lo tanto, en los años subsecuentes la tasa en esta prevalencia se ve disminuida porque hay menor cantidad de personas susceptibles a desarrollar este padecimiento.13

Etiología y patogenia

La obesidad abarca un constructo etiológico multifactorial que conlleva al desarrollo de enfermedades como la diabetes y la enfermedad cardiovascular.14,15 La obesidad tiene una alta contribución a la discapacidad y mortalidad por estas enfermedades. A nivel global, en el año 2016 la obesidad contribuyó con 19.6 % del total de los años de vida perdidos por discapacidad y con 15.2 % de las muertes causadas por enfermedad cardiovascular. En relación con la diabetes, el exceso de peso es causante de 50 % de la discapacidad y de 37.1 % de los decesos.

Durante la niñez, la obesidad se ha asociado con desórdenes psicológicos y psiquiátricos como la baja autoestima y problemas del comportamiento.16 Durante la etapa adulta, la obesidad se ha relacionado con el desarrollo de depresión17 y baja productividad laboral.18

El proceso etiológico de la obesidad se desarrolla en un complejo sistema donde causas básicas y subyacentes se relacionan de manera dinámica para promover las más cercanas o inmediatas de la obesidad.19 Esto se ha explicado mediante un modelo ecológico multinivel en el que cada nivel del sistema en que se desenvuelve un individuo impacta de manera determinada en el desarrollo de obesidad.

El primer nivel, o microsistema, involucra sus interacciones más cercanas como su familia, amigos y servicios de salud. Los siguientes niveles, mesosistema y exosistema, son conformados por la ocupación del individuo y la comunidad a la que pertenece. Finalmente, el macrosistema involucra factores sociales y culturales.20 En este modelo conceptual de la obesidad, las causas básicas se refieren a los determinantes más distales y que generalmente están inmersos en los macrosistemas. Dichas causas se relacionan con las etapas de transición epidemiológica y  nutricional de alguna determinada región, y que por lo general son el resultado de la industrialización  y globalización sobre todo del mercado de alimentos, la urbanización, el avance tecnológico, el cambio en los procedimientos de producción y proceso de alimentos, así como el cambio en los patrones de transporte, actividades laborales y las actividades de recreación.21

Las causas subyacentes de la obesidad tienen base principalmente en el cambio de un patrón de la cultura alimentaria tradicional hacia uno donde persisten prácticas de consumo sumamente influidas por estrategias de mercadotecnia o de la globalización del mercado de alimentos. Es decir, los determinantes subyacentes de la obesidad están asociados a la alta disponibilidad y accesibilidad de alimentos de baja calidad nutricional, la reducción de la práctica de preparación de alimentos, alto consumo de alimentos procesados y en contextos sociales que generan un efecto aditivo para el desarrollo de la obesidad, como la alimentación durante el transporte o durante el tiempo frente al televisor o simplemente fuera del hogar.22

Las causas inmediatas de la obesidad se refieren al balance energético positivo y su posterior acumulación en tejido adiposo. Este desequilibrio entre lo ingerido y lo gastado en términos de energía, no es más que el resultado del consumo de una dieta densamente energética y una baja actividad física, lo cual imposibilita los mecanismos metabólicos compensatorios.23

La dieta abundante en energía se caracteriza por la ingesta de alimentos con alto contenido en azúcares y grasas y generalmente bajos en fibra, éstos son fácilmente accesibles hoy en día debido al crecimiento de la industria alimentaria determinado por la globalización. Por su parte, la disminución de la actividad física generalmente es la causa de la adopción de estilos de vida modernos que requieren mayor tiempo de sedentarismo determinados también por el ambiente. Entre estos, los de mayor impacto son trabajos que requieren más tiempo frente a una pantalla en lugar de involucrar algún tipo de trabajo físico, aumento en la delincuencia (que limita la realización de actividad física en parques y otros sitios públicos) y una disminución en el transporte activo como caminar o bicicleta por uno inactivo como el uso de automóviles.24

Apetito y mecanismos de regulación de la ingesta de alimentos

La obesidad posee un componente biológico que va más allá de la voluntad del individuo y en el que las hormonas de saciedad y apetito juegan un papel fundamental.25 El hipotálamo es el centro regulador de este sistema, integrando señales a corto plazo o episódicas y a largo plazo o tónicas.26,27 Las señales episódicas son liberadas en respuesta al estado energético del individuo, mientras que las señales tónicas dependen de la composición corporal.26

En un estado de balance energético negativo, las células G del estómago liberan a la hormona ghrelina, que el hipotálamo recibe y traduce como una señal para aumentar el apetito. Por su parte, en un estado de balance de energía positivo o en equilibrio, el organismo libera hormonas que inducen saciedad, como es el caso de colesitoquinina y polipéptido inhibidor gástrico (GIP) liberadas por el intestino delgado; el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), péptido YY (PYY) y oxintomodulina secretadas por el intestino grueso; insulina y amilina producidas por las células beta del páncreas y leptina por el tejido adiposo.25‑28 (Tabla 1)

 

Tabla 1.

Efecto de las hormonas involucradas en la regulación de la ingesta de alimento

Hormona Órgano de origen Efecto en la ingesta
Ghrelina Estómago
Colesistoquinina Intestino delgado
Polipéptido inhibidor gástrico (GIP) Intestino delgado
Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) Intestino grueso
Péptido YY Intestino grueso
Oxintomodulina Intestino grueso
Almilina Páncreas
Leptina Páncreas

 

Sin embargo, en la obesidad no hay una correcta regulación de este sistema, esto se asocia a un estado de inflamación crónica y la consecuente liberación moléculas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucinas y una elevada secreción de leptina, derivada de una mayor cantidad de tejido adiposo.29,30 Se cree que todo este descontrol hormonal tiene como consecuencia un estado de resistencia a la leptina, lo que limita su efecto en la saciedad y favorece un balance energético positivo y, en última instancia, la obesidad.25,30 Otra hormona secretada por el tejido adiposo con un importante rol metabólico es la adiponectina, la cual favorece la sensibilidad a la insulina pero cuyos niveles están disminuidos en obesidad.30

Adaptación del gasto metabólico: balance energético

La adaptación del gasto energético es un tema que recientemente ha ganado mayor interés para entender y explicar la aparición y el mantenimiento de la obesidad. El organismo tiende a compensar un balance de energía negativo o positivo con señales de apetito o saciedad respectivamente, y con una disminución o aumento de la tasa metabólica en reposo.25,31 En obesidad, se ha observado que el gasto energético es incluso más elevado que en personas con peso normal debido a una mayor cantidad de masa libre de grasa. Sin embargo, la tasa en la ingesta calórica sobrepasa la tasa del gasto energético, llevando a un balance energético positivo y por consiguiente acumulación de grasa.25

Del mismo modo, la teoría del punto de asentamiento (settling point) sugiere que los individuos mantienen un peso constante a lo largo de su vida adulta y que está determinado no sólo por cuestiones biológicas sino también por factores ambientales.24 De aquí la importancia de promover no sólo recomendaciones individuales de estilos de vida saludables sino también fomentar un ambiente construido que los favorezca. Existen diversos estudios clínicos que comprueban esta teoría,32,33 lo que resalta la importancia de proveer a los pacientes en tratamiento de obesidad con las herramientas necesarias para que logren sus objetivos de pérdida de peso y mantenimiento a largo plazo.

Evaluación clínica y diagnóstico

Evaluación antropométrica

La definición actual de la obesidad engloba un constructo etiológico multifactorial, donde el tejido adiposo excesivo contribuye relevantemente al incremento de riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular.14,15,34,35 Por ello, organizaciones internacionales enfatizan la importancia de la evaluación de adiposidad corporal como elemento esencial en el manejo de la obesidad.36‑39

La evaluación de adiposidad puede abordarse desde diferentes enfoques.36,37 La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son métodos de imagen confiables, empleados en ámbitos clínicos y de investigación.40,41 Su uso en la epidemiología permitió diferenciar cómo la adiposidad visceral, más que la subcutánea, se asocia a un marcado deterioro metabólico.42‑44 La absorciometría de energía dual con rayos X es otro de estos métodos, cuyo desempeño para evaluar grasa abdominal es similar al de una tomografía, pero su aplicación es menos costosa que la de otros métodos de imagen.36,45

Si bien los métodos de imagen son considerados estándar de oro de validación de métodos prácticos para evaluar adiposidad, estos generan altos costos y requieren especialización.46 Por esto, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (CC) son considerados los indicadores primarios de campo para la evaluación de adiposidad corporal en adultos que permiten clasificar obesidad generalizada y abdominal.36,37,47 (Tabla 2).

Tabla 2.

Clasificación de obesidad generalizada por IMCa y de obesidad abdominal por CCb

IMC (kg/m2) Clasificación
Hombres y mujeres
     <18.5 Bajo peso
     18.5-24.9 Peso normal
     25.0-29.9 Sobrepeso
     30.0-34.9 Obesidad grado I
     35.0-39.9 Obesidad grado II
     ≥40.0 Obesidad grado III
CC (cm)
Mujeres Obesidad abdominal
     ≥80.0
Hombres
     ≥90.0
a. Los mismos puntos de corte son recomendados por las siguientes organizaciones: Organización Mundial de la salud, American Hearth Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), y Centers for Disease Control and Prevention USA (CDC USA).

b. Los puntos de corte son utilizados para definir la presencia de obesidad abdominal en el síndrome metabólico y son propuestos por la Federación Internacional de Diabetes (IDF).

Adaptado de:

1) WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation. Vol 894. Switzerland; 2000.

2) lberti K, Eckel R, Grundy S, Zimmet P, Cleeman J, Smith S, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009; 120(16): 1640-1645.

 

Gracias a esta clasificación, es posible identificar individuos con alto riesgo de morbilidad y mortalidad, así como fijar metas de intervenciones dirigidas a prevenir o controlar comorbilidades y complicaciones.22

El IMC es definido como el peso en kilogramos, dividido por la estatura en metros al cuadrado (kg/m2).37 Los diferentes estratos de IMC para categorizar a la obesidad tienen base en puntos de corte de adiposidad asociada con alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo cardiovascular y metabólico.22,37,38,48 Además, el IMC tiene un valor predictivo positivo alto y bajo costo, por lo que puede ser empleado a nivel poblacional.22

La CC es otro indicador útil para evaluar adiposidad central. Esto debido a su alta correlación con mediciones de imagen de la grasa abdominal, con riesgo cardiovascular e incluso con mortalidad.36,39,50 Esta medición es de fácil aplicación, no invasiva y de bajo costo. Aunque la calidad de la medición recae en gran medida en la habilidad del evaluador y su resultado no controla el efecto de la estatura, todavía cuenta con un valor predictivo positivo considerablemente bueno.22

El IMC absoluto no se recomienda para evaluar adiposidad en infantes, ya que sus cambios abruptos son esperados en el crecimiento de niños y niñas.36 Las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de Salud son recomendadas para clasificar la obesidad en esta población; contemplan indicadores de peso/longitud‑talla e IMC/talla, cuyos valores > 1, desviación estándar de puntaje z, reflejan riesgo o presencia de sobrepeso u obesidad. Estas tablas son el resultado de un estudio multicéntrico sobre el crecimiento de infantes que cumplieron recomendaciones saludables de alimentación, lactancia y atención pediátrica. Otra pauta recomendada es la clasificación por medio de percentiles de Cole,51 útil en infantes de 2‑18 años: los percentiles 85 y 95 equivalen a valores del IMC de 25.0 kg/m2 y 30.0 kg/m2, respectivamente en adultos.

Evaluación de la dieta

Inmersos en un complejo proceso etiológico, principios básicos y subyacentes interactúan y promueven las causas inmediatas de la obesidad.21,23,52 En relación con los elementos básicos, cambios tecnológicos, la globalización, urbanización y la industrialización de los mercados han dado paso a la transición nutricional, que ha propiciado un efecto negativo en los factores subyacentes de la obesidad: los patrones de actividad física y dieta.

En México y otros países, los hábitos alimentarios tradicionales han sufrido un cambio hacia patrones dietéticos no saludables.21 En estos cambios se observan la alta disponibilidad y consumo de alimentos y bebidas densamente energéticos, alimentos procesados con pobre valor nutricional, así como hábitos culinarios y contextos de consumo que promueven la disminución del gasto y el aumento de consumo energético.23 Por tal razón, la evidencia recopilada por organismos internacionales apuntala que la evaluación y modificación de la dieta es de vital importancia en el tratamiento contra la obesidad.37,53

La acumulación excesiva de tejido adiposo es causada por un desbalance energético positivo que produce las causas inmediatas de la obesidad, principalmente debido a una dieta alta en energía.23,52 Dicho patrón dietético se caracteriza por el consumo regular excesivo y de grandes porciones de alimentos de alta densidad energética y bebidas azucaradas.

La densidad energética es la cantidad de calorías que aporta un alimento respecto a su peso (Kcal/g);23 este factor se ha asociado positivamente al consumo de calorías: a mayor densidad energética de los alimentos, los individuos tienden hacia un consumo mayor. Contrastantemente, el consumo de dietas con baja densidad energética se ha descrito como un elemento esencial para la pérdida y mantenimiento de peso en el tratamiento contra obesidad.53‑57

En las últimas décadas, el consumo de bebidas azucaradas (incluyendo refrescos) ha experimentado una tendencia de aumento tanto a nivel global, como en México.58‑61 De acuerdo con la evidencia, este tipo de bebidas se asocian a la ganancia de peso corporal y a una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en niñas, niños, mujeres y hombres.53,59,62‑65 Debido al efecto que este tipo de bebidas tiene sobre el peso corporal, también se han asociado a la aparición de enfermedades como la diabetes y como responsables de un porcentaje elevado del total de las muertes a nivel mundial por esta enfermedad.66

Debido a todo esto, la Organización Mundial de la Salud generó recomendaciones para disminuir el riesgo de obesidad y enfermedades crónicas en infantes y adultos. Entre ellas se encuentran reducir el consumo de azucares libres a < 10.0 % de la energía total e incluso hasta < 5.0 % para un mayor efecto protector. Asimismo, la ingesta de grasas saturadas y trans < 10.0 y < 1.0 % de la ingesta total respectivamente, en conjunto al consumo de ≥ 400 g/día de alimentos de baja densidad energética como frutas y verduras, son también recomendaciones para reducir el riesgo de estas condiciones.(67, 68)

Evaluación de la actividad física y del sedentarismo

Actividad física y sedentarismo son dos constructos diferentes; por un lado la actividad física se refiere a cualquier movimiento producido por el músculo esquelético que resulta en un incremento del gasto energético.69 La actividad física incluye ejercicio, deporte (ejercicio físico realizado con un fin competitivo), transporte activo y trabajo activo; puede clasificarse de acuerdo con su intensidad en ligera, moderada y vigorosa. Las actividades ligeras requieren un gasto energético de 1-6 a 2.9 equivalentes metabólicos (MET), las actividades moderadas entre 3 y 5.9 MET y las vigorosas 6 o más MET.70

Por otro lado el sedentarismo se refiere a la práctica excesiva de comportamientos caracterizados por el mínimo movimiento, bajo gasto energético y descanso.70 El sedentarismo incluye actividades que requieren un gasto energético ≤ 1.5 MET como estar sentado, ver televisión, manejar vehículos motorizados.70

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los adultos deben de realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada o 75 minutos de actividad física vigorosa o la combinación de ambas para ser considerados físicamente activos.71 Todas aquellas personas que no logran acumular este número de minutos semanales son considerados como físicamente inactivos. En la actualidad, tanto la inactividad física como el sedentarismo juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedades. La inactividad física causa el 7 % de la carga de la enfermedad por diabetes tipo II, 6 % de enfermedad coronarias del corazón, 10 % de cáncer de colon y 10 % de cáncer de mama.72 Por otro lado el exceso de actividades sedentarias también está asociado a riesgo de obesidad y diabetes.70,73

Por ejemplo, un estudio encontró que por cada dos horas al día sentado viendo televisión, el riesgo de obesidad se incrementa en 23 % y el de diabetes en 14 %. Cabe mencionar que en la actualidad no existe un punto de corte de sedentarismo, sin embargo, un estudio en población mexicana observó que el pasar siete horas por día sentado está asociado a sobrepeso/obesidad y niveles elevados de glucosa.74 Finalmente, algunos estudios han señalado que pasar mucho tiempo sentado durante el día puede comprometer el beneficio de ser físicamente activo. Por ejemplo, Ekelund y colaboradores señala que los beneficios de realizar hasta 59 minutos de actividad física por día podrían estar comprometidos si se pasan más de 8 horas sentado al día.75

Dada la importancia de ambos constructos en el desarrollo de enfermedades crónico‑no‑degenerativas, en la actualidad se ha buscado la forma de medir tanto los niveles de actividad física como sedentarismo a nivel individual y poblacional. Existen diferentes métodos para la medición de estos. Los instrumentos se clasifican de acuerdo con la forma de medición en subjetivos y objetivos. Los cuestionarios son los instrumentos mayormente utilizados para la medición subjetiva de actividad física. Su ventaja es que son de bajo costo, pueden ser utilizados a nivel poblacional, además son validados y adaptados para su uso en población mexicana.76

Tal es el caso del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ)77 y el cuestionario mundial de actividad física (GPAQ),78  ambos instrumentos son utilizados en todo el mundo, por lo que permite comparabilidad con otros países, además de que ayudan a conocer los patrones y las tendencias de actividad física y sedentarismo. Finalmente, los acelerómetros, podómetros y monitores de frecuencia cardiaca son instrumentos que ayudan a medir los niveles de actividad física de forma objetiva.79 Los acelerómetros son instrumentos que detectan los niveles de actividad física por medio de aceleración en un tiempo determinado, son utilizados mayormente en estudios de investigación.80 Los podómetros permiten aumentar la adherencia a la actividad física por medio del conteo de pasos,81 una persona físicamente activa debe de realizar al menos 7,000 pasos al día.82 Finalmente los monitores de frecuencia cardiaca permiten hacer una prescripción personalizada de actividad física por medio de latidos por minuto.81 La prescripción de actividad física se obtiene utilizando la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT= 220‑edad), la frecuencia cardiaca en reposo (FCR) y la intensidad del ejercicio (IE) (ligera: 40‑55 %, moderada: 55‑70 %, vigorosa: 70‑90 %, muy vigorosa: ≥ 85 %) por medio de la siguiente fórmula: (FCMT – FCR) * (IE/100) + FCR.83

Evaluación médica

La historia clínica

Es recomendable iniciar la historia clínica con una descripción general del paciente y su motivo de consulta. Algunos pacientes afirman que asisten a la consulta con el objetivo de mejorar su salud, evitar padecer alguna enfermedad relacionada con la obesidad o simplemente mejorar su apariencia física.

En algunos casos el paciente con obesidad no tiene claro por qué busca atención médica. Por ello, es importante que durante el interrogatorio se escudriñe cuál es el motivo real de consulta, las potenciales causas que han precipitado la aparición de obesidad e identificar los posibles facilitadores y barreras que condicionarán la adherencia al tratamiento.

Es necesario documentar si el paciente ha tenido tratamientos previos para controlar su peso corporal y si los hubo: durante cuánto tiempo, de qué naturaleza (homeopático, con suplementos, a base de medicamentos, etc.), si logró bajar de peso, cuánto tiempo se mantuvo en control, por qué volvió a ganar peso, cuánto tiempo tardó en recuperarlo y cuáles fueron las causas del abandono del tratamiento.

  • Antecedentes heredofamiliares. Es importante preguntarle al paciente sobre la presencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares, dislipidemias e hipertensión en sus familiares (incluso en los fallecidos), ya que, de ser así, tiene una mayor susceptibilidad genética a desarrollar uno de esos padecimientos.
  • Antecedentes personales patológicos. Es importante conocer si el paciente ha padecido alguna vez tensión arterial elevada, dislipidemias o valores anormales de glucosa. En caso positivo, es necesario realizar (además de la evaluación física) exámenes de laboratorio para identificar o descartar hiperglucemia o dislipidemias. También es necesario preguntar al paciente si se ha sometido a intervenciones quirúrgicas del sistema digestivo, si ha padecido problemas hepáticos serios o si padece asma, porque algunos de los anorexigénicos usados en el tratamiento de la obesidad pueden tener interacciones con estas condiciones.
  • Antecedentes ginecoobstétricos. Aunque las pacientes con obesidad severa suelen desarrollar amenorrea –que desaparece cuando comienzan a bajar de peso– deben descartarse otras causas antes de comenzar el tratamiento farmacológico o dietético. Es importante conocer desde la evaluación inicial, si la paciente mantiene una vida sexual activa, para asegurarse de contar con un método de contracepción durante el periodo del tratamiento farmacológico (si fuere necesario). Asimismo, debe investigarse si hay antecedentes de ovarios poliquísticos porque pueden estar asociados al síndrome de insulinorresistencia. Después de los 40 años de edad, las mujeres comienzan a experimentar cambios hormonales asociados a el climaterio. Aunque no existe evidencia clara que indique que estos cambios o la suplementación hormonal sean un factor etiológico de la obesidad, es probable que el estado de ánimo (y por consecuencia la adherencia al tratamiento) tenga cierta influencia en la ganancia y control del peso corporal.
  • Interrogatorio por aparatos y sistemas. El interrogatorio deberá estructurarse para detectar o descartar complicaciones. En pacientes con obesidad severa y antecedentes de diabetes o intolerancia a la glucosa, se recomienda una interconsulta a oftalmología para descartar retinopatía diabética. En pacientes mayores de 40 años con alto riesgo de angina de pecho u otro posible desenlace cardiovascular, es recomendable interconsultar al cardiólogo para descartar cardiopatías. El paciente con sobrepeso suele presentar problemas gastrointestinales como dispepsia, acidez, gastritis, colitis, meteorismo y estreñimiento, que pueden resolverse con relativa facilidad una vez identificados. Antes de iniciar el tratamiento, es importante descartar problemas neurológicos como epilepsia, convulsiones, mareos, vértigo y migrañas, entre otros, porque en algunos casos pueden agudizarse ante el estrés que produce el régimen de pérdida de peso. Además, estos problemas suelen tratarse con medicamentos que pueden tener interacciones adversas con otros fármacos. Los padecimientos articulares y del sistema óseo deben identificarse y tomarse en cuenta antes de establecer un régimen de actividad física.

Evaluación bioquímica

Como parte del protocolo siempre es recomendable realizar estudios de laboratorio que permitan identificar riesgos de salud, confirmar o descartar complicaciones y corregir alteraciones metabólicas. Una química sanguínea proporciona información sobre las concentraciones séricas de glucosa, lípidos (colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y HDL), urea y ácido úrico. En el caso de las personas mayores de 30 años o con antecedentes personales o familiares de dislipidemias (o factores de riesgo asociados), es conveniente determinar un perfil de lípidos completo y en caso de que se presente alguna alteración, centrar los objetivos en el control de la dislipidemia.

Esta prueba es prioritaria en el caso de los hombres mayores de 40 años y con obesidad severa. En pacientes con valores contradictorios de glucemia (por ejemplo, si un día presentan 140 mg/dL, y a la siguiente semana, 80 mg/dL), con intolerancia a la glucosa o con diabetes mellitus, es recomendable determinar el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c) para evaluar el control glucémico en los últimos tres meses. Con el fin de evaluar la sensibilidad a la insulina y el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes con obesidad severa, puede determinarse la concentración preprandial de insulina sérica por radioinmunoanálisis. Cuando se encuentra en concentraciones inferiores a 15 ng/dL, esta última puede considerarse adecuada, pero si sobrepasa ese valor, el diagnóstico es de hiperinsulinemia.

Un nivel elevado de insulina, es decir, situado en el límite superior del rango normal de glucosa, suele indicar insulinorresistencia con un alto riesgo de desarrollar diabetes y otras enfermedades crónicas. Para ello, se puede evaluar la relación glucosa‑insulina utilizando las ecuaciones del índice HOMA-IRI (homeostasis model assesment for insulin resistance) y del FIRI (fasting insulin resistance index).

Es importante solicitar una biometría hemática, debido a que en México la prevalencia de anemia es alta por el consumo elevado de fitatos (ácido fítico) y taninos (que se encuentran en algunos alimentos como las tortillas, los frijoles, el café y el té), entre otras causas. De forma adicional, con esta prueba pueden descartarse indirectamente deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico.

Generalmente no es necesario hacer un perfil tiroideo porque son poco frecuentes las alteraciones en la producción de la hormona tiroidea entre los pacientes con obesidad. No obstante, en algunos casos la exploración física puede sugerir alteración tiroidea, y en ese caso deberá solicitarse el perfil tiroideo para descartar alguna patología. Las pruebas de mayor utilidad en este ámbito son la determinación de hormona estimulante de tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4L).

El examen general de orina permite descartar la presencia de glucosuria y cuerpos cetónicos, los cuales son indicativos de alteraciones metabólicas como hiperglucemia y lipólisis, característicos de la diabetes mellitus. Con frecuencia, las enfermedades crónicas suelen tener una etapa “silenciosa”, la cual puede detectarse y comenzarse a tratar si se hacen las determinaciones adecuadas.

Evaluación de aspectos motivacionales y de conducta

Es muy importante tener un testimonio e identificar el origen de la demanda. En caso de que esta no sea ideal (por ejemplo, alguna paciente que quiere someterse a una dieta extrema antes de salir de vacaciones a la playa o por algún evento), el médico debe canalizar esa necesidad y buscar un propósito de salud con valor. Asimismo, es necesario identificar intereses del paciente para poder establecer una sólida relación médico‑paciente, desde equipo de futbol, gusto por algún tipo de música o algún pasatiempo hasta riesgos por actividades o gustos como motociclismo, etc. Esta información puede ser canalizada/usada para construir empatía y para seleccionar mensajes de motivación personalizados.

El personal de salud que atiende a personas con obesidad debe saber que el éxito del tratamiento depende de varios factores, entre los que se encuentran:

  1. Conocer al paciente, en la fase inicial del tratamiento, el personal de salud debe conseguir la confianza del paciente, a través de una explicación del padecimiento, las posibles causas que lo ocasionaron y las complicaciones que puede tener en caso de que la enfermedad no sea tratada; es importante involucrar al paciente por medio de estos sencillos pasos para obtener un mejor apego al tratamiento;
  2. Identificar los estados de cambio, es importante que el personal de salud conozca e identifique los diversos estados de cambio que puede presentar el paciente para que logre apoyarlo, dependiendo del estado en el que se encuentre; asimismo, es trascendental que el personal se encuentre actualizado sobre las diferentes herramientas que le pueden ayudar para dar una mejor respuesta y explicar que el tratamiento es a largo plazo. Entender y explicar que los cambios en los hábitos de conducta pueden llevar más tiempo de lo contemplado inicialmente y que deben tener paciencia para lograr las metas propuestas en el tratamiento. (Tabla 3)

 

Tabla 3.

Estados de cambio para la educación entre pares

 

Etapa

 

 

Comportamiento

 

Qué puede hacer el personal de salud

Precontemplación La persona no acepta tener un problema o que deba de cambiar su “conducta problema” Apoyar a identificar los sentimientos: te ves triste/asustado

Proveer información sobre lo que está sucediendo y de lo que podría suceder

Contemplación Acepta que hay un problema pero aún no ha decidido cambiarlo Platicar abiertamente sobre el problema

Pesar los pro y los contra del cambio

Decisión Ha tomado la decisión de modificar en un futuro sus conductas, sin embargo, todavía no ha iniciado los cambios Demostrar que se entiende el problema y apoyar con información

Identificar diversas alternativas para lograr los cambios

Acción La persona decide comenzar a modificar su conducta Identificar a personas que puedan apoyarlo durante el tratamiento

Motivar a continuar con los cambios

Mantenimiento Los cambios se consiguen y mantienen; la estrategia de seguimiento está enfocada a orientar a la persona a continuar el tratamiento hasta alcanzar la meta propuesta Demostrar apoyo por los logros conseguidos en el tratamiento

Identificar las estrategias que pueden ayudar a mantener el cambio

Recaída El personal de salud debe permanecer atento hasta que se consiga la fase de mantenimiento estable Identificar si hay situaciones que interfieran con el tratamiento y ver opciones de solución

Reafirmar con seguridad las metas alcanzadas y motivar a retomarlas

 

Evaluación de aspectos psicológicos

La evaluación psicológica, junto con la evaluación física, debe realizarse desde la primera visita para identificar aquellos factores que puedan interferir en el tratamiento. Además de las complicaciones en salud de las personas que padecen obesidad, existe una serie de efectos en el bienestar psicológico en aquellas personas con este padecimiento. Por ello, es importante que en la evaluación inicial se realice una valoración psicológica que comprenda los siguientes aspectos:

Motivación

Uno de los pronósticos más importantes para saber si una persona responderá al tratamiento es conocer el grado de motivación que tiene para iniciar, seguir y mantener un tratamiento para la pérdida de peso corporal. Es importante conocer el grado de control interno y externo que tienen los individuos para adaptarse a las situaciones que se presentan en su medio ambiente y seleccionar lo que sea más favorable para su salud.

Imagen corporal

Existen diversos instrumentos que han sido utilizados para evaluar la percepción de los individuos sobre su composición corporal, las siluetas de Siluetas de Stunkard son una de ellas. (Figura 2).

Utilizando una serie de preguntas, se pretende obtener información sobre la autoimagen que tiene la persona entrevistada. A continuación, se presentan algunos ejemplos de las preguntas que se realizan para este fin y que permitirán orientar al personal de salud sobre la autoimagen y conocer mejor al paciente.

a.    ¿Qué silueta corporal considera que se parece a usted en este momento?

b.    ¿En cuál de las siluetas corporales preferiría estar usted?

c.    ¿Cuál de las siluetas del sexo opuesto le parece más atractiva?

d.    ¿Cuál es el número de silueta que le parece ideal en un varón de su edad?

e.    ¿Qué número de silueta corresponde al máximo peso que ha tenido?

f.     ¿Qué número de silueta corresponde al mínimo peso que ha tenido en los últimos 10 años?

Finalmente, es importante evaluar la conducta alimentaria para conocer los hábitos y preferencias alimentarias, así como el acceso y disponibilidad a diferentes alimentos. La información que se logre recabar permitirá al personal de salud desarrollar un plan de tratamiento, identificar otros desórdenes en la alimentación y orientar sobre los posibles factores que pueden interferir en un manejo adecuado y considerarlos en el plan de alimentación. Para un éxito en el tratamiento, es necesario identificar la percepción que tienen las personas sobre su modo de comer y sobre algunos alimentos, actualmente con los medios de comunicación hay una ilimitada cantidad de información que no siempre es de calidad y que puede ser perjudicial para la salud de las personas. Por otro lado, no es fácil reconocer la calidad de la alimentación a la que se tiene acceso y debe intentarse que la persona tenga acceso a información que le permita tomar mejores decisiones en la compra de sus alimentos y bebidas.

Un punto clave a considerar en la valoración inicial es la que se refiere a tratamientos previos para la pérdida de peso y en su caso, los motivos de la recaída. La información obtenida, debe analizarse para encontrar los puntos débiles y tenerlos presentes en el seguimiento y control del tratamiento.

Tratamiento de la obesidad

Recomendaciones de actividad física

Dada la estrecha relación que existe entre los comportamientos sedentarios, la inactividad física y la obesidad, es de suma importancia buscar reducir el tiempo invertido en actividades sedentarias y promover estilos de vida más activos. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los adultos deben realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada o 75 minutos de actividad física vigorosa o la combinación de ambas intensidades para obtener beneficios a la salud, y el doble de esta recomendación, es decir, 300 minutos de actividad moderada, 150 minutos de actividad vigorosa o la combinación para mejorar la salud.71 Para personas que padecen de sobrepeso u obesidad, el American College of Sport Medicine (ACSM), junto con la American Heart Association (AHA) recomiendan que se realice aproximadamente 45‑60 minutos diarios de actividad física moderada para prevenir la transición de sobrepeso a obesidad, y entre 60‑90 minutos de actividad física moderada diariamente o su equivalente en actividad física intensa para aquellas personas diagnosticadas con obesidad.84

Cabe destacar que estas recomendaciones estarán sujetas a las características individuales, tomando en cuenta posibles factores de riesgo que contraindiquen la actividad física. Tal como lo muestra la figura 3, es recomendable hacer un tamizaje para descartar posibles factores de riesgo.

Los cuestionarios más utilizados son el PAR-Q+(85) o las guías de tamizaje del American College of Sport Medicine (ACSM).86 Una vez descartados factores de riesgo, se seleccionará el plan de actividad física adecuado para cada individuo. Los pacientes pueden comenzar con sesiones de 10 minutos continuos de actividad física hasta acumular 60‑90 minutos por sesión.83,87

Cabe destacar que el apego a las recomendaciones de actividad física puede disminuir después de un año de intervención, sin embargo, se ha observado que recomendar actividades repetidas o combinadas con apoyo de la familia y la comunidad ayuda a mantener el apego.83 Es recomendable que el médico además destine al menos 2‑4 minutos de su entrevista para monitorear los días y minutos que el paciente realiza actividad física moderada‑vigorosa por semana, ya que el monitoreo regular puede mejorar la adherencia.83 Debido a que el gasto de energía no depende únicamente de la actividad física, estas recomendaciones deberán ir integradas con las recomendaciones de dieta y tratamientos farmacológicos para obtener mejores resultados.84

Recomendaciones de dieta y cómo hacer una restricción calórica

Dentro del tratamiento multidisciplinario para la obesidad, la dieta desempeña un rol primordial.88 A pesar de que a la fecha no existe un consenso sobre las recomendaciones dietéticas para el tratamiento de la obesidad, se han logrado desarrollar guías clínicas con un componente nutricional que permite al personal de salud orientar al paciente en las prácticas alimenticias más aceptadas internacionalmente.89‑91 Dichas guías comparten fundamentos básicos como la promoción de la ingesta de frutas, verduras y granos integrales y disminución del consumo de carnes rojas, azúcar y bebidas azucaradas.

Entre las múltiples recomendaciones de dieta para el tratamiento de la obesidad, se han propuesto dietas con restricción calórica, dietas bajas en grasa, dietas bajas en hidratos de carbono de fácil digestión y dietas altas en proteína.92 De estas, la dieta con restricción calórica es la más utilizada y su cálculo debe llevarse a cabo preferentemente por personal de salud capacitado, ya que se requieren conocimientos previos para estimar correctamente cada uno de los componentes de la fórmula. Para realizar el cálculo de una dieta con restricción calórica, debe calcularse primero el gasto energético total (GEB) del individuo mediante fórmulas preestablecidas.88,93 (Tabla 4)

Una vez calculado el GEB, se suma el porcentaje atribuible al efecto termogénico de los alimentos que usualmente corresponde a 10 % de este; el gasto energético por actividad física estimado en función de la actividad reportada por el individuo a través de MET o de porcentaje de GEB (de 10 % en personas sedentarias a 70 % en atletas de alto rendimiento) y finalmente el gasto energético atribuido a condiciones especiales como embarazo, cáncer, traumatismos y quemaduras.93 Una vez sumados estos componentes, se restan 500 kcal para llevar a cabo la restricción calórica. Este cálculo se basa en que 1‑2 kg de tejido adiposo corresponden a 7,000 kcal, por lo que para perder esta cantidad de tejido adiposo en un mes se requiere una disminución de 500 kcal/día.94

Por su parte, se ha puesto en evidencia que una dieta con restricción calórica carece de eficacia a largo plazo debido a que desencadena mecanismos para defender el peso corporal como la disminución en la tasa metabólica basal y el aumento en el apetito.95 Por lo que recientemente se ha prestado mayor atención a otras estrategias como aumentar o disminuir algún macronutriente.

Las dietas altas en proteína y grasa saturada (cetogénicas) tuvieron gran popularidad en los 60 debido a su palatabilidad y “eficacia”, sin embargo, pronto fueron desacreditadas debido al resultado adverso en ciertos desenlaces cardiometabólicos a largo plazo como el incremento en los niveles de colesterol, consecuentes dislipidemias y enfermedad cardiovascular.96 No obstante, en la actualidad las dietas altas en proteína pero bajas en grasa animal, están siendo empleadas para el tratamiento y control de la obesidad con resultados prometedores en la pérdida de peso y mantenimiento a largo plazo.97 El efecto de la proteína se justifica por un aumento en el efecto termogénico de los alimentos y en la saciedad.95

En el tratamiento de la obesidad, debe hacerse énfasis en modificar las situaciones que estimulan el apetito, la conducta de los pacientes hacia la comida y las consecuencias y acontecimientos que se producen después de comer. Es importante que, una vez iniciado el tratamiento, se dé seguimiento continuo y, en las visitas, explorar los obstáculos que se presenten y proporcionar recomendaciones que ayuden al paciente a lograr la meta planeada.

A continuación, se presentan algunas recomendaciones de apoyo al tratamiento y obstáculos que se pueden presentar durante el seguimiento.

Recomendaciones:

  1. Brindarle opciones sencillas para la preparación de alimentos, además, proporcionarle ideas de compra de productos de rápida preparación (saludables)
  2. Identificar los periodos con mayor hambre, antojo o ansiedad y recomendarle el consumo de agua natural o sabor y adecuar los horarios en función de los síntomas
  3. Proporciónale ideas de las opciones de comida saludable
  4. Escuchar sin juzgar al paciente. Hablarle sobre los beneficios a corto, mediano y largo plazo para la salud, motivarlo a intentarlo de nuevo
  5. Escucharlo (empatía) y recomendarle la ayuda de un profesional
  6. Exhortar al paciente a externar dudas, comentarios
  7. Invitar a la consulta a la persona que prepara los alimentos o darle hoja de recomendaciones
  8. Pedirle al paciente que consuma sus alimentos despacio y de ser necesario esperar unos minutos antes de servir el siguiente platillo
  9. Indagar y monitorear gustos y preferencias y adaptar el plan de alimentación a ello
  10. Proporcionar una serie de ejemplos para modificar y brindar diferentes opciones de preparaciones de alimentos
  11. Recomendarle la compra de alimentos de temporada, además de explicarle que el consumo de alimentos saludables es más económico a un mediano plazo
  12. Establecer junto con el paciente nuevas estrategias para mejorar el consumo de agua simple a lo largo del día

Obstáculos:

  1. Falta de tiempo para preparar o consumir comidas saludables
  2. Hambre, antojos, ansiedad, compromisos/reuniones
  3. Consumo de alimentos fuera del hogar (trabajo)
  4. Desmotivación, falta de voluntad, frustración
  5. Problemas emocionales
  6. Miedo a la represión (médico/paciente)
  7. Depende de otras personas para la preparación de alimentos
  8. Problemas con la moderación en el consumo de porciones
  9. Se siente mal físicamente con el plan de alimentación
  10. Es aburrido, monótono o inadecuado a las costumbres o gustos
  11. Costo elevado de ciertos alimentos
  12. Poco o nulo consumo de agua simple

Recomendaciones para la adopción de un estilo de vida saludable

Además de la dieta, otros componentes del estilo de vida tienen un papel determinante en la aparición y mantenimiento de la obesidad. La actividad física, el uso del tabaco, el sueño, la ingesta de alcohol y el estrés son algunos de los factores más estudiados hasta el momento.88

Algunas recomendaciones para tener un estilo de vida saludable son:

  • Establecer horarios fijos de comida, no alterarlos y evitar el ayuno prolongado, esto ayuda a equilibrar y acelerar el metabolismo
  • Evitar siempre que sea posible comer fuera de casa y procurar que los fines de semana la alimentación no cambie radicalmente
  • Tomar agua simple por lo menos 2 ½ litros al día y aumentar el consumo de fibra en la dieta (vegetales crudos, frutas con cáscara y cereales integrales) es esencial para acelerar el tránsito intestinal
  • Realizar las compras con una lista previamente preparada y de preferencia hacerlo después de comer
  • Garantizar la disponibilidad en casa de alimentos sanos y evitar aquellos con alto contenido energético
  • Siempre que sea posible, preferir subir escaleras en lugar de utilizar las mecánicas
  • Caminar a los lugares cercanos en lugar de utilizar el coche
  • Moderar el consumo de bebidas alcohólicas
  • Evitar fumar
  • Establecer un horario regular de horas de sueño

Uso de fármacos para el tratamiento

La prescripción de fármacos para el tratamiento de la obesidad está contemplada por la Secretaría de Salud (SS) en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998. En ella se indica que el tratamiento farmacológico debe ser precedido por una evaluación médica y nutricional, basada en indicadores clínicos, dietéticos y antropométricos, que incluyan el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y las pruebas de laboratorio correspondientes.

La Obesity Society ha establecido la guía clínica para el tratamiento de la obesidad, basándose en medicina de evidencia. En ella se describe que el uso de fármacos está justificado cuando el IMC es mayor 27 kg/m2 y hay al menos un factor de riesgo como adiposidad abdominal, hiperglucemia, hipertensión arterial o dislipidemia; y no se ha logrado perder peso corporal con al menos 3 meses de tratamiento, que incluye un componente de restricción calórica en la dieta y la prescripción de actividad física (ver figura 2).

Muchos pacientes con sobrepeso u obesidad desean obtener cambios rápidos para mejorar su condición física y su imagen, sin embargo, el profesional de la salud debe sensibilizar al paciente obeso de que una pérdida de peso de entre 5 y 10 % puede requerir semanas o meses de tratamiento, y que una vez lograda esta pérdida mejora significativamente su pronóstico. Se ha demostrado que la pérdida de peso de este porcentaje reduce la gravedad del reflujo gastroesofágico y de la osteoartritis, además de disminuir el riesgo de comorbilidades, complicaciones y muerte prematura.

En el caso de personas con hipertensión o diabetes no controlada, antes de recibir un tratamiento integral para reducir el peso corporal, debe lograrse la estabilización de la enfermedad con el especialista correspondiente. Los pacientes con trastornos neuropsiquiátricos deben ser tratados en conjunto con el especialista para mantener un seguimiento frecuente y excluir medicamentos que puedan producir posibles interacciones. Personas con insomnio, ansiedad o problemas de estrés deben ser valoradas cuidadosamente por que los supresores de apetito suelen producir en algunos casos, ansiedad y dificultad para conciliar el sueño.

Los medicamentos para tratar la obesidad deben tener un potencial nulo de abuso o dependencia; propiciar la pérdida de tejido adiposo, ser útiles aun después de su administración continua y ser seguros incluso cuando se administran con frecuencia.

El médico tiene la obligación de prescribir medicamentos de patente debidamente autorizados por la SS y explicarle al paciente la razón de su uso y la dosificación; además, debe advertirle sobre posibles efectos secundarios e interacciones. Cuando una persona se somete a dietas hipocalóricas, a un programa de ejercicio y a la ingesta de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso, debe mantenerse una supervisión permanente y un riguroso control para detectar a tiempo probables efectos secundarios. Un tratamiento con una buena supervisión y con indicaciones adecuadas debe ser seguro. (Figura 4)

Medicamentos para la pérdida de peso disponibles en la farmacopea de México

La prescripción de fármacos para el tratamiento de la obesidad está contemplada en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998.12 Los fármacos disponibles en México para el tratamiento de la pérdida de peso son d-norpseudoefedrina, amfepramona, fentermina, mazindol, fenproporex, clorbenzorex, liraglutida y orlistat (Tabla 5).

Tabla 5.

Medicamentos indicados para la disminución de peso en México.

Medicamento Presentaciones Acción
Solos
   Amfepramona 25 y 50 mg Anorexigénicos
   Fentermina 15 y 30 mg
   Mazindol 1 y 2 mg
   Fenproporex 20 mg
   Clorbenzorex 60 mg
 

Liraglutida

 

0.6 y 1.8 mg

 

Análogo humano del péptido-1 similar al glucagón (estimula secreción de insulina)

 

Orlistat

 

120 mg

Inhibidor no sistémico de las lipasas gastrointestinales
Combinados
d-norseudoefedrina + Sulfato de atropina + Aloína 50 mg + 0.360 mg + 16.20 mg Anorexigénico + inhibe los reflejos de secreción salival y gástrica + laxante ligero

 

d-norseudoefedrina + Sulfato de atropina + Aloína + triyodotironina sódica + diazepam 50 mg + 0.360 mg + 16.20 mg + 0.075 mg + 8.0 mg Anorexigénico + inhibe los reflejos de secreción salival y gástrica + laxante ligero + aumenta la termogénesis + disminuye la ansiedad
   Fenproporex + diazepam 20 mg + 6.0 mg Anorexigénico; disminuye ansiedad

 

 

Algunos fármacos derivados de la β-feniletilamina, anorexigénicos de segunda generación que carecen del potencial de abuso y que se encuentran actualmente disponibles en el mercado mexicano, Estados Unidos y en un gran número de países de Europa son fenproporex, clorbenzorex, dietil-propión o amfepramona y la fentermina; además del mazindol, que no es derivado de esta molécula, pero tiene un mecanismo de acción similar.

Estos medicamentos tienen un efecto catecolaminérgico que produce saciedad o reduce el hambre. Fármacos como el mazindol, el clorbenzorex, y el fenproporex, además de actuar a nivel central, incrementan la actividad termogénica en el tejido graso pardo, por lo que deben ser considerados también como medicamentos que incrementan el gasto energético.

La n-pseudoefedrina y el fenproporex se encuentran en combinación con diazepam, el cual ayuda a controlar la ansiedad presente en pacientes con obesidad. La d-norpseudoefedrina también se encuentra en combinación con sulfato de atropina y aloína y triyodotironina sódica (T3), estos ayudan a disminuir la frecuencia cardiaca, inhibir los reflejos de secreción salival y gástrica, e incrementar el metabolismo basal y, como consecuencia, la termogénesis.

Efecto a corto y largo plazo de los medicamentos para la pérdida de peso sobre otros indicadores

Los efectos de los medicamentos para la pérdida de peso no se limitan a la disminución del peso corporal. Adicionalmente, se han identificado efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular, control metabólico y marcadores de inflamación.

Respecto a los fármacos con actividad anorexigénica, se han evaluado los efectos del mazindol, la combinación fentermina/topiramato, así como de la amfepramona. Resultado de los primeros estudios de efectividad del mazindol, se observó una disminución de la presión arterial sistólica, colesterol total y triglicéridos en pacientes que lo usaron de manera prolongada.98 De manera similar, la combinación fentermina/topiramato ha demostrado tener efectos favorables en peso, presión arterial, frecuencia cardiaca, niveles de lípidos, glucosa en ayuno y marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva.99

Recientemente, se evaluó el efecto de la amfepramona o dietilpropión sobre la pérdida de peso, así como de marcadores de riesgo cardiovascular en adultos mexicanos obesos. El uso de 75 mg de amfepramona redujo el IMC y la circunferencia de cintura, y se observó una relación dosis‑respuesta favorable con el índice cadera-cintura, los niveles de glucosa, colesterol total, colesterol LDL, HDL, triglicéridos, frecuencia cardiaca, presión sistólica y diastólica.100

En el caso del orlistat, al reducir la absorción de grasa proveniente de la dieta, reduce la presión arterial sistólica y diastólica, los niveles de colesterol total, colesterol LDL, la glucosa en ayuno, hemoglobina glicosilada y la progresión a diabetes mellitus tipo 2 en persona con glucosa alterada.101,102

Finalmente, la liraglutida mejora el control glicémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. De manera adicional, se observó una relación dosis‑respuesta con la pérdida de peso. En ensayos clínicos fase III, previos a la aprobación por la FDA, se reportó una reducción en los niveles de triglicéridos, colesterol LDL, adicional a la pérdida de peso y control de glucosa.103

Medicamentos que promueven el aumento de peso

Existen factores relacionados con el manejo del estado de salud de ciertos pacientes que podrían estar asociados la ganancia de peso. Específicamente, los antipsicóticos usados en el tratamiento de enfermedades como el déficit de atención, depresión severa, trastornos de la conducta alimentaria, estrés postraumático, trastorno obsesivo‑compulsivo y ansiedad, se han asociado con la ganancia de peso y alteraciones en el metabolismo de glucosa y lípidos. Específicamente, la clozapina y la olanzapina se han asociado el incremento de los niveles de leptina, reducción de adiponectina y alteraciones de grelina, los cuales son neuropéptidos asociados al control del apetito y al metabolismo de la energía.104 (Tabla 6)

Tabla 6.

Efectos de medicamentos indicados para la disminución de peso sobre factores de riesgo cardiovascular

Medicamento Amfepramona100 Fentermina / Topiramato99 Mazindol98 Orlistat101,102 Liraglutida103
Peso
Índice de masa corporal
Circunferencia de cintura
Índice cintura‑cadera
Glucosa en ayuno
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicéridos
Frecuencia cardiaca
Presión sistólica
Presión diastólica
Proteína C reactiva
Hemoglobina glicosilada
Progresión de prediabetes a diabetes
Disminución en los niveles; Incremento en los niveles; – sin información

 

Recientemente, un metanálisis reportó que el tratamiento concomitante de metformina con antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia resultaba efectivo en la reducción de peso, índice de masa corporal, mas no en los niveles de glucosa. Adicionalmente, este efecto era mayor en pacientes de recién diagnóstico.105 El tratamiento con metformina adicional a la intervención para el cambio de estilos de vida podría ser una buena estrategia para reducir la ganancia de peso en pacientes que consumen antipsicóticos.

La ganancia de peso en pacientes con terapia de insulina resulta de suma importancia ya que estos viven con diabetes y dicha situación podría incrementar el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Recientemente, se reportó una ganancia de peso de 3 a 9 kg asociados a la terapia con insulina, predominantemente de tejido graso. Esta ganancia podría estar relacionada con distintos factores como un incremento en la ingesta de energía por miedo a presentar eventos de hipoglucemia, una reducción en la glicosuria, peso de recuperación, así como a efectos en la regulación de peso y apetito.106

El consumo de inhibidores de la bomba de protones utilizados para el control de reflujo gastroesofágico se asoció a la ganancia de peso en hombres, mas no en mujeres.107 Sin embargo, la evidencia es escasa y no se puede establecer inferencia causal con los resultados.

Cirugía bariátrica

En general, la cirugía se indica para los pacientes con un IMC igual o mayor a 35 kg/m2 y con al menos un factor de riesgo (como adiposidad abdominal, hiperglucemia, hipertensión arterial o dislipidemia) o con un IMC mayor a 40 kg/m2.

La cirugía de reducción de peso debe reservarse para los pacientes cuyos esfuerzos en la terapia médica han fallado y en quienes están sufriendo complicaciones de obesidad severa. La cirugía gastrointestinal (restricción gástrica [bandas gástricas verticales] o puente gástrico [Roux-en Y]) es una opción para la pérdida de peso de los pacientes motivados y con bajo riesgo quirúrgico. De cualquier forma, la cirugía debe ir acompañada de programas dietéticos, de actividad física y terapia del comportamiento antes y después de la cirugía.

Los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con obesidad mórbida pueden producir pérdidas de 16 a 43 % de su peso corporal en un periodo de 1 a 2 años. Sin embargo, las cirugías que producen pérdida de peso súbita, a menudo también producen una menor absorción de micronutrientes, y por consiguiente se requiere de una estrecha supervisión nutricional y de la suplementación de folato y complejo B.

Estrategias de motivación y adherencia al tratamiento

De acuerdo con los estándares internacionales, el abordaje principal para el tratamiento de la obesidad incluye el trabajo de equipos multidisciplinarios de la salud expertos en nutrición y medicina.23,108‑110 Este enfoque se identifica como una de las opciones terapéuticas que proporciona los mejores resultados en la reducción de la carga en salud atribuible a esta condición,23 sin embargo, el manejo de la obesidad enfrenta retos que impiden el logro de sus metas. Entre estos, el desconocimiento del paciente acerca del riesgo de la obesidad para la salud, el nivel socioeconómico, la falta de apoyo social y del profesional de la salud y la presencia de comorbilidades, los cuales comúnmente desembocan en la principal barrera: falta de adherencia al tratamiento.23,111‑113

Por esto, el diseño e implementación de un plan integral de tratamiento es de suma relevancia. La meta de pérdida de peso corporal de entre 5 y 10 % a través del tratamiento dietético, la modificación de patrones de actividad física y cambios de comportamiento son pilares para el logro de la prevención y control de comorbilidades y complicaciones de la obesidad.114,116 Además, el tratamiento holístico de la obesidad también debe contemplar estrategias para abordar la falta de adherencia al tratamiento.23,39

En estas estrategias, se recomienda que el individuo sea motivado hacia una interacción dinámica con el tratamiento y a que tenga conocimiento de las causas y consecuencias de la obesidad.23,39 Adicionalmente, las habilidades del proveedor de salud (médico o nutriólogo) para fomentar conductas saludables también son determinantes del éxito de la adherencia y metas del tratamiento. Específicamente, se ha evidenciado que los profesionales de la salud que siguen un estilo de vida concordante con las recomendaciones saludables tienen una mayor probabilidad de guiar con éxito al paciente hacia las metas de tratamiento establecidas.23,39,117

Las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento deben fundamentarse en el enfoque conductual, contemplando la exploración individual de la actitud y percepción sobre la obesidad. Además de la dieta y la actividad física, la implementación de acciones terapéuticas que infieren en la conducta como el automonitoreo, técnicas para el manejo del estrés y el aumento en la capacidad de resolución de problemas se han asociado al éxito en la pérdida y mantenimiento de peso. Asimismo, la identificación de etapas de cambio en el contexto de la obesidad es una estrategia que permite el diseño personalizado del tratamiento y, por ende, establecer objetivos pertinentes en cada caso, así como el logro de un cambio conductual estable.118‑121

La consejería nutricional también contempla el cambio conductual a través de la guía personalizada del paciente en el tratamiento de obesidad.39,122 En esta debe prevalecer una responsabilidad compartida sobre el tratamiento, pero es el profesional de la salud quien otorga la motivación al paciente, establece las metas adecuadas para el tratamiento y propicia el cambio de comportamiento.123,124 (Tabla 7)

Tabla 7.

Pasos, recomendaciones y estrategias de la consejería nutricional

Pasos Recomendaciones generales Estrategias
 

1. Identificar problemas nutricios

 

2. Dar un diagnóstico

 

3. Negociar, dentro de lo posible, una intervención individualizada

 

4. Determinar si las metas se alcanzaron de manera gradual

 

5. Planificar nuevas metas

·Iniciar estableciendo una relación de empatía con el paciente

·Enfocarse en el paciente y sus hábitos, no en la dieta, el sobrepeso o la obesidad

·Dar tiempo para que el paciente sea receptivo

·No asumir que todos los pacientes con la condición responden de la misma manera o que el mismo tipo de consejería funciona para todas las personas

·Explicar que se va a guiar durante el proceso en lugar de sólo dar una lista de qué o no hacer o comer

·Se requiere una participación por parte del proveedor de la salud, así como por parte del paciente que necesita la consejería.

·Trabajar en equipo, estableciendo metas concretas junto con el paciente que está tratando de cambiar sus hábitos

 

·Escuchar: se basa en la comunicación y es útil para la guía de solución de problemas. Aquí el profesional de la salud generará empatía con el paciente y desabrirá sus emociones y actitudes subjetivas

·Confrontar: a través del dialogo, se reconocen los comportamientos pensamientos o creencias que pueden representar barreras para la solución de problemas relacionados con la alimentación

·Comunicar: es la base de esta técnica. Engloba categorías de comunicación no verbal y verbal; esta última incluye las respuestas que reflejen una comunicación activa, las que motiven acciones y abiertas. Así como silencios y una retroalimentación.

·Empoderar: aquí el profesional facilitará al paciente la capacidad de reconocer sus propias fortalezas y habilidades para guiarlo a un cambio en los patrones saludabas de alimentación y de actividad física.

 

 

Adaptado de: Academia Nacional de Medicina. Guías Alimentarias Y de Actividad Física En Contexto de Sobrepeso Y Obesidad En La Población Mexicana. Documento de Postura. 1st ed. Mexico City: Intersistemas; 2015. Bauer KD, Liou D, Sokolik CA. Nutrition Counseling and Education Skill Development. 2nd ed. Bolmont, CA: Wadsworth; 2012.

 

Por su parte, la entrevista motivacional es una herramienta útil para facilitar la consejería nutricional.23,39 Esta técnica se focaliza a que las acciones dirigidas al cambio de estilo de vida que tome el paciente sean detonadas por la motivación hasta lograr su autonomía, esto a través del establecimiento de una estrecha y respetuosa colaboración con el profesional de salud.

Principales complicaciones

El desbalance metabólico que caracteriza a la obesidad la propone como el principal factor de riesgo de desarrollar complicaciones como diabetes, dislipidemias, hipertensión, problemas articulares, cáncer y trastornos del sueño, algunas de las cuales se han convertido en la principal inquietud en materia de salud a nivel mundial.30 Estas complicaciones de salud no sólo disminuyen la calidad de vida y productividad de los individuos sino que además generan importantes costos de salud al país.125

El mecanismo por el cual la obesidad conlleva a la diabetes se debe a qustae e es frecuentemente acompañada por un estado de hiperglucemia y, en individuos en los que el páncreas es incapaz de compensar estos niveles de glucosa, se genera un estado de resistencia a la insulina y en última instancia diabetes.29 La resistencia a la insulina es ocasionada a su vez por diversas citosinas que interfieren en la señalización intracelular, las cuales son liberadas por los adipocitos a partir del estado de inflamación crónica observado en la obesidad.28 De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la diabetes se define como glucosa sanguínea en ayunas ≥ 126mg/dL (o 7 mmol/L), glucosa sanguínea ≥ 200 mg/dL a dos horas de iniciada una prueba oral de tolerancia a la glucosa o como hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5 %.125

La prevalencia de diabetes en México aumentó de 6.7 a 14.4 % de 1993 a 2006126 y actualmente es la principal causa de muerte en el país. En 2015, la diabetes causó más de 62,000 muertes y 7.75 % del total de los años de vida saludables perdidos (DALY) en la población mexicana.127 La diabetes no controlada tiene una alta prevalencia en México (94.6 % en el 2006)128 y está íntimamente relacionada al desarrollo y progresión de complicaciones severas como la retinopatía diabética (RD), enfermedad renal crónica (ERC) y neuropatías.128,129

Por su parte, las dislipidemias son el factor de riesgo cardiovascular más común en adultos mexicanos y posiblemente uno de los determinantes clave en las tasas de mortalidad y morbilidad debidas a enfermedad cardiovascular en esta población.130‑133 Las dislipidemias han aumentado considerablemente en los últimos años y, de acuerdo con el estudio de la doble carga de enfermedad (GBD), aproximadamente dos millones de muertes a nivel mundial son atribuibles a hipercolesterolemia.131 Se ha observado que esta dislipidemia es el factor de riesgo cardiovascular más común en adultos mexicanos, con una prevalencia de 43.5 % en adultos de 20 a 60 años, de los cuales únicamente 8.6 % tenía conocimiento de ello de acuerdo con datos de la ENSANUT 2006.133,134

Otra complicación fuertemente asociada a la obesidad y dislipidemias es la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA).  Esta enfermedad produce alteraciones que pueden ir desde la esteatosis simple hasta la cirrosis135,136 y acorta la esperanza de vida de quienes la padecen. Afecta hasta 30 % de la población a nivel global y cuando coexiste con diabetes la prevalencia puede llegar hasta 59 %.137 En México, tanto la prevalencia de obesidad abdominal (76.6 %) como de diabetes (14.4 %) es más alta que el promedio global,138 por ello puede esperarse que la EHGNA genera un mayor impacto por discapacidad, complicaciones, muerte prematura y costos económicos para las familias de personas con esta afección y para las instituciones que los atienden (≈ $1613 dólares americanos anuales por persona).139

Por su parte, la hipertensión arterial es una complicación fuertemente asociada a problemas del corazón, riñones, cerebro y pulmones.140 Las nuevas guías de la American Heart Association (AHA) clasifican la tensión arterial como: elevada con una tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 120 mm/Hg o tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 80 mm/Hg; hipertensión etapa 1 con TAS de 130 a 139 o TAD 80-89 mm/Hg y etapa 2 con TAS ≥ 140 mm/Hg o TAD ≥ 90 mm/Hg.141

Al 2012, se estimó una prevalencia de hipertensión arterial etapa 2 igual a 31.5 % de los adultos mexicanos,142 considerada como una de las más altas a nivel mundial.

La obesidad ha sido fuertemente ligada también al desarrollo de diversos tipos de cáncer entre los cuales destacan el cáncer de mama y el cáncer de próstata, encabezando las muertes por cáncer en mujeres y hombres, respectivamente, a nivel mundial.143,144 El principal mecanismo biológico que liga a la obesidad con el cáncer es una señalización hormonal descontrolada derivada del exceso de tejido adiposo. Existen también factores no biológicos como son una menor tasa de participación de sujetos con obesidad en programas de tamizaje contribuyendo a un diagnóstico tardío.143

Políticas de prevención

A partir de los resultados de las diferentes encuestas aplicadas en el área de salud y nutrición, las cuales han documentado el aumento en las prevalencias de sobrepeso, obesidad y diabetes, se ha diseñado una serie de políticas para frenar su incremento, basada en la evidencia científica actualizada. En enero de 2010, el gobierno federal, presento el Acuerdo Nacional sobre Salud Alimentaria (ANSA) que contenía una serie de objetivos enfocados a disminuir las prevalencias de estos padecimientos en toda la población.145 El ANSA fue diseñado considerando las condiciones ambientales, particularmente las relacionadas con el área de dieta, nutrición y actividad física; y tenía un carácter integral, multisectorial y multinivel. Es indispensable que las estrategias tengan un seguimiento y que se realicen modificaciones con base en las evaluaciones que se han realizado de su implementación. Aquellas políticas que requieren ser continuadas son:

La obesidad es considerada una epidemia a nivel mundial y en México, por lo que la prevención será la forma más realista de atacar el problema y con ello la necesidad de intervenciones que promuevan estilos de vida activos.

La intervención de comportamientos y enfoque social ayudará a incrementar los niveles de actividad física en la comunidad, por lo que se tendrán que reconocer espacios y oportunidades para realizarla, así como formas de ayudar a las personas a ser más activas, mantenerlas en este comportamiento y evitar el abandono.

La intervención en el medio ambiente y políticas sociales deberá crear, mejorar y promover espacios seguros para realizar actividad física, por ejemplo, más espacios para caminar, andar en bicicleta, parques seguros y recreativos, ciclovías recreativas, lugares de trabajo más activos, etc.146 Para esto se requiere de un enfoque multidisciplinario‑multisectorial con acciones específicas.

La actualidad la Ciudad de México cuenta con diferentes programas que ayudan a promover estilos de vida activos. El programa muévete en bici provee, durante 6 horas continuas, un espacio seguro para realizar actividad física al aire libre 3 domingos de cada mes. Este programa además ofrece actividades complementarias como zumba y bici escuela. Tal ha sido el éxito del muévete en bici que en la actualidad se estima que más de 40,000 personas asisten cada fin de semana.147 Además, muévete en bici ha ayudado a aumentar el número de usuarios al programa Ecobici “sistema de bicicletas públicas que funciona como complemento al transporte público”, siendo uno de las mejores estrategias para promover transporte activo en la Ciudad de México. Ecobici cuenta con 444 bici estaciones con una cobertura de 32 kilómetros en 42 colonias.148 Finalmente, la Ciudad de México cuenta con más de 700 parques y 800 gimnasios al aire libre, lo que promueve estilos de vida activos.149

Promover la lactancia materna. Los beneficios de la lactancia materna han sido ampliamente documentados. Se conoce que la lactancia materna proporciona los nutrientes esenciales que requiere el infante en los primeros meses de vida y que lo protege a combatir enfermedades a través de los anticuerpos de la leche materna. Entre los beneficios que la lactancia materna tiene tanto a corto como a largo plazo, están el apoyo en el desarrollo cognitivo y motor, reducción del riesgo de enfermedades crónicas como obesidad, hipertensión y asma infantil. Por otro lado, las madres que lactan se ven beneficiadas porque la lactancia disminuye el riesgo de hemorragia posparto, actúa como anticonceptivo natural y a largo plazo, disminuye el riesgo de diabetes, cáncer de mama, útero y ovarios.150

Publicidad de alimentos y bebidas industrializados. Existe evidencia científica que demuestra una asociación positiva entre el marketing televisivo de alimentos y bebidas de alto contenido energético y su consumo, especialmente entre los niños, quienes pueden ser más influidos por anuncios y estrategias de marketing de productos poco saludables. A partir de 2014, se implementaron en México, los lineamientos por los que se dan a conocer los criterios nutrimentales y de publicidad que deberán observar los anunciantes de alimentos y bebidas no alcohólicas para publicitar sus productos en televisión abierta y restringida, así como en salas de exhibición cinematográfica, conforme a lo dispuesto en los artículos 22 Bis, 79, fracción X y 86, fracción VI, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad.  Sin embargo, los resultados no han sido los esperados. Continúa el anuncio de productos que no cumplen con los criterios nutrimentales establecidos dentro de los lineamientos. En este sentido se requiere incluir no sólo programas dirigidos a niños

Estudios de Instituto Federal de Telecomunicaciones así como encuestas del Instituto Nacional de Salud Pública han señalado que entre los programas más vistos por niños son las telenovelas, reality shows, etc., estos programas no están cubiertos por la regulación. Por otro lado, las categorías que se proponen en la regulación no contemplan todos los productos de alta densidad energética (por ejemplo, no está claro las categorías de bebidas saborizadas que no son bajas en azúcar).  Además, dentro de la programación no es fácil distinguir entre los programas que van dirigidos a audiencia infantil de aquellos que no lo son.

Etiquetado de alimentos y bebidas industrializados. Se ha demostrado que el etiquetado de alimentos y bebidas que utilizan los productos industrializados puede ayudar al consumidor a realizar una elección más saludable. Por ello, los productos industrializados deben tener un etiquetado frontal nutrimental que proporcione información directa, sencilla, visible y fácil de entender que apoye al consumidor a seleccionar productos más saludables y que los criterios nutrimentales que se utilicen para definir los puntos de corte se realicen con base en la evidencia científica actual, como es el modelo de perfil de nutrientes de la OPS, el cual contiene criterios que indican la cantidad excesiva de azúcares libres, grasas totales, grasas saturadas y sodio en productos industrializados.

Regular la venta de alimentos dentro de escuelas. Entre las líneas estratégicas y de acción que se implementaron a partir del ANSA, surgen los lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de educación básica,151 en el cual se establecen las cantidades recomendadas para el refrigerio escolar, de energía y de varios nutrimentos importantes en la dieta de los escolares de educación preescolar, primaria y secundaria; con el fin de que en las escuelas se promueva el consumo de una dieta correcta, y la adquisición de hábitos y conductas saludables.

En los lineamientos también se definen las cantidades máximas de calorías y los contenidos máximos recomendados de grasas totales, saturadas y trans, azúcares añadidos y sodio para cada grupo de alimentos. Los lineamientos hacen énfasis en los nutrimentos que están relacionados con el desarrollo del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles. Como base para la formulación de los lineamientos, se utilizó la revisión realizada en 2002 por la Organización Mundial de la Salud sobre dieta, nutrición y la prevención de enfermedades crónicas152 y la publicada en 2007 por el World Cancer Research Fund sobre alimentación, nutrición, actividad física y prevención de cáncer.60

Disminuir el consumo de bebidas azucaradas. Con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT-2006), se realizó un estudio en adultos y adolescentes, sobre el consumo de bebidas azucaradas, el cual mostró que más de  20% de energía provenía de estos productos.60 Con base en las investigaciones sobre la asociación del consumo de bebidas azucaradas y las enfermedades crónicas no transmisibles, un Comité de Expertos elaboró las “Recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la población mexicana”, estas sugieren que las necesidades diarias de líquidos deben satisfacerse a través del consumo de agua y de bebidas con bajo contenido energético.153 En este sentido, es indispensable que la población tenga acceso a agua potable, en las escuelas se recomienda la instalación de bebederos que se mantengan en condiciones aceptables de uso.

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