La Gastritis Crónica, el Cáncer Gástrico y su Relación con Helicobacter Pylori: Perspectiva Ecológica, Patogenicidad y Marcadores Inmunológicos

Javier Torres López

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund. Ciudad de México, México.

Correspondencia: jtorres157@yahoo.com

Carmen Maldonado Bernal

Secretaria de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Laboratorio de Investigación en Inmunología y Proteómica. Ciudad de México, México.

Margarita Camorlinga Ponce

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund. Ciudad de México, México.

Silvia Giono Cerezo

Instituto Politécnico Nacional, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Departamento de Microbiología. Ciudad de México, México.

 

El premio Nobel de medicina de 2005 fue otorgado a los investigadores de Australia Robin Warren y Barry Marshall por el descubrimiento de Helicobacter pylori (H. pylori) y su participación en la enfermedad ulcero péptica y la gastritis en 1983.1 Este descubrimiento se ha considerado el avance más significativo en las enfermedades gastroduodenales del siglo XX.

 

Enfermedades asociadas a la infección de Helicobacter pylori

H. pyloritiene gran afinidad por la mucosa gástrica y está asociado a diversas patologías entre las que se encuentran la dispepsia, la gastritis crónica, la úlcera péptica o duodenal, la úlcera gástrica, el linfoma tipo MALT y el cáncer de estómago. La bacteria actúa como patógeno cuando daña directamente el epitelio gástrico o cuando desarrolla procesos de inflamación crónica que pueden complicarse y producir un daño irreversible en el epitelio.2

 

Dispepsia

Se define como dolor crónico y recurrente asociado al estómago o al abdomen superior. Las úlceras son una causa de la dispepsia. El papel de H. pylori en dispepsia ha sido controversial pues se ha considerado que la bacteria contribuye a algunos casos, ya que los síntomas de la dispepsia no siempre se resuelven después de la erradicación, pero la posibilidad de úlcera disminuye.3

 

Gastritis crónica

Este proceso inflamatorio es la manifestación inevitable de la infección por H. pylori. Histológicamente, la respuesta del hospedero en la infección se caracteriza por la infiltración de la mucosa gástrica a través de células plasmáticas, linfocitos, neutrófilos y monocitos, lo que da como resultado una gastritis crónica. La respuesta inmune inflamatoria juega un papel importante en la inducción del daño gástrico, ya que se encuentra asociada a la liberación de radicales libres de oxígeno y nitrógeno, ácido hipocloroso y enzimas proteolíticas.4

En la etapa inicial de la infección se presentan síntomas como dolor epigástrico, malestar general, náuseas y vómito; a menudo esta fase se asocia a hipoclorhidria durante varias semanas. Incluso cuando los síntomas dispépticos se resuelven espontáneamente en los casos de infección aguda, la infección por H. pylori en el estómago persiste en la mayoría de los casos no tratados. Una vez que la cronicidad es establecida, la respuesta inmune es constante, los títulos de anticuerpos permanecen estables por más de 20 años.5

 

Úlcera duodenal (UD)

En términos generales se le denomina úlcera a la pérdida de la continuidad del epitelio, en el caso de la duodenal es común encontrarla en la primera porción del duodeno. La gastritis antral y la alta producción de ácido en antro predisponen la UD. Es muy clara la asociación entre la infección con H. pylori y el desarrollo de UD. Los estudios serológicos han demostrado que pacientes infectados con H. pylori tienen de 3.2 a 5.5 veces más riesgo de desarrollar úlcera que los pacientes no infectados.

La prevalencia de enfermedad ulcero péptica causada por H. pylori permanece alta en Asia (93 %), pero ha bajado en Estados Unidos y Europa (40-75 %), posiblemente por la disminución de la infección por H. pylori. La infección con las cepas s1m1 cagA+ están asociadas a un mayor riesgo de enfermedad ulcero péptica. Lu y sus colaboradores propusieron a dupA como un factor de virulencia involucrado en patogénesis de UD.6 Sin embargo, otros investigadores no encuentran esta relación.7

 

Úlcera gástrica (UG)

Esta úlcera es usualmente observada en la unión del antro y el cuerpo. El riesgo de UG se incrementa con la inflamación, el grado de atrofia y metaplasia intestinal, la cual puede evolucionar a cáncer gástrico.8 La infección con H. pylori en individuos con UG está menos asociada que en UD, aproximadamente sólo 60 % de los pacientes con UG tienen la infección.

 

Linfoma tipo MALT

Es un cúmulo no encapsulado, pero bien delimitado de linfocitos B que se localizan en la mucosa del sistema digestivo, cuando se encuentra presente la infección con cepas positivas para el gen cagA se promueve la unión del gen a los receptores de tirosin-cinasa de los linfocitos B y se estimula su linfoma, el cual puede variar su grado de malignidad. Evidencias clínicas, epidemiológicas y estudios de intervención han demostrado una fuerte evidencia de la participación causal de H. pylori en la etiología de este cáncer. Las cepas de H. pylori cagA+ están fuertemente asociadas a riesgo de desarrollar linfoma más alto que las cepas cagA-. Una observación interesante es que con la erradicación de H. pylori se muestra una regresión del linfoma, completa o parcial.9

 

Adenocarcinoma gástrico (CG)

La International Agency for Research on Cancer (IARC) determinó en 1994 que la infección por H. pylori era una causa primaria del cáncer gástrico. El CG es un tumor epitelial maligno, que se origina de epitelio glandular de la mucosa gástrica, 90 % de los canceres gástricos son adenocarcinoma. Basados en la clasificación de Lauren, el cáncer gástrico puede ser subdividido en dos entidades patológicas distintas: tipo intestinal (patrón glandular con bordes bien definidos) y tipo difuso (células con bordes infiltrativos, mal definidos), con algunas diferencias clínicas, epidemiológicas y de pronóstico entre los dos tipos.8 Entre 10 y 15 % de los adenocarcinomas gástricos son mixtos, es decir que contienen características de ambos tipos.

 

El CG es el cuarto cáncer más común y ocupa el segundo lugar en mortalidad a nivel mundial, siendo el de mayor incidencia global, con más de 750 000 casos nuevos anuales.10-11 En México, durante el 2011 el CG fue una de las principales causas de morbilidad en población mayor de 20 años, en 7 % de las mujeres, después del cáncer de mama y cérvico uterino; mientras que 8.6 % de los varones mueren por este cáncer, después del cáncer de próstata y de pulmón.12

 

Han sido propuestos muchos mecanismos para explicar la patogenicidad de H. pylori en CG, incluyendo cambios en la expresión de genes del hospedero, proliferación celular estimulada por la infección con H. pylori, elongación de células epiteliales y perdida de polaridad, degradación de las uniones célula-célula y disminución en la secreción de ácido. Esta patogenicidad de H. pylori se atribuye a sus factores de virulencia, incluyendo flagelo, lipopolisacaridos (LPS), toxina vacuolizante (VacA) y la isla de patogenicidad (cagPAI).

De todos, cagPAI es el factor más fuertemente asociado.13 Después de que cagA se trasloca a las células epiteliales del hospedero, sufre fosforilación en la tirosina de los motivos EPIYA por las cinasas Src y Abl, CagA fosforilada o no fosforilada puede interactuar con componentes de la célula hospedera, ocasionando alteraciones celulares, que incluyen cambios en la forma y polaridad de las células epiteliales, incremento en la proliferación e inhibición de la apoptosis por degradación del supresor de tumor p53. En un estudio realizado con ratones transgénicos expresando CagA, estos desarrollaron hiperplasia de células epiteliales gástricas, adenocarcinoma de estómago e intestino delgado con lo que se evidenció la participación de CagA en el cáncer.14 (Figura 1)

Epidemiología

En una revisión sistemática global, se estimó que, en 2015, aproximadamente 4.4 billones de individuos a nivel mundial dieron positivo a la infección con H. pylori, sin embargo, existe una amplia variación en la prevalencia entre los diferentes países y regiones. La más alta fue en África (79 %), seguida de América Latina y el Caribe (63.4 %) y Asia (54.7 %). En contraste, la prevalencia más baja se encontró en Norte América (37 %) y Oceanía (24.4 %). En nativos de Alaska se observó una prevalencia alta (75 %). A principios del siglo XXI, la prevalencia de H. pylori ha estado declinando en los países occidentales industrializados, asociados a las mejoras en las condiciones de vida; mientras que se ha mantenido estable en los países en desarrollo y en los recientemente industrializados.15 (Figura 2)

A pesar de los cambios en prevalencia de H. pylori en algunas regiones, esta bacteria continúa siendo un factor de riesgo importante para tener CG16.

 

Etiología

H. pylori es un bacilo Gram negativo de forma espiral que coloniza la mucosa gástrica de los seres humanos. Esta bacteria es microaerofílica y neutrofílica, es capaz de neutralizar el ácido del medio debido a la producción de una ureasa potente; es una bacteria extremadamente móvil, incluso en entornos viscosos como el moco gástrico, gracias a sus flagelos polares. Si se expone a un ambiente hostil o si hay condiciones de estrés, se transforma de su forma espiral a una forma cocoide.17

 

Patogenicidad y virulencia de Helicobacter pylori

Se han propuesto varios factores de virulencia en H. pylori que contribuyen al desarrollo de la enfermedad:

Ureasa

Esta enzima se localiza en el citosol y en la membrana bacteriana. Se encuentra formada por dos subunidades: UreA y UreB; es una de las proteínas más abundantes ya que constituye el 10 % de las proteínas celulares totales del microorganismo.18 La función de la ureasa es catalizar la hidrólisis de la urea en amonio y bióxido de carbono.

El amonio es un agente neutralizante del ácido clorhídrico presente en el estómago, lo que ocasiona aclorhidria con un pH gástrico neutro transitoria en el micronicho, donde está la bacteria. El amonio que se genera alrededor de la bacteria propicia un microambiente neutro que le permite sobrevivir mientras viaja a través de la capa de moco para llegar al epitelio gástrico.19

 

HP-NAP, proteína activadora de neutrófilos

Esta proteína está localizada en el citosol de la bacteria y puede ser liberada por autolisis. Podría actuar como adhesina, al unirse a los carbohidratos sulfatados de la mucina. Es altamente conservada y se expresa en casi todos los aislados clínicos, activa la inmunidad innata a través de los neutrófilos, monocitos y células cebadas; media la inmunidad adaptativa por la inducción de respuesta de los linfocitos T cooperadores I. Posee una alta capacidad inmunógena y actúa como quimiotáctico para neutrófilos, activa los monocitos y promueve la formación y liberación de radicales libres de oxígeno que contribuyen a amplificar y perpetuar la respuesta inflamatoria.20

Isla de patogenicidad cag (cag PAI)

La cagPAI es un segmento de DNA cromosomal de 37 kb, se compone de entre 27 y 31 genes que, se cree, fueron introducidos en el genoma de H. pylori por transferencia horizontal; su presencia discrimina considerablemente entre cepas virulentas (cagPAI positivas) y no virulentas (cagPAI negativas). La mayoría de los genes de la cagPAI codifican para los componentes de una estructura de pili semejante a una jeringa, que se conoce como sistema de secreción tipo IV (SSTIV), a través del cual la proteína oncogénica CagA es traslocada al citoplasma celular de las células epiteliales gástricas, durante la adherencia bacteriana.21 La proteína CagA es un antígeno inmunodominante. Los pacientes seropositivos para H. pylori y CagA tienen un riesgo de 5.8 veces más de desarrollar cáncer gástrico, en comparación con personas no infectadas.22

 

Proteína Asociada a la Citotoxina (CagA)

La proteína CagA tiene un peso molecular aproximado de entre 120 y 140 kDa. La variación en el tamaño es por su diversidad estructural en la región C terminal. Es codificada por el gen cagA de la cagPAI. Una vez que CagA es translocada dentro del citoplasma de las células epiteliales, puede ser fosforilada en la tirosina del motivo EPIYA (Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala) por la cinasa SRC-c y ABL-c del hospedero, ocasionando elongación celular. CagA es una proteína altamente inmunogénica que desencadena la producción de anticuerpos identificables por serología. Un número importante de estudios han mostrado una clara asociación entre anticuerpos contra CagA y el desarrollo de úlcera duodenal y cáncer gástrico.23

Citotoxina vacuolizante (VacA)

El gen vacA está presente en todas las cepas de H. pylori, codifica para una citotoxina vacuolizante. Los estudios in vitro han documentado múltiples actividades de esta citotoxina, tales como alteración de la función barrera e inducción de apoptosis en células del epitelio gástrico, inhibición de proliferación y secreción de IL-2 por células T. El gen vacA es polimórfico, tiene dos variantes de la región señal (s1/s2), dos de la región intermedia (i1/i2) y dos de la región media (m1/m2).24,25

Las cepas s1m1 parecen ser más citotoxicas in vitro que las s2m2; las cepas s1m2 tienen menor actividad, comparadas con s1m1.24 La expresión final de las diferentes subfracciones dan origen a la síntesis de la toxina VacA funcional, esto determina su estructura final y, por ende, su nivel de virulencia. La toxina VacA se secreta como una proteína de 95 kDa, que se fragmenta rápidamente en una porción de 10 kDa (p10) y en una proteína madura de 88 kDa. El fragmento p88 contiene dos dominios funcionales, que se designan como p33 y p55. La forma monomérica de la fracción p88 de VacA, se une a las células epiteliales a través de receptores de unión no específicos y específicos en las células epiteliales gástricas e induce efectos deletéreos y estimula la apoptosis

 

Lipopolisacáridos (LPS)

Entre los factores de virulencia de H. pylori, el LPS tiene un papel especial debido a su propiedades estructurales y biológicas, lo cual difiere del LPS de otras bacterias Gram negativas. El LPS de H. pylori consiste en una cadena O polisacarida, un core oligosacárido y una parte lipídica llamado lípido A, embebidos en la membrana externa.

El LPS de H. pylori tiene baja actividad inmunogénica.  Las cadenas O del LPS de H. pylori contienen antígenos semejantes a los antígenos Lewis (Le) humanos, incluyendo Lex, Ley, Lea y Leb, expresados también por las células epiteliales gástricas. Este fenómeno, llamado mimetismo molecular hace a este patógeno menos sensible al reconocimiento de las células de respuesta inmune.26

Adhesinas

La adherencia al epitelio gástrico y el reconocimiento de los receptores del huésped toman un papel crucial en la patogénesis de las infecciones por H. pylori. Las adhesinas son proteínas bacterianas, glicoconjugados, o lípidos que están implicadas en la etapa inicial de la colonización por mediación de la interacción entre la bacteria y la superficie de la célula huésped. Las adhesinas se consideran factores de virulencia de la bacteria y los receptores de células huésped están compuestos de lípidos, proteínas, glicolípidos, o glicoproteínas de manera que la adherencia de las bacterias al unirse a los receptores de las células desencadena cambios celulares que incluyen la aparición de cascadas de transducción de señales, que conduce a una respuesta y provoca la infiltración de células inflamatorias (neutrófilos y monocitos) en el sitio de la lesión y favorece la persistencia del organismo.27 (Tabla 1) (Figura 3)27

Tabla 1.

Adhesinas involucradas en el proceso de adherencia de helicobacter pylori

H. pylori adhesina Receptor en la célula huésped
AlpA, AlpB Desconocido
BabA Lewis b
HopZ Desconocido
HpaA, Nap; 64 kDa, 62 kDa, 56 kDa, 20 kDa N -acetilneuraminilactosa (ácido siálico)
Hsp60, Hsp70 lactosilceramida sulfato, galactosilceramida sulfato (sulfátidos)
LPS Receptor de mucina de 97 kDa
Núcleo LPS Laminin
Antígeno LPS O (Lewis X); Siesta Lewis X
Siesta Mucina gástrica
19.6 kDa (ferritina) Laminin
25 kDa Laminin
Proteína de 61 kDa H tipo 2 (antígeno O), Lewis b, Lewis a
Adhesina de 63 kDa (adhesina tipo S de exoenzima); Siesta Heparán sulfato y otros polisacáridos sulfatados; fosfatidiletanolamina, gangliotriaosilceramida (GM3), gangliotetraosilceramida (GM2), gangliotriaosilceramida; gangliotetraosilceramida
Desconocido Clase II MHC
Desconocido integrinas β1

Características del gen sabA (HopP)

SabA es una proteína que se une al ácido siálico presente en el epitelio gástrico inflamado que genera adherencia íntima, de manera que puede potenciar la respuesta inflamatoria y a la vez mediar la utilización de nutrientes del huésped. Cuando la respuesta inflamatoria ha alcanzado un máximo, se produce inhibición de la expresión de esta adhesina, de modo que la bacteria puede movilizarse para evadir el contacto estrecho con células dentro del medio inflamado y promover la persistencia de la infección en sitios nuevos.28

Basados en la comparación de tres genomas completos de H. pylori, seis genes hop (oipA, sabA, sabB, babB, babC y hopZ) sufren variación de fase. La funcionalidad del gen es regulada por el mecanismo de slipped-strand mispairing y, mediada por el número de dinucleotidos Cisteina-Treonina repetidos en la región 5’ del gen (on= funcionalidad y off = no funcional).29

La adhesina SabA se codifica por el gen JHP662 (HP0725). Este codifica para una proteína de 651 aminoácidos (70kDa) y pertenece a la familia hopP de la membrana externa en H. pylori. Río arriba y en el inicio de la secuencia de sabA, se encuentran tramos de secuencias poli T/CT que deben ser los puntos de acceso para la regulación del sistema ON- OFF.  Estas secuencias en el genoma de las cepas de H. pylori J99 y 26695 muestran repeticiones CT (seis y 9 respectivamente) que sugieren que la adhesina sabA se encuentra fuera del marco de lectura por lo que cuando no se expresa la proteína, funciona como un sistema de regulación apagado (off).28

 

Respuesta inflamatoria a Helicobacter pylori y marcadores inmunológicos

Aproximadamente 20 % de los pacientes infectados con H. pylori experimenta enfermedades gastrointestinales severas, de los cuales menos de 3 % desarrollan cáncer gástrico. La diversidad en las manifestaciones clínicas por la infección con H. pylori está asociada a factores de virulencia de la bacteria, ambientales y genéticos del hospedero, o a una combinación de ellos.30

Se sabe que existe una fuerte respuesta inmune innata y adaptativa a H. pylori que generalmente no elimina la bacteria y pero sí daña la mucosa gástrica. OipA, HP-NAP (proteína activadora de neutrófilos de H. pylori) y Hp (2-20) (péptido similar a la cecropina de H. pylori), son los principales factores que inducen la secreción de IL-8 por la célula epitelial de la mucosa gástrica, suceso clave en el inicio de la reacción inflamatoria, ya que promueve la migración de neutrófilos al sitio de infección.31,32

Los neutrófilos son un componente central del sistema inmune innato. Actúan como respondedores primarios al migrar rápidamente a la mucosa gástrica infectada y posteriormente utilizan mecanismos efectores muy importantes, como la fagocitosis, la producción de especies reactivas de oxígeno y la liberación de mediadores inflamatorios y antimicrobianos con el fin de eliminar la infección.33

La respuesta inmune a H. pylori contribuye de manera importante en las manifestaciones clínicas, ya que las células del hospedero sintetizan y liberan factores antimicrobianos para tratar de eliminar a H. pylori, incluyendo especies reactivas del oxígeno y nitrógeno, citocinas proinflamtorias como IL-1β, IL-6 y TNF-α y quimiocinas como CCL2 y CXCL8, que promueven el reclutamiento y la activación de las células efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, tales como los neutrófilos, los macrófagos las células dendríticas y los linfocitos B y T.34

Todas las células del sistema inmune tienen receptores que permiten reconocer a H. pylori, como los receptores tipo-Toll (TLRs) 2, 4, 5 y 9; su activación conduce a la activación de múltiples genes que codifican citocinas pro y antiinflamatorias, quimiocinas y moléculas de adhesión, cuya participación en la respuesta inmune inicial determina el resultado de la infección. La cascada de señalización y los genes activados depende de los diferentes TLRs y correceptores activados, lo que da lugar a diferencias en la intensidad y calidad de la respuesta.33,35 Las variaciones genéticas de éstos receptores se han asociado a la evolución de gastritis y lesiones premalignas y cáncer gástrico, sin embargo, los resultados de asociación cambian de acuerdo con la población estudiada y el tipo de CG.36 (Figura 4)

Una buena respuesta inflamatoria aguda permite eliminar rápidamente la infección por H. pylori, con el mínimo daño al hospedero. Pero si persiste, se induce una respuesta inflamatoria crónica que puede promover el crecimiento tumoral. Los mecanismos aún no se conocen, pero se sabe que las citocinas proinflamatorias provocan la liberación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno que tienen efecto mutagénico y cooperan para crear cambios epigenéticos que promueven la tumorogenesis.37 Inicialmente puede generarse una gastritis folicular, caracterizada por la acumulación de tejido linfoide folicular organizado, con infiltración de neutrófilos, linfocitos activados y células plasmáticas; produciéndose citocinas proinflamatorias y radicales libres del oxígeno, que pueden dañar al DNA y al RNA.38

La carcinogénesis asociada a la respuesta proinflamatoria persistente puede deberse a la activación de la vía de señalización río abajo de protooncogenes y genes supresores de tumor.39 Existen estudios epidemiológicos que han demostrado que el uso de antiinflamatorios no esteroideos reduce el riesgo de cáncer gástrico.40,41

Se sabe que hay células de la respuesta inmune innata en el microambiente del tumor como neutrófilos, macrófagos, células cebadas, dendríticas, NK, células mieloides supresoras de tumor; también hay células de la respuesta inmune adaptativa, por ejemplo, linfocitos T y B, además de las células cancerosas que están rodeadas de estroma (fibroblastos, células endoteliales, pericitos y células mesenquimales). Las diferentes células de respuesta inmune y tumorales se comunican entre sí, mediante contacto directo o por la producción de citocinas y quimiocinas, que actúan de forma autócrina o parácrina para controlar o permitir el crecimiento del tumor. Tanto la expresión de mediadores inmunológicos como la abundancia y el estado de activación de los diferentes estirpes celulares en el microambiente tumoral, serán los que determinen el tipo de respuesta inmune, protumoral o antitumoral.37

Por otro lado, los cambios epigenéticos y los polimorfismos de los genes relacionados a la respuesta inflamatoria del hospedero hacia H. pylori se han asociado a la inducción de inflamación crónica.42 Dentro de estos genes de se encuentran los que codifican para los receptores tipo-Toll (TLRs).

Los marcadores inmunológicos de infección por H. pylori principalmente son anticuerpos de clase IgG contra la bacteria completa o contra componentes específicos de la bacteria, los cuales son altamente específicos y sensibles. Sin embargo, para identificar inmunológicamente las diferentes patologías, aún no hay marcadores que lo permitan; en un estudio publicado recientemente se observó que los niveles séricos elevados de IL-6, IFN-γ e IL-10 pueden estar asociados a CG y ser potencialmente útiles como biomarcadores para identificar el riesgo. En ese mismo estudio se encontró que los niveles de IL-1β, IL-6, MCP-1 y TGF-β podrían ser útiles para diferenciar entre cáncer gástrico intestinal y cáncer gástrico difuso, y de manera muy importante se observó que los altos niveles de IFN-γ y de IL-10 podrían identificar a los pacientes en las primeras etapas del CG. Sin embargo, se consideró que es necesario confirmar estos resultados, incluyendo grupos de pacientes más grandes y otros grupos control.43

 

Diagnóstico de laboratorio

Manifestaciones clínicas

Las principales manifestaciones clínicas se dividen en dos grandes grupos: las digestivas y las extradigestivas. Dentro de las digestivas se encuentra la dispepsia (dolor en región abdominal), ulcera péptica, cáncer gástrico y linfoma gástrico. A las extradigestivas se ha asociado anemia por deficiencia de hierro, púrpura trombocitopénica, enfermedades cardiovasculares, etc. Actualmente están disponibles para detección de H. pylori un número importante de métodos, dentro de los más empleados se encuentran las invasivas y las pruebas no invasivas. En los métodos invasivos se encuentra la toma de biopsias gástricas por endoscopia desde la que se realizan diagnóstico histológico, cultivo bacteriano, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la prueba rápida de urea.  Aquellos métodos que no requieren biopsias se conoce como no invasivos, por ejemplo, la serología y la prueba de aliento.3

 

Métodos invasivos

  • Aislamiento

El cultivo es el método más específico para detectar H. pylori, aunque los resultados dependen de la experiencia del microbiólogo, la calidad de la muestra y el uso de medio de transporte.44

Es preferible procesar una biopsia obtenida recientemente o que fue conservada en medio de transporte de Stuart, a 4°C. La biopsia se macera y se divide en dos partes: una se utiliza para la extracción de DNA e identificación del microorganismo por PCR del gen glmM y la otra se siembra por estría cruzada en medio de cultivo Casman suplementado con 10 % de sangre de carnero. Se incuba en atmósfera de 10 % de CO2.45

El aislamiento de este microorganismo es importante para lograr una determinación de la susceptibilidad antimicrobiana. El primoaislamiento se realiza a partir de biopsias gástricas. 44 (Figura 5)

Identificación fenotípica

  • Cultivo bacteriano

Después del procesamiento de las biopsias de maceración en condiciones estériles, se inoculan en un medio enriquecido con sangre de carnero a 5 % y una mezcla de antibióticos. Se incuban en condiciones microaerofílicas a 37°C durante 3 o 5 días. La identificación del microrganismo se realiza mediante su morfología colonial, tinción de Gram y características bioquímicas (catalasa, oxidasa y ureasa). Esta realización en cultivos bacterianos es laboriosa, ya que este microorganismo se caracteriza por un crecimiento lento y difícil, bajo condiciones estrictas. Sin embargo, presenta una elevada sensibilidad y especificidad.

 

  • Prueba rápida de ureasa

H. pylori produce grandes cantidades de la enzima ureasa cuando está presente, hidroliza la urea en amonio y dióxido de carbono (CO2), con incremento en el pH y causa un viraje en el indicador. Las más utilizadas son el caldo urea de Christensen, CLO-Test (disponible comercialmente) y soluciones de urea a concentraciones variables.44 (Figura 6)

H. pylori muestra sensibilidad a cefalotina y resistencia al ácido nalidíxico, esto ayuda a diferenciar entre Campylobacter.

 

  • PCR e identificación genotípica

PCR permite a los investigadores y clínicos identificar H. pylori en muestras pequeñas, con pocas bacterias presentes. Además, es más rápido que otras pruebas diagnósticas, se puede usar para identificar genotipos bacterianos y mutaciones relacionadas con resistencia a antimicrobianos. Los genes conservados usados para detección de H. pylori son el gen glmM también conocido como ureC o el RNA 16S.46,47

Además, la PCR puede utilizarse para identificar directamente, de la biopsia o de los aislados, los genes implicados en patogénesis: cagPAI, vacA,  babA, sabA, oipA, dupA.  PCR-tiempo real con DNAr 23S permite la detección directa de la biopsia  de resistencia a claritromicina, también permite la detección de H. pylori de casos con baja carga bacteriana, como en biopsias de niños.

 

Métodos no invasivos

 

  • Prueba de aliento

Esta prueba es segura, sencilla, con alta sensibilidad y con pocas molestias para el paciente, implica la recolección de una muestra de aliento, 30 minutos después de beber una solución de urea con isótopos C14 o C13 que será excretada en el aliento; si el microorganismo está presente la enzima ureasa hidrolizara a CO213 o CO214, su uso se recomienda tanto en adultos como en niños. Se aconseja emplear esta prueba para corroborar erradicación después del tratamiento antimicrobiano.49 (Figura 7)

  • Serología

Evalúa el nivel de anticuerpos (IgG) en sangre total, saliva y orina. Una de las desventajas es que no permite dar seguimiento al paciente después del tratamiento, ya que estos anticuerpos permanecen elevados de 24 a 48 meses. Manteniendo un suero control pretratamiento se pude dar un seguimiento mediante un ELISA cuantitativo.

Además, no  distingue una infección activa de una que no lo es. Es recomendado validar las pruebas serológicas en la población donde será empleada, utilizando antígeno de cepas de la misma población de estudio y ajustar el valor de corte con muestras de la misma población.44

 

Tratamiento

Aunque existe una gran diversidad de esquemas terapéuticos disponibles para la erradicación de H. pylori, la terapia triple estándar (un inhibidor de la bomba de protones en combinación con dos antibióticos como amoxicilina y claritromicina, durante 7 a 14 días) sigue siendo el esquema más utilizado. Recientemente, los tratamientos secuencial y concomitante han sido propuestos como alternativas; el esquema secuencial consiste en aplicar 10 días de un tratamiento en el que durante los primeros 5 días se utiliza una terapia dual (un inhibidor de bomba de protones y amoxicilina) y en los otros 5 días, una triple (el inhibidor de bomba junto a claritromicina y metronidazol). El esquema concomitante consiste en aplicar durante 10 o 14 días una terapia cuádruple (inhibidor de bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

Con la erradicación de H. pylori del estómago se busca lograr la cicatrización de la úlcera gástrica, la regresión del linfoma, la disminución de la gastritis atrófica y la consecuente reducción del riesgo de padecer cáncer gástrico. Como cualquier otra enfermedad infecciosa, la producida por H. pylori requiere un tratamiento que logre erradicar al factor patogénico en más de 95 % de los casos en el primer intento terapéutico. No obstante, la eficacia de los diferentes tratamientos actualmente disponibles varía significativamente entre las distintas poblaciones de pacientes, sobre todo debido a la presencia de cepas H. pylori resistentes a los antibióticos.

En el ensayo clínico más amplio realizado en América Latina con la participación de 1, 463 pacientes de siete países diferentes, incluyendo a México, se comparó la eficacia de la terapia triple estándar con la terapia concomitante y la secuencial. La erradicación de la bacteria fue comprobada con la prueba de aliento con urea marcada con C13 ocho semanas después de los tratamientos. Los resultados mostraron que el porcentaje de erradicación fue mayor con la terapia triple estándar que con los otros dos esquemas, sin embargo, siguió siendo subóptimo, no más de 82 %.

 

Mecanismos de acción

 

  • Claritromicina

Claritromicina es un macrólido que ataca la peptidil-transferasa del dominio V del sRNA ribosomal 23S y conduce a una detención de la elongación del péptido.50 La resistencia a claritromicina generalmente es causada por mutaciones  puntuales  en la subunidad 23S del RNAr. Se ha demostrado que mutaciones puntuales en la región peptidil transferasa codificada en el dominio V del 23S del RNAr son responsables de la resistencia a macrolidos.

Las mutaciones más frecuentemente encontradas incluyen un cambio de adenina por guanidina en las posiciones A2143G (69.8 %), seguida por A2142G (11.7 %) y en menor proporción la mutación A2142C (2.6 %). Otra mutación que produce resistencia a claritromicina y que ha sido descrita es en la posición T2182C.51

  • Metronidazol

Este antibiótico es un nitroimidazol sintético, bactericida; su mecanismo de acción involucra la oxidación del DNA bacteriano que causa una alteración de la doble hélice y como consecuencia la muerte celular. La resistencia de H. pylori a metronidazol ocurre por mutaciones en el gen rdxA (un homólogo de nitrorreductasa clásica responsable de reducir compuestos nitroaromáticos, como metronidazol) a un producto tóxico para la bacteria. La inactivación puede producirse por una mutación puntual que crea un codón de terminación adicional, dando lugar a una proteína truncada o por la inserción de una secuencia IS605.

Hay cepas resistentes que no han mostrado mutaciones en rdxA, sugiriendo que otros genes que codifican una NAD (P) H nitroreductasa, como frxA, fdxB, ribF o mdaB, podrían tener implicación en la resistencia.52

  • Tetraciclina

Las tetraciclinas son drogas bacteriostáticas que ejercen su efecto antimicrobiano sobre la subunidad 30S ribosomal y bloquean la unión de aminoacil-RNAt, dando como resultado daño en la síntesis de proteínas. La resistencia de H. pylori a tetraciclina es causada por mutaciones en el RNAr 16S en la posición 965-967. Los niveles de resistencia son proporcionales al número de cambios en la mutación AGA 965-967. Helicobacter pylori con niveles altos de resistencia a tetraciclina tiene triple mutación AGA con sustitución TTC, las mutaciones sencillas o dobles están asociadas a valores MIC bajos o intermedios.53,54

  • Fluoroquinolonas

La resistencia primaria de H. pylori a fluoroquinolonas es fácilmente adquirida, y la proporción es relativamente alta en países con gran consumo de estas drogas. Las fluoroquinolonas inhiben la enzima DNA girasa, ésta es un tetrámero constituido por dos subunidades A y B, codificadas por los genes gyrA y gyrB respectivamente. La DNA girasa es esencial para mantener la estructura helicoidal del DNA.

 

La resistencia de H. pylori es causada por mutaciones puntuales en la región determinante de resistencia a las quinolonas (QRDR). Estas mutaciones evitan la unión del antibiótico con la girasa, permitiendo la síntesis de ADN y la supervivencia de la bacteria. Las mutaciones más frecuentes relacionadas con resistencia son aquellas que provocan sustituciones de aspartato por glicina (D91G) y asparagina por lisina (N87K).18

 

Resistencia

Los antibióticos más usados para la erradicación de H. pylori son amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol y levofloxacina. Sin embargo, este microorganismo ha mostrado resistencia a agentes limitando su erradicación. La resistencia primaria a metronidazol ya ha sido registrada en diversos países, que varía entre 10 % en países industrializados y 70 % en los países en desarrollo. Se presenta un incremento en la resistencia a este antibiótico, lo cual se atribuye su constante administración para infecciones no asociadas con este patógeno. Los valores más preocupantes de resistencia a metronidazol se encuentran en América del Sur, específicamente en Colombia con 83 % y en el sureste asiático con 46.5 %.55 y en África con 75 % valores que son el resultado de un mayor consumo de metronidazol en esos países.56

La prevalencia de la resistencia a claritromicina, levofloxacina y metronidazol varía según su consumo en las diferentes regiones. En un estudio hecho a 2204 pacientes adultos, las tasas de resistencia de H. pylori fueron significativamente más elevadas para claritromicina y levofloxacina en el sur de Europa y en Europa occidental/central (> 20 %) que en los países del norte de Europa (< 10 %).50

En Europa, países como Holanda, Alemania y Suecia tienen una prevalencia baja de resistencia a la claritromicina de 6 a 20 %; más elevada en España, Francia y Portugal de 34 a 50 %. Es destacable que al norte de Italia es de 10 % y en el centro, de 35 %.  En Estados Unidos la prevalencia es de 30 %, en México de 5 %, en Brasil de 19.5 % en Japón de entre 8.5 y 8.6 % y en Corea del Sur 11.5 %.56

La resistencia a las penicilinas (amoxicilina) y tetraciclinas (tetraciclina) se presenta en muy baja proporción. Ninguna resistencia a amoxicilina se ha detectado en Croacia, Francia y Alemania. En contraste en Irán y Japón se han presentado resistencias de 28.6 y 8.2 % respectivamente.57 Para tetraciclina se han reportado tasas de resistencia muy bajas o ausentes en algunos países como en España (0.7 %) y Reino Unido (0.5 %); las prevalencias más altas fueron en Corea (5.3 %) e Irán (18.7 %). Es notable la resistencia a este antibiótico en países de Sudamérica y Centroamérica como Colombia (33 %) y Costa Rica (26 %).54

Antecedentes en México

En México el desarrollo de la resistencia hacia los antibióticos amoxicilina y tetraciclina parece bajo, pero a metronidazol es muy elevada en ciertas poblaciones, al igual que la claritromicina; esto convierte en un gran problema. En 2001 en 195 cepas aisladas de pacientes mexicanos se reportó para los siguientes antimicrobianos; 80% resistentes a metronidazol, 24% a claritromicina y 18% presento resistencia a amoxicilina.23

Pocos estudios han evaluado los tratamientos de erradicación para H. pylori en países latinoamericanos. Se realizó un estudio con 1463 pacientes de 21 a 65 años, de 7 países de Latinoamérica con riesgo de moderado a alto de cáncer gástrico, positivos a H. pylori. Se comparó la eficacia de la terapia estándar de 14 días (lanzoprazol, amoxicilina y claritromicina) contra la terapia concomitante de 5 días (lanzoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) o la terapia  secuencial (5 días de lanzoprazol y amoxicilina, seguido de 5 días de lanzoprazol, claritromicina y metronidazol). Ocho semanas después del tratamiento, se comprobó erradicación con prueba de aliento con urea marcada con C13 en 1133 participantes. Un año después del tratamiento, la recurrencia se presentó en 11.5 % de los participantes con UBT negativa.

Los resultados mostraron que en la población Latinoamericana estudiada la eficacia de la erradicación de H. pylori, fue de 80.4 %, 79.8 % y 77.8 % con las terapias triple, secuencial y concomitante respectivamente.58

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