Hipertiroidismo en Embarazo

Berenice Zavala Barrios

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Medicina Materno-fetal. Ciudad de México, México.

Correspondencia: drazavalammf@gmail.com

Carlos Gabriel Briones Vega

Instituto de Fertilidad y Genética. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El Hipertiroidismo se produce entre 0.05 y 3 % de los embarazos, y plantea varias dificultades en el diagnóstico y el tratamiento. Además, la tirotoxicosis transitoria gestacional (GTT) o hiperémesis gravídica puede complicar su diagnóstico y manejo durante la primera mitad del embarazo.1,2 La enfermedad de Graves (EG) es la causa más común de hipertiroidismo en el embarazo, tiene impacto adverso sobre la madre y el feto, incluyendo aborto involuntario, hipertiroidismo inducido por el embarazo, prematuridad, bajo peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino,  tormenta tiroidea e insuficiencia cardíaca congestiva materna; teniendo en cuenta estos impactos, la gestión óptima del hipertiroidismo en la mujer embarazada es de suma importancia.3,4,5

La tormenta tiroidea es el principal riesgo en las mujeres embarazadas con hipertiroidismo. Aproximadamente 1 % de las pacientes con hipertiroidismo progresa a tormenta tiroidea. Esta afección potencialmente mortal es más probable que ocurra con otro precipitante como el trabajo de parto, parto quirúrgico, infección, o trauma. Ocurre más a menudo en pacientes con hipertiroidismos subtratados o no diagnosticados. De 20 a 30 % de los casos pueden terminar con mortalidad materna y fetal. Por lo tanto, los cuidados críticos deben ser capaces de reconocer e iniciar un tratamiento médico apropiado y las intervenciones necesarias con prontitud.6

La puntuación de Burch y Wartofsky permite la cuantificación de la probabilidad y la evaluación de la severidad de una tormenta tiroidea. Las pruebas de laboratorio no son útiles en el diagnóstico de esta porque los niveles de la hormona tiroxina sérica y estimulante de la tiroides son las mismas que las de hipertiroidismo sin complicaciones.

Entre las complicaciones más frecuentemente asociada en pacientes con hipertiroidismo se encuentran hipertensión arterial, preeclampsia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), parto prematuro y el bajo peso al nacer; riesgos que se dan en porcentaje variable de acuerdo con el grado de control de la enfermedad materna.7,8

En lo que se refiere a los aspectos neonatales y fetales, entre 1 y 5 % de los neonatos de madres con esta afección tienen hipertiroidismo neonatal por pasaje transplacentario de TRAb. Otros factores de riesgo incluyen la historia de un bebé afectado anteriormente, tratamiento con yodo radiactivo previo y elevación de los títulos de TRAb al momento del parto. El riesgo fetal puede ser evaluado por ecografía fetal, buscando la presencia de bocio fetal, taquicardia, retardo en el crecimiento, incremento en la motilidad fetal y maduración ósea acelerada.9

Los fármacos antitiroideos siguen siendo la base del tratamiento del hipertiroidismo en las mujeres embarazadas, ya que la terapia con yodo radiactivo está contraindicada y la tiroidectomía puede complicarse por efectos adversos de la cirugía.10

Los inhibidores de la síntesis de la hormona tiroidea son los fármacos más utilizados: el metimazol (MMI), el propiltiouracilo (PTU) y el carbimazole; que se han usado para el tratamiento de hipertiroidismo durante embarazo. La farmacocinética de MMI no se altera en el embarazo, se ha informado que las concentraciones de PTU pueden ser inferiores en el tercer trimestre.11

Aunque los agentes β-bloqueo adrenérgicos pueden utilizarse para el tratamiento de los síntomas de hipermetabolismo, su uso debe limitarse a unas pocas semanas debido a su asociación con retraso del crecimiento intrauterino y, si se utiliza al final del embarazo, puede estar relacionarse con hipoglucemia transitorios neonatal, apnea y bradicardia.12

Existen dos patrones distintos de teratogenicidad asociados al uso MMI durante el embarazo, la aplasia cutis y atresia coanasesofágico, pero los datos son controvertidos.13 En una serie de casos de 243 mujeres embarazadas tratadas con MMI,14 la ocurrencia de aplasia cutis no superó la tasa de referencia de uno de cada 30,000 nacimientos de los embarazos normales.15

La atresia coanas/esofágica pueden tener una mayor incidencia de la esperada en los fetos expuestos a MMI durante el primer trimestre de la gestación. Sin embargo, la enfermedad de la madre podría ser el factor causal en lugar de tratamiento MMI.16 Un estudio de cohorte prospectivo no mostró ninguna diferencia significativa en la incidencia de anomalías o abortos espontáneos entre mujeres tratadas con MMI y controles durante el embarazo.17,18

No se ha establecido una correlación entre la función tiroidea fetal y materna según la dosificación de los fármacos antitiroideos. Sin embargo, es claro que el tratamiento excesivo con drogas antitiroideas en mujeres embarazadas resulta en la disminución de FT4 en suero materno, que se acompaña de hipotiroidismo fetal.19,20,21

Por lo tanto, el control del hipertiroidismo durante el embarazo y la lactancia requiere consideraciones especiales que deben aplicarse con cuidado para evitar cualquier efecto adverso en la madre, el feto o el recién nacido. Se recomienda el PTU como fármaco de elección durante el primer trimestre del embarazo, pero debido a su hepatotoxicidad, debe cambiarse a MMI partir de entonces.22 La cirugía se considera sólo si la dosis de medicamentos antitiroideos es grande y no puede controlar el hipertiroidismo o si se han producido efectos secundarios serios de un medicamento. La terapia con yodo radiactivo está contraindicada durante el embarazo y la lactancia. Durante el periodo de posparto, todo antitiroideo se puede administrar, pero MMI debe ser el fármaco de elección por el riesgo de hepatotoxicidad potencial de PTU.23

Caso clínico

Durante el año 2014 se ingresaron al servicio de ginecología y obstetricia catorce pacientes embarazadas con el diagnóstico de hipertiroidismo, la edad promedio de las pacientes ingresadas fue 28 años, la edad gestacional promedio al momento de su ingreso fue de 23.2 semanas, oscilando entre 10 y 37 semanas.

De las pacientes ingresadas al servicio 62 % ameritó su ingreso a terapia intensiva ginecológica para su adecuado manejo, el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 8 días; sin embargo, el grupo que necesitó terapia intensiva presentó una estancia promedio de 10 días, mientras que el grupo que permaneció en hospitalización el promedio de estancia fue mucho menor, de solo 5 días. No hubo muerte materna en ninguno de los casos estudiados.

Entre los diagnósticos que condicionaron el ingreso de estas pacientes a terapia intensiva ginecológica y obstétrica, se encuentra descontrol del hipertiroidismo en 100 % de los casos, con una puntuación de Burch promedio de 28 puntos. Dentro de las complicaciones presentadas por estas pacientes están preeclampsia, diabetes gestacional, prematuridad, pequeño para edad gestacional; en el grupo que no ameritó terapia intensiva no se encontraron complicaciones maternas o fetales.

Del grupo de paciente que necesitó ingreso a terapia 50 % presentó un evento desencadenante al momento del ingreso, en todos los casos el desencadenante principal fue infeccioso; y de ellas 75 % tuvo infección urinaria baja. Del grupo que se mantuvo en hospitalización ninguna paciente presentó desencadenantes infecciosos. (Figura 1)

Conclusiones

En este trabajo podemos evidenciar que las pacientes con adecuado control metabólico no presentaron complicaciones maternas y los resultados perinatales fueron buenos, al igual que en este estudio en muchos otros realizados a nivel mundial.

El resultado perinatal y materno está en relación directamente con el adecuado manejo metabólico durante el control prenatal, lo que resalta la importancia no solo del compromiso materno en el cumplimiento del tratamiento sino además la importancia de un equipo médico multidisciplinario.

Durante el año del estudio no se presentó ninguna muerte materna asociada al hipertiroidismo o sus complicaciones, lo que destaca la importancia de un adecuado manejo al momento de evidenciarse un deterioro clínico en madres con hipertiroidismo.

Referencias

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  2. Azizi F, Amouzegar A. “Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation,” European Journal of Endocrinology 2011;164(6):871‑6.
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