Mielopatía Cervical

Juan Nicasio Arriada Mendicoa

Instituto Nacional de Neurología Y Neurocirugía. Ciudad de México, México.

Correspondencia: nicasioa@yahoo.com

Miguel González García
Wilmer Rafael Guzmán Vásquez

 

Historia

Toda alteración morfológica y estructural con repercusión funcional requiere un estudio exhaustivo y minucioso de la misma.  Sus repercusiones son bien conocidas desde el año 1700 a.C, con el papiro de Edwin Smith, citando los esguinces de cuello como dolencia tratable. Asimismo, el Ayurveda, antiguo tratado de medicina india que data del año 3500 a.C., hacía referencia a los síntomas cervicales. Meter Latham, en el siglo XVIII, describió la mielopatía cervical como una enfermedad de diagnóstico a veces sencillo, en ocasiones difícil y otras,imposible.1 Esta entidad patológica fue descrita como tal en 1952 por Northfield en la revista Brain y no tiene signos o síntomas patognomónicos. Asimismo, Ono, et al, en 1977, describió la desestructuración de la materia fundamental de la medula espinal, sustancia blanca y gris, mencionando la pérdida gradual y progresiva de la mielina de los axones ascendentes y descendentes al nivel de una compresión medular, correlacionando el grado de un infarto medular con el grado de compresión de la misma.1,2

 

A través del tiempo, y con el desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas, se ha logrado maximizar la especificidad y efectividad del diagnóstico oportuno de las lesiones del sistema nervioso central. La resonancia magnética y los potenciales evocados somatosensoriales son herramientas que han revolucionado las neurociencias, gracias a lo cual se ha logrado recopilar datos morfológicos, estructurales y funcionales de todo el sistema nervioso central o de la parte especifica que se quiere explorar. Estos métodos diagnósticos fungen como piedras angulares en la investigación científica de la mielopatía cervical, lo cual permite realizar diagnósticos precisos tempranos y, además, permite indicar maniobras terapéuticas efectivas en  tiempo oportuno.

 

Anatomía y fisiología

La columna vertebral cervical está compuesta por 7 vértebras, superpuestas y articuladas unas sobre otras, dándole soporte al cráneo y cuello con todos sus componentes. Las características generales de los componentes de dichas vertebras son: un cuerpo, dos pedículos, dos procesos transversos, dos agujeros vertebrales, dos láminas y una apófisis espinosa, a excepción de la primera y la segunda vértebras cervicales, que son denominadas “vértebras especiales”.2

La columna cervical inicia con la primera vértebra cervical (Atlas o C1), la cual se articula superiormente con el occipital a través de los cóndilos del occipital e inferiormente con la segunda vértebra cervical o axis. El atlas se caracteriza por estar compuesto por un arco anterior, un arco posterior y dos masas laterales. El axis (C2), está formada por un cuerpo, del cual emerge superiormente el proceso odontoides, articulándose superiormente con el arco anterior del atlas. También posee dos pedículos, dos procesos transversos, dos agujeros vertebrales, dos láminas y una apófisis espinosa.2 Asimismo, la columna vertebral posee ligamentos que le otorgan estabilidad dinámica, teniendo importancia para el tema a tratar el ligamento longitudinal posterior y el ligamento amarillo, los cuales, por procesos patológicos degenerativos, pueden presentar hipertrofia y disminuir de esta manera el diámetro del canal medular, condicionando a compresión extrínseca de la medula espinal.

La medula espinal cervical está conformada por ocho segmentos medulares. De cada segmento emergen dos nervios raquídeos, uno derecho y uno izquierdo, los cuales a su vez están formados por dos raíces, una ventral (motora) y una dorsal (sensitiva), por lo que cada nervio raquídeo es mixto.2,3 A través de los segmentos medulares ascienden y descienden los tractos que transmiten las vías sensitivas y motoras hacia y desde el encéfalo. De estos segmentos medulares emergen las raíces nerviosas que dan lugar a la formación de los plexos cervical y braquial, siendo estos los encargados de la función nerviosa de los miembros superiores y el cuello, proporcionando función sensitiva, motora y autónoma.3 A nivel periférico en toda la ergonomía del cuerpo se encuentran receptores periféricos sensitivos, los cuales se encargan de percibir los estímulos del medio externo y transmitirlos a través de los nervios periféricos hacia la medula espinal, ascendiendo de esta manera hacia los centros superiores ubicados en el tronco encefálico, cerebelo, tálamo y corteza cerebral. Luego de su integración, estos estímulos son procesados y se produce de forma subsecuente una respuesta eferente, la cual es transmitida de forma descendente pasando por los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo, la base pontina y las pirámides del bulbo, entrecruzándose en la porción inferior en este último para pasar a los cordones anteriores y laterales de la medula espinal, para luego salir de esta en el nivel funcional correspondiente a través de la raíz ventral de la medula espinal, y, de este modo, dirigir el impulso nervioso eferente a través de los nervios periféricos y ejercer su función. De esta manera, cualquier compromiso de uno de estos nervios raquídeos, de los segmentos medulares o de las vías que los conforman se traduce como una alteración de la sensibilidad, la fuerza motora o la función autónoma en el nivel o por debajo del nivel afectado.

 

Mielopatía

Los procesos patológicos que afectan el sistema nervioso central conforman entre sí un espectro ampliado de situaciones que alteran el estilo de vida de las personas. La mielopatía cervical se define como un trastorno funcional de la medula espinal cervical.4 En este caso específico, tratándose de afectación directa de la medula espinal cervical, las consecuencias y traducciones de las lesiones a este nivel influyen en la calidad de vida de los seres humanos.

Es considerada una consecuencia de patologías degenerativas, por lo que su mayor frecuencia es en personas mayores de 55 años, situación más recurrente entre personas del sexo masculino. Las patologías medulares pueden clasificarse de acuerdo con el tiempo de evolución en agudas, subagudas -intermitentes o crónicas, según la extensión y el cuadro clínico o síndrome clínico, además de su etiología. De acuerdo con la localización del agente compresivo, se pueden clasificar de la siguiente manera: anterior (protrusión discal u osteofitos posteriores), anterolateral (articulaciones de Luschka), lateral (facetaria) y posterior (ligamento amarillo).4,5

El diagnóstico de esta patología es una incierta aventura, ya que puede presentarse enmascarada en otro cuadro metabólico, morfológico o estructural. La afectación de la sustancia blanca y la sustancia gris medular, con las consecuentes secuelas funcionales, son causadas por un conjunto de alteraciones estructurales que condicionan una estrechez del canal medular cervical, tomando como referencia que el diámetro anteroposterior del canal medular cervical es de 17-18 mm y que se le llama canal cervical estrecho a una disminución menor de 13 mm de dicho diámetro.

Su fisiopatología es compleja y tiene como inicio un proceso degenerativo con pérdida en la altura del disco intervertebral, lo cual desencadena una cascada de procesos estáticos y dinámicos. Estas alteraciones tienen como punto de partida un cambio en la composición química del núcleo pulposo y el anillo fibroso del disco intervertebral, que conlleva a una pérdida de su capacidad elástica, altura y herniación del mismo, así como laxitud capsular de las articulaciones interfacetarias.6,7

Este estrechamiento del canal puede ser secundario a diversas alteraciones, incluyéndose lesiones traumáticas, enfermedades vasculares, infecciones y procesos inflamatorios / autoinmunes, también degenerativas, como son la calcificación del ligamento longitudinal posterior, la formación de osteofitos dentro del conducto raquídeo, la hipertrofia facetaría vertebral, la hipertrofia del ligamento amarillo, las hernias discales, etc. Llevando estas patologías compresivas extrínsecas a una disminución de la circulación sanguínea de los segmentos afectados, con deterioro progresivo de la sustancia gris y blanca, con isquemia tisular, atrofia, perdida neuronal y desmielinización medular craneal y caudal al punto de compresión, con disminución o alteración de la capacidad de conducción del impulso nervioso y la consecuente afectación funcional del individuo.6

 

Síntomas y signos clínicos

No existe patrón patognomónico en los síntomas y signos físicos neurológicos que determinen con exactitud el diagnóstico de la mielopatía cervical. La evolución clínica es inespecífica, pudiendo ser muy prolongada y con la posibilidad de presentar exacerbaciones clínicas neurológicas periódicas con periodos de estabilidad libre de deterioro neurológico. Nurick le llamaba “proceso de crepúsculo clínico eterno”, en el cual exponía que la discapacidad de la mielopatía cervical aparece en la fase inicial del cuadro y que luego no progresaba a partir de ese momento.

Aunque el espectro clínico de la mielopatía y de la radiculopatía se superpone en muchas ocasiones, es posible identificar un perfil mielopático y otro radiculopático.8 Básicamente, la presencia de dolor de distribución radicular, sin afectación de los miembros inferiores, sugiere una radiculopatía cervical, mientras que la presencia de debilidad en los miembros inferiores, los trastornos de la marcha y la torpeza para movimientos precisos indican un predominio mielopático de la afectación. Los síntomas de dolor pueden presentarse tanto en la mielopatía como en la radiculopatía, si bien en la primera predomina el dolor de distribución axial. En este caso pueden distinguirse variedades de dolor tales como radiculopatía braquial, cefalalgia suboccipital crónica y cervicalgia que se irradia a los hombros y al cuello. Las raíces más frecuentemente afectadas son C6 y C7, a causa de espondilosis C5 – C6 o C6 – C7, respectivamente. Otro factor presente es el déficit motor, en el cual se describe pérdida de destreza manual, dificultad para escribir y debilidad difusa inespecífica, junto con anomalías sensitivas.8,9

La presencia de signos de la motoneurona superior en las extremidades inferiores y signos de motoneurona inferior en extremidades superiores por encima del nivel de la lesión en casos de mielopatía cervical alta, indica la existencia de una afectación medular. La compresión en un punto determinado producirá la abolición de los reflejos de estiramiento o miotáticos correspondientes a las metámeras donde radica la lesión y la exacerbación en los correspondientes a los segmentos inferiores. El reflejo de Hoffmann es otro hallazgo sugestivo de mielopatía cervical alta, por encima de C8. El reflejo pectoral exaltado, descrito inicialmente por Bechterew en 1902, es evocado al estimular el tendón del músculo pectoral, lo cual provoca la abducción y rotación interna del hombro. Este reflejo se conduce por raíces C5 – T1, y su exaltación revela signos de compresión cervical en C2 – C3 o C3 – C4.

Otro signo sugerente de mielopatía es el signo de mano ”mielopática”, que consiste en la abducción espontánea del quinto dedo de la mano. Esta es secundaria a una debilidad intrínseca. Además, existen trastornos sensitivos localizados en diferentes dermatomas.9

Los síndromes de la médula espinal presentan signos y síntomas típicos causados por la afectación de un tractor específico en una localización determinada y pueden orientar al diagnóstico etiológico. Se dividen de la siguiente manera:

– Médula completa: compromete todos los tractos (trauma, compresión o mielitis transversa aguda).

-Síndrome de Brown Sequard o hemisección medular: tracto córtico-espinal ipsilateral, columnas posteriores y el tracto espinotalámico contralateral (esclerosis múltiple y compresión).

-Síndrome medular anterior: cuernos anteriores, tractos córtico-espinales, espinotalámicos y autonómicos (infarto de la arteria espinal anterior y esclerosis múltiple).

-Síndrome medular posterior: columnas posteriores (deficiencia de vitamina B12 o cobre).

-Síndrome central o centro medular: cruce espinotalámico, tractos córticoespinales y autonómicos (siringomielia, neuromielitis óptica).

-Síndrome de Cono medular: fibras emergentes sacras (mielitis posviral).

-Cauda equina: nervios de la cauda equina (infección aguda por citomegalovirus, poliradiculitis y compresión).

-Tractopatías: afectación selectiva (deficiencia de vitamina B12, mielopatía paraneoplásica y esclerosis múltiple).

 

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la mielopatía se sustenta clínicamente en tres pilares: datos clínicos, estudios neurorradiológicos y exploraciones neurofisiológicas.

La historia clínica es fundamental en la investigación diagnostica, recabándose información sobre inicio de síntomas y signos, tiempo de evolución, comorbilidades, historia de trauma, localización topográfica de los síntomas sensitivos, estado motor, sensitivo, esfínteres, disminución de masa muscular (atrofia), disminución de la fuerza motora y habilidades manuales .5,6,7

El examen físico neurológico debe incluir evaluación sensitiva por dermatomas, cordones (termoalgesia, tacto fino y grueso, propiocepción consciente e inconsciente), evaluación motora por miotomas, tono muscular, estado de los reflejos osteotendinosos, medida de comparación de masa muscular, destreza manual, movimientos anormales, clonus y fasciculaciones.

Nurick ideó un sistema de gradación con base en las alteraciones de la marcha (Tabla 1).

Tabla 1.

Escala de Nurick

Grado 0 Signos y síntomas radiculares sin evidencia de afectación del cordón medular.
Grado 1 Signos de afectación del cordón medular, sin alteración de la marcha.
Grado 2 Dificultad de la marcha leve que no interfiere en la actividad laboral
Grado 3 Dificultad de la marcha que interfiere en la actividad laboral
Grado 4 Necesidad de ayuda para caminar (andador)
Grado 5 Silla de ruedas o encamado

 

Así, también la Asociación Japonesa de Ortopedia desarrolló una escala con intensión de cuantificar la discapacidad de la mielopatía, tomando como referencia la disfunción motora de las extremidades superiores e inferiores, el defecto sensitivo en los cuatro miembros y tronco y la disfunción esfinteriana. (Tabla 2)

Tabla 2.

Escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia

Disfunción motora de extremidades superiores ·Incapacidad de mover las manos 0
·Incapacidad de comer con cuchara, pero moviendo las manos 1
·Incapaz de abrocharse botones, pero comiendo con cuchara 2
·Capaz de abrocharse botones con gran dificultad 3
·Capaz de abrocharse botones con poca dificultad 4
·No disfunción 5
Disfunción motora de extremidades inferiores ·Completa pérdida de función motora y sensitiva 0
·Sensibilidad conservada sin movilidad en las piernas 1
·Movimiento de piernas sin capacidad de andar 2
·Capacidad de caminar en llano con ayuda 3
·Capacidad de subir o bajar escaleras con apoyo 4
·Inestabilidad con capacidad de subir y bajar escaleras sin apoyo 5
·Leve inestabilidad 6
·No disfunción 7
Alteraciones sensitivas ·Pérdida completa de sensibilidad táctil 0
·Severa pérdida de sensibilidad o dolor fuerte 1
·Leve alteración sensitiva 2
·No alteraciones sensitivas 3
Disfunción esfinteriana ·Incapacidad de orinar espontáneamente 1
·Marcada dificultad para controlar la micción 0
·Leve o moderada dificultad de controlar la micción 2
·Micción normal 3

 

Resonancia magnética

La resonancia magnética es el método diagnóstico que nos permite tener una visión completa y detallada de las estructuras del SNC. En la evaluación con RM generalmente se observa una lesión hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 en la región próxima a la compresión medular, pero pueden presentar hiperintensidades extensas en el T2 (más de tres segmentos), que pueden hacer sospechar una lesión inflamatoria. El realce con gadolinio en forma circunscrita en el punto de máxima estenosis y la historia de síntomas progresivos ayudan al diagnóstico.7

 

Neurofisiología

La exploración neurofisiológica se basa en los resultados de la electromiografía. Los potenciales evocados somatosensoriales y los potenciales evocados motores por estimulación magnética transcortical son herramientas diagnósticas, aplicables al estudio paraclínico. El registro de los potenciales evocados motores es un método diagnóstico que consiste en la aplicación de impulsos magnéticos cortos a través del cuero cabelludo sobre la corteza motora, y la recogida de los potenciales de acción muscular en músculos de los miembros superiores o de los miembros inferiores.7,8 Las latencias motoras y el tiempo de conducción central resultan prolongados en esta enfermedad. El registro de los potenciales evocados somatosensoriales consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico sobre el trayecto de un nervio sensitivo o mixto y la obtención de las respuestas evocadas en distintos sitios de la vía somatosensorial. Los nervios que usualmente se estimulan son el mediano o el cubital en los miembros superiores, y en este caso se miden las latencias de las ondas Erb, N13 y N20, los intervalos interpicos entre ellas y el tiempo de conducción central, que parecen ser los elementos más sensibles. Es un método diagnóstico de sensibilidad moderada, generalmente por debajo del 50 %, lo cual se atribuye al hecho de que las hernias discales tienden a provocar compresiones ventrolaterales más que dorsales. Varios artículos clásicos llaman la atención sobre la sensibilidad superior de los estudios realizados desde los miembros inferiores, sobre todo con estímulo en el nervio tibial posterior, y del cálculo de la latencia de la onda P40.9

Técnicas quirúrgicas

La importancia de las técnicas quirúrgicas en la cirugía de columna cervical radica en que son intervenciones que pueden lograr una descompresión del conducto medular de manera rápida y con relativa seguridad, así como detener el daño neurológico progresivo.

Debido a que diferentes estructuras pueden causar compresión del conducto medular o de las raíces nerviosas, ya sea por sí sola o en conjunto con otras, es de suma importancia para una intervención exitosa reconocer la estructura que tiene que ser intervenida.11

Debido a estas múltiples causas de compresión del conducto es que hay una amplia gama de intervenciones quirúrgicas a las cuales recurrir.

El objetivo principal en todas ellas es realizar una descompresión y / o liberación nerviosa tratando de mantener una estabilidad y curvatura de la columna, protegiendo en todo momento las estructuras nerviosas y vasculares.11

Los procedimientos quirúrgicos se centran en dos vías de acceso principalmente: anterior y posterior.

Cada una de ellas tiene diferentes indicaciones, así como diferentes riesgos, y es de suma importancia, para cualquiera de las dos, conocer la anatomía perfectamente. Ambos procedimientos quirúrgicos se subdividen en dos tipos: de liberación radicular y liberación medular. Para propósitos de este capítulo se hablará de aquellos que logran una liberación medular.11

Abordajes vía anterior:

 

1.- Discectomía cervical anterior y fusión.

2.- Corpectomía cervical anterior y fusión.

3.-Artroplastia Cervical.

4.-Foraminotomia cervical anterior.

 

Abordajes vía posterior

 

1.-Laminectomia cervical con o sin fusión.

2.-Laminoplastia cervical

3.-foraminotomia cervical posterior

 

Discectomía cervical anterior y fusión

La discectomía cervical anterior y fusión (ACDF) continúa siendo hasta la fecha el estándar de oro en el manejo quirúrgico de la espondilosis cervical sintomática y hernias discales. Requiere la fusión del segmento, así como en algunos casos la fijación de la prótesis.

El reconocimiento de las estructuras anatómicas vitales en esta intervención y las anteriores es de suma importancia (carótida, esófago y laríngeo recurrente) para poder realizar la descompresión y evitar complicaciones importantes, pues estas pueden aumentar la morbilidad y mortalidad de los pacientes.11,12

Las principales indicaciones de este abordaje son:

A) Hernias sintomáticas que conlleven a mielopatía cervical y radiculopatía (en caso de falla de tratamiento conservador). Es de suma importancia tener en cuenta que en caso de mielopatía cervical la intervención quirúrgica está indicada de primera línea, no así con la radiculopatía en la cual la fisioterapia y el tratamiento conservador son los de primera línea.

B) Osificación del ligamento longitudinal posterior con mielopatía.

C) Fracturas cervicales con inestabilidad.12

 

Técnica quirúrgica

A) Posición: se coloca al paciente en posición supina con los brazos pegados al cuerpo, se coloca un bulto longitudinalmente entre ellos para proveer una extensión ligera. Se coloca la cabeza en una dona para evitar la sobre extensión. Finalmente, los hombros se traccionan con cinta para favorecer el control radiológico de los niveles más bajos, sobre todo en pacientes con cuello corto. (Figura 1)

B) Localizar nivel: según las marcas anatómicas superficiales del cuello se puede inferir el nivel cervical. Sin embargo se requiere actualmente, por un control de seguridad en cirugía, un control por fluroscopía.13

En cirugía de un solo nivel se recomienda hacer la incisión paralela al nivel del disco que se va a intervenir.

En cirugías multinivel se recomienda realizar la incisión favoreciendo al nivel más alto, esto porque es más sencilla la disección de los planos profundos de rostral a caudal. Esto con la finalidad de facilitar la cirugía en general y disminuir la retracción de tejidos y estructuras cercanas.4

C) Incisión: se realiza una incisión sobre la piel que puede ser paralela o perpendicular, según el número de niveles a intervenir hasta llegar al platisma.11, 12, 13

Se recomienda una incisión de 3 cm paralela cuando se van a intervenir hasta tres niveles dependiendo de la experiencia del cirujano, pues más niveles supondrían mayor dificultad para realizar el procedimiento quirúrgico, así como mayor distención de estructuras con posibles complicaciones.

Se recomienda utilizar siempre pliegues del cuello previas para mejorar el resultado estético, aunque suponga una disección mayor, siempre y cuando no aumente la retracción de estructuras.

D) Disección: posterior a la localización del platisma se realiza la sección del mismo hasta localizar el borde medial del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y, posteriormente, se diseca de rostral a caudal todo el borde hasta el nivel que vamos a intervenir.

El músculo omohioideo se sobrepone sobre el nivel de C6 y es necesario cortarlo.  Se palpa la carótida y con esta maniobra localizamos nuestro limite lateral de la disección, así como respetando su vaina entre esta y el ECM se va a encontrar la fascia pre vertebral, la cual se separa de sus dos planos medial (Tráquea y Esófago) y lateral (Carótida).14

 

Es importante evitar la manipulación excesiva de la carótida en cualquiera de sus segmentos, sobre todo si es a nivel de la bifurcación o común; en pacientes longevos el exceso de manipulación puede derivar en desprendimiento de trombos y favorecer eventos isquémicos cerebrales.

Se incide la fascia pre vertebral a nivel de los discos a intervenir confirmado siempre por fluoroscopía.

Se colocan separadores automáticos para lograr una retracción noble y constante de las estructuras más importantes, mediales y laterales, con protección de las mismas. Se realiza disección roma y cortante de la inserción de los longus colli para observar los bordes laterales del cuerpo vertebral.12,13

Al momento de realizar la disección de longus colli se encuentra un espacio ideal para colocar los retractores automáticos con mucha mejor fijación y con mayor protección de las estructuras.

E) Discoidectomía: incidir el anillo fibroso con una hoja de bisturí número 15 y realizar la discectomía con cucharillas o pinzas de disco o kerrison hasta observar el ligamento longitudinal posterior.

De manera lateral como límite, los cuerpos uncinados. Se realiza despegamiento del ligamento longitudinal posterior y se reseca el mismo con pinzas kerrison.12

Previo a realizar una manipulación del ligamento longitudinal posterior se debe de resecar los osteofitos posteriores para lograr una buena discectomía y facilitar la resección de disco que haya migrado hacia el cuerpo superior o inferior.

Después de resecar el ligamento amarillo y observar la duramadre cuando la descompresión final esta completada, en este momento y dependiendo del tiempo y nivel de compresión es que hay un sangrado lateral por el aumento del flujo del plexo venoso de manera importante. Es sustancial realizar una buena hemostasia por compresión y material hemostático, para evitar complicaciones a corto plazo.

F) Fijación y fusión: se deberá colocar un espaciador que mantendrá la altura del nivel vertebral, así como la lordosis cervical requerida y la fijación del implante. Actualmente los implantes cuentan con medios de fijación integrados, ya sea de tornillo o de anclas para facilitar la fijación de los mismos, lo cual reduce el tiempo de uso del collarín rígido, así como un nivel de espasmo muscular secundario a este y elimina el uso de placas anteriores que pueden modificar o alterar la dinámica de la alimentación al desplazar el esófago.14

El control radiográfico intraoperatorio es primordial para corroborar una adecuada alineación, así como profundidad del implante mencionado.

La disección del ligamento longitudinal se puede realizar con un probador de raíz de manera lateral a medial para conseguir un mejor plano entre la dura.

G) Cierre: se realiza un lavado profuso de la zona quirúrgica y se continúa, dependiendo de la hemostasia, con una colocación de un drenaje subfacial. Se cierra por planos de manera convencional. De preferencia en la piel con una sutura subdérmica.

Complicaciones

Las complicaciones que pueden ocurrir en esta cirugía son principalmente de dos tipos: 1) neurológicas y 2) locales.

1)   Neurológicas: Lesión del nervio laríngeo recurrente, más común del lado medial, que es donde se realiza mayor desplazamiento. Lesión de la raíz C5, que es la raíz más larga y susceptible de ser lesionada, ya sea por la tracción o sobre distracción de los cuerpos vertebrales por su trayecto. Esta complicación se puede presentar hasta en 5 % de los pacientes. Lesión medular directa o indirecta. Directa al realizar la discectomía o la resección del ligamento longitudinal posterior. Indirecta como el síndrome de reperfusión medular.

2)   Perforación esofágica, lesión arterial: carótida y vertebral. Disfagia y ronquera secundaria a edema del laríngeo recurrente, hematoma local, infección de la herida y pseudo artrosis la cual se presenta del 2 al 20 %.13

 

La discectomía cervical anterior con fusión es un procedimiento altamente exitoso cuando se realiza bajo las indicaciones precisas. (Figuras 2, 3, 4 y 5)

Corpectomía cervical anterior

La corpectomía cervical anterior es un procedimiento quirúrgico que se utiliza cuando hay una compresión ventral medular en la que la discectomía simple no es suficiente para lograr una adecuada descompresión (disco migrado superior e inferior, complejo disco-osteofitos calcificado no interdiscal, cuerpo vertebral en retrolistesis, compresión por cuerpo vertebral, osificación del ligamento longitudinal posterior, osteomielitis cervical con compresión medular, traumatismos con invasión de fragmentos anterior a la médula, etc.).15,16,17

La técnica quirúrgica es muy parecida a la discectomía cervical anterior y fusión. Los pasos que se manejan de la misma manera son: la posición, la localización del nivel y la incisión.

D) Disección: en la disección del longus colli no es necesaria solamente la disección roma, pues en estos casos se favorece mayormente la corpectomía si se despegan con monopolar de su sitio de unión.18,19,20

E) Corpectomía: al inicio de la cirugía se recomienda la discectomía de los niveles afectados previo al inicio de la corpectomía. Posterior a terminar la discectomía se inicia con la resección de los cuerpos vertebrales con taladro de alta velocidad o gubia.

Se recomienda que, en caso de colocar separadores Casper, se realice de manera medial para evitar interferir con la colocación de los tornillos de fijación para la malla o la caja expandible a colocar.17

Se resecan los cuerpos vertebrales que se van a intervenir hasta llegar al ligamento longitudinal posterior. Se continúa con los mismos pasos a este nivel. Posteriormente, se coloca la caja expandible, la caja o malla que ocupará el espacio de la corpectomía y se fija.

Complicaciones

A) Infección de la herida

B) Ronquera, la cual puede ser transitoria. El riesgo disminuye si se desinfla un poco el globo traqueal de manera parcial para reducir la compresión del laríngeo recurrente en la parte medial del abordaje y evitar la disección de la vaina carotidea para prevenir la manipulación excesiva del laríngeo recurrente en la parte lateral del abordaje.17

 

C) Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR): debido a la patología de base, existe una mayor posibilidad de lesionar la duramadre, al realizar una descompresión, aun si esta es adecuada. En caso de que esto suceda, una reparación primaria de la duramadre es demasiado complicada por el corredor quirúrgico formado.

Se sugiere colocar fibrina o un sellador dural para evitar fugas de líquido cefalorraquídeo, así como la posibilidad de colocar un drenaje lumbar para disminuir la presión del LCR, al igual que el cierre más hermético posible. No se recomienda colocar un drenaje subfacial como en otros procedimientos por el riesgo de infección y de permanencia de la fístula.

D) Lesión Vascular: la arteria vertebral a nivel subaxial y por encima de C7 corre lateral a la unión unciforme vertebral rodeado por venas. La lesión inadvertida de la arteria vertebral puede ocasionar un sangrado masivo con consecuencias fatales.18

El primer paso en la lesión incidental de la arteria vertebral es realizar inmediatamente una compresión con material hemostático para controlar el sangrado. Se puede realizar el cierre primario si se logra visualizar el defecto; si esto no es posible, se puede ligar la artería con menor riesgo de consecuencias neurológicas que en la circulación anterior, siempre y cuando no sea una arteria única o dominante.

Una angiografía urgente puede ser considera para descartar disección de la arteria y realizar embolización de la arteria.14.19

E) Dislocación de material de fusión u óseo: por lo general es un indicador de una pseudo artrosis, infección, falla del material de osteosíntesis o una combinación de los factores.

 

Actualmente, el material de fusión utilizado como sustituto en las corpectomías ha sufrido varios cambios, los cuales se han enfocado en aumentar la superficie de contacto, reducir el riesgo de pseudo artrosis, disminuir el perfil de la placa y tornillos de soporte para evitar complicaciones físicas y disfagia.

Las cajas expandibles deben tener una fijación superior e inferior propia que faciliten la colocación, así como la fijación y sin un perfil alto para no interferir con la deglución.20 (Figura 6, 7, 8 y 9)

Artroplastia cervical

La intención de la artroplastia y la importancia que ha ganado en los últimos años se deben al intento de preservar el movimiento segmentario que permita mantener una adecuada estabilidad.

La selección apropiada del paciente es de suma importancia para el éxito de esta intervención (competencia de elementos posteriores sin espondilolistesis), la descompresión generosa lateral – bilateral, así como la resección del ligamento longitudinal posterior. La preparación apropiada de los platillos vertebrales consiste en que deben estar limpios de osteofitos, respetando la cortical para una correcta implantación y fusión de la prótesis, así como una adecuada localización de la línea media y selección del tamaño del implante.26,31

Todos estos factores son primordiales para obtener los resultados más óptimos en esta intervención.

Indicaciones

La indicación actual en las guías americanas radica en la enfermedad degenerativa de un nivel con radiculopatía o mielopatía en pacientes en quienes haya fallado el tratamiento conservador.27

Contraindicaciones

Cifosis cervical, espondilólisis cervical con degeneración facetaría (>2-3 mm de subluxación en radiografías dinámicas), anquilosis cervical, osteoporosis y trauma cervical con lesión ligamentaria o facetaría.28

En cuanto la técnica quirúrgica, es básicamente la misma, teniendo mayor importancia en la discectomía lateral, con resección de las uniones unciformes, siendo estas el límite en las discectomías convencionales. Se debe extremar precaución en los cuidados de los platillos cervicales para evitar violar las corticales, lo cual aumentaría el riesgo de migración de la prótesis.29

Los métodos de fijación o colocación de las diferentes prótesis que se encuentran en el mercado son diferentes, y tienen en común que cualquiera de ellas requiere la mayor y mejor descompresión del nivel afectado.30

Las diferencias biomecánicas de cada una de ellas son factores relativos para la selección de alguna en especial, así como la experiencia del cirujano al colocarla.

 

Laminectomía cervical con o sin fijación

Los procedimientos cervicales enfocados a una descompresión posterior son métodos para realizarse, ya sea de manera urgente como con programación previa. La principal indicación para estos abordajes es la compresión por elementos posteriores, en los que lo más común es la hipertrofia ligamentaria cuando la enfermedad degenerativa y compresión afecta múltiples niveles (más de 3) debido a las complicaciones de pseudo artrosis cuando se realizan más de cuatro niveles anteriores.

El procedimiento más utilizado de la vía posterior es la laminectomía cervical con o sin fijación.

Técnica

A) Posición: el paciente se coloca en posición de cúbito ventral con la cabeza fijada con cabezal de Mayfield o herradura, colocando bultos torácicos para disminuir la presión intracavitaria y reducir el sangrado venoso post descompresión, con cuidado de los puntos de presión como la cadera rodilla y pies, y colocando siempre bolsas de gel o almohadillas para su protección.

B) Localización de nivel: el conocimiento de la anatomía topográfica nos permite inferir, en cierta medida, la localización de los cuerpos vertebrales a intervenir. No obstante, siempre es necesario por la importancia de una descompresión, así como no excesiva que pudiera conllevar a un aumento en las posibilidades de inestabilidad.

Por lo anterior, se requiere un marcaje intraoperatorio con fluroscopía.

 

C) Incisión: deberá hacerse sobre la línea media, tratando de localizar la punta de las espinosas para minimizar la perdida sanguínea y la invasión a los músculos paraespinales.

D) Disección: se diseca desde los procesos espinosos de manera lateral con electrocauterio, con cuidado de mantenerse siempre en la línea media para preservar la integridad de los músculos posteriores del cuello y de minimizar el sangrado. Disección subperióstica de la espinosa, láminas y masas laterales de los niveles deseados.

E) Laminectomía: debe realizarse la resección del cuerpo espinoso y, posteriormente, buscar un plano adecuado preservando el ligamento amarillo que servirá de protección de la duramadre para evitar complicaciones como fístulas y lesiones medulares inadvertidas.

Existen tres técnicas descritas para realizar la laminectomía de manera exitosa.

1)   Utilizar un taladro de alta velocidad cortante sobre toda la lámina y resecar los elementos posteriores en bloque respetando 3-4 mm de la faceta articular, para evitar aumentar los riesgos de inestabilidad.

Ventajas: no requiere colocación de instrumental por debajo de la lámina, por lo cual disminuye el riesgo de lesión medular o compresión.

Desventajas: se requiere una buena curva para lograr una adecuada experiencia y evitar el daño a las facetas, así como lesión inadvertida de la duramadre.

2)   Utilizar una combinación entre kerrison y leksell de manera manual.

Ventajas: se trata de la técnica que goza de mayor familiaridad entre neurocirujanos, por lo que es ampliamente utilizada en la cirugía lumbar.

Desventajas: riesgo potencial de lesión nerviosa por compresión medular al colocar instrumentos por debajo de la lámina.

3)   Utilizar cuchilla de corte lateral. Realmente no implica mejores ventajas y, al contrario, puede mezclar complicaciones al aumentar el riesgo del taladro y de la compresión por instrumental por debajo de la lámina.

 

La flavectomía (resección del ligamento amarillo) es de suma importancia para una adecuada descompresión medular, puesto que estas bandas ocasionan compresión medular. Se debe recordar retirar la parte que se encuentra por debajo de la lámina resecada, tanto hacía arriba como hacía abajo. (Figura 10)

F) Fijación de masas laterales

El punto de entrada en la faceta depende de la técnica a utilizar, aunque la trayectoria es la misma en las dos, afuera y arriba (afuera, para evitar lesionar la arteria vertebral; arriba, para evitar lesionar la raíz nerviosa), aunque en diferentes grados.

Esta técnica puede ser utilizada preferentemente en niveles subaxiales C3 – C6, aunque se pueden utilizar en C2 y C7, no obstante, en estos niveles la vía transpedicular puede ser más conveniente y segura.

Las dos técnicas que se utilizan en su mayoría son la de Roy-Camile y Magerl, en las cuales el punto de entrada es diferente.

1)Roy-Camile: el punto de entrada se localiza en la intersección de los cuatro cuadrantes en el punto medial, con una trayectoria lateral de 10º y superior de 5º.  Es, de las dos técnicas, la mejor para C7.

2)Magerl: el punto de entrada es 2 mm hacia medial y 2 mm hacia superior, con una trayectoria de 25º hacia lateral y 30º hacia arriba.

El tamaño de los tornillos en este nivel varía de un diámetro de 3.5 mm a 4 mm preferencialmente, y de longitud de 12 a 18 mm, teniendo en cuenta que la mayoría deberían de ser bicorticales. En C7 pueden llegar a medir de 16 mm a 24 mm.32

Se sugiere un control fluroscópico para la localización del punto de entrada, ya que es común la presencia de hipertrofia facetaría, lo cual complica la localización macroscópica de la misma.

Siempre es importante realizar una adecuada decorticación usando un taladro de alta velocidad para lograr una mejoría en la tasa de fusión.

Se debe realizar la colocación de injerto autólogo o externo con precaución para no invadir el conducto medular. (Figura 11)

G) Cierre: es importante realizar un cierre hermético para evitar la incidencia de un seroma e infección.

Múltiples estudios de evidencia clase III mundiales han demostrado mejoría en un 70 – 90 % en pacientes con compresión medular degenerativa post laminectomía. (Figura 12 y 13)

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