Melasma

Karen Férez Blando
Amparo Hernández Salazar

 

Introducción

La piel humana es inherentemente colorida. En la misma especie de Homo sapiens, los colores de la piel comprenden una gama exquisita, que va del marfil más claro hasta el marrón más obscuro.  Esta diversidad se debe a la cantidad de pigmentos que contiene la piel. El principal es la melanina, la cual se encuentra en la naturaleza y proporciona el color obscuro. En el cuerpo humano, la melanina, es capaz de absorber, distribuir y reflejar luz de diferentes longitudes de onda, actuando como un bloqueador solar natural.1 Los otros componentes de la pigmentación cutánea son: la hemoglobina oxigenada (arteriolas y capilares), hemoglobina desoxigenada (vénulas), depósitos de carotenos o bilis no metabolizada y otros pigmentos exógenos (metales, medicamentos.). Empero, la melanina es el principal componente del color de la piel normal y determinante de las diferencias pigmentarias raciales.2

Los melanocitos, que residen en la epidermis y en el bulbo del pelo, producen y sintetizan melanina, la cual se almacena en pequeños paquetes llamados melanosomas, mismos que son empujados posteriormente fuera de ellos e introducidos en los queratinocitos a través de sus dendritas. El tamaño y forma de los melanosomas, así como la forma en que se agregan, se traduce en su capacidad de proteger la piel de los rayos UV. En la piel más obscura, los melanosomas son más grandes, llenos de melanina y están distribuidos uniformemente en los queratinocitos.1

El sustrato inicial para la síntesis de melanina es el aminoácido tirosina, la cual se obtiene  a través de la fenilalanina hidroxilasa  que transforma la fenilalanina en tirosina, que se convierte a DOPA-DOPA quinona y finalmente en melanina por acción de la tirosinasa, siendo esta la enzima clave  que  requiere de la presencia de cobre.3

El melasma es una hipermelanosis crónica adquirida de la piel. La palabra melasma deriva de la raíz griega melas, que significa negro, y hace referencia a la coloración marrón obscuro que se observa en esta entidad. El término “cloasma” derivado del latín chlóos y del griego cloazein, que significa verde, y es un término utilizado en la literatura médica, pero es semánticamente incorrecto. Se ha designado también como “máscara del embarazo” y “paño”, entre otras. Existen referencias de la enfermedad desde tiempos de Hipócrates (470-360 AC), quien describió procesos de hipermelanización posterior a la exposición al sol, calor, frío e inflamación.4

Epidemiología

La prevalencia varía de acuerdo con el fototipo, grupo étnico, e intensidad de la exposición solar, siendo más frecuente en las áreas intertropicales del planeta. Se ha reportado mayor prevalencia en grupos raciales con fenotipos más altos (III-V), como los que habitan en Asia del este (Japón, Corea, China), India, Pakistán, África mediterránea, y en hispano-americanos y brasileños. Es difícil tener una estadística precisa, pues la enfermedad es común y no es reportada comúnmente.  En Brasil se estima del 5.9 al 9.1 %, dependiendo la región del país. En la India se reportó el 41 % en hombres que trabajaban en los sembradíos de arroz. En Nepal se considera la dermatosis pigmentaria más frecuente, mientras que en Arabia Saudita ocupa el cuarto lugar.4

En México, Arellano y colaboradores realizaron un estudio en 2011 en población abierta de un hospital de segundo nivel de la Ciudad de México, para detallar las características epidemiológicas del melasma. Encontraron que un 3.6 % de su población tenía alguna melanosis hipercrómica en la cara, de estos pacientes el 25 % fue diagnosticado con melasma, constituyendo la segunda melanosis más frecuente, sólo detrás de la hiperpigmentación posinflamatoria. Sin embargo, se requieren más estudios poblacionales en el país para conocer la prevalencia real.5

Por otro lado, hasta la mitad de las mujeres en México presentan melasma durante el embarazo.6 Sólo 6 % remite espontáneamente. Aunque con tratamiento desaparece después de 1 año, hasta 30 % de los pacientes presentan secuelas pigmentarias.7 En las mujeres que usaron anticonceptivos orales, la enfermedad es más persistente y la pigmentación más intensa. Las recurrencias son frecuentes en embarazos subsecuentes y la probabilidad de presentar melasma por primera vez durante el embarazo aumenta con el número de embarazos.4

Calidad de vida

Las discromías dejaron de considerarse un problema cosmético y se reconocen como una verdadera enfermedad de la piel, pues se ha demostrado que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. El melasma genera estrés emocional, pues al presentarse en la cara es visible y constante en la vida diaria. Los pacientes reportan sentimientos de vergüenza, baja autoestima, anhedonia, insatisfacción, descontento y falta de motivación para salir. Incluso se han reportado ideas suicidas. Asimismo, los tratamientos no siempre llenan las expectativas de los pacientes, agregando frustración.4

Existen cuestionarios específicos para valorar el efecto del melasma en el estado emocional, relaciones sociales y actividades de la vida diaria, como el Melasma Quality Of Life Scale (MELASQOL).6 Se ha observado que hay una pobre correlación entre el puntaje del cuestionario y la gravedad de la enfermedad, que sugiere que la percepción del paciente va más allá de la dimensión clínica de la discromía. Adicionalmente, los resultados de este cuestionario han mostrado que los pacientes con niveles educativos más bajos y desórdenes psiquiátricos (depresión, ansiedad) tienen un mayor impacto emocional al padecer esta enfermedad.4

Fisiopatología

Predisposición genética

Los estudios epidemiológicos han mostrado correlación en la presentación del melasma y la historia familiar. Sin embargo, no se ha reportado un polimorfismo genético asociado a la enfermedad.8,9

Exposición a rayos UV

La exposición a rayos UV es el principal factor implicado en el desarrollo del melasma. Esto se explica por la localización de la dermatosis, el desarrollo o empeoramiento de los síntomas después de la exposición al sol, una mayor incidencia del melasma en las regiones intertropicales, mejoría durante el invierno y con el uso de fotoprotector. Asimismo, se observan los mismos cambios histológicos en piel de pacientes con melasma que los encontrados y en piel con fotodaño crónico.

Los principales implicados son los rayos UVA y UVB, no obstante, la luz visible y la radiación infrarroja también tiene potencial melanogénico. Su papel en el desarrollo y mantenimiento del melasma todavía no está claro, empero, se ha identificado que los profesionales que trabajan bajo luz de alta intensidad (como dentistas) o trabajadores nocturnos expuestos al calor de hornos (panaderos), experimentan mayor dificultad para tratar el melasma, y reportan deterioro de su condición después de estar expuestos a sus arduas condiciones de trabajo.4

Los rayos UV estimulan la melanogénesis a través de efectos directos en los melanocitos – 1,2-diaglicleroles, óxido nítrico, guanilato monofosfato cíclico- e indirectos en los queratonocitos- factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento de nervios, endotelina 1, péptidos derivados de propiomelanocortina como hormona estimulante de melanocitos, y óxido nítrico. Existe una interacción célula-célula entre melanocitos, fibroblastos y queratinocitos, y la expresión de ciertos factores paracrinos derivados de los queratinocitos se encuentran elevados en piel afectada, comparados con la piel normalmente pigmentada.10 

Hormonas femeninas

El melasma se considera un cambio fisiológico durante el embarazo, y un efecto indeseable de los anticonceptivos orales, que afecta hasta el 50 % de las mujeres en este grupo. Esto sugiere que las hormonas sexuales son un factor precipitante para desarrollar y agravar la enfermedad.11

Se ha propuesto que la progesterona se contrapone a los efectos estimulantes de los estrógenos en los melanocitos al disminuir la actividad de la tirosinasa. Sin embargo, se ha reportado melasma como efecto adverso de los anticonceptivos con progesterona sintética, como el levonogestrel, y en hombres con finasteride, antiandrógeno que inhibe la síntesis de progesterona.

Los estrógenos estimulan la melanogénesis al inducir la síntesis de enzimas melanogénicas como la tirosinasa, y al aumentar la expresión de receptores de melanocortina tipo 1.4  Asimismo, los melanocitos expresan receptores de estrógenos que pueden ser activados, induciendo la producción de pigmento.10

Un estudio realizado en Pakistán demostró niveles significativamente incrementados de estradiol en la fase folicular y en la fase lútea de pacientes con melasma comparado con controles sanos.4,11

Factores dérmicos

El rol de los mastocitos en la pigmentación de la piel puede observarse en la mastocitosis cutánea y la urticaria pigmentosa, que son entidades en las que clínicamente se observa la presencia de manchas hiperpigmentadas.  Se ha propuesto que la histamina aumenta la síntesis de melanina al unirse al receptor de histamina en los melanocitos, particularmente H2.10 Hernández-Barrera et al. encontraron que el número de mastocitos en la dermis de pacientes con melasma era significativamente mayor comparada con la piel perilesional del mismo paciente.12 Esto probablemente se deba  a la sobreexpresión del receptor c-Kit en la tirosinasa cinasa y del factor de células madre (SCF por sus siglas en inglés).13

Por otro lado, cuando los fibroblastos son expuestos a la radiación UV, secretan factor de células madre y neuregulina-1, que aumentan la melanogénesis.8

Si bien está demostrado que los pacientes con melasma tienen mayor expresión del factor de crecimiento endotelial (VEGF) en la piel pigmentada y que este aumenta el número y diámetro de las células pigmentadas, aún no se ha dilucidado su papel en la pigmentación.10

Cuadro clínico

El melasma se presenta en áreas fotoexpuestas, de forma simétrica, y afecta principalmente a las mujeres.

Está caracterizado por manchas de color marrón confluentes, a veces lineales o estrelladas, con límites irregulares bien definidos. En el sitio de la mancha no existen antecedentes de inflamación.9 Casi siempre se presenta en cara y  región cervical, aunque menos frecuentemente puede encontrarse en brazos y región esternal.6

Por su topografía, el melasma puede clasificarse en dos tipos: centrofacial y periférica (Imagen 1). En la primera, las manchas se encuentran en el centro de la cara (glabelar, frontal, nasal, zigomático, labio superior y mentón), y en la segunda se afectan las áreas fronto-temporal, preauricular y mandibular. Otros autores la dividen en 3 patrones clínicos: centrofacial (frente, nariz, barbilla y parte medial de mejillas; Imagen 2), malar (mejillas y nariz, Imagen 3) y mandibular (por encima de la mandíbula, Imagen 4). Hasta la mitad de los pacientes presentan patrón mixto.4,6,9

El melasma exclusivamente malar es raro, y puede representar un tipo de poiquilodermia de Civatte, observado en mujeres postmenopáusicas que reportan su aparición después de una exposición solar intensa, e histológicamente se observa un daño actínico importante. Por lo anterior, algunos autores se inclinan a clasificar el melasma sólo en centrofacial y periférico.14

La exploración física se puede complementar con dermoscopía y luz de Wood, que tienen correlación clínica e histológica y ayudan a estimar la profundidad de la lesión, así como a predecir respuesta a tratamiento. Existen 4 tipos de melasma basados en la clasificación de Wood, a continuación se describen los tres más frecuentes, el cuarto, llamado el tipo indeterminado que representa 2-3 % no tiene características determinantes.15

A la dermoscopía se puede observar el componente vascular con la luz polarizada en el área transicional entre piel con melasma y piel normal.4,9 (Tabla 1)

 

Tabla 1.

Características clínicas e histológicas del melasma.

Patrón Clínica Dermoscopía Luz de Wood Histología
Epidérmico Coloración marrón claro Red de pigmento bien definida Realza toda la piel afectada con respecto a la  piel normal Aumento de melanina en capa basal y suprabasal con o sin degeneración vacuolar
Dérmico Coloración gris-azulada No existe realce entre piel sana y con melasma Macrófagos cargados de melanina, perivascular superficial y media
Dermo-epidérmico Coloración marrón-gris Red de pigmento irregular, sombras marrón claro, gránulos de pigmento Realzan algunas lesiones y otras no Mixto

 

 

La gravedad del melasma puede estimarse con colorimetría y mexametría. La colorimetría cuantifica y califica el reflejo de una fuente de luz monocromática sobre la piel. La mexametría usa una fuente monocromática para medir la intensidad del reflejo en las superficies e indica el eritema y la melanina en la superficie.4

En fototipos altos, la luz de Wood no permite evaluar completamente la profundidad del pigmento, por lo que sólo evidencia la extensión de la mancha.7 Pese a ello, S. Wirya et al. confirmaron que la luz de Wood ayuda al diagnóstico del melasma subclínico, y que correlaciona con el puntaje MASI modificado.16

La clasificación MASI (Melasma Area and Severity Index). Está validada para medir la extensión de la hiperpigmentación facial.  Para calcular el MASI se divide la cara en cuatro regiones (frente, malar derecha, malar izquierda y mentón) y se evalúa el área afectada, la hiperpigmentación y la homogeneidad de la pigmentación. La suma final de la intensidad y homogeneidad de la pigmentación se multiplica por el área afectada y por una constante para cada región. El puntaje total expresa la gravedad de la enfermedad y se usa para documentar lesiones en los estudios clínicos. En los últimos estudios, se ha demostrado que se correlaciona con la calidad de vida de los pacientes.4

Histología

Como ya se mencionó, el melasma puede ser clasificado histológicamente en: epidérmico, dérmico y mixto. Los melanocitos en la epidermis se ven agrandados, tienen dendritas prominentes y aumento de melanosomas. Más allá de eso, aún existen discordancias entre si hay aumento en el número de melanocitos o sólo de su tamaño. Adicionalmente se puede observar un infiltrado linfohistiocítico en la dermis, especialmente en las áreas con depósito de melanina. También hay elastosis solar de moderada a grave, (la piel afectada tiene mayor elastosis comparada con la piel perilesional).6

La membrana basal puede presentar degeneración vacuolar, un dato más que relaciona la fotoexposición crónica al melasma, pues induce la liberación de metaloproteinasas que degeneran al colágeno IV y VI dando lugar a la disrupción de la membrana basal. Esto facilita el descenso de los melanocitos y de la melanina a la dermis, que se observa como melanina libre y melanófagos. Cuando ocurre esto, la posibilidad de respuesta al tratamiento disminuye.12

Asimismo, hay un aumento en el número, tamaño y densidad de los vasos sanguíneos en la piel dañada en comparación con la piel perilesional, probablemente como consecuencia de la exposición crónica a los rayos UV. Los mastocitos que se encuentran incrementados, tienen actividad melanogénica debido a la histamina que liberan por la activación de los receptores H2. Además, la triptasa de mastocitos activa metaloproteinasas que degradan el colágeno IV, debilitando  aún más la capa basal.12

Diagnóstico

El diagnóstico del melasma es clínico, sin embargo, existen herramientas como la luz de Wood y la dermoscopía, ya mencionadas, que pueden ayudar a confirmarlo y clasificarlo.9

La microscopía confocal permite la evaluación in vivo de grandes áreas de piel con melasma en una forma directa y no invasiva. Se ha descrito la presencia de pigmento en todos los niveles de la piel (epidermis, unión dermoepidérmica y dermis superficial). Esto rebate la clasificación clásica de melasma en epidérmico y dérmico.17  Desafortunadamente es un método diagnóstico poco accesible en México ya que solo se encuentra en algunos centros especializados.

Con esta tecnología además, se puede observar que en epidermis hay aumento del pigmento, los queratinocitos son altamente refráctiles y están distribuidos en el estrato espinoso; también se encuentra un empedrado hiperrefráctil en la capa basal aplanada. El número de melanocitos está aumentado y son de forma dendrítica o polimórfa, lo que correlaciona con aumento en su actividad.15

Otros hallazgos que se pueden observar son: melanocitos hipertrofiados, y melanina en todas las capas del epitelio y en la dermis, rebatiendo nuevamente la clasificación clásica de melasma epidérmico y dérmico.4

Es posible que, en el futuro, con forme haya más estudios, se desarrolle una nueva clasificación del melasma basada en los hallazgos que han proporcionado estos nuevos equipos.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen efélides (pecas), léntigo solar, melanodermias tóxicas, melanosis de Riehl, hiperpigmentación pos inflamatoria, melanosis por fricción, ocronosis, y lupus cutáneo eritematoso. Otras entidades incluyen: liquen plano pigmentoso, lupus eritematoso discoide, dermatitis fototóxica, eritema discromium perstans, fitofotodermatosis, dermatitis por contacto pigmentada, poiquilodermia de Civatte, nevo de Hori, argiria, nevo de Ota,  amiloidosis macular, pigmentación por fármacos (amiodarona), acantosis nigricans facial y queratosis seborréicas.9,4 En todas estas entidades se pueden observar hiperpigmentaciones en la piel y deben ser debidamente descartadas.

Tratamiento

No existe un tratamiento único que erradique el melasma o prevenga su recurrencia. La terapia estándar se basa en la fotoprotección y el uso de agentes que inhiben la síntesis de melanina, la transferencia o formación de melanosomas, que alteran la degradación de los melanomas.9 Se pueden clasificar en tópicos, láser, y otras. Los resultados son variables. La primera línea es la fotoprotección, pues ya se ha explicado el papel de los rayos UV en la fisiopatogenia de la enfermedad; inhiben la melanogénesis y proliferación de melanocitos y, por lo tanto, la producción de melanina. Se recomiendan especialmente los fotoprotectores que contienen óxido de hierro, pues bloquea la luz visible y la ultravioleta.6

Según el mecanismo de acción, el resto de los tratamientos se clasifican como se observa en la Figura 1.

La hidroquinona inhibe la tirosinasa, que previene la conversión de DOPA a melanina. La dosis recomendada en los estudios es al 4 %, no obstante, puede causar irritación, dermatitis por contacto y ocronosis exógena. El ácido azeláico, ascórbico y kójico tienen el mismo mecanismo de acción, sin el riesgo de ocronosis exógena. Sin embargo, se ha reportado mayor enrojecimiento e irritación con el ácido azeláico que con la hidroquinona.6,18

Está descrito el uso de cortiscoesteroides tópicos como agente antiinflamatorio. Se usan en formulaciones combinadas con hidroquinona y retinoides. Aunque tienen la capacidad de suprimir la melanogénesis, la evidencia actual no ha demostrado que tenga beneficio como tratamiento para el melasma, aunque sí múltiples efectos adversos del uso a largo plazo, como telangiectasias, acné, atrofia, estrías e hipopigmentación.6,18

Los retinoides son efectivos al promover el recambio de queratinocitos. La dosis recomendada es tretinoína 0.1 % crema. El efecto adverso es enrojecimiento y descamación.6

La niacinamida inhibe la transferencia de melanosomas a los queatinocitos.

El ácido ascórbico disminuye las especies reactivas de oxígeno, que disminuye inflamación en piel con melasma, y quela el cobre, un cofactor en la cascada enzimática requerido para la producción de pigmento. El ácido ascórbico al 5 % ha demostrado ser tan efectivo como la hidroquinona al 4 % en estudios colorimétricos.6,18,19

El ácido tranexámico es una versión sintética del aminoácido lisina, históricamente usado como un agente hemostático. Su uso como tratamiento para el melasma está reportado desde 1979. Su actividad aclaradora está posiblemente asociada a su actividad antiplasmina. Los niveles elevados de plasmina en los queratinocitos inducen la síntesis de ácido araquinóico y aumentan la hormona estimulante de melanocitos (alfa-MSH), favoreciendo la melanogénesis. Al inhibir competitivamente al activador del plasminógeno a través de interacciones reversibles, se inhibe también la síntesis de melanina.

El ácido tranexámico puede ser usado de forma tópica, intralesional y como agente sistémico.14 Se han reportado buenos resultados a los 3 meses de tratamiento, sin embargo, también se ha encontrado recaída en el 72 % de los pacientes a los dos meses de suspenderlo. Los efectos adversos con el tratamiento oral incluyen oligomenorrea y aumento del riesgo de efectos trombóticos. Empero, estos no se han reportado con el uso de dosis bajas del medicamento (500 a 1500 mg / día).20

El extracto de Polypodium leucotomos deriva de un helecho sudamericano, se ha usado como un suplemento alimenticio en melasma y en otras enfermedades de la piel como psoriasis, dermatitis atópica y erupción polimorfa lumínica. Se ha propuesto que aumenta la expresión de las metaloproteinasas de la matriz e inhibe la síntesis de colágena, con lo que mantiene la integridad estructural en la matriz, usualmente afectada por los rayos ultravioleta.14

Como se puede apreciar, se han descrito muchas opciones terapéuticas, y no existe un estándar de oro. La tendencia actual es usar tratamientos combinados para aumentar su efectividad. En 2010 se realizó un estudio Cochrane que comparó las intervenciones tópicas y sistémicas. Encontraron que la triple combinación de hidroquinona 4 %, tretinoína 0.05 %y acetonide de fluocinolona 0.1 % fue más efectiva que cualquiera de los tres compuestos en doble combinación. El ácido azeláico al 20 % fue significativamente más efectivo que la hidroquinona al 2 %, pero no al compararla con hidroquinona al 4 % o el ácido ascórbico al 20 %. La capacidad despigmentante de la hidroquinona aumenta cuando se combina con el uso diario y frecuente de fotoprotector. La tretinoína redujo significativamente la gravedad del melasma, especialmente al compararla con placebo.21 No se reportó ningún efecto adverso serio.

Es importante mencionar que no existen estudios que valoren los efectos a largo plazo y la calidad de vida.19

La literatura reciente incluye procedimientos médicos y tecnológicos (láser, luz pulsada, etc.) para el tratamiento del melasma. Se encuentran reportes y series de casos, en los que en su mayoría lo utilizan de manera concomitante a las terapias tópicas y fotoprotección, con buenos resultados, pero sin recomendaciones precisas.

Los peelings superficiales son usados como tratamiento adyuvante, al favorecer el recambio de queratinocitos y remodelación epidérmica, por lo que pueden ser benéficos en el melasma epidérmico. Pero hay que tener en cuenta que en los estudios no se ha encontrado diferencia en la despigmentación con hidroquinona 4 % en monoterapia contra peelings de ácido glicólico 20-30 % o ácido salicílico 20-30 %. Los peelings de ácido tricloroacético 10-20 % tienen la misma eficacia que ácido glicólico, pero mayores efectos adversos, como ardor y descamación.14,18 En fototipos oscuros la hiperpigmentación postinflamatoria despúes de estos procedimientos es frecuente, por lo cual estarían contraindicados.

Como tercera línea, se encuentran: 1) el microneedling o mesoterapia que  crea pequeños canales en la piel para depositar medicamentos intradérmicamente; 2) los láseres usan energía termal para  actuar contra algunos cromóforos en la piel, como la melanina; 3)la luz pulsada fraccionada se usa en monoterapia para mantenimiento, se postula que promueve la salida de los melanosomas destruidos previamente.6,18,22

Desafortunadamente, a pesar de seguir el tratamiento, las recaídas son frecuentes y no se ha encontrado alguno que resuelva la enfermedad de forma definitiva. Son necesarios más estudios y protocolos de investigación para encontrar mejores tratamientos que nos permitan brindar a los pacientes mejores resultados.

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