Introducción a la Cirugía en la Especialidad de Otorrinolaringología

Héctor Manuel Prado Calleros

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México.

Correspondencia: hmpradoc@hotmail.com

Teléfono: 4000 3000 Ext.8212

 

La cirugía otorrinolaringológica ha ido evolucionando a lo largo de los años, mientras la especialidad se consolidaba como un área específica de la medicina, y dentro de ella, dada la complejidad anatómica y funcional de su campo de acción, en diversas subespecialidades. Se atienden padecimientos quirúrgicos presentado, algunos, en todas las edades y otros particulares de cada etapa de la vida.

Al inicio, la cirugía atendía mayormente complicaciones de procesos infecciosos, remoción de algunas neoplasias y liberación de la obstrucción de la vía aérea por diversas causas.

La cirugía otorrinolaringológica tiene varios aspectos relativamente particulares que han determinado sus modificaciones según el desarrollo de los avances médicos y tecnológicos:

 

a)   Por ser una cirugía que se realiza en cavidades (cavidades nasal y paranasales, nasofaringe, cavidad del oído medio, incluyendo la cavidad mastoidea, faringe y laringe), ha requerido iluminación e instrumental especializados, que en la actualidad son facilitados por endoscopios rígidos con diversas angulaciones, incluso con la posibilidad de acoplamiento a otras tecnologías, como la cirugía láser a través de fibra óptica, el uso de instrumental motorizado, y actualmente está en desarrollo la cirugía robótica en otorrinolaringología.

 

b)   La necesidad de amplificación, dado que se trabaja en algunos casos con estructuras pequeñas, sobre todo en la cirugía otológica pero también incluso en la cirugía de cuello donde se deben identificar estructuras nerviosas y vasculares de pequeño diámetro, ha llevado al uso y perfeccionamiento de diversas técnicas microscópicas.

 

c)   Otro aspecto es que se atiende la vía aérea superior a distintos niveles, en algunos casos de manera urgente debido a procesos infecciosos o neoplásicos, y otros como consecuencia de la propia atención a la salud, como es el caso de estenosis laringotraqueal por intubación prolongada, lo que ha determinado el desarrollo de procedimientos de alto riesgo y complejidad para reconstruir la vía aérea.

Actualmente la cirugía otorrinolaringológica se caracteriza:

 

1)   Por tener un enfoque no solo anatómico sino también funcional. Es una Incluye cirugía para el tratamiento de apnea del sueño, uso de monitorización transoperatoria de nervios craneales, y de manera destacada los implantes cocleares para la restauración de la audición.

 

2)   Por el uso de varias tecnologías en los procedimientos, como microscopía, endoscopía y neuronavegador en cirugía de base de cráneo.

 

3)   Por tener un enfoque de mínima invasión, como en la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales y con el uso de laser en cirugía laríngea.

 

4)   Por ser multidisciplinaria para el abordaje de casos complejos dado que se encuentra en la frontera anatómica con otras especialidades, como cirugía de base de cráneo conjunta con neurocirugía, cirugía de la órbita con oftalmología, cirugía de la base del cuello con cirugía de tórax; Esto ha permitido tratar con mejores resultados y con menor morbilidad diversos padecimientos de la especialidad que requieren tratamiento quirúrgico.

 

Cirugía laringotraqueal para tratamiento de estenosis subglótica

Historia y fundamentos

Kuester realizó la primera resección humana traqueal y la primera reconstrucción traqueal en 1884. La estenosis subglótica-traqueal es el estrechamiento de la luz laríngea, traqueal o laringotraqueal. Tiene una incidencia en adultos de 1.5/1,000,000 y en niños se diagnostica entre 1 y 8 % de neonatos que requieren intubación endotraqueal.

Durante las últimas décadas se han utilizado varias técnicas y varios materiales para reparar y reemplazar la tráquea, sin embargo, el tratamiento exitoso de la estenosis subglótica‑traqueal sigue siendo un reto y motivo de estudio.

Anatomía

En adultos, el sitio anatómico más estrecho de la vía aérea superior es la glotis; mientras que en niños, es la subglotis, que debe tener un diámetro mínimo de 4 mm en los recién nacido de término y de 3 mm en los pretérmino.

La glotis es el espacio de forma triangular del vértice anterior comprendido entre los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas, anteriormente está limitado por el cartílago tiroides y posteriormente, por los cartílagos aritenoides. En adultos su dimensión promedio anteroposterior es de 15 mm, su diámetro transverso es de 7 mm en mujeres, y su altura 9 mm.

La subglotis es la región comprendida desde 5 mm por abajo del borde libre de las cuerdas vocales hasta el límite inferior del cartílago cricoides, que es la única estructura circunferencial completa de la vía aérea.

La tráquea está formada por entre 18 y 22 anillos cartilaginosos, unidos por tejido fibroso; la mucosa traqueal está formada por epitelio columnar ciliado con glándulas mucosas.

La luz de la tráquea cervical es elíptica, mide en un adulto promedio 15 mm en su dimensión anteroposterior y 17 mm en su dimensión transversa.

La tráquea tiene su borde superior por debajo del cartílago cricoides y termina en la carina donde se divide en los bronquios principales; la localización de la carina es en el ángulo de Louis del esternón anteriormente y posteriormente a nivel de la cuarta vértebra torácica.

La longitud promedio de la tráquea del adulto es de 10 a 11 cm; con el cuello en hiperextensión, más de 50 % de la tráquea se encuentra en la región cervical. El aporte sanguíneo arterial de la tráquea es lateral y segmentario, proveniente de la arteria tiroidea inferior, de la torácica interna, de la suprema intercostal y de las arterias bronquiales.

La tráquea guarda relaciones anatómicas importantes con estructuras adyacentes, a nivel del segundo anillo traqueal se localiza el istmo de la glándula tiroides. El esófago cervical se encuentra localizado atrás y a la izquierda de la tráquea. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran a ambos lados de la tráquea en el surco traqueoesofágico. La arteria innominada cruza encima de la tráquea anterior desde una dirección inferior del lado izquierdo a una lateral alta del lado derecho.

La mayoría de las estenosis (55-65 %) se localizan entre el borde superior del cricoides en la subglotis y el segundo anillo traqueal.

 

 

Fisiología

La función principal de la laringe y la tráquea es la conducción de aire a través de la vía aérea durante la inspiración y espiración.

Fisiopatología

La estenosis subglótica puede ser congénita (5-15 %) o adquirida (75‑95 %).

La estenosis subglótica congénita representa la tercera causa en frecuencia (1‑8 %) de las alteraciones congénitas de la laringe, después de la laringomalacia y de la parálisis bilateral de las cuerdas vocales; ocurre por recanalización incompleta del cricoides entre la octava y la décima semana gestación. Puede ser de tipo membranosa, circunferencial, o de tipo cartilaginosa o de forma elíptica. Son frecuentes otras alteraciones de la vía aerodigestiva, malformaciones craneofaciales, o asociación a algunos síndromes como el de Down.

La causa más frecuente de estenosis subglótica-traqueal adquirida es intubación prolongada con entre 86 y 90 %, en la que el globo de la cánula por presión directa causa isquemia de la mucosa, ulceración con pérdida del epitelio, necrosis del cartílago, inflamación y finalmente fibrosis concéntrica, por lo que se recomienda evitar intubaciones prolongadas.

Previo a los globos traqueales de alto volumen y baja presión, la incidencia era de hasta 20 % y disminuyó desde 1980 a menos de 1 % de los pacientes intubados.

Otras causas incluyen inflamación de etiología infecciosa (escleroma respiratorio), granulomatosa (granulomatosis con poliangitis) o autoinmune (policondritis recidivante), neoplasias (condroma, condrosarcoma) o compresión extrínseca (neoplasias tiroideas).

Clínica

En adultos el síntoma principal es la dificultad respiratoria, que puede acompañarse de estridor inspiratorio o bifásico y tos; también puede presentarse como neumonía recurrente.

En niños, además de la disnea, puede presentarse con extubación no tolerada que requiere reintubación; también puede presentarse como croup recurrente o crisis de hiperreactividad bronquial. Cuando es posterior a intubación, los síntomas ocurren habitualmente en las primeras 6 semanas de la extubación.

El diagnóstico diferencial incluye laringomalacia, parálisis bilateral de cuerdas vocales, cuerpos extraños, neoplasias benignas (hemangioma subglótico, schwannoma) o malignas (carcinoma de células escamosas o carcinoma adenoideo quístico).

Exámenes e imagen

El mejor diagnóstico para la estenosis subglótica es la evaluación por endoscopia rígida bajo anestesia general. Esta laringoetraqueobroncoscopía es útil para determinar sitio, tipo y extensión de la estenosis, así como para identificar otras alteraciones concomitantes como parálisis de cuerdas vocales, otros sitios de estenosis o traqueomalacia. (Figura 1)

Los estudios de imagen son útiles para la localización y extensión de la estenosis, incluyen la tomografía computada y resonancia magnética.

La tomografía computada en cortes axiales y con reconstrucción tridimensional; con tomografía computada espiral se puede realizar reconstrucción de la superficie interna laringotraqueal (endoscopía virtual) que ha demostrado buena correlación con los hallazgos endoscópicos y quirúrgicos en la determinación del sitio y extensión de la estenosis. (Figura 2)

La resonancia magnética de donde se obtienen cortes coronales y sagitales puede ser de utilidad para determinar invasión laringotraqueal por neoplasias.

La espirometría es un examen que proporciona datos objetivos funcionales del grado de compromiso de la vía aérea y puede mostrar en estos casos un patrón de obstrucción inspiratoria y espiratoria en relación con un proceso obstructivo extratorácico. (Tabla 1)

Tabla1.

Clasificación de Cottona

Grado I      < 70 % obstrucción 20 %
Grado II    ÷ 70 – 90 % obstrucción 35 %
Grado III   > 90 %, con luz identificable 35 %
Grado IV    Obstrucción completa 10 %
aChildrens Hospital Medical Center, Cincinnati

 

 

Técnicas quirúrgicas

El manejo inicial es el control de la vía aérea, en estenosis grados II y III puede requerirse intubación o traqueotomía; las estenosis grado IV requieren traqueotomía.

La reconstrucción laringotraqueal incluye varios procedimientos de diversa complejidad que para tener éxito requieren la participación multidisciplinaria, pueden incluir neonatólogos, pediatras, intensivistas, radiólogos, anestesiólogos, otorrinolaringólogos cirujanos de cabeza y cuello y cirujanos de tórax.

La elección del procedimiento es individual, depende del tipo y extensión más que de la causa. Las estenosis grado I se manejan conservadoramente y las de grados II, III y IV con tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico puede ser endolaríngeo por microlaringoscopía directa o endoscópica, o a través de abordajes externos.

En general, los procedimientos quirúrgicos externos pueden dividirse en 2 tipos, los de resección del sitio de la estenosis con anastomosis termino‑terminal y los de expansión del diámetro subglótico mediante injertos o colgajos en caso de abordajes externos.

El abordaje puede ser solo cervical o cérvico‑torácico. Se prefieren los procedimientos en una sola etapa, pero pueden requerirse varios en alrededor de 14 % de los casos.

En una revisión sistemática reciente para determinar si los procedimientos quirúrgicos abiertos son más exitosos que los endoscópicos en el tratamiento de la estenosis laringotraqueal en adultos y adolescentes, se encontró que con resección y anastomosis existe mayor tasa de decanulación (89 %, P < .001) y menor número de procedimientos adicionales (32 %, P < .001).

Con los procedimientos de expansión la tasa de decanulación es de 83 % y el número de procedimientos adicionales es de 38 %, mientras que en los tratados con procedimientos endoscópicos se obtuvo una menor tasa de decanulación (63 %) y un mayor número de procedimientos adicionales (44 %).

También se encontró que la decanulación en casos por intubación se logra en 88 %, en casos de trauma en 78 % y por estenosis idiopática en 63 % (P < .001); con procedimientos adicionales en 35, 25 y 54 % respectivamente.

Cirugía endolaríngea endoscópica

Está indicada en estenosis de menos de un centímetro de extensión, únicas, que no involucran el cartílago y preferentemente en caso de lesiones no circunferenciales.

Abordajes externos de reconstrucción laringotraqueal

Cirugía de resección y anastomosis término-terminal

Se realiza para estenosis laringotraqueales grados III y IV, por lesión única y con una extensión de 2 a 5 cm. Se ha reportado que puede resecarse por abordaje cervical hasta 50 % de la longitud traqueal.

El éxito reportado para lograr la decanulación es de 89 %, con un rango entre 86 y 95 %. Es un procedimiento diseñado para una solo etapa de reconstrucción.

El abordaje es cervical o cérvico-mediastinal es una cirugía que requiere una disección más extensa para la movilización traqueal, especialmente cuando el traqueoestoma es incluido en la resección.

Puede consistir en:

a) Resección y anastomosis cricotraqueal, en la que se realiza resección anterolateral del cricoides (se conserva la lámina posterior para mantener el soporte de la articulación cricoaritenoidea y no lesionar los nervios laríngeos recurrentes), previa identificación de los nervios laríngeos recurrentes a su entrada en la membrana cricotiroidea para su preservación y conservación de la movilidad de las cuerdas vocales.

b) Anastomosis traqueotraqueal, con resección anterolateral (más comúnmente) o resección circunferencial del segmento traqueal con estenosis. (Figuras 3 a 8)

Se requieren procedimientos de liberación traqueal cuando se resecan más de 3 cm de tráquea. Cuando el sitio de estenosis es adyacente al traqueoestoma, este se incluye en la resección primaria. Cuando se reseca más de 50 % de la tráquea se requiere cirugía torácica.

En estenosis que involucren el segmento torácico de la tráquea o se requieran procedimientos de movilización intratorácica, es necesario un equipo formado por un cirujano de cabeza y cuello y un cirujano de tórax.

No siempre se realiza ferulización después de la anastomosis. Se puede realizar decanulación del tubo nasotraqueal u orotraqueal de inmediato o en el lapso de 5 días después del procedimiento.

En pacientes traqueostomizados se retira la cánula previa laringoscopia en un lapso de hasta 12 semanas. Algunos pacientes traqueostomizados pueden requerir estabilización con tubo en T por colapso estomal o supraestomal y algunos requieren un procedimiento secundario de traqueoplastía con cartílago previo a la decanulación.

Métodos para reducir la tensión de la anastomosis traqueal

  • Flexión cervical 5 a 6 cm
  • Liberación suprahioidea 2 cm
  • Liberación traqueal anterior y posterior 1.5 cm
  • Liberación hilio derecho y ligamento pulmonar inferior 1.5 cm
  • Disección intrapericárdica de arteria y vena pulmonar 1 cm
  • División y reimplante del bronquio principal izquierdo 2.5 cm

 

Cirugía de expansión del diámetro subglóticotraqueal

Consiste en una incisión cricotraqueal anterior o posterior y una expansión con injertos o colgajos. Tiene un éxito para la decanulación de 83 %, en un rango entre 70 y 90 %.

Se emplea en estenosis grado II y en algunos grado III, cuando la lesión es extensa o no es una lesión única mayor de 6 cm involucra la laringe.ó no es una lesión única.

Se realiza incisión cervical anterior horizontal, se eleva el colgajo en plano subplatismal, se dividen en la línea media los músculos cinta, se expone la laringe y tráquea, se puede dividir el istmo tiroideo para mejorar la exposición.

Se incide en la línea media el segmento laringotraqueal estenosado con bisturí hasta identificar el lumen, debe evitarse en este paso el uso de electrocauterio para evitar incendio de la vía aérea, también debe evitarse la disección lateral excesiva para evitar desvascularización de la tráquea o lesión a los nervios laríngeos recurrentes.

En la actualidad, el procedimiento más frecuentemente realizado es con injerto de cartílago costal autólogo, aunque se ha utilizado cartílago de la lámina tiroidea, en ambos casos preservando el pericondrio, siendo esta porción que se coloca intraluminalmente. (Figuras 9 a 12)

Los injertos pueden ser anteriores o posteriores. La forma del injerto anterior es elíptica internamente con extensiones laterales para prevenir el prolapso hacia la vía aérea, que se asegura con sutura de polipropileno4-0monofilamento.

No siempre se requiere ferulización con stents, excepto cuando también se emplean injertos posteriores. En estenosis severas o de revisión, se han utilizado colgajos pediculados, que pueden ser músculo-cutáneos u osteomusculares, incluyen el colgajo musculocutáneo esternohioideo, el hioides-músculo esternohioideo y el colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo.

Cuidados postoperatorios

Los pacientes son vigilados en el postoperatorio inmediato preferentemente en unidades de terapia intensiva.

Es importante evitar la extensión cervical en especial cuando se realiza anastomosis término-terminal. Si se dejó una cánula endotraqueal como férula, se toma una radiografía de tórax de control, dado que al acortarse la tráquea, es posible que el tubo avance a un bronquio y cause atelectasia.

Debe mantenerse desinflado el globo del tubo a partir de la primera noche del postoperatorio para evitar la obstrucción completa de la vía aérea si el tubo se ocluye con secreciones o coágulos. Se extuba el paciente en los siguientes 3 a 5 días.

Se administran antibióticos profilácticos, en especial si se colocaron injertos y se indican medidas antirreflujo. Se realiza laringoscopía en la extubación para verificar movilidad de las cuerdas vocales y corroborar lo adecuado de la luz de la vía aérea En niños la extubación se prefiere realizar en quirófano.

Complicaciones

a)   Tejido de granulación. Es la complicación más común, ocurre en el sitio de la anastomosis o en la línea de sutura. Se puede evitar con suturas absorbibles y submucosas fuera de la luz. Su tratamiento es con resección endoscópica por microlaringoscopía o laser.

b)   Reestenosis entre 5 y 25 %. Ocurre por varias causas, incluido el compromiso vascular por disección lateral; puede necesitarse cirugía de revisión (con injerto de expansión) o traqueotomía.

c)   Enfisema subcutáneo en 20 % de los casos.

d)   Dehiscencia del sitio de anastomosis. Se manifiesta por enfisema extenso, disección de los colgajos de tejidos blandos acompañando los movimientos respiratorios, fuga de aire a través de la herida quirúrgica y disnea.

e)   Necrosis, dislocación o pérdida del injerto. Requiere reexploración quirúrgica; el manejo inicial de la vía aérea puede ser con ferulización con un tubo endotraqueal (teniendo precaución de no inflar el globo en el sitio del injerto).

f)    Disfonía por parálisis de cuerdas vocales entre 2 y 3 %.

g)   Disfagia con o sin aspiración entre 1 y 20 %.

h)   Infección en 3 %.

i)    Mediastinitis.

j)    Muerte. La mortalidad reportada es de 2.5 % a 3.5 % en el postoperatorio, y de 1 % adicional por reestenosis o complicaciones posteriores. Si se incluye la mortalidad de pacientes al asegurar la vía aérea antes de la reconstrucción, esta se eleva entre 5 y 10 %.

Consejos para especialistas

Cuando hay sospecha de estenosis, no se recomienda broncoscopia flexible fuera de quirófano porque puede precipitar, junto con el edema y las secreciones, el bloqueo completo de la vía aérea. En algunos casos es preferible y puede realizarse dilatación para evitar traqueotomía previa al tratamiento definitivo de la estenosis.

Se recomienda el uso de suturas absorbibles en la anastomosis para evitar formación de granulomas. Los procedimientos de resección y anastomosis requieren la identificación y preservación de los nervios laríngeos recurrentes.

Se prefiere la liberación de la musculatura suprahioidea a la infrahioidea, ya que con esta última se presenta con mayor frecuencia disfagia. En estenosis traqueales extensas o bajas, puede ser muy difícil encontrar luz traqueal adecuada con abordaje solo cervical y puede requerirse cirugía de tórax; con obstrucción significativa de la vía aérea, el índice de mortalidad es de 6 a 12 %.

Lo importante

El objetivo de la reconstrucción es proveer una vía aérea permeable con rigidez adecuada y recubrimiento epitelial interno. El grado de estenosis (clasificación de Cotton) se correlaciona con la severidad de los síntomas y la necesidad de tratamiento.

El procedimiento seleccionado para el tratamiento de estenosis subglótica o traqueal depende principalmente del grado de obstrucción y de la longitud del segmento estenosado. Las estenosis que involucren más de 50 % de la longitud traqueal generalmente requieren procedimientos de expansión.

Cuando se realiza resección de más de 3 cm de cricoides y tráquea, se requieren procedimientos de liberación de vía área para evitar tensión de la anastomosis y su dehiscencia. Se requiere manejo avanzado de la vía aérea en estos casos.

Lo más actual

En los últimos años se ha empleado el láser CO2 o de NdYAG para el tratamiento endoscópico de la resección o división en cuadrantes de la estenosis, con o sin aplicación de mitomicina C.

Se han diseñado diversos colgajos vascularizados para la reconstrucción laringotraqueal, incluyendo colgajos tubulares revascularizados. Están en experimentación, con modelos animales, el uso de ingeniería de tejidos y el uso de cultivos tisulares de cartílago que pueden proveer de tejido para la reconstrucción.

Se están desarrollando materiales protésicos y moldes biocompatibles para sustituir la tráquea. Las férulas expandibles de malla de titanio colocadas por endoscopia laríngea pueden ser de utilidad en casos seleccionados. El trasplante traqueal ha sido intentado en algunos modelos animales.

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