Monitoreo hemodinámico no invasivo y de mínima invasión en la paciente obstétrica grave

Ángel Augusto Pérez-Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Mónica Elizabeth Linarte-Basilio

Secretaría de Salud. Ciudad de México, México

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El embarazo es un estado que impone un verdadero desafío para el sistema cardiovascular materno. La adaptación fisiológica normal incluye incremento de la frecuencia cardiaca (FC) y del gasto cardiaco (GC), disminución de la presión arterial media (PAM) y resistencias vasculares sistémicas (RVS). Estructuralmente existe remodelación cardiaca con incremento de la masa y tamaño del ventrículo izquierdo.6 Los embarazos que se complican con preeclampsia, enfermedad cardiaca, sepsis, hemorragia y tromboembolia pulmonar se caracterizan por profundas alteraciones hemodinámicas, las cuales representan las principales causas de morbilidad materna extrema y mortalidad materna, por lo que existe la necesidad de una correcta evaluación y monitoreo de estos parámetros en las pacientes en esta condición. La activación simpática resulta en incremento de la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica y vasoconstricción, que a su vez conduce a incremento de la PAM y RVS y disfunción endotelial causada por la liberación de mediadores proinflamatorios por el tejido adiposo. La placentación es un paso necesario para las alteraciones hemodinámicas patológicas en un embarazo, lo que resalta la importancia del sistema cardiovascular materno durante la gestación, con adaptación hemodinámica como requisito para un embarazo sin complicaciones. Numerosas técnicas no invasivas permiten una evaluación detallada de las adaptaciones cardiovasculares maternas, que abren perspectivas al cribado posconcepcional en el primer trimestre y así identificar trastornos hipertensivos gestacionales.9 Las pacientes que en el primer trimestre presentan disminución del GC y del volumen sistólico (VS), así como incremento de las RVS, posteriormente desarrollan embarazos con restricción del crecimiento intrauterino.7 Por ello, la monitorización hemodinámica no invasiva en el embarazo también desempeña un papel fundamental para identificar poblaciones de alto riesgo y realizar una intervención oportuna. El objetivo de esta revisión es describir la tecnología disponible para la realización de este monitoreo hemodinámico en la paciente embarazada de alto riesgo.

Monitorización invasiva y no invasiva

La monitorización hemodinámica de la paciente obstétrica en la unidad de cuidados intensivos tiene cuatro propósitos básicos:

 

  • Alertar sobre la condición del paciente; el monitoreo detecta cualquier deterioro en la función medida.
  • Observar el comportamiento y tendencia de la paciente en una condición determinada.
  • Pronosticar con base en las tendencias de los parámetros.
  • Servir de guía terapéutica, pues facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. 1

 

Anteriormente, la termodilución por cateterización de la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz se consideraba el estándar de oro para monitorización del gasto cardiaco, sin embargo, esta técnica ha caído en desuso gracias a las técnicas no invasivas y al aparente incremento en la mortalidad en pacientes críticos sometidos a este monitoreo invasivo.

La monitorización hemodinámica continua proporciona información del GC (generalmente se expresa en términos del índice de masa corporal, es decir, como índice cardiaco) y de sus determinantes: precarga, contractilidad y poscarga. La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, para el diagnóstico y tratamiento en situaciones de inestabilidad hemodinámica.4 En la actualidad disponemos de monitoreo continuo no invasivo del GC (mediante electrodos cutáneos, manguitos digitales o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasivo (mediante la canalización de una arteria periférica).

La elección del tipo de monitorización hemodinámica está en función de la patología, tiempo de evolución de la hipoperfusión, entrenamiento por parte del personal médico y disponibilidad del equipo.

La perfusión placentaria no está autorregulada y depende directamente de la presión arterial media materna. El músculo uterino recibe 20 % del flujo uterino total y la placenta, 80 % (400 mL/minuto), lo cual equivale entre 20 y 25 % del gasto cardiaco materno,15 por ende, la optimización del gasto cardiaco es fundamental para mantener el metabolismo aerobio en situaciones de inestabilidad hemodinámica, ya que el incremento en el gasto cardiaco aumenta el aporte de oxígeno a los tejidos (disponibilidad tisular de oxígeno, DO2):4

 

DO2 = GC × ([Hb × 1.34 × SO2] + [PaO2 × 0.0031])

 

Donde:

 

Hb = hemoglobina

SO2 = saturación arterial de O2

PaO2 = presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

 

Del análisis de esta fórmula se deduce que el principal factor determinante del DO2 es el GC.

Debido al riesgo de complicaciones como infección, lesión vascular y arritmias cardiacas, la validación de métodos no invasivos contra invasivos no es factible en la práctica obstétrica desde el punto de vista bioético.11 Por otro lado, existe la necesidad de investigar si las variables hemodinámicas centrales maternas (VS, GC y RVS) están relacionadas por características maternas como la edad, la estatura y el peso.13

Las técnicas invasivas de monitorización hemodinámica han identificado incrementos significativos en la FC, volumen sanguíneo, volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, VS y GC en el primer y segundo trimestre del embarazo. A pesar de esta adaptación hemodinámica, la presión arterial materna disminuye debido a la gran reducción de la resistencia periférica total secundaria a la vasodilatación sistémica y a la formación de una circulación uteroplacentaria de baja resistencia. En el último mes de gestación, ese perfil se altera parcialmente debido a que el feto ya desarrollado obstruye gradualmente el retorno venoso a través de la vena cava inferior. Así, el GC disminuye y la resistencia vascular total aumenta y las presiones arteriales sistólica (PAS), diastólica (PAD) y promedio (PAM) también se incrementan (patrón hiperdinámico).

Al comparar el rendimiento de los nuevos monitores de GC contra un método de referencia utilizando el análisis de Bland-Altman se ha observado que ningún dispositivo de monitorización hemodinámica no invasiva logra sustituir la termodilución como método de estimación, ya que no se ha obtenido una diferencia media < 30 %, nivel establecido como de aceptabilidad clínica. Sin embargo, un hallazgo inesperado fue la falta de efecto del peso materno sobre las RVS.

La validez de un índice dinámico depende de tres requisitos previos obligatorios:

 

  • Monitorización continua de la presión arterial.
  • Ritmo sinusal regular.
  • Ventilación mecánica (en ausencia de respiración espontánea).

 

Diversos factores de confusión pueden cambiar el valor umbral de un índice dinámico:

 

  • La disfunción ventricular derecha y la hipertensión intraabdominal, que pueden aumentar el umbral de la PPV (positive pressure ventilation).
  • Un bajo volumen corriente (< 8 mL/kg), una baja compliancia pulmonar (< 30 cm H2O/mL) y una tasa baja de frecuencia cardiaca o frecuencia respiratoria (< 3.6) pueden disminuir el umbral de la PPV.
  • Los cambios en el valor umbral pueden explicar una amplia clase de respuestas no concluyentes. La proporción de pacientes en esta “zona gris” es aproximadamente de 25 % (con valores de la variación de la presión del pulso, [VPP] entre 9 y 13 %) y de 29 a 62 % en la unidad de cuidados intensivos (con VPP entre 4 y 17 %).

 

Los índices dinámicos rara vez han sido evaluados en estudios aleatorizados con muestras poblacionales grandes, si bien se han reportado resultados alentadores en estudios con un número pequeño de pacientes, protocolos muy diferentes y objetivos de optimización (presión arterial media, índice cardiaco, saturación venosa central de oxígeno, entre otros).

Los índices dinámicos constituyen herramientas simples y ampliamente disponibles para uso cotidiano en pacientes quirúrgicos de alto riesgo en la unidad de cuidados intensivos o el quirófano. La herramienta más simple y más popular es la medición de la VPP, descrita inicialmente en pacientes sépticos y críticos. También se ha definido la variación del volumen sistólico (VVS) para predecir con exactitud la capacidad de respuesta a los líquidos.12

Recientemente se han descrito algunos enfoques no invasivos utilizando monitoreo continuo no invasivo de la presión arterial o de los cambios en la onda pletismográfica en pacientes ventilados mecánicamente. Cuando sea aplicable, se recomienda emplear índices dinámicos sobre variables estáticas para predecir la capacidad de respuesta del fluido.

Una alternativa potencialmente valiosa es el uso de índices dinámicos, es decir, de cambios rápidos en estos índices (VPP, VVS) y cambios en la forma de la onda pletismográfica en pacientes ventilados mecánicamente durante las maniobras hemodinámicas, para predecir con exactitud la respuesta sin sesgos de interpretación.

 

  • VPP invasivo: la VPP se describió en primer lugar utilizando la siguiente fórmula:

 

VPP = (PPmax  − PPmin)/PPmax + PPmin] × 0.5)

 

Donde:

 

PPmax y PPmin = amplitud máxima y mínima de la forma de onda de la presión del pulso arterial sobre un ciclo respiratorio, respectivamente.

 

  • VPP no invasivo: la VPP se promedia en diferentes periodos de movimiento de tiempo. Los dispositivos automatizados utilizan un sensor de dedo conectado a un monitor dedicado, que cumple con los criterios simplificados necesarios en la cabecera del paciente.
  • VVS: se introdujo como un indicador de precarga dinámica que se calcula a partir de los cambios porcentuales en el VS durante el ciclo ventilatorio. Muchos fabricantes han desarrollado monitores hemodinámicos que incluyen VVS (monitorización Doppler esofágica, además de los dispositivos descritos anteriormente para VPP). El cálculo de VVS se basa en el porcentaje de cambio entre los VS máximo y mínimo, dividido entre el promedio del mínimo y el máximo durante un periodo flotante o en la diferencia entre VS máximo y mínimo dividida entre el promedio del mínimo y máximo VS, a lo largo de un ciclo respiratorio. Se demostró que el VVS es un buen indicador de la capacidad de respuesta a los líquidos en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos.

 

En las Tablas 1 y 2 se exponen las características principales de los diferentes equipos y los valores considerados como normales en la paciente obstétrica.

 

Tabla1

Valores hemodinámicos en la paciente obstétrica

Parámetro Abreviatura Descripción Valor de normalidad
Frecuencia cardiaca FC Latidos cardiacos por minuto 58-80 latidos/minuto
Presión arterial sistólica PAS Presión arterial al inicio de la sístole 100-140 mm Hg
Presión arterial diastólica PAD Presión arterial al final de la sístole 60-90 mm Hg
Presión arterial media PAM Medida del promedio de presión de perfusión arterial, que determina el flujo sanguíneo a los tejidos 84-100 mm Hg (70-105 mm Hg)
Índice cardiaco IC Valor del gasto cardiaco indizado respecto al área de superficie corporal 2.5-4.71minuto1 m2 (2.4-4.0 L/minuto/m2)
Gasto cardiaco GC Volumen total de sangre bombeada por el corazón en 1 minuto 4.5-8.5 L/minuto
Índice sistólico IS Volumen sistólico indizado respecto al área de superficie corporal 35-65 mL/m2 (40-60 mL/latido/m2)
Volumen sistólico VS Volumen de sangre que el corazón suministra a la vasculatura en 1 latido 52-97 mL (60-90 mL/latido/m2)
Índice de resistencia vascular sistémica IRVS Es la resistencia vascular sistémica indizada respecto al área de superficie corporal 1337-2843 dinas cm−5 m2

 

 

Resistencia vascular sistémica RVS Resistencia de las vasculatura sistémica percibida por el ventrículo izquierdo 742-1378 dinas cm5 (1200-1500 dinas-cm-segundo−5)
Índice de aceleración IA Índice de aceleración máxima del flujo sanguíneo aórtico 90 -170 100−1s-2
Contenido de flujo torácico CFT Es el volumen total del tórax compuesto por el fluido intra y extravascular 90 -170 100−1 kohm−1
Índice de trabajo cardiaco izquierdo ITCI Valor del trabajo cardiaco izquierdo indizado respecto al área de superficie corporal 3.5-5 kg × m/m2
Trabajo cardiaco izquierdo TCI Medida del trabajo que el ventrículo izquierdo debe realizar para bombear sangre. Es proporcional al consumo de oxígeno del miocardio 5.4-10 × kg m
Cociente de tiempo sistólico CTS Es inversamente proporcional a la función ventricular izquierda, se calcula como el periodo de pre-eyección dividida entre el tiempo de eyección ventricular izquierda 0.3-0.5
Periodo de preeyección PPE Periodo de contracción ventricular isovolumétrica
Tiempo de eyección del ventrículo izquierdo TEVI Tiempo transcurrido entre la apertura y el cierre de la válvula aórtica
Resistencias vasculares pulmonares PVR Resistencia que existe al paso de la sangre a través de los pulmones:

([PAP − PCWP]/CO) × 79.9

100-300 dinas-cm-seg-5
Índice sistólico de trabajo del ventrículo derecho RVSWI Refleja el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar la sangre hacia la aorta

0.0136 (PAP – CVP) × SI

5-9 g-mL/latidos/m2
Índice sistólico de trabajo del ventrículo izquierdo LVSWI Refleja el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar la sangre hacia la aorta. Depende de la presión ejercida (PAM menos presión capilar) y del volumen sistólico.

0.0136 (MAP − PCWP) × SI

40-60 g-mL/latidos/m2
Presión sistólica de arteria pulmonar PSAP Se determina a partir del pico del gradiente de presión sistólica desde el VD a la AD 15-30 mm Hg
Presión diastólica de la arteria pulmonar PDAP Se determina a partir del pico del gradiente de presión diastólica desde el VD a la AD 4-12 mm Hg

 

 

 

Tabla 2

Características de los diferentes monitores invasivos y no invasivos

Monitor Características Sistema de medición Limitaciones Bibliografía
Biorreactancia torácica. NICOM®.

Non-Invasive Cardiac Output Monitor, Cheetah Medical, Boston, EUA

No invasivo.

Independiente del operador.

Se puede utilizar durante el procedimiento quirúrgico.

Variable dinámica: VVS.

Se basa en el análisis del cambio de fase que se produce en la onda eléctrica de frecuencia que es emitida al tórax por los cambios en el volumen sanguíneo. Valores erróneos en presencia de marcapasos externos e internos y dispositivos de asistencia ventricular.

Uso de electrocauterio por más de 40 segundos en un minuto.

Se ve afectada la señal por impacto de los grandes derrames pleurales.

2, 4, 11, 14
Bioimpedancia torácica

CardioDynamics Bioz ICG® monitor

No invasivo Se define como la resistencia a un flujo de corriente eléctrica a través de un segmento.

La señal eléctrica emitida atraviesa los tejidos (músculo, hueso, tejido adiposo y sangre) con diferentes propiedades eléctricas. La sangre posee la mayor conductividad eléctrica, por lo que la corriente eléctrica pasa primordialmente por la aorta, para posteriormente regresar al receptor del dispositivo. Esta información inmediatamente después es transmitida a la computadora que finalmente procesa y muestra la información en el monitor o es traducido en patrones numéricos.

No se puede identificar la conductancia individual de los diferentes compartimentos (intravascular, intra-alveolar e intersticial).

En pacientes críticos, grandes cirugías y alteraciones de la caja torácica.

Susceptible a cambios ambientales (ruido), movimientos del paciente y colocación de electrodos.

 

Ecografía transtorácica Ausencia de ionización o radiación

 

El dispositivo transmite ondas sonoras de alta frecuencia. Detecta los ecos de las ondas sonoras y los transmite como impulsos eléctricos. La máquina de ecocardiografía convierte estos impulsos en imágenes en movimiento del corazón. Las Imágenes pueden ser bidimensionales o tridimensionales.

Registra el movimiento de la sangre a través del corazón.

Operador dependiente 11, 23
USCOM®

Ltd, Sydney, Australia (Ultrasound Cardiac Output)

Facilidad para obtener el perfil hemodinámico.

Monitorización continua.

Se puede utilizar transoperatorio o intraparto.

Curva de aprendizaje rápida.

No invasivo.

No requiere calibración.

Inicio rápido de mediciones.

Utiliza ultrasonido Doppler de onda continua, con una sonda sin imágenes en la muesca supraesternal, para obtener integrales de tiempo de velocidad del flujo sanguíneo transaórtico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Operador dependiente.

No es continuo.

No validado si hay valvulopatía severa.

6, 11, 23
Brazalete de dedos

ClearSight® (antes Nexfin, Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) y CNAP (CNAP {TM} Monitor 500, CNSystemsMedizintechnik AG, Graz, Austria)

No invasivo.Reduce los periodos con baja presión, garantizando así una mejor estabilidad hemodinámica, incluso en pacientes de alto riesgo.Pacientes, programados para una cirugía menor. Mide la presión arterial de forma continua y completamente no invasiva mediante un manguito inflable alrededor del índice o del dedo medio.

Los cambios en el diámetro se pueden medir mediante un fotopletismógrafo infrarrojo integrado en el manguito del dedo. El manguito del dedo es capaz de mantener constante el diámetro de las arterias “sujetas” aplicando dinámicamente una contrapresión durante todo el ciclo cardiaco. Esta tecnología ofrece de forma continua (latido a latido) medir la presión arterial y PPV.

Poco validado, riesgo de necrosis distal en pacientes hipoperfundidos del dedo monitorizado 23
Sistema MostCare de Vygon® (Vytech, Padova, Italia)

Análisis de la forma de onda de la presión arterial

Utiliza el Pressure Recording Analytical Method (PRAM).

Catéter arterial (radial).

Parámetro de monitorización exclusivo Cardiac Cycle Efficency (índice de estrés cardiaco): refleja el gasto energético necesario para que el sistema cardiovascular mantenga un equilibrio hemodinámico.

Variables dinámicas: VVS y VPP.

El VS es proporcional al área bajo la porción diastólica de la onda de presión arterial dividido por las características de la impedancia aórtica, que se obtiene a partir de los datos morfológicos de la curva sin necesidad de calibración.

Depende de la interacción entre los cambios en el VS y los cambios en la resistencia vascular.

 

Pocos estudios validados 23
PiCCO® Acceso vascular venoso y subclavio

Variables dinámicas: VVS, VPP

Se basa en el análisis de contornos de pulso calibrado por termodilución transpulmonar.

Información continua de múltiples variables.

Medidas de edema pulmonar y permeabilidad.

Invasividad.

Requiere recalibración en caso de inestabilidad.

17, 23
FloTrac/Vigileo® Solo necesita una línea arterial habitual para conectar el sensor.

Información continua de múltiples variables.

No requiere calibración externa.

Variables dinámicas: VVS

Utiliza la desviación estándar de la presión del pulso arterial alrededor de la presión arterial media y un factor de autocalibración específico. CO¼ de frecuencia cardiaca/APsd/K. APsd es la desviación estándar de la presión arterial y K es un factor de autocalibración específico que cuantifica la compliancia del vaso y la resistencia periférica, derivada de una ecuación multivariable integrada.

Precisa validación en pacientes con RVS disminuidas.

 

No validado en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación intraaórtico.

No es capaz de estimar con fiabilidad los valores absolutos de gasto cardiaco.

22, 23
LiDCOrapid®

(LiDCOGroupLtd, Londres, Reino Unido)

Solo requiere una línea arterial estándar.

Variables dinámicas: VVS y VPP.

Análisis de la potencia de pulso. Se basa en la suposición de que el cambio de potencia neto en un latido es la diferencia entre la cantidad de sangre que entra en el sistema y el volumen sanguíneo que se pierde en la periferia durante un latido cardiaco. Mismas limitaciones que cualquier análisis de la forma de onda de la presión arterial no calibrada o autocalibrada, tales como cambios rápidos en el tono vascular debido a situaciones vasoplégicas o administración de vasopresores.

Interferencia de sales de litio o relajantes musculares no despolarizantes.

18, 19, 23
Doppler esofágico

 

Mínimamente invasivo.

Rápida colocación y aplicación de la técnica.

VS y GC pueden calculados automáticamente. Solo 70 % del GC total se mide en el descenso de la aorta.

Mide el flujo sanguíneo en la parte descendente de la aorta, mediante el uso de onda pulsada Doppler, se muestra una velocidad e integral del tiempo, distancia latido. Operador dependiente (curva de aprendizaje de 12 pacientes).

Tiene que ser insertado ciegamente en el esófago en pacientes sedados y con mayor frecuencia en pacientes ventilados mecánicamente; en general, el riesgo de dañar las estructuras del esófago con complicaciones potencialmente graves debe tenerse en mente.

20, 21
Reinhalación parcial de CO2 (NICO)® Mínimamente invasivo.

Repetible.

El GC es proporcional al cambio en la producción de CO2 dividido por el end-tidal de CO2 resultante tras un breve periodo de reinhalación No es continuo.

Requiere paciente intubado.

Artefacto con shunt intrapulmonar elevado (PCO2 < 30 mm Hg).

El GC está subestimado en pacientes poscirugía cardiaca.

23

 

 

Sistemas de monitorización mínimamente invasivos

Necesitan la canalización de una arteria periférica, preferentemente la radial. Se basan en el análisis del contorno de la onda de pulso según la fórmula enunciada por Oto Frank, mediante la cual se puede estimar el VS por el análisis de la porción sistólica de la curva de la presión arterial. El gasto cardiaco se obtiene del producto del volumen sistólico (VS) por la frecuencia del pulso.

Proporcionan de forma continua variables de precarga, poscarga y contractilidad y calculan la VPP o VVS, lo que permite dirigir la fluidoterapia y analizar la respuesta al volumen. La diferencia entre los equipos de monitoreo existentes estriba en el software que calcula el VS a través de la onda de pulso arterial, en los algoritmos que usan, modo de calibración, lugar de canalización arterial, parámetros analizados y exactitud con la que determinan el GC.

Monitores no invasivos

No requieren técnica invasiva. La detección del VS se realiza por electrodos cutáneos que miden biorreactancia y velocimetría eléctrica o bien por pletismografía fotoeléctrica de onda de pulso.

La biorreactancia se basa en el análisis del cambio de fase que se produce en la onda eléctrica de la frecuencia emitida al tórax por los cambios en el volumen sanguíneo. Aunque este tema es relativamente poco claro, existe protocolos tempranos que muestran que tecnologías no invasivas de monitoreo son benéficas en el manejo de fluidos destinados a preservar o restaurar la euvolemia.14

Una limitación importante de esta tecnología es su aplicación en el quirófano, porque el electrocauterio interfiere con la señal de la biorreactancia torácica cuando se utiliza durante más de 40 segundos en un intervalo de un minuto, además, la señal también se ve afectada por los grandes derrames pleurales, debido a que alteran la exactitud de la señal grabada.14

Cheetah NICOM® (Non-Invasive Cardiac Output Monitor, Cheetah Medical, Boston, EUA) Es totalmente independiente del operador y, por lo tanto, no hay variación interobservador. Los electrodos se pueden colocar en el tórax y las variables hemodinámicas continuas se pueden obtener dos veces por minuto; por lo tanto, puede utilizarse durante el procedimiento quirúrgico (por ejemplo, durante la operación cesárea, con interrupción mínima del paciente o del equipo médico). Además, una de las grandes ventajas de este equipo es la posibilidad de hacer prueba de reto a líquidos mediante la elevación de las piernas del paciente o la administración de una carga de solución para ver respuesta a los mismos. También es un dispositivo que ha sido probado en pacientes no ventilados, sin que se afecten los parámetros dinámicos de monitoreo.11

Se requiere tejido conductor, el cual está formado por el volumen intravascular compuesto por los líquidos y electrolitos contenidos en la sangre. Dado que mide los cambios en la conductividad de cada latido cardiaco, provee mediciones continuas y en tiempo real de diversos parámetros hemodinámicos.2

 

Monitor CardioDynamics Bioz ICG®

La impedancia se define como la resistencia a un flujo de corriente eléctrica a través de un segmento.2 La bioimpedancia torácica fue descrita en 1940 por Nyboer; se mide mediante cuatro dispositivos bimodales, dos en cada cara del cuello y dos en la cara lateral e inferior del tórax. En el monitor CardioDynamics Bioz ICG cada dispositivo cuenta con un transmisor y un receptor. El transmisor emite una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia (60 kHz) y de baja amplitud (4 mA), lo que elimina la posibilidad de interferencia con la actividad bioeléctrica del corazón y del cerebro. La señal eléctrica emitida atraviesa los tejidos (músculo, hueso, tejido adiposo y sangre) con diferentes propiedades eléctricas. La sangre es la que posee la mayor conductividad eléctrica, por lo que la corriente eléctrica pasa primordialmente por la aorta para posteriormente regresar al receptor del dispositivo. Esta información inmediatamente después es transmitida a la computadora que finalmente procesa y muestra la información en el monitor traducida en patrones numéricos. Registra los cambios en la conductividad de cada latido cardiaco, lo que provee mediciones continuas, no invasivas y en tiempo real de 17 variables hemodinámicas.2

Los valores de la bioimpedancia torácica son directamente proporcionales al contenido de fluido torácico, sin embargo, no se puede identificar la conductancia individual de los diferentes compartimentos (intravascular, intraalveolar e intersticial).2

 

Ecocardiografía transtorácica (ETT) bidimensional y Doppler de onda pulsada del tracto de salida del ventrículo izquierdoEs utilizada para determinar el GC en mujeres embarazadas y no embarazadas. Numerosos dispositivos de ultrasonido obstétrico permiten la actualización con software cardiaco y sondas. En un estudio prospectivo se vio que la ETT es equivalente a la termodilución por cateterización de la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz para la medición del GC. Dado su carácter no invasivo y su disponibilidad, la ETT podría considerarse como estudio de referencia para la validación de otras técnicas de monitoreo hemodinámico en mujeres embarazadas. La ETT es un método aceptado para la estimación de GC en el embarazo debido a su carácter no invasivo y ausencia de ionización radiación; su uso en mujeres embarazadas se considera completamente seguro y aceptable, ha sido validado en el embarazo contra la termodilución y técnicas de dilución de colorante y se ha informado que es adecuado para la estimación del GC.11 USCOM® (UltrasoundCardiac Output, Ltd, Sydney, Australia)Utiliza el ultrasonido Doppler de onda continua con una sonda en la muesca supraesternal para obtener integrales de tiempo de velocidad de flujo sanguíneo transaórtico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Mediante un algoritmo antropométrico correlaciona el diámetro del tracto de salida con la altura del paciente. USCOM utiliza las integrales de tiempo de velocidad para calcular el VS, el GC y así producir un perfil hemodinámico. Además, calcula el área de la superficie corporal usando el peso y la altura, así como la variable hemodinámica indexada corregida para BSA; los parámetros examinados incluyen índice cardiaco, índice de volumen sistólico y las resistencias vasculares sistémicas indexadas.6,11 El USCOM puede utilizarse como una alternativa clínicamente aceptable a la ecocardiografía en embarazo avanzado. Sus ventajas incluyen la facilidad con la que puede obtenerse un perfil hemodinámico, en comparación con la ecocardiografía convencional, sin embargo, es un dispositivo que depende del operador, por lo que es potencialmente puede existir variación interobservador. La obtención de un perfil hemodinámico utilizando USCOM requiere acceso a la muesca supraesternal (y alguna extensión del cuello del sujeto); no es factible utilizarlo para la evaluación hemodinámica continua, por ejemplo, en el transoperatorio o intraparto.11  Sistema Model Flow-Nexfin Clear Sight® (antes Nexfin, Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) y CNAP® Monitor 500 (CN Systems Medizintechnik AG, Graz, Austria)Son capaces de medir la presión arterial de forma continua y completamente no invasiva mediante un manguito inflable alrededor del índice o del dedo medio. Los cambios en el diámetro se pueden medir mediante un fotopletismógrafo infrarrojo integrado en el manguito del dedo; además, el manguito del dedo es capaz de mantener constante el diámetro de las arterias “sujetas”, aplicando dinámicamente una contrapresión durante todo el ciclo cardiaco. Esta tecnología ofrece de forma continua (latido a latido) medir la presión arterial y la PPV. El GC se calcula mediante la monitorización continua de la presión arterial y el análisis del contorno de la onda de pulso, que se basa en el análisis del área de la onda de la presión sistólica y en el método Modelflow. Se obtiene el GC de manera continua, el VS, las RVS y un índice de contractilidad del VI. Sus resultados tienen buena correlación con la termodilución.23 Uno de los problemas con este dispositivo es que en pacientes con hipoperfusión existe riesgo de necrosis distal del dedo donde se aplica el monitor.

Tecnologías mínimamente invasivas

Sistema MostCare de Vygon® (Vytech, Padova, Italia)Analiza la forma de la onda de la presión arterial, para lo cual utiliza una versión modificada del algoritmo de Wesselings del análisis de la onda de pulso arterial y ofrece una medición en tiempo real del VS. Requiere catéter intraarterial. Debido a que la forma de la onda de la presión arterial no es solamente proporcional al VS y depende de la interacción entre los cambios en el VS y los cambios en la resistencia vascular, compliancia e impedancia, algunos sistemas requieren una calibración inicial mientras que otros son autocalibrados con base en normogramas integrados y datos antropométricos. El VS es proporcional al área bajo la porción diastólica de la onda de la presión arterial, dividida entre las características de la impedancia aórtica, la cual se obtiene a partir de los datos morfológicos de la curva de la presión sin necesidad de calibración. La impedancia aórtica se estima mediante una fórmula que utiliza los principios de la mecánica cuántica y la dinámica de fluidos. El VS se calcula para cada latido y el GC se obtiene multiplicando el volumen sistólico por la FC y se muestra como el valor medio de 12 latidos; presenta un parámetro de monitorización exclusivo, la eficiencia del ciclo cardiaco o índice de estrés cardiaco, que consiste en el trabajo realizado por el corazón dividido entre una razón de gasto de energía. Refleja el gasto energético necesario para que el sistema cardiovascular mantenga un equilibrio hemodinámico. PiCCO Es un método de monitorización hemodinámica mínimamente invasivo, mide el GC por temodilución transpulmonar y estima la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico (ITBV). Requiere un catéter arterial con sensor de temperatura en su extremo distal (catéter de termodilución) y un catéter venoso central convencional al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada. Una vez realizada la termodilución, el cálculo continuo del GC se realiza mediante el análisis del contorno de la onda de pulso. La temodilución transpulmonar se inicia con un bolo de suero salino frío (< 8 ºC) a través de un sensor de temperatura e inyección situado en una vía central; el catéter de termodilución, habitualmente insertado en la arteria femoral, permite medir los cambios de temperatura respecto al tiempo. La termodilución axilar se realiza en pacientes en quienes el acceso femoral esté contraindicado o en quienes resulte técnicamente complejo (derivación aorto-bifemoral, arteriopatía femoral, obesidad mórbida). PiCCO calcula el GC por análisis de la curva de temodilución transpulmonar usando la ecuación de Stewart-Hamilton. Se recomiendan tres mediciones para la calibración inicial del sistema y estas deben realizar cada ocho horas. Para la obtención de los parámetros es necesario introducir el valor de la PVC cada vez que se realice una nueva calibración. Tiene la capacidad de calcular diferentes volúmenes de los compartimentos intravasculares, así como el líquido extravascular pulmonar. Estima la precarga cardiaca a través de dos parámetros:  ·         La medición del volumen global al final de la diástole, definido como la suma del volumen de sangre de las cuatro cavidades cardiacas.·         El índice de volumen sanguíneo intratorácico, considerado como el volumen de sangre en las cuatro cavidades cardiacas y en el lecho vascular pulmonar.  Ninguno de estos parámetros se altera con la ventilación mecánica. La medición del agua extravascular pulmonar supone una medida de cuantificación del edema pulmonar y permeabilidad vascular, índice de permeabilidad vascular pulmonar. La VPP y la VVS aportan información sobre el estado de la volemia en pacientes ventilados.  

FloTrac/Vigileo® (Edwards Life Sciences, Irvine, EUA)

Es otro dispositivo que calcula VS en tiempo real con base en la presión arterial continua y el análisis de la forma de la onda. Introducido en 2005, solo necesita una línea arterial habitual para conectar el sensor específico de FloTrac®. Los cálculos del sistema se basan en los últimos 20 segundos de los datos hemodinámicos. En resumen, el cálculo del GC se fundamenta en la relación entre presión y VS, ajustada por el valor K cada 60 segundos:

 

GC ¼ de frecuencia cardiaca

 

Donde:

 

APsd = desviación estándar de la presión arterial.

K = factor de autocalibración específico, que cuantifica el compliancia del vaso y la resistencia periférica, derivada de una ecuación multivariable integrada.

 

Las variables (sexo, edad, talla y peso) del paciente deben ingresarse en el sistema, el cual también depende de los cambios en la variación sistólica del paciente con presión positiva en ventilación mecánica.

Otra ventaja de este sistema es la medición continua de la SvO2, la cual no se afecta en pacientes con ventilación espontánea. No requiere calibración externa, termodilución o dilución de algún colorante, porque la señal de la onda de pulso arterial se obtiene de cualquier línea arterial periférica estándar y la desviación estándar de la presión del pulso se correlaciona empíricamente con el volumen sistólico, basado en las características demográficas del paciente, después del ajuste para el cumplimiento vascular real a las condiciones del paciente. El sistema calcula el VS, pulsatilidad arterial (desviación estándar de la presión del pulso en un intervalo de 20 s), resistencia y compliancia. El GC es calculado de la siguiente manera:

CO = FC × VS DondeVS = K × pulsatilidad. K es una constante que representa la compliancia arterial y la resistencia vascular y se deriva de un modelo de regresión multivariante. La tasa de ajuste de K fue de 1 minuto (software 1.07). La pulsatilidad es proporcional a la desviación estándar de la onda de la presión arterial durante un intervalo de 20 segundos.

LiDCO® (Lithium Dilution Cardiac Output, Group Ltd, Londres, Reino Unido)

Presenta otro análisis latido a latido, mide el GC a partir de una onda de dilución con cloruro de litio y un sensor periférico de indicador litio; crea una curva similar a la de la termodilución, la cual se utiliza para la calibración continua del GC, latido a latido, con base en el análisis de la fuerza de pulso. Para su calibración se inyecta un bolo del trazador cloruro de litio (0.002-0.004 M/kg) en una vía venosa, central o periférica y por medio de un electrodo en vía arterial, central o periférica se detecta la concentración de litio en la sangre arterial y el tiempo transcurrido desde la administración.

Calcula el GC usando el área bajo la curva de concentración-tiempo. El VS es calculado a partir de la potencia de pulso tras la calibración con la solución de litio. Del periodo medio de paso del litio se obtiene el volumen sanguíneo intratorácico, como indicador de precarga. Al utilizar el análisis de la onda de la presión del pulso para el análisis del VS, permite también el cálculo del porcentaje de variación en la presión o en el área para predecir la respuesta a los líquidos.

Con la introducción manual de determinadas variables se obtiene las IRVS y RVS, así como el índice de transporte de oxígeno, lo cual permite maximizar el aporte de oxígeno a los tejidos, consiguiendo optimizar las maniobras hemodinámicas en los pacientes con riesgo. En los pacientes que presentan cortocircuito intracardiaco, la curva de dilución puede verse alterada.

El uso de relajantes musculares no despolarizantes y el tratamiento con sales de litio pueden provocar errores en la determinación del GC. La técnica del LiDCO muestra una exactitud aceptable si se recalibra con frecuencia, siempre que haya un cambio sustancial en la situación hemodinámica del paciente, especialmente después de cambios en las medidas de soporte hemodinámico, y es menos invasiva que PiCCO.

 

Ecocardiograma transesofágico (ETE) Mide el flujo sanguíneo en la parte descendente de la aorta mediante el uso de onda pulsada Doppler; muestra una velocidad e integral del tiempo, la llamada distancia de carrera o diastólica, como un producto de la distancia de la sístole y el área de la sección transversal de la aorta. El VS y el GC pueden calcularse automáticamente. Como aproximadamente 30 % del flujo sanguíneo sale del ventrículo izquierdo a las coronarias, extremidades superiores y el cerebro, solo 70 % del GC total se mide en el descenso de la aorta. El dispositivo CardioQ® (Deltex Medical, Chichester, West Sussex, Reino Unido), por ejemplo, usa un nomograma basado en la edad, altura, peso y sexo de los pacientes con el fin de calibrar la aorta descendente y el VS. Dado que la forma de la onda de velocidad obtenida depende de la posición correcta de la sonda, el clínico a menudo tiene que reajustar la sonda con el fin de mantener el ángulo de insonación lo más pequeño posible, es decir, para mantener la exactitud de las mediciones lo mejor posible. Cuanto más alto es el ángulo de insonación, mayor el GC real subestimado. Anatómicamente, la aorta descendente y el esófago deben estar paralelos al nivel donde la sonda esofágica se sitúa, provocando un ángulo de insonación de aproximadamente 45º. Se requiere un periodo de entrenamiento que involucre no más de 12 pacientes para permitir mediciones fiables del GC. A pesar de ser el método de monitoreo menos invasivo del GC, dado que el dispositivo tiene que ser insertado ciegamente en el esófago en pacientes sedados y con frecuencia en pacientes ventilados mecánicamente, existe riesgo de dañar las estructuras del esófago con complicaciones potencialmente graves.

Evidencia en paciente obstétrica

La reserva contráctil miocárdica disminuida, agravada por los cambios fisiológicos del embarazo, puede llevar a falla cardiaca aguda durante el parto. La estimación del agua pulmonar que se obtiene por termodilución transpulmonar asegura el adecuado monitoreo hemodinámico en pacientes obstétricas con alto riesgo cardiaco. La reanimación dirigida no incrementa la congestión cardiaca y el edema pulmonar. La identificación de un paciente que responde a la administración de fluidos permite evitar la administración de fármacos como la dobutamina o la noradrenalina, que alteran la perfusión placentaria. En la paciente obstétrica complicada es necesario conocer la información sobre la precarga, contractilidad miocárdica y poscarga para guiar la terapia de fluidos y el uso temprano de vasopresores.17

Las pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo representan un verdadero reto para la optimización del volumen intravascular; en un embarazo normal existe expansión de volumen plasmático con nadir durante el trabajo de parto, sin embargo, en las pacientes con trastornos hipertensivos hay déficit de 600 a 800 mL/m2 en comparación con aquellas con embarazo normal, por la disminución de la presión coloidosmótica y la vasoconstricción que se asocia con alteración en la perfusión de órganos, especialmente con alteración en la perfusión uteroplacentaria, que no cuenta con autorregulación. Por otra parte, también presentan mayor riesgo de edema agudo pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar, gradiente de presión, disminución de la presión coloidosmótica y deterioro del ventrículo izquierdo. Por consiguiente, una expansión adecuada del volumen puede beneficiar a la paciente con trastornos hipertensivos del embarazo, pero una expansión excesiva de volumen incrementa el riesgo de desarrollar edema pulmonar. El objetivo principal del manejo perioperatorio del volumen es mejorar la perfusión materna y, por ende, la perfusión placentaria y el suministro fetal de oxígeno.

La administración de volumen debe individualizarse de acuerdo con las condiciones hemodinámicas y comorbilidades de cada paciente. El GC es el mejor predictor de la perfusión uteroplacentaria. La información de la respuesta a los líquidos suministrada por LiDCO se utiliza para optimizar el retorno venoso y el GC, con lo que se reduce la incidencia de la hipotensión y los eventos adversos neonatales.18,19

El FloTrac/Vigileo es un método confiable para el monitoreo de la respuesta hemodinámica al bloqueo epidural en pacientes embarazadas.22

El ETE ha sido utilizado en el periodo transquirúrgico por más de 20 años, por lo cual su utilidad intraoperatoria para pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardiaca está bien establecida y apoyada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, las cuales identifican las condiciones de inestabilidad hemodinámica como una indicación clase I para realizar ETE, ya que ayuda a establecer la etiología y el manejo del paciente con paro cardiaco intraoperatorio.16,20,21 Existen numerosos recursos de monitoreo hemodinámico en la paciente obstétrica que pueden emplearse para minimizar la morbilidad y mortalidad maternas. La mayoría utiliza métodos de monitorización hemodinámica no invasiva para evaluar la respuesta hemodinámica, es decir, el GC y los cambios en la resistencia vascular, los cuales todavía son poco conocidos, en especial en los pacientes con trastornos hemodinámicos.

Referencias

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