Insuficiencia Renal Aguda

Manuel Antonio Díaz De León Ponce

Academia Nacional de Medicina. Ciudad de México, México.

Raúl Carrillo-Esper

Secretaría de Salud, Instituto de Rehabilitación, División de Medicina Crítica. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones-Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Eduardo Daniel Anica-Malagón

Medicina Crítica en Obstetricia

Armando Moreno Santillán

Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Gineco-Obstetricia No 4. Ciudad de México, México.

Ángel Augusto Pérez-Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

 

 

Introducción

La IRA (insuficiencia renal aguda) es un síndrome que se presenta por múltiples causas que provocan daño al riñón y se caracteriza por la disminución abrupta de la filtración glomerular, la cual resulta en la incapacidad del órgano para excretar los productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos. Esta alteración en la función renal puede ocurrir por la lesión renal en túbulos, vasos, intersticio y glomérulos sin una lesión demostrable por microscopia de luz o por la agudización en un paciente con enfermedad renal previa.1,2 La manifestación clínica primaria de la IRA desencadena la afección y, posteriormente por la acumulación de los productos nitrogenados, (urea y creatinina) y el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

Se caracteriza, además, por alteraciones del flujo urinario: cuando es menor a 400 ml en 24 horas se le denomina insuficiencia renal aguda clásica, oligúrica o anúrica; cuando es mayor a 400 ml en 24 horas, se le llama no oligúrica, no clásica o de gasto alto; y los volúmenes pueden ser de hasta más de 2,000 ml en 24 horas.2 Los pacientes con IRA no oligúrica tienen un mejor pronóstico que aquellos con oligúrica. La mortalidad de la IRA sigue siendo inaceptablemente elevada. Es posible que, inclusive un breve episodio de IRA pueda contribuir a largo plazo a la disfunción orgánica permanente y a mayor morbilidad y mortalidad3,4

La mortalidad del síndrome de IRA como consecuencia única con las terapéuticas dialíticas actuales debería de ser del cero por ciento pero esta aumenta a medida que  se presenta el síndrome de falla orgánica múltiple.5,6 Existe una necesidad urgente de establecer medidas preventivas con el fin de disminuir la incidencia de la IRA, en especial, su progresión a insuficiencia renal crónica.7

Fisiopatología

La causa más frecuente de IRA es la prerenal o funcional que se produce por disminución del gasto cardiaco o hipovolemia, pues el riñón recibe 25 % del gasto cardiaco y de volumen sanguíneo llamado flujo sanguíneo renal, 1,250 ml/min.8 Sin embargo, no todas las causas que producen este daño conllevan a la IRA, pero sí alteran su función y disminuye el flujo sanguíneo renal. El riñón puede autoregular su flujo intrarenal, al disminuir el flujo en la corteza y solo mantener sus funciones en las nefronas medio corticales y yuxtamedulares, las que solo necesitan entre 30 % y 40 % del flujo, esto clínicamente se manifiesta en la disminución de la uresis y aumento de elementos azoados (urea, creatinina). Sin embargo, nunca disminuye la depuración de creatinina menos de 15 ml/min y en embarazadas menos de 30ml/min; llámalo que produce una disfunción renal. La disfunción renal no es IRA y es lo que anteriormente se conocía como insuficiencia prerenal o funcional. 7-9

La IRA poliúrica o de gasto alto se caracteriza porque los pacientes pueden mantener flujo urinario normal o aumentado asociado a la depuración de creatinina10 menor de 15ml/min más algún marcador elevado; esto quiere decir que para que exista IRA debe haber una causa que produzca una injuria, esto lesiona el riñón en los diferentes componentes de la nefrona y se manifiesta por la insuficiencia o la falla renal, que puede llevar a la muerte a los pacientes graves si se acompaña del síndrome de falla orgánica múltiple. Cuando la IRA no se asocia a ninguna otra falla orgánica, la recuperación de la función renal es total y solo puede quedar con daño cuando es una agudización en un paciente con enfermedad renal crónica, pues evoluciona de una necrosis cortical renal bilateral a la enfermedad renal crónica.11,12

Histopatología

La lesión renal por isquemia­-reperfusión es, quizá, la causa más común, aunque, también cuando existe hemólisis o destrucción muscular, se puede presentar por la presencia de pigmentos como la hemoglobina y la mioglobina; esto da como resultado la disminución del flujo sanguíneo renal que disminuye el transporte de oxígeno y nutrientes. Como consecuencia de este desequilibrio, las células del epitelio tubular renal sufren una lesión estructural y, depen­diendo de su magnitud, puede ser funcional, lo que condiciona la reducción en la producción de ATP intracelular que favorece la muerte celular ya sea por apoptosis o necrosis.12,13 Todos los segmentos de la nefrona pueden afectarse durante un evento isquémico, pero la célula que con mayor frecuencia se lesiona es la del epitelio tubular proximal y posteriormente el resto del túbulo, el intersticio, con aumento de sodio y por lo tanto de la presión osmolar, lo que se denomina como difusión retrograda, trombosis en vasos peritubulares y lesión glomerular.

Una característica distintiva de la lesión renal isquémica es la pérdida del borde en el cepillo apical de la célula tubular proximal.14 La alteración y desprendimiento de las microvellosidades de la superficie apical de la célula conducen a la formación temprana de “ampollas” en la membrana y se presenta después de una la lesión por isquemia. Se exponen áreas denudadas de la membrana basal que resultan en áreas focales de dilatación tubular proximal y en la formación de cilindros tubulares distales capaces de reducir la tasa de filtrado glomerular de esa unidad funcional.

El citoesqueleto de actina tiene un papel integral en el mantenimiento de la estructura y función celular, po­laridad, endocitosis, transducción de señales, motilidad, movimiento de los organelos, exocitosis, división celular, migración, función de barrera de los complejos de unión y de adhesión con la matriz celular. La preservación de la integridad del citoesqueleto es sumamente importante para las células tubulares proximales porque la amplificación de la membrana apical a través de las microvellosidades es decisiva en la función celular normal. La pérdida del ATP intracelular interrumpe de manera inmediata a la F-actina apical por despolimerización mediada, en parte, por la colina, y la redistribución de la F-actina nuclear.15

Este problema vuelve inestable a la membrana de superficie y se forman vesículas en la membrana de unión extracelular, que se exfolian hacia el lumen tubular o internalizan para, potencialmente, reciclarse.15,16 Otra de las consecuencias relevantes derivadas de la pérdida del citoesqueleto de actina es también la de las uniones estrechas y adherentes, lo que incrementa la permeabilidad intersticial y la fuga intersticial de la orina por daño de la membrana basal tubular, esto puede ocurrir en los primeros 10 minutos de la lesión. Esto provoca que las bombas causen transporte bidireccional de sodio y agua a través de la porción apical y basolateral de la célula. El incremento en la concentración de sodio en el filtrado glomerular alcanza el túbulo distal; a través de este mecanismo se reduce la tasa de filtración glomerular (retroalimentación glomerular tubular), además, la estimulación de la macula densa que media la vasoconstricción arte­riolar.17 Las células endoteliales y musculares lisas de la microcirculación juegan un papel crítico en la fisiopatología de la lesión renal aguda, a través de las alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal que se producen durante la lesión. El flujo sanguíneo que llega a la médula externa se reduce en forma desproporcionada.

El endotelio lesionado y las pequeñas arteriolas renales de los vasos rectos del riñón isquémico sufren un efecto vasoconstrictor, como respuesta al incremento de endotelina-­1, angiotensina II, tromboxano A2, prostaglandina H2, leucotrienos C4 y D4 y adenosina en las concentraciones tisulares, así como en la estimulación nerviosa simpática.18 Esta vasoconstricción se amplia debido a la producción de catecolaminas, la barrera endotelial separa el lu­men del vaso sanguíneo del tejido circundante, y controla el intercambio entre las células y el líquido de estos dos compartimientos. La permeabilidad microvascular incre­mentada que se observa en la lesión renal aguda, es, quizá, condicionada por una combinación de factores, como la disrupción de la monocapa endotelial y del citoesquele­to de actina, el rompimiento de la matriz perivascular, alteraciones en las uniones estrechas entre las células endoteliales y en las uniones estrechas entre las células endoteliales y del glucocalix, así como la expresión de moléculas de adhesión que aumentan la migración de leucocitos.19‑21

La respuesta inmunológica de la lesión renal aguda afecta a las células del sistema inmunitario innato y adap­tativo. Aunque en numerosos estudios se ha demostrado el papel perjudicial condicionado por las diferentes células del sistema inmunitario, en investigaciones recientes se ha descubierto la función protectora y terapéutica de algunas células inmunitarias en la lesión renal aguda.22-24 En los humanos, la inflamación renal es una característica común; el análisis detallado en modelos histopatológicos de pacientes humanos afectados demuestra un importante infiltrado con células mononucleares y neutrófilos.24-25 En contraste, las células T reguladoras CD4 FoxP3 pueden proteger al riñón de la IRA por isquemia y la inducida por toxinas en modelos animales. (Figura 1)

Clasificaciones para el diagnóstico de IRA

La lesión renal aguda, hasta el año 2004, implicaba un reto diagnóstico debido a que existían reportes en la bibliografía médica con 25 nombres y, al menos, 35 definiciones diferentes del padecimiento, lo que impedía realizar estudios comparativos y establecer estándares diagnósticos y de tratamiento.26

El diagnóstico de la IRA se ha tratado de efectuar con las clasificaciones de RIFLE, AKIN y la Cinética, las cuales se basan en la retención azoada y la disminución de los volúmenes urinarios que produce la causa y la injuria.27

Clasificación RIFLE

Con el motivo de estandarizar los criterios para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la IRA, inicialmente llamada disfunción renal aguda; en mayo de 2004, en Italia, Ronco28 y su grupo de colaboradores realizaron el Segundo Consenso Internacional del grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), una revisión sistemática de la bibliografía médica relacionada con la insuficiencia renal aguda y un consenso de dos días, que tuvo como resultado el reemplazo del término “insuficiencia” por el de “lesión renal aguda” y se obtuvo la clasificación RIFLE. (Cuadro1)

Esta clasificación toma en cuenta el incremento de las concentraciones de creatinina sérica, descenso en el volumen urinario y, posteriormente, se le agrego la tasa de filtración glomerular pero no se utilizó ningún biomarcador y no se especificó el valor de la depuración que deberían de tener los pacientes para considerarla IRA. 29,30

Clasificación AKIN y cinética

Para ampliar el consenso a las sociedades científicas y organizaciones de salud, se creó la clasificación AKIN Y Cinética. Diversas sociedades nacionales e internacionales de nefrología y cuidados críticos respaldaron esta iniciativa.

Una de las tareas de AKIN y la Cinética fue hacer más clara la definición de IRA. En 2007, se publicó la versión modificada de la clasificación RIFLE, conocida como la clasificación AKIN. En esta clasificación se realizaron cuatro modificaciones:

  1. Las etapas riesgo, lesión e insuficiencia se reemplazaron por las etapas 1, 2 y 3, respectivamente.
  2. Se añadió un aumento absoluto de creatinina de al menos 0.3 mg/dl a la etapa 1, pero nuevamente no se especificó el valor de la depuración de creatinina y el uso de biomarcadores.
  3. Los pacientes que inician terapia de reemplazo renal automáticamente se clasifican como etapa 3, independientemente de la creatinina y el gasto urinario.
  4. Se eliminaron las categorías de pérdida y enfermedad renal en etapa terminal.

Los estudios realizados para comparar la mortalidad y prevalencia de la lesión renal aguda utilizando RIFLE y AKIN, han mostrado resultados similares y no mejoran la sensibilidad en las primeras 24 horas después de la admisión en la unidad de cuidados críticos.31 Ambas clasificaciones revolucionaron la forma de tratar al paciente con IRA y representaron un gran avance en el estudio de esta enfermedad;32 sin embargo, como se refiere en párrafos posteriores estas clasificaciones no logran efectuar con precisión el diagnostico.31,32

Propuesta de clasificación ADQI 2013

Esta clasificación, aún en estado de propuesta, sugiere la inclusión de los nuevos biomarcadores asociados con daño renal, como la lipocalina asociada con la NGAL (gelatinasa del neutrófilo), la KIM-1 (molécula de daño renal tipo 1 (KIM-1), la IL-18 (interleucina 18) y la L-FABP (proteína de origen hepático de unión a ácidos grasos). Sin embargo, una de sus limitantes es que aún no hay estudios que apoyen los valores de corte que puedan considerar las etapas de la IRA.31

Descripción de los marcadores de IRA

Un biomarcador es un indicador medible de un estado biológico específico o una característica que es objetivamente medida y evaluada como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica.32 Es importante señalar que el biomarcador ideal de IRA aún no existe; sin embargo, se han descrito varios que han demostrado su utilidad para el diagnóstico, seguimiento y predicción del padecmiento, así como para ayudar en la toma de decisiones para la implantación temprana de la terapia de reemplazo de la función renal, de estos destacan: 33,34

  • Lipocalina asociada con gelatinasa de neutrófilos: es una proteína de células epiteliales y de 25 kDa, aislada de los gránulos de neutrófilos, con amplia distribución.Se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo proximal. Por lo tanto, el aumento de la excreción urinaria sugiere un daño tubular proximal con la reabsorción alterada o aumento de la síntesis y excreción primaria por segmentos de la nefrona distal. Es un biomarcador que predice la lesión renal con mayor sensibilidad y especificidad.35
  • Interleucina 18: es una citocina proinflamatoria que sintetizan las células epiteliales tubulares proximales en respuesta a una lesión. Después de la lesión renal, la IL-18 es secretada en la orina antes de una disminución significativa en la función renal.35
  • Molécula de lesión renal: es una glicoproteína de membrana que se expresa en las células epiteliales tubulares renales en respuesta a la lesión celular. La KIM-1 dirige la fagocitosis de las células apoptóticas en el lumen tubular epitelial y no se expresa en riñones sanos.35
  • L-FABP: este grupo de proteínas del citosol son consideradas marcadores de lesión renal que facilitan la beta-oxidación.35
  • Cistatina C: esta molécula tiene una media de peso molecular de 13 kDa, se filtra libremente por el glomérulo y casi nunca se detecta en la orina de pacientes con función renal normal. Sin embargo, en la lesión tubular puede resultar en concentraciones urinarias susceptibles de medirse.35

Beta 2 microglobulina una vieja molécula como biomarcador de IRA

En 1968, Berggard y Bearn aislaron de la orina de pacientes con enfermedad de Wilson, caracterizada por daño tubular proximal, la B2MG (beta 2 microglobulina), que es un polipéptido de bajo peso molecular (aproximadamente 11.8 kd), de alrededor de 100 aminoácidos, y no contiene hidratos de carbono asociados en su molécula.36,37 Es sintetizada en todas las células nucleadas del organismo, y forma parte de la cadena liviana del complejo mayor de HLA-1 (histocompatibilidad), siendo importante en el proceso de reconocimiento celular, es filtrada por el riñón y reabsorbida por el túbulo contorneado proximal.38

El incremento en los niveles plasmáticos de B2MG es verificable en dos situaciones:

  1. Por disminución de la filtración glomerular, lo que la hace de gran utilidad en la detección de IRA y por lo tanto se puede utilizar precisamente para monitorear dicha función, por ejemplo en pacientes obstétricas o en lactantes con sepsis
  2. Por el aumento en la síntesis, como ocurre en patologías en las que el sistema inmunológico está involucrado como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, mieloma múltiple, linfoma de células B, y en algunas infecciones virales y neoplásicas, donde la determinación cuantitativa de esta molécula se puede hacer bajo el método ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) VIDAS beta 2 Microglobulina, bioMeriéux, con valores de referencia de 0.8 a 2.19 mg/L.39,40

Desde el 2005, nuestro grupo utilizó como biomarcador de IRA a la B2MG y con varios estudios demostramos que posee una sensibilidad de 93 % y una especificidad de 100 % en el diagnóstico en pacientes obstétricas críticas.39 En Japón, se ha utilizado este biomarcador para estatificar la Enfermedad Renal Crónica.

Nuestro equipo en más de tres décadas ha efectuado el diagnóstico de IRA con base en lo siguiente:

  1. Que exista una causa desencadenante.
  2. Alteraciones del flujo urinario (anuria, oliguria o poliuria).
  3. Alteraciones de las pruebas funcionales renales: depuración de creatinina menor de 15ml/min y en mujeres embarazadas menor de 30ml/min, U/PmOsm> 1 y beta 2 microglobulina > 7.4 mg/dl.
  4. Biopsia renal solo en caso de anuria de más de 4 semanas y si se efectúa por un estudio, esta debe ser aprobada por el comité de ética y científico del hospital.40,41

Tratamiento de la IRA

El tratamiento ideal es la TRR (terapia de reemplazo renal), el tratamiento médico no tiene ningún valor en la actualidad. El criterio para iniciarla, según la ADQI (Acute Dialysis Initiative), es el siguiente:

  • Oliguria o anuria
  • Acidosis metabólica con pH menor que 7.1
  • Hiperazoemia con BUN igual o mayor de 80mg/dl
  • Hipercalemia mayor que 6.5 mEq/l
  • Hiponatremia menor que 115 mEq/l o hipernatremia mayor que 160 mEq/l
  • Hipertermia
  • Anasarca
  • Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM)

Esta clasificación determina que si existe un punto de los ocho se debe pensar en TRR, si se presentan dos puntos es obligatoria y si hay tres es urgente que se realice el tratamiento.42

Como se observa, las condiciones del paciente con cualquiera de estos ocho puntos son muy graves y aumenta la morbimortalidad el llegar a ellas para iniciar la TRR.43 Nuestro criterio es que si existe una causa y la depuración de creatinina es menor que 15ml/min, en las embarazadas menor que 30ml/mil y beta 2 microglobulina mayor que 7.4 mg/dl se inicia la TRR sin importar el volumen urinario y la concentración de creatinina en sangre.

No es indispensable utilizar las máquinas de flujo continuo, cualquier terapista o nefrólogo puede utilizar la hemodiálisis intermitente, la diálisis peritoneal y la plasmaféresis; lo importante es que conozca las ventajas de una u otra y las complicaciones que puede presentar. 44-48

Conclusiones

Por lo expuesto en la presente revisión, las clasificaciones de RIFLE, AKIN Y Cinética se pueden utilizar siempre y cuando se le agreguen las modificaciones que pertinentemente hemos sugerido en varios congresos y eventos académicos nacionales e internacionales, como el acontecido en el año 2000 en el marco de la reunión de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva y en el III Joint AMMCTI- SCCC Meeting, donde se insistió que el RIFLE era una clasificación incompleta y que es pertinente agregarle la depuración de creatinina y un biomarcador.

En el 2012 y ante la presencia del Dr. Ronco en el seno de la Academia Nacional de Medicina, en el simposio sobre clasificaciones de la IRA, se insistió nuevamente en la ausencia de los parámetros referidos con anterioridad en las clasificaciones propuestas, esto causo probablemente que a los tres trabajos que publicó Ronco en el 2013 se les agregara la depuración de creatinina.21 (Cuadros 2, 3 y 4)

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