Neumonía Adquirida en la Comunidad

Renata Báez Saldaña

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Servicio Clínico 3. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La neumonía es la infección del parénquima pulmonar que produce ocupación de los espacios alveolares por microorganismos, edema y células inflamatorias. El diagnóstico se sustenta por la presencia de signos y síntomas de infección de las vías respiratorias bajas y puede confirmarse en una radiografía de tórax por la presencia de opacidades nuevas, que no son debidas a otra causa (edema pulmonar, infarto, neoplasia, etc.).

La evidencia científica sobre la implementación de las recomendaciones internacionales para la atención médica de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha demostrado que hay mejores desenlaces de esta enfermedad como disminución de la mortalidad cruda a 30 días,1 por ello, el objetivo del presente capítulo es facilitar la toma de decisiones para la atención sistematizada de esta patología con base en una serie de sugerencias referentes al diagnóstico, tratamiento y prevención de los pacientes con NAC en el primer nivel de atención médica. Se ha incorporado la información actualizada hasta el momento sobre el tema, considerando la mejor evidencia científica disponible, identificada a partir de investigación original y guías clínicas internacionales vigentes para esta patología.  Asimismo, se incluye un algoritmo específico para la toma de decisiones en pacientes con infección respiratoria aguda baja.

Los conceptos y aplicaciones del tema no son aplicables a pacientes con otras comorbilidades como malignidad hematológica, neutropenia, pacientes trasplantados o infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Epidemiología descriptiva

La neumonía adquirida en la comunidad, considerada como una de las infecciones de vías respiratorias bajas (IRVB), ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad a nivel global. De acuerdo con informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel global las IVRB, en el año 2015, ocasionaron la muerte a 3.2 millones de personas, lo que corresponde a 6.1 % del total de muertes para ese año, colocándola en el tercer lugar después de la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular.2 La tasa global de NAC varía de 8 a 15 por cada 1,000 personas por año. En general hay una variación estacional, con mayor ocurrencia de casos durante los meses de invierno, y es más frecuente en hombres que en mujeres; los niños y los adultos mayores padecen esta enfermedad de manera desproporcionada.

La proporción de adultos que requieren hospitalización está entre 22 y 42 %, con una mortalidad de 5 a 12 %, esta no ha mostrado disminución significativa desde la utilización rutinaria de la penicilina.3,4

En México, en el año 2010 se reportaron 156,636 casos de neumonía y bronconeumonía, con una tasa de 144.50 por cada 100,000 habitantes, es una de las 20 primeras causas de morbilidad nacional, ocupando el lugar 16. Afecta a cualquier grupo de edad y, al igual que en otros países, su incidencia es muchas veces más frecuente en los extremos de la vida, como lo demuestra el número de casos en menores de uno a 4 años de edad y que junto a los adultos de 50 años o más, constituyeron 71.85 % del total de casos de neumonía para ese mismo periodo.

Respecto a la mortalidad, para el año 2008 en México, se registraron 15,096 casos de defunciones por neumonía, lo que corresponde a 2.8 % del total de defunciones, con una tasa de 14.2 casos por cada 100,000 habitantes, colocándola en el noveno lugar de todas las causas de mortalidad para ese año.

La tasa de mortalidad más alta la presentan los adultos de más de 65 años con 136.4 casos por cada 100,000 habitantes, le siguen los menores de un año con una tasa de 87.9 por 100,000 habitantes.5,6

Definición

El criterio que se utilizará en este documento para definir a la NAC es el siguiente: enfermedad aguda con opacidades radiográficas al menos segmentarias o presentes en más de un lóbulo, cuya presencia era desconocida o se debe a otra causa; estas deberán asociarse al menos a uno de los siguientes signos o síntomas:

  • Tos de reciente inicio
  • Fiebre o hipotermia
  • Leucocitosis
  • Desviación a la izquierda o leucopenia

Se considerará neumonía adquirida en la comunidad si el paciente no tiene historia de hospitalización durante las dos semanas previas al inicio del padecimiento actual.7,8

Etiología

Más de cien microbios entre bacterias, virus, hongos y parásitos pueden causar NAC, sin embargo, en 85 % de los casos está causada por Streptococcus pneumoniae, Haemphilus influenza y Moraxella catarrhalis; el otro 15 % lo contribuye los virus respiratorios, como influenza, y microorganismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella sp.  El Streptococcus pneumoniae es el agente más frecuente en casos graves y no graves.  Es conveniente mencionar que el agente etiológico de la neumonía no se demuestra en 20-70 % de los casos.9

Mecanismo de infección

El mecanismo de transmisión para neumonía bacteriana es a través del contacto con el medio ambiente que rodea al paciente, a partir del cual ocurre la colonización de la orofaringe por los patógenos, el mecanismo de infección en la mayoría de los casos resulta de la microaspiración de microorganismos infectantes contenidos en las secreciones de orofaringe hacia el árbol traqueobronquial. Mecanismos menos frecuentes son la diseminación hematógena o por contigüidad e inhalación de partículas infectantes aerolizadas, este último es el que ocurre para el caso de los virus.10

Diagnóstico clínico

Una descripción cuidadosa del cuadro clínico y la exploración física son la base para sospechar el diagnóstico de NAC y tomar las decisiones pertinentes tanto para el diagnóstico confirmatorio como para el tratamiento.11

Debe sospecharse neumonía en un paciente con cualquiera de estos síntomas: tos (con o sin expectoración), fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria, dolor torácico, disnea y signos de condensación en el examen físico del tórax. La presentación de los síntomas y signos clínicos pueden ser muy variables y el comienzo puede ser agudo o insidioso. El primero es característico de las neumonías llamadas típicas de etiología bacteriana y particularmente neumocócica. Estas presentan fiebre alta (80 %), escalofrío (40 %) tos con expectoración purulenta, dolor de tipo pleurítico (30 %) y franco compromiso del estado general. En el examen físico se constata la fiebre y además se puede documentar taquipnea (45-70 %) o taquicardia, puede presentarse cianosis o compromiso en otros órganos.  Los signos de condensación pulmonar se integran en 30 % de los pacientes.12,13

En otros pacientes la neumonía tiene un comienzo más gradual con poca fiebre y tos irritativa poco productiva. Esta es la presentación más frecuente de la neumonía llamada atípica, causada frecuentemente por agentes como Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella y la de etiología viral. También pueden predominar los síntomas extrapulmonares como cefalea, mialgias, odinofagia, decaimiento, náuseas, vómitos y diarrea; el examen físico en muchas de las ocasiones puede ser poco florido.

Para establecer el diagnóstico de neumonía, está obligada la realización de una radiografía de tórax, con ello se confirma la afección del parénquima pulmonar y, por lo tanto, confirma que el paciente tiene neumonía. Adicionalmente, permite evaluar la extensión del daño. El tipo de daño incluye consolidación lobar, típica de neumonía bacteriana, afección del intersticio pulmonar frecuente en la de etiología viral o por Pneumocystis jirovecii o cavitación. Sin embargo, no es recomendable distinguir una neumonía bacteriana de una no bacteriana con base en la imagen radiológica, ya que es poco específica.

Deberán incluirse, además, los siguientes análisis básicos de laboratorio como biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, nitrógeno de la urea, glucosa, electrolitos, perfil hepático, saturación de oxígeno; para el paciente grave que requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos, el nivel de gases arteriales. El laboratorio clínico y características del cuadro clínico son útiles para evaluar la gravedad del caso.12,13

Ningún signo o síntoma, o combinación de ellos, es específico de NAC, por lo que deberán considerarse en el diagnóstico diferencial patologías como bronquitis aguda, tos crónica o persistente, exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, laringitis o tuberculosis.  La bronquitis aguda se define como la enfermedad respiratoria aguda en un adulto previamente sano, con duración de una a tres semanas, con tos como síntoma prominente y en quien se ha descartado neumonía.  La neumonía se descarta mediante la confirmación de que no hay daño en el parénquima pulmonar, evaluado con la radiografía de tórax.

Clasificación del paciente y métodos de diagnóstico para cada caso

Los pacientes, de acuerdo con su gravedad, se clasifican como ambulatorio y hospitalizado grave y no grave. Esta clasificación tiene implicaciones del sitio del tratamiento y de los estudios paraclínicos que se solicitarán según el caso. Sin embargo, en todos los casos es obligada la radiografía de tórax, pero si no se dispone de la radiografía en el primer nivel de atención y el paciente tiene datos clínicos de neumonía, deberá tratarse de la misma forma como si se tuviera la radiografía.

Para el paciente ambulatorio los estudios de laboratorio y microbiología son opcionales. En el paciente hospitalizado, es necesario realizar la toma de expectoración para Gram y cultivo para bacterias y tomar dos hemocultivos de sitios de venopunción antes de iniciar el tratamiento. También hay que realizar biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, nitrógeno de la urea, glucosa, electrólitos séricos, perfil hepático y gases arteriales.

Evaluación de criterios de gravedad e ingreso a hospitalización

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de NAC en primer nivel de atención médica, es necesario evaluar el riesgo de muerte en bajo, intermedio o elevado, y de acuerdo con el riesgo se decide si el paciente puede recibir su tratamiento como paciente externo o deberá hospitalizarse. No existen criterios uniformes para decidir el sitio del tratamiento, esto depende del sentido común del clínico. En términos generales los pacientes que tienen morbilidad asociada u otras características clínicas son pacientes que muy probablemente requieran hospitalización, debido a que la evidencia científica sostiene que se comportan como factores de riesgo asociados a mala evolución en NAC. (Cuadro 1)

 

Cuadro 1.

Factores de riesgo para muerte o curso complicado en neumonía adquirida en la comunidad14,15

Comorbilidad Signos clínicos Laboratorio y gabinete
EPOC Frecuencia respiratoria > 30´ Leucocitos < 4000 o > 30,000
Diabetes Presión arterial diastólica 60 mmHg Hipoxemia o hipercapnea
Insuficiencia renal Presión arterial sistólica < 90 mmHg Nitrógeno de la urea > 20 mg/dL
Insuficiencia cardiaca Temperatura corporal > 38.3°C Hemoglobina < 9 gr o hematócrito < 30
Insuficiencia hepática saturación de oxígeno 90 % al aire ambiente Afección de más de un lóbulo
Hospitalización previa Alteración del nivel de conciencia Derrame pleural
Sospecha de aspiración Cavitación

 

En los últimos años se han desarrollado estudios de predicción en los pacientes con NAC, pero ninguno ha sido diseñado específicamente para ayudar a definir la necesidad de hospitalización, sin embargo, es recomendable evaluar esta necesidad de acuerdo con su juicio clínico o con escalas de gravedad para neumonía (CURB65, CRB6516 o pneumonia severity index [PSI]),17 que son sistemas de predicción de gravedad ya validados. No obstante, para el caso del médico de primer contacto recomendamos utilizar la regla de predicción CRB65, que se basa en la evaluación de cuatro variables pronósticas esenciales. (Cuadro 2)

 

Cuadro 2.

Regla de predicción clínica CRB65 para la evaluación del riesgo de mortalidad en NAC en el primer nivel de atención médica16

La regla de predicción CRB65 se calcula dando un punto a cada una de las siguientes variables pronósticas

·Confusión, definida al obtener una calificación de 8 o menos en la prueba del estado mental abreviado, o en el caso de desorientación reciente en persona, espacio o tiempo.

·Frecuencia respiratoria elevada (30 o más respiraciones por minuto)

·Presión arterial baja (presión sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor o igual a 60 mmHg)

·Edad de 65 años o más.

Estratificación de pacientes de acuerdo con el siguiente criterio riesgo de muerte:

·0: riesgo bajo (riesgo de mortalidad menor a 1 %)

·1 a 2: riesgo intermedio (riesgo de mortalidad 1-10 %)

·3 o 4: riesgo elevado (riesgo de mortalidad mayor a 10 %)

 

Para decidir si el paciente necesita ser referido al hospital, se utiliza el juicio clínico junto a la regla de predicción CRB65 de la siguiente manera:

  • Considerar tratamiento ambulatorio para pacientes con puntaje CRB65 de 0
  • Considerar referencia al hospital para los pacientes con un CRB65 de 1 o más

Cualquiera de las reglas de predicción clínica existentes, sin duda constituye un complemento al juicio clínico del médico, sin embargo, este último es esencial para evaluar la gravedad de los pacientes y no debe ser sustituido por las reglas de predicción clínica. Siempre deberán considerarse las condiciones comórbidas de los pacientes, así como su circunstancia social para elegir el sitio del tratamiento.

Marcadores biológicos de la NAC

En décadas recientes, diversos marcadores biológicos de la NAC han sido (y siguen siendo) objeto de estudio para proporcionar al clínico una herramienta útil en la evaluación de la gravedad y sobre la decisión de la administración de antibióticos y su duración, como es el caso de la procalcitonina y la proteína C reactiva. Aunque son métodos que no están disponibles de manera generalizada, la tendencia actual es incorporar estas mediciones en la evaluación de los pacientes con NAC.

La procalcitonina es un biomarcador para infección bacteriana. Es útil para decidir de acuerdo con los niveles séricos si se indica o no tratamiento antibiótico. Un nivel de corte > 0.25 ug/L para procalcitonina, y un valor superior a 100 mg/L para proteína C reactiva sugiere que se trata de una infección bacteriana y por lo tanto está indicado el tratamiento antibiótico.18,19

Tratamiento

El esquema de tratamiento empírico para el paciente con NAC se basa en los estudios de eficacia de antibióticos, gravedad de la enfermedad, comorbilidad y prevalencia de factores de riesgo para S. pneumoniae resistente. Cuando se ha definido el agente etiológico, la elección del antibiótico es más sencilla, ya que el tratamiento se dirige específicamente en función de la sensibilidad del microorganismo, costo, toxicidad y menor espectro. Desafortunadamente es baja la frecuencia de los casos en que se define el agente etiológico al inicio de la prescripción del manejo, por lo que la opción del tratamiento es generalmente empírica, esto es más evidente cuando este se lleva a cabo en la comunidad. (Cuadro 3) 7,8,11,14,20,21

 

Cuadro 3.

Tratamiento del paciente con neumonía adquirida en la comunidad de forma ambulatoria

Tipo de paciente Tratamiento
 

 

Paciente ambulatorio sin comorbilidad asociada

Amoxicilina oral 500 mg cada 8 horas

Macrólido (azitromicina 500 mg c/24 h o claritromicina 500 mg c/12 h), o doxiciclina 100 mg c/12 h de 7 a 10 días

 

 

Paciente ambulatorio con comorbilidad asociada

Beta lactámico más un macrólido (amoxilcilina oral a dosis altas, 1 gr c/8 h o amoxicilina-clavulanato 2 g dos veces al día asociado a un macrólido (claritromicina 500 mg c/12 h o azitromicina 500 mg c/24 h) de 7 a 10 días

 

Con las opciones anteriores se cubre S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Pneumoniae y C. Pneumoniae, que constituyen los patógenos más probables en este grupo.  La vía de administración del antibiótico en estos pacientes es la oral.  Se les deberá evaluar nuevamente a las 48 horas y si el paciente no ha mejorado se considerará manejo hospitalario.  La duración del tratamiento sugerido es de 7 a 10 días.  Otras alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxime y cefuroxime. (Figura 1)

Consideraciones sobre las fluoroquinolonas

Aunque las fluoroquinolonas respiratorias como el moxifloxacino, gemifloxacino y levofloxacino se siguen recomendando por las guías internacionales en el paciente ambulatorio con NAC, no deben indicarse en este grupo de pacientes, ya que pueden desarrollar resistencia a los patógenos respiratorios, aumentar la incidencia de colitis por Clostridium difficile y, en pacientes con riesgo de M. Tuberculosis, asociar a un retraso en el diagnóstico, aumento de la resistencia y malos desenlaces.22

Prevención

Los avances en el tratamiento de la NAC realmente son muy relevantes, sin embargo, la prevención tiene un lugar primordial en esta patología. Para ello, actualmente se dispone de la vacuna contra el virus de la influenza y neumococo.  La importancia de S. pneumoniae en NAC es obvia y se incluye la vacuna contra la infección por influenza debido a que tiene una importante repercusión en la incidencia, y mortalidad por NAC.

La vacuna de la influenza está indicada en enfermedad cardiaca, renal y respiratoria, inmunosupresión por enfermedad o tratamiento, diabéticos, personas de 65 años en adelante y residentes de asilos.

La vacuna del neumococo indicada de los dos años en adelante, asplenia, enfermedad renal, cardiaca, pulmonar o hepática, diabéticos y pacientes con cualquier tipo de inmunodeficiencia.

En todos los pacientes con NAC, al término de su tratamiento debe evaluárseles el estatus respecto a las dos vacunas y, si hay indicación, deberán aplicarse ambas.23,24

Conclusiones

El abordaje de diagnóstico y tratamiento de un paciente con infección respiratoria aguda baja incluye primero considerar si los síntomas sugieren neumonía, de ser así la radiografía de tórax está obligada ya que permite confirmar o descartar la afección del parénquima pulmonar.  Si la radiografía de tórax es normal debe considerarse bronquitis aguda u otras infecciones de vías respiratorias altas e indicar el tratamiento acorde al diagnóstico.

Si se confirma que hay neumonía, el siguiente paso es evaluar la gravedad del caso para indicar el esquema de tratamiento antibiótico de acuerdo con la categoría del paciente. (Ver figura 1)

Si la evaluación clínica del paciente indica que no está grave y no tiene factores de riesgo para gravedad o muerte, puede tratarse como paciente ambulatorio, en cuyo caso se indicará el tratamiento antibiótico descrito previamente y se citará para nueva valoración en 48 horas para evaluar su evolución. Por el contrario, si el paciente tiene factores de riesgo para muerte y curso complicado se deberá referir inmediatamente al hospital, y si hay la posibilidad de retraso en la referencia se puede indicar la primera dosis del antibiótico en lo que el paciente es evaluado en el hospital.

Referencias

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