Monitoreo de la Coagulación: Pruebas Viscoelasticas y Pruebas Globales de la Coagulación

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Michelle Lilly Rojas Arellano
Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Raúl Carrillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: comexane@prodigy.net.mx

Teléfono: 5669 1457, 56691659

 

 

Introducción

El monitoreo apropiado de la coagulación es necesario cuando un paciente tiene hemorragia obstétrica con cambios rápidos y complejos en el sistema hemostático, se hace indispensable obtener información oportuna en tiempo real y altamente confiable para tomar decisiones efectivas, ya que el sangrado masivo posee una elevada mortalidad y requiere un abordaje inmediato.1

Pruebas globales de la coagulación

Dentro de estas pruebas se incluyen el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada), el TP (tiempo de protrombina), la INR (relación normalizada internacional), el TT (tiempo de trombina), el recuento plaquetario, el fibrinógeno en plasma y el test de fibrinólisis:1,2

  • Tiempo de protrombina (TP): monitorea la vía del factor tisular y la vía común de coagulación. En general, los tiempos de coagulación no se prolongarán sino hasta que el nivel de factores sea menor que 50 %. Dado que existen diferencias entre los reactivos utilizados en los distintos laboratorios, se emplea la INR para interpretar el nivel de anticoagulación de los pacientes de una manera estandarizada.1,2
  • Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): monitoriza la vía de contacto y la vía común.1,2
  • Tiempo de trombina (TT): es una medida directa de la conversión de fibrinógeno en fibrina.
  • Cifra de plaquetas: la trombocitopenia se define como una cifra de plaquetas < 100,000/mm3, aunque en pacientes críticos se debería utilizar como definición el descenso en 50 % de la cifra de plaquetas, pese a encontrarse en parámetros normales. Es de recalcar que los valores cuantitativos normales no aseguran la función en casos de anemia, hipotermia, hipocalcemia o hipomagnesemia.1,2
  • Fibrinógeno: la cantidad de fibrinógeno se mide mediante una prueba indirecta. Tiene un papel importante en la coagulación, ya que promueve la agregación plaquetaria y la formación de coágulos más resistentes al convertirse en fibrina.
  • Test de fibrinólisis: el dímero D es el más específico porque es el resultado de la degradación de la fibrina de un coágulo intacto. Tiene una baja sensibilidad y su incremento no sólo se observa en patologías trombóticas. Las pruebas de coagulación estándar se han utilizado como valores diagnósticos en el paciente durante el transoperatorio y en pacientes con coagulopatía en la UCI (unidad de cuidados intensivos); sin embargo, el problema se centra en que dichas pruebas no valoran la calidad del trabajo plaquetario, ni los sistemas fibrinolíticos, sólo miden la hemostasia plasmática y no de la sangre total, es decir, no discriminan el mecanismo fisiopatológico del sangrado. Además, evalúan sólo los primeros 60 segundos de la formación del coágulo (proceso que dura de forma completa de 15 a 30 minutos) y se realizan a temperatura de 37 °C y pH de 7.5, sin considerar el efecto de la hipotermia, acidosis, hipocalcemia, y anemia. Ni el TP, ni TTPa evalúan la fibrinólisis.3,4 También, se ha demostrado que hasta 15 % de los pacientes que cursan con CID (coagulación intravascular diseminada) pueden tener valores normales de laboratorio.2

 

La disminución de las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno a 100 mg/dL altera la hemostasia, siempre después de la pérdida de 150 % del volumen sanguíneo; posteriormente, cuando se ha perdido aproximadamente 200 % del volumen circulante,4  disminuyen las concentraciones de otras  proteínas lábiles de la hemostasia al 25 % de su actividad. La prolongación del TTPa y TP a 1.5 veces de su valor basal correlaciona con mayor riesgo de coagulopatía clínicamente evidente. El efecto de los coloides y cristaloides en la dilución de los factores de la coagulación depende del volumen sustituido al recambio. Con el primer volumen, se recambia entre 65 y 75 % de la sangre y disminuyen los factores de proteínas de la coagulación al 30 %; con el segundo y tercer volumen se recambia entre 85 y 95 %, y entre 95 y 99 % con dilución de las proteínas de 15 y 5 % de la concentración original de proteínas plasmáticas.4

La hemodilución con hidroxietil almidón puede conducir a la sobreestimación de las concentraciones de fibrinógeno en 120 %, en comparación con la hemodilución cuando se usa una solución salina isotónica o albúmina. También está demostrado que el hidroxietil almidón disminuye la firmeza del coágulo a base de fibrina. La hiperfibrinolisis se asocia con estado de choque y embolismo de líquido amniótico.4 (Tabla 1)

Tabla 1.

Análisis de laboratorio durante el embarazo normal y 8 semanas post parto

Análisis 10-15sdg 20-22sdg 28-30sdg 38-40sdg 8sem post parto
TTPa (s) 25-38 28-39 27-39 27-37 29-46
INR 0.5-1.3 0.5-1.1 0.5-1.1 0.5-1.0 0.5-1.2
Plaquetas 170-417 154-554 158-438 152-390 208-512
AT kIU/L 0.81-1.21 0.82-1.22 0.84-1.23 0.84-1.34 0.90-1.27
D-D mg/L 0.1-3.0 0.1-3.2 0.2-3.2 0.3-5.6 0.1-3.2
Fibrinógeno mg/L 0.4-49.6 0.0-56.4 0.0-48.4 1.8-48.1 0.2-15.1
TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activado; INR: Relación Normalizada Internacional; AT: antitrombina; D-D: dímero D; sdg: semanas de gestación.

 

Pruebas viscoelásticas de la coagulación

La TEG (tromboelastografía) es la herramienta que permite medir las propiedades viscoelásticas de la sangre de manera dinámica y global, y, además, guiar el manejo de la coagulopatía a la cabecera del enfermo.3-5 La tromboelastografía y tromboelastometria permiten detectar con precisión el defecto subyacente en la coagulación, y son indispensables en el manejo de trastornos de la coagulacion adquiridos, como en la hemorragia obstétrica, la cual puede llevar a una coagulopatia por dilución al realizar la reanimación con cristaloides o por consumo de factores de coagulación en hemorragias masivas; y ayudan a una mejor toma de decisiones en la utilizacion de productos sanguineos para su correccion.6-9

Principios de tromboelastografía y tromboelastometria

La muestra para el tromboelastograma es de la sangre total y el registro de los cambios va a un dispositivo electrónico que posee un software encargado de esquematizar, en una curva, los resultados y expresar en números absolutos los parámetros a evaluar.3 (Figura 1)

  • R: tiempo de reacción (minutos): corresponde al intervalo entre el inicio de la coagulación y hasta que el TEG tiene una amplitud de 2 mm. Representa la velocidad de la generación de tromboplastina y refleja la función del sistema intrínseco, especialmente, la actividad de los factores XII, XI y VIII. Se prolonga por deficiencias de factores de la coagulación y por consumo de anticoagulantes (warfarina, heparinas). Su acortamiento indica hipercoagulabilidad de cualquier origen. Su valor normal es de 4-8 minutos.
  • R + K: tiempo de coagulación (minutos): intervalo entre el inicio de la coagulación y hasta que la amplitud del TEG es de 20 mm. Mide la velocidad de formación de un coágulo y refleja la función del sistema intrínseco, las plaquetas y el fibrinógeno. En esta fase, se alcanza el mayor aumento en la función plaquetaria y en la actividad de fibrinógeno, y se prolonga en caso de deficiencia de factores de coagulación o por consumo de antiagregantes plaquetarios. Se acorta cuando existe un incremento en la función plaquetaria. Su duración es de 1-4 minutos.
  • Ángulo alfa: se forma por el brazo de R y la pendiente de K, es la velocidad de formación de un coagulo sólido. Indica la calidad del fibrinógeno y de las plaquetas. Aumenta cuando existe hiperagregabilidad plaquetaria e hiperfibrinogemia, y se reduce en casos de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Su valor normal es de 47-74 grados.
  • MA: mm (máxima amplitud): es la amplitud más grande que tiene el coágulo y es una función de lsu elasticidad. Aumenta cuando mejora la calidad de las plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII. Evalúa la máxima medida del trombo y depende fundamentalmente de la interacción de la fibrina con las plaquetas. Su valor normal es de 55-73 mm.
  • A60: es la amplitud a los 60 min de la MA (mm).
  • LY30: índice de lisis del coágulo (%), A60/MA: es una medida en porcentaje que indica la proporción del coágulo que ha presentado fibrinólisis en un tiempo determinado, en este caso 30 minutos. Su valor normal es de 0-8 %, y cuando se encuentran valores mayores que 8 % es necesario pensar en estados de hiperfibrinólisis, tanto primaria como secundaria.
  • IC (índice de coagulación): es un derivado de una ecuación lineal que considera todas las variables del TEG expresado en un número positivo o negativo. Por debajo de cero, indica hipocoagulabilidad y por encima hipercoagulabilidad. Su valor normal oscila entre -2 y +2.
  • G: firmeza del coagulo: parte de la máxima amplitud y es producto de la siguiente fórmula: 5.000 MA/(100–MA), su valor se expresa en números absolutos y es muy sensible a cambios de la máxima amplitud.
  • F: Lisis del coagulo: mide en minutos el intervalo desde la MA hasta una amplitud 0 en el TEG y representa la actividad fibrinolítica.

Se han establecido límites para estas variables durante el embarazo  normoevolutivo por semanas de gestación. (Tabla)1

 

Tabla 2.

Valores en la TEG durante el embarazo normoevolutivo

TEG 10-15 SDG 20-22 SDG 28-30 SDG 38-40 SDG
R, min 6.9 (3.7-13.2) 7.3 (2.8-11.1) 7.2 (3.2-12.4) 8 (5.7-13.7)
K, min 1.7 (0.9-4.5) 1.9 (0.9-2.9) 1.8 (1.2-4.3) 2.6 (1.6-5.4)
Angulo alfa 66.2 (41.8-79.3) 63.1 (50.9-78.1) 65.2 (42-73.3) 62.2 (45.9-72.2)
MA, mm 66.7 (61.3-82.8) 66.6 (46.3-76.3) 68.2 (58-77.7) 68 (62.5-76.2)
LY30, % 0.5 (0.0-3.3) 0.1 (0.0-5.6) 0.1 (0.0-3.5) 0.0 (0.0-3.1)
R: tiempo de reacción; K: tiempo de amplitud hasta 20 m; MA: amplitud máxima; LY30: Porcentaje de lisis a los 30min. SDG: semanas de gestación.

 

La TEM (tromboelastometria) está basada en los mismos principios que el TEG, pero su mecanismo en un pin de plástico que gira fijo sobre un eje de acero que se sumerge en una taza. El movimiento del pin se convierte en una señal óptica y se transfiere a una pantalla gráfica. El trazo resultante del TEM es muy parecido al del TEG, con resultados también presentados en 5 parámetros. (Figura 2)

  • CT (tiempo de coagulación): desde el inicio de la medición hasta el inicio de la coagulación (segundos).
  • CFT (tiempo de formación del coagulo): desde el inicio de la coagulación hasta la formación de un coagulo firme de 20 mm. (segundos).
  • Ángulo alfa: entre la mitad de la línea de trazo del TEM y la línea tangencial al desarrollo “cuerpo” del TEM (grados).
  • MCF (máxima firmeza del coagulo): firmeza del coagulo (mm).
  • ML (máxima lisis): reducción de la firmeza del coagulo en relación a MCF (porcentaje).3
  • Pruebas de TEM. (Figura 3)
  • EXTEM: el reactivo utilizado como activador es una combinación de factor tisular con fosfolípidos, más un reactivo recalcificador, por lo tanto inicia el proceso activando la vía extrínseca. Es sensible a la deficiencia severa de factores de la vía extrínseca y a la presencia de inhibidores de trombina (no heparina).
  • INTEM: El reactivo utilizado como activador es ácido elágico y fosfolípidos, más un reactivo recalcificador einicia el proceso activando la vía intrínseca. Es sensible a la deficiencia severa de los factores de la vía intrínseca o a la presencia de inhibidores, como así también al efecto sobre la hemostasia de drogas anticoagulantes (inhibidores de trombina y heparina).
  • FIBTEM: activa la coagulación con factor Tisular en presencia de un inhibidor (citocalasina D) que deteriora y paraliza el citoesqueleto plaquetario, de manera tal que la firmeza del coágulo solo representa la cantidad y la calidad de la fibrina formada. Detecta la deficiencia de fibrinógeno y trastornos de la polimerización de la fibrina. Comparado con el EXTEM, permite evaluar de manera indirecta el componente plaquetario del coágulo formado. Es utilizado en la decisión temprana del aporte de fibrinógeno en cirugías o trauma.12

Todas estas pruebas son sensibles al número de plaquetas, a la concentración y polimerización del fibrinógeno, a la hiperfibrinolisis y a la deficiencia de factor XIII. Sin embargo, son insensibles a las alteraciones en la hemostasia primaria,13 por ejemplo la enfermedad de von Willebrand (a excepción de aquellas con niveles de factor VIII muy disminuidos), a las trombocitopatías (excepto lasalteraciones que involucren la glicoproteína IIbIIIa) y a la presencia de antiagregantes.

Además de estas pruebas, existen otras dos complementarias HEPTEM y APTEM. La primera utiliza como reactivo eparinasa más un recalcificador y su principio es la activación de la vía intrínseca con ácido elágico, en presencia de una enzima que degrada la heparina (heparinasa I). La aplicación clínica es un análisis global de la coagulación después de eliminar la influencia de la heparina. En comparación con INTEM, se transforma en una prueba cualitativa para detectar la presencia de heparina.

Ante una prolongación de los tiempos de coagulación en el INTEM, se puede corroborar con el HEPTEM si esa prolongación es debida a la presencia de heparina, ya que si se debe a esta causa, dichos tiempos se normalizan en este último. El hecho de que el EXTEM y FIBTEM incluyan heparinasa, capaz de inhibir hasta 10 UI de heparina, permite tomar decisiones transfusionales en la etapa intrabomba, previamente a la neutralización de la heparina no fraccionada utilizada en la circulación extra corpórea.13-16 El HEPTEM, en cambio, es de gran utilidad en la etapa posterior a la neutralización con sulfato de protamina en la cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea.16 Por otro lado, el  APTEM tiene como principio la activación de la coagulación a partir de factor tisular (vía extrínseca) en presencia de un inhibidor de la fibrinolisis (aprotinina) más un recalcificador. Su utilidad es la confirmación de la hiperfibrinolisis observada con EXTEM, así como también la evaluación predictiva de la situación de la coagulación después de tratamiento con antifibrinolíticos.

Ante la aparición del patrón típico de una hiperfibrinolisis (con forma de huso, lisis y disminución o desaparición de la firmeza del coágulo) en EXTEM, un resultado de APTEM que corrija ese trazado confirma que lo observado en el EXTEM es consecuencia de un estado hiperfibrinolítico.12

Utilidad clínica de la TEG y TEM en hemorragia obstetrica

Estos estudios ofrecen valiosa información del estado de coagulación y permiten que la terapia transfusional pueda iniciarse de manera temprana y dirigirla a trastornos específicos de la coagulación, como la disminución de factores y la alteración plaquetaria (número o función).17-19

La principal utilidad del TEG es que permite integrar las pruebas de coagulación convencionales con la función plaquetaria y así dar una idea más global de la fisiología de la hemostasia. Según los patrones de TEG y TEM, es posible identificar con precisión el defecto subyacente en la coagulación, lo que permite tener una idea clara de en qué fase se encuentra alterada y, de esta manera, facilita la decisión sobre el tratamiento, mejorando la indicacion de productos sanguineos siendo estos dirigidos a la alteración especifica econtrada.

Así mismo, Collins,20 reportó como resultado de sus investigaciones que la utilidad clínica del fibrinógeno, como biomarcador para progresión hacia hemorragia obstétrica, se ve limitada por su baja disponibilidad, por el tiempo de obtención del resultado a partir de la toma de la muestra (60 min) y que la tromboelastometria, ofrece una solución a este problema ya que al agregar diferentes activadores de la coagulación, que funcionan como catalizadores, se agilizan los procesos químicos y se optimiza el tiempo de obtención de resultados, constituyendo así al FIBTEM A5 (amplitud después de 5 minutos de formación del coagulo), como el biomarcador temprano para predicción de hemorragia obstétrica más importante disponible.

Este mismo autor menciona que en su investigación las embarazadas con fibrinógeno de 2 a 2.9 g/l o FIBTEM de 10 a 15 mm tienen una alta proporción de perdidas hemáticas mayores a 2500 ml y una alta frecuencia de trasfusiones o procedimientos invasivos, todo lo cual se ve incrementado en mujeres con fibrinógeno por debajo de 2 g/l o FIBTEM menor a 10 mm. Algunos otros de los estudios comercialmente disponibles de TEG y ROTEM, utilizados para el diagnóstico de diferentes coagulopatias se presentan en la tabla 3.

Tabla 3.

Pruebas de coagulación basadas en TEG y ROTEM comercialmente disponibles

Pruebas basadas en TEG Pruebas basadas en ROTEM  

Uso diagnóstico

Prueba Activador Modificaciones adicionales Prueba Activador Modificaciones adicionales
NATEM Prueba sensible que mide la coagulación sin añadir activador, no aplicable en emergencias
Caolín activado Caolín INTEM Ácido elágico Defectos en la vía intrínseca de la coagulación; Anticoagulación con heparina
EXTEM Factor tisular recombinante Defectos en la vía extrínseca de la coagulación; Deficiencia del complejo de protrombina; Deficiencia de plaquetas (en paralelo con FIBTEM)
Rapid TEG Defectos en las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación;
evaluación más rápida que utilizando caolín activado solo
Fibrinógeno funcional Factor tisular Abciximab FIBTEM Factor tisular recombinante Citocalasina D Defectos de la coagulación  basados en fibrina; Deficiencia de fibrina/fibrinógeno
APTEM Factor tisular recombinante Aprotinina Hiperfibrinolisis (en comparación con Extem)
Caolín activado + Heparinasa Caolín Heparinasa HEPTEM Ácido elágico Heparinasa Desequilibrio  heparina/protamina (en conjunto con INTEM o caolín activado TEG)

 

La selección adecuada de estas pruebas, junto con el conocimiento de la utilidad de cada ensayo en diferentes situaciones clínicas, puede ser crítico para el diagnóstico correcto y oportuno de la coagulopatía durante la hemorragia obstétrica.6 En la Figura 3, se observan patrones alterados de TEG según su etiología.1-3 Malvino ofrece algoritmos para el tratamiento de los trastornos de la coagulación presentes en la hemorragia obstétrica basados en el uso de la TEG. 21 (Tabla 4)

 

Tabla 4.

Tratamiento de las coagulopatías en hemorragia obstétrica basado en los parámetros de tromboelastografía

 

 

 

 

R (min) VN: 4-8

 

 

 

 

11-14min = 2U de PFC

 

 

 

 

> 14min = 2U de PFC y evaluar fibrinógeno

 

 

Fibrinógeno < 1.5g/dl = 10U de crioprecipitados

 

 

Fibrinógeno > 1.5g/dl = 2U de PFC

 

MA (mm) VN: 55-73 40-47mm = 1 pool de  plaquetas < 40mm = 2 pool de plaquetas
G 3.3 a 4.4 = 1 pool de plaquetas < 3.3 = 2 pool de plaquetas
LY30 (%) VN: 0-8% + IC VN: +2 a -2 >7.5% con IC <1.0 = 1 – 2 gramos de ácido tranexámico

(Fibrinólisis primaria)

>7.5% con IC >3.0 = Evaluar heparina

(Fibrinólisis secundaria)

R: tiempo de reacción; MA: amplitud máxima; G: rigidez del coagulo; LY30: Porcentaje de lisis a los 30min; IC: índice de coagulación. VN: valor normal. PFC: plasma fresco congelado.

 

Otros usos de la TEG y TEM

La trombocitopenia es el trastorno hematológico más prevalente durante el embarazo y es una contraindicación para la anestesia neuroaxial; en estos casos la TEG constituye una herramienta de fácil y rápido acceso para evaluar la coagulación; de la misma forma, es una práctica común que durante la labor de parto se solicite analgesia obstétrica y muchas de estas mujeres se encuentran bajo algún régimen tromboprofiláctico, ante la presencia de factores de riesgo para trombosis, así como antecedentes personales patológicos y la hipercoagulabilidad inherente al embarazo, la mayoría de ellas en manejo con alguna HBPM (heparina de bajo peso molecular), lo cual genera una preocupación justificada en los anestesiólogos, respecto a su administración por el riesgo de formación de un hematoma neuroaxial. Backe y Lion22 utilizaron la TEG para evaluar periódicamente el estado de coagulación en embarazadas que recibieron dosis terapéuticas de HBPM, influyendo así tanto en el manejo anestésico como en el quirúrgico de las pacientes, con resultados seguros.

Las guías de manejo para embarazadas con tratamiento anticoagulante recomiendan la reducción en las dosis de las HBPM previo a la inducción del trabajo de parto, pero no toman en cuenta a las pacientes que llegan a las salas de urgencias con un trabajo de parto ya establecido o con alguna urgencia obstétrica.22 Así mismo se ha demostrado que la TEG puede ayudar a medir la dosis adecuada de HBPM para cada paciente, minimizando el riesgo de sobredosis o infradosis y puede ser utilizada para determinar la anticoagulación residual en las pacientes antes de realizar algún procedimiento invasivo.23

LA TEG y TEM ofrecen valiosa información del estado de coagulación en pacientes obstétricas en estado crítico y permiten que la terapia transfusional pueda iniciarse de manera temprana y dirigida hacia trastornos de la coagulación específicos.

Las mujeres con fibrinógeno de 2 a 2.9 g/l o FIBTEM de 10 a 15 mm tienen una alta proporción de perdidas hemáticas mayores a 2500 ml y una alta frecuencia de trasfusiones o procedimientos invasivos. Es necesario encontrar herramientas para optimizar la toma de decisiones en pacientes obstétricas en estado crítico, específicamente, pacientes con hemorragias obstétricas por distintas causas, ya que el tiempo es indispensable para el pronóstico y morbilidad de las mismas, razón por la que la introducción a los métodos de TEG y TEM es una adecuada alternativa.

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