Hipertensión Pulmonar Aguda

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital general de México Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

 

Introducción

La mujer embarazada con hipertensión pulmonar (HP) tiene una mortalidad de 30 a 56 %. HP se define como el aumento de la presión de la arteria pulmonar media (PAP) mPAP > 25mmHg.

La organización mundial de la salud (OMS) actualizó la siguiente clasificación en el 2009, durante la reunión de Niza, Francia:

 

Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

1.1. Idiopática (HAPI)

1.2. Hereditaria

1.2.1. BMPR2

1.2.2. Mutaciones en los genes ALK1, endoglin, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

1.2.3. Desconocida

1.3. Inducida por drogas y toxinas (metanfetaminas)

1.4. Asociada con (HAPA)

1.4.1. Enfermedades de tejido conectivo

1.4.2. Infección por VIH

1.4.3. Hipertensión portal

1.4.4. Enfermedades cardíacas congénitas

1.4.5. Esquistosomiasis

1.5 Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar(HCP). 1” Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca Izquierda

2.1. Disfunción sistólica

2.2. Disfunción diastólica

2.3. Enfermedad valvular

2.4. Cardiopatías congénitas o adquiridas afectando la entrada o salida del ventrículo izquierdo.

Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o a hipoxemia

3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

3.2. Enfermedad pulmonar intersticial

3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo

3.4. Síndrome de apneas durante el sueño

3.5. Hipoventilación alveolar

3.6. Exposición crónica a grandes alturas

3.7. Displasias pulmonares

Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembólica crónica (HPTEC)

Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros

5.1. Desórdenes hematológicos: Anemia hemolítica crónica, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía

5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans: linfangioleiomiomatosis, vasculitis.

5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos.

5.4. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica en diálisis, hipertensión pulmonar segmental.

 

 

Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

La HAP tiene una patogénesis multifactorial, en la que concurren factores genéticos (que explican la susceptibilidad individual) y factores exógenos desencadenantes (factores de riesgo). A su vez, incluye varios procesos bioquímicos y distintos tipos de células. El aumento de las RVP está relacionado con distintos mecanismos, tales como la vasoconstricción, el remodelado obstructivo de la pared de los vasos pulmonares, la inflamación y la trombosis.2,3

Vasoconstricción

uno de los primeros componentes del proceso de hipertensión pulmonar. Se debe a la función o expresión anormal de los canales de potasio en las células del músculo liso y a la disfunción endotelial.  La disfunción endotelial se expresa por un desequilibrio entre la producción de sustancias vasodilatadoras como prostaciclina y óxido nítrico (NO) y sustancias vasoconstrictoras como tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1 (ET-1).

Existe una mayor expresión de ET-1 en las células del endotelio vascular pulmonar, lo que sugiere que la producción local de ET-1 puede contribuir a la patogenia de la HAP. Los resultados de la terapia crónica con antagonistas de los receptores de la ET apoyan la relevancia de esta vía en la patogenia de la HAP.

Se han observado concentraciones plasmáticas e inmunorreactividad reducidas de péptido intestinal vasoactivo (VIP) en pacientes con HAP idiopática, así como elevación de sus receptores específicos en el músculo liso de los vasos arteriales pulmonares, lo que sugiere una deficiencia de VIP, sustancia con actividad vasodilatadora y antiproliferativa.

Recientemente se ha demostrado que el VIP inhalado produce vasodilatación pulmonar en un reducido número de pacientes con HAP. Muchos de estos procesos anormales elevan el tono vascular y promueven el remodelado vascular.

Remodelado vascular

Este proceso que afecta a todas las capas del vaso consiste en cambios proliferativos y obstructivos, implicando a varios tipos de células, con mayor proliferación de la matriz extracelular (colágeno, elastina, fibronectina y tenascina). La angiopoyetina 1, un factor angiogénico esencial para el desarrollo vascular pulmonar está hiperactivado en los casos de HAP y se relaciona directamente con la severidad de la enfermedad.

Inflamación

Las células inflamatorias están presentes en todos los cambios patológicos de la HP y las citocinas proinflamatorias están elevadas en estos pacientes. Sin embargo, todavía se precisan nuevos estudios para determinar su relevancia.

Trombosis

En la HP la actividad de las plaquetas está aumentada, con incremento en la actividad de serotonina, inhibidor del plasminógeno, TxA2 y fibropéptido A y disminución de los niveles de trombomodulina. Todo esto conduce a un estado protrombótico, con formación de trombos in situ tanto en la microcirculación como en las arterias pulmonares elásticas.

Es difícil determinar si este estado protrombótico es primario o secundario, pero de lo que no hay duda es que la trombosis contribuye a la progresión de la enfermedad.

En la HP los niveles de serotonina (5-HT) circulantes están elevados, mientras que los niveles intraplaquetarios están bajos por liberación de depósitos. La serotonina contribuye al remodelado vascular pulmonar tanto en modelos clínicos como experimentales de HP. Actualmente se están investigando las implicaciones del incremento en la expresión de varios receptores de la serotonina, con actividad vasoconstrictora en la HP.

Hipertensión pulmonar y embarazo

Durante el embarazo se presentan una serie de cambios fisiológicos que impactan en las ramificaciones hemodinámicas de la hipertensión pulmonar (HP). (Figura 1)

Considerando que los cambios más significativos en el sistema cardiovascular es el aumento del volumen sanguíneo, que puede aumentar en un embarazo sano 50 % por encima del nivel de una mujer no embarazada, presentando un pico entre la semana 20 y 32 de gestación1. Además, se presenta un aumento del volumen latido y de la frecuencia cardiaca con aumento también del gasto cardiaco.

En condiciones normales, existe una disminución de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) para compensar estos cambios; sin embargo, en presencia de HP esta compensación no se lleva a cabo. El VD presenta un aumento de la postcarga por el aumento de las RVP y no es capaz de acomodar el aumento del gasto cardiaco presentando sobrecarga de volumen. Esto puede llevar a la presencia de falla ventricular derecha o a muerte súbita por arritmias.2

Durante el parto, el dolor se asocia a la estimulación de sistema nervioso simpático y un aumento dramático de la frecuencia cardiaca, presión arterial y consumo miocárdico de oxígeno y puede llevar a respuestas vágales, que puede ocasionar hipotensión y muerte súbita.3

Las maniobras de Valsalva también aumentan la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. A esto se agrega que cada contracción uterina, un aproximado de 500 mL de sangre son desviados del útero a la circulación materna, aumentando aún más el gasto cardiaco y la presión arterial.

En el periodo postparto, existe una autotransfusión significativa de la circulación uterina con un aumento del retorno venoso hacia la vena cava, ya liberada de la obstrucción uterina, con un cambio de líquidos dentro del espacio intravascular, lo que lleva a una mayor sobrecarga del VD.

Cabe agregar que el embarazo está asociado a un estado hipercoagulable, resultado de un aumento de los niveles plasmáticos de fibrina, la reducción de la actividad fibrinolítica, aumento de la actividad procoagulante y una resistencia aumentada a la proteína C activada, niveles bajos de proteína S y aumento de la actividad de factores de coagulación.4

La enfermedad tromboembólica es poco tolerada en estas pacientes que ya tienen compromiso de la función del VD. Estas adaptaciones fisiológicas nos ayudan a explicar la alta mortalidad que se ha asociado a la hipertensión pulmonar durante el embarazo.

Diagnóstico y seguimiento

La disponibilidad de la ecocardiografía transtorácica (ETT) ha llevado al uso de esta herramienta diagnostica en la HP. Existe una buena correlación con las presiones el corazón derecho medidas por cateterismo, con la ventaja de ser un método no invasivo; sin embargo existe factores que pueden llevar a un estimado erróneo, estos factores son: la enfermedad pulmonar avanzada, contracciones ventriculares prematuras, un estimado inadecuado de la presión del atrio derecho (AD) en la ecuación de Bernoulli modificada, pueden llevar a malas interpretaciones y a un diagnóstico erróneo.5

Siempre debemos considerar la estimación de la presión atrial con el diámetro de vena cava inferior (VCI) en el embarazo puede ser difícil por la poca visualización de la VCI o la presencia de un jet tricúspide falso por la baja viscosidad sanguínea causada por la anemia fisiológica del embarazo y al aumento del flujo sanguíneo.6

Otros hallazgos ecocardiográficos que se deben interpretar con precaución son los cambios fisiológicos de las cámaras cardiacas durante el embarazo. Aun cuando la HP se confirma en cateterismo de corazón derecho (CCD) es importante mencionar que la HP no necesariamente es hipertensión pulmonar arterial (PAH) y en estos casos la evaluación de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (AP) y la presión del ventrículo derecho (PVD) debe realizarse en cada CCD.

Dada la gravedad del diagnóstico de HAP durante el embarazo y las ramificaciones de este con respecto a continuar o no la gravidez, el diagnostico de PAH de ser confirmado por CCD antes de realizar cualquier recomendación.

Pronóstico y mortalidad

La mortalidad reportada de la HP es de 60 % en los primeros reportes y tan baja como 25 % en los más recientes. Estas discrepancias reflejan los métodos de recolección de datos y el diseño de los estudios, asimismo se refleja también los avances en los cuidados de las pacientes con HP en años recientes.

El reporte más reciente7 tuvo como objetivo determinar el progreso en el manejo de las pacientes embarazadas con HP utilizando nuevas terapias, se encontró una mortalidad de 17 a 33 %, de acuerdo con la causa que llevo a HP (aguda, cardiopatía congénita, idiopática).

Hipertensión pulmonar aguda durante el embarazo

La presencia de HP asintomática o no diagnosticada se puede manifestar en el embarazo. Sin embargo, existen causas directamente relacionadas con el embarazo que son capaces de causar HP aguda.

En la presencia de disnea severa, sincope o dolor precordial durante el embarazo se debe iniciar un protocolo de estudio para descartar la causa. El diagnostico de tromboembolia pulmonar debe ser sospechado en estas pacientes, si se excluye, se debe realizar un ETT en búsqueda de enfermedad cardiaca incluyendo HP. En caso de HP diagnosticada por ETT debemos realizar CCD por las limitaciones antes mencionadas.8

Con los protocolos actuales de diagnóstico ultrasonográfico de disnea las causas primarias de HP aguda pueden ser evaluadas a la cabecera del enfermo con protocolos ultrasonográficos como son el RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) el ultrasonido pulmonar puede aportar datos para el diagnóstico.

Los protocolos de actuación de la paciente embarazada con disnea se deben realizar conforme a la evaluación de una paciente no embarazada seguidos de los estudios de gabinete necesarios para el diagnóstico.9 No obstante, existen causas directamente relacionadas al embarazo que deben ser consideradas.

Estenosis mitral

La estenosis mitral es una de las valvulopatías más comunes en el embarazo.10 de manera habitual la estenosis mitral puede ser asintomática o bien tolerada en mujeres jóvenes no embarazadas. En presencia HP esta puede llevar a dilatación de cavidades, arritmias por sobredistención atrial como es la fibrilación auricular, edema pulmonar flash e incluso a falla renal aguda por los mecanismos ya conocidos.

El tratamiento con base en diuréticos y betabloqueantes en los casos de estenosis mitral leve (NYHA I y II) presentan evolución favorable, en el caso de pacientes más sintomáticas (NYHA III o IV) la valvulotomía con balón percutánea es el procedimiento de elección, los estudios  de no inferioridad demuestran que es tan efectiva como la comisurotomía valvular mitral en el embarazo11 y el seguimiento a largo plazo ha demostrado la buena evolución fetal así como mejoría sintomática de la madre.12

Síndrome de embolismo tumoral

Este síndrome es una de las causas de HP asociada a diferentes tipos de malignidad, pero está más relacionado a los tumores de células germinales. El coriocarcinoma es un tumor maligno de tejido trofoblástico que ocurre posterior a un aborto espontaneo o menos frecuente a un embarazo normoevolutivo. Se ha descrito que en presencia de coriocarcinoma pueda existir HP aguda.13,14

Debido a que el coriocarcinoma responde a quimioterapia, el síndrome de embolismo tumoral y la HP secundaria pueden ser curados con quimioterapia. Esta entidad debe ser sospechada en mujeres en edad reproductiva con HP aguda.15

Embolismo de líquido amniótico (ELA)

Se presenta con descompensación cardiopulmonar que ocurre durante el periodo de parto y labor o inmediatamente en el periodo postparto.16 Este resulta en una vasoconstricción aguda de la vasculatura pulmonar que ocasiona aumento de la PVD con falla cardiaca derecha, además de la presencia de coagulopatía y coagulación intravascular diseminada.

El mecanismo que ocasiona el aumento de la PVD no es solamente por la presencia de un embolo amniótico en la circulación, sino que esta ocasiona liberación de mediadores bioquímicos que incluyen a la endotelina-1.17-19 Su manejo es generalmente de soporte con base en resucitación con ventilación mecánica, vasopresores e inotrópicos y terapia transfusional.

Debido a que el mecanismo de aumento de la PVD es similar a la PAH, la HP secundaria a ELA responderá con terapia específica para la HP. Se ha reportado que tanto el óxido nítrico como la prostaciclina aerolizada revierten de manera efectiva el compromiso hemodinámico y las alteraciones de la oxigenación en el ELA.20

Tromboembolia pulmonar (TEP)

Comparado con mujeres no embarazadas de la misma edad, la mujer embarazada tiene de 2 a 4 veces el riesgo de un evento de TEP. Uno de cada 1000 embarazos (5-7) presentan esta enfermedad y continúa siendo de las principales causas de mortalidad materna en el mundo.

El aumento del riesgo de trombosis ocasionado por el embarazo y el puerperio se debe principalmente al estado de hipercoagulabilidad, con descenso de los niveles durante el embarazo de proteína S 21-23 (sin cambios en los niveles de antitrombina III o proteína C)24-25 aumento de procoagulantes como los factores II, VII, VIII, X y XII, aumento de la resistencia a la proteína C activada durante el segundo y tercer trimestre y la disminución de los niveles del factor activador del plasminógeno 1 (PAI 1) y PAI 2  que llevan a un estado de hipofibrinólisis, la estasis ocasionada por presión de la vena cava inferior por el útero grávido , los cambios hemodinámicos y la presencia de lesión endotelial. 26, 29

El Royal College of Obstetricians and Gynecologist recomienda que todas las mujeres se les debe realizar una evaluación del riesgo tromboembólico durante el embarazo temprano.30 Las mujeres con riesgo alto, como pacientes con TVP previa, deben llevar un plan de tromboprofilaxis durante el embarazo. Las heparinas de bajo peso molecular son el medicamento de elección para la tromboprofilaxis prenatal.31,32 Los factores de riesgo y la tromboprofilaxis prenatal se exponen en la tabla 2 y 3. (Tabla 1 y 2)

Tabla 1.

Factores de riesgo para TEP en el embarazo.

Cominezo Factores Riesgo
Preexistente ·TVP previa recurrente/relacionada a estrogeno

·TVP previa provocada

·Trombofilia

·Hereditario (deficiencia de antitrombian, deficiencia de proteina C, deficiencia Proteina S, Factor V de Leiden, gen de protrombina G20210A)

·Adquirido (anticoagulante lupico, anicuerpos anticardiolipina/beta2glioproteina 1

·Comorbilidades medicas (enfermedad pulmonar y cardiaca, LES, cancer, celulas falciformes, condiciones inflamatorias.

·Edad > 35 años

·Embarazo adolecente

·Obesidad

·Paridad > 3

·Tabaquismo

·Varices

·Paraplejia

Alto

Moderado

 

Moderado

 

 

 

Moderado

 

Bajo

 

 

Bajo

 

 

Bajo

Bajo

Moderado

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Obstetrico ·Embarazo multiple

·Fertilizacion inVitro

·Preeclampisa

·Cesarea

·Hemorragia postparto

·Parto prolongado

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo/moderado

Bajo

Bajo

Nuevo/transitorio ·Procedimiento quirurgico

·Hiperemesis/deshidratacion

·Sindrome de hiperestimulacion ovarica

·Inmovilizacion

·Infeccion sistemica

·Viaje largo >4hrs

Moderado

Bajo

Bajo

 

Bajo

Bajo

Bajo

 

Tabla 2.

Régimen de anticoagulación para profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso

Agente HBPM     Heparina no fraccionada   Warfarina
  Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina      
Profilaxis

Kg

Por trimestre
<50

50-90

91-130

131-170

>170

20mgs dia

40mgs dia

60mgs dia

80mgs dia

0,6mg/kg/dia

2500 U/día

5000 U/día

7500 U/día

10,000 U/día

75 U/kg/día

3500 U/día

4500 U/día

7000 U/día

9000 U/día

75 U/kg/día

1er

2ndo

3er

5000-7500 U/c 12hrs

7500-10000 U/c 12hrs

10000 U/cada 12 hrs

Dosis intermedia 40mgsc/12hrs 5000U/c12hrs 4500U/c12hrs
Tratamiento 1mg/kg/c12hrs 100U/kg/c12hrs 175U/kg/dia Todos los trimestres 10,000 U o más cada 12hrs intervalo de aTTP(1.5 A 2.5)
15mgs/kg/dia 200U/kg/dia 175U/kg/dia INR 2.0-3.0
Peso ajustado a heparina de bajo peso molecular y a trimestre para heparina no fraccionada HBPM= heparina de bajo peso molecular, aTTP Tiempo de tromboplastina activado. INR international normalized ratio

En las pacientes embarazadas con tromboembolia pulmonar que pone en peligro su vida, el uso de heparina no fraccionada intravenosa es el agente de elección por su rápido efecto. En la presencia de inestabilidad hemodinámica, se debe considerar el uso de agentes tromboliticos.33,34

Los reportes de complicaciones existentes en el embarazo representan 2.9 % de los casos en sitios de punción, las complicaciones relacionadas al tratamiento trombolítico en el embarazo y su seguridad no han sido estudiadas y la información disponible es limitada, el uso de agentes trombolíticos en tromboembolia pulmonar masiva es un tratamiento que puede salvar vidas.35

A pesar de que existe riesgo de abrupto placentae con este tratamiento, hasta el momento no existen reportes en la literatura nacional o internacional. La terapia trombolítica está contraindicada en caso de parto o cesárea hasta 10 días previos, pero existen casos reportados de trombólisis exitosa 1 hora posterior al parto y 12 horas posteriores a una cesárea.36

En estos casos la obstrucción del flujo resulta en inestabilidad hemodinámica, falla del VD e hipoxemia. Si se cuenta con equipo para oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) puede ser utilizada en los pacientes, previo a la embolectomía y también ha sido reportada para el manejo de tromboembolia pulmonar postparto.37

Cardiopatía congénita del adulto que afecta (CCA) el VD y embarazo

Actualmente las pacientes con enfermedad congénita del adulto representan una gran proporción de embarazos con enfermedad cardiaca.38,39 Como se mencionó anteriormente el embarazo se acompaña de cambios de hemodinámicos significativos en mujeres sanas, y dichos cambios pueden no ser tolerados por mujeres con CCA lo que conllevar a falla cardiaca congestiva y arritmias que suelen aparecer durante el embarazo, el parto o el puerperio.

Estos cambios hemodinámicos también impactan en la presencia de complicaciones fetales y neonatales. (Tabla 3 y 4)

Tabla 3.

Clasificación anatomopatológica de cardiopatía congénita con cortocircuito sistémico-pulmonar asociados a hipertensión arterial pulmonar.

 

1. Tipo 1.1Cortocircuito simple pretriscupideo
1.2Cortocircuito simple postriscupideo
1.3Cortocircuito combinado
1.4Cardiopatía congénita compleja
2. Dimensiones (especificar para cada defecto si > de uno es defecto congénito cardiaco) 2.1 Especificar Qp/Qs) hemodinamia restrictiva o no restrictiva
2.2 Tamaño anatómico del defecto; pequeño, moderado, grande
3. Dirección del cortocircuito

 

 

3.1 Predominantemente sistémico‑pulmonar
3.2 Predominantemente sistémico‑pulmonar
3.3 Bidireccional
4. Anormalidades cardiacas o extracardiacas asociadas
5. Estado de recuperación 5.1 Sin corrección quirúrgica
5.2 Parcial
5.3 Reparado

 

Tabla 4.

Clasificación clínica de cardiopatía congénita con cortocircuito sistémico‑pulmonar asociado con HP.

 

Síndrome de Eisenmeyer Incluye cortocircuitos pulmonares que resulta de defecto grandes que condicionan aumento grave de la resistencia vascular pulmonar, con cortocircuito bidireccional o reverso. Asociado a fallo multiorgánico
HP asociada a cortocircuito sistémico pulmonar Incluye defectos moderado a grandes: la resistencia vascular pulmonar leve a moderada no existe cianosis en reposo
HP con defecto pequeños Defectos pequeños (regularmente DSV<1cm o DSA<2cm). Clinicamente similar a la HP idiopática
HP posterior a cirugía cardiaca correctiva La cardiopatía congénita está resuelta aunque la HP continua presente sin lesiones residuales significativas
HP= hipertensión pulmonar. DSV= defecto septal ventricular. DSA defecto septal auricular.

 

La OMS publicó la clasificación de riesgo para cardiopatía congénita en embarazo y el riesgo maternofetal, como se muestra a continuación.

Clasificación del riesgo obstétrico por cardiopatía congénita de la OMS:

Condiciones de riesgo para embarazo clase I de la OMS: riesgo no es significativamente mayor que en la población general

DSV no complicado pequeño, estenosis pulmonar leve, ductus arterioso pequeño o prolapso valvular mitral con regurgitación mitral leve, lesiones reparadas simples (secundum, DSA, DSV, conexión venosa anómala pulmonar).

Condiciones de riesgo para embarazo clase II-III de la OMS: (riesgo individual)

DSA no corregido

Tetralogra de Fallot reparada

Falla ventricular sistémica leve (fracción de eyección <55 %)

Enfermedad valvular nativa no considerada en clases I o IV de la OMS

Síndrome de Marfan sin dilatación aortica (diámetro aórtico <40mm)

Aorta <45 mm asociada a enfermedad aórtica bivalva

Coartación de la aorta reparada

Condiciones de riesgo para embarazo clase III de la OMS: aumento significativo de morbi mortalidad materna comparado con la población general.

Remplazo vascular mecánico

Ventrículo derecho sistémico (CCTGV, TGA posoperado Mustard o Senning)

Circulación de Fontan

Enfermedad cardiaca cianógena no reparada

Otras cardiopatías congénitas

Dilatación aortica de 40 – 45 mm en el síndrome de marfan

Dilatación aortica de 45 – 50 mm en aorta bivalva

Condiciones de riesgo para embarazo clase IV de la OMS: aumento significativo de morbi mortalidad materna comparado con la población general.

Hipertensión pulmonar de cualquier causa

Disfunción ventricular sistémica de cualquier causa (fracción de eyección <30%, NYHA clase III-IV)

Estenosis mitral grave

Estenosis aortica grave sintomática

Síndrome de Marfan con dilatación aortica >45 mm

Enfermedad valvular bicúspide dilatación aórtica > 50mm

Coartación de la aorta grave nativa

 

DSV=defecto septal ventricular, DSA= defecto septal auricular, CCGTV= corrección congénita de transposición de grandes vasos, TGA= transposición de grandes vasos. NYHA= New York Herat Association

 

Manejo de la hipertensión pulmonar en el embarazo

El manejo de la hipertensión pulmonar en el embarazo puede ser complejo y se resume en la tabla 5.

Tabla 5.

Resumen del tratamiento disponible para la HP primaria

Categoría Nombre Administración Clase NYHA Uso en embarazo
Prostanoides Epoprostenol

Iloprost

Treprostinil

Intravenosa

Inhalado o IV

subcutáneo

III-IV

III.IV

II-IV

Reportes anecdóticos

Reportes anecdóticos

 

Antagonista ET-1 Bosentan Oral III-IV contraindicado
Calcioantagonistas Oral I-IV reportado

Por diferentes razones la terminación del embarazo y la contracepción no son opción para algunas pacientes. A pesar de que se desconoce hasta qué punto las estrategias de tratamiento actuales para la HP durante el embarazo puedan favorecer o tener efecto sobre la mortalidad, existen reportes de evoluciones favorables con una gran variedad de manejo médico o quirúrgico.

Cuando una mujer con HP conocida se embaraza o la HP es diagnosticada durante el embarazo, la paciente debe ser referida a un centro médico con experiencia en el manejo de la HP. La colaboración entre ginecoobstetras, especialistas en manejo de HP, intensivistas y anestesiólogos es necesaria. (Figura 2)

Las pacientes deben llevar un control prenatal estricto y deben de ser hospitalizadas en el caso de sintomatología. La interrupción del embarazo deberá ser realizada en la presencia de falla de VD, esto permite que la evolución materno‑fetal favorable antes de que se pierdan los mecanismos compensatorios del VD.40

Parece ser razonable desde un punto de vista fisiológico, limitar el consumo cardiaco de oxígeno y limitar la hipoxemia mediante el reposo y la aplicación de oxígeno suplementario, tomando en cuenta el aumento del riesgo tromboembólico con la inmovilización anteparto.

El algoritmo de diagnóstico de pacientes con HP se muestra en la figura 3.

Los esfuerzos para estandarizar el tratamiento clínico de los pacientes con HP han llevado a la realización de programas de formación multidisciplinaria en los que el tratamiento médico se basa en evidencia existente, consenso de expertos y guías de manejo de la práctica clínica.41 En general, para ofrecer el mejor tratamiento a estas pacientes depende de la causa de la HP, el perfil hemodinámico, la gravedad de esta y los hallazgos asociados al momento del diagnóstico. 42

Las metas de tratamiento del manejo de pacientes con HP son: mejorar la sintomatología, aumentar su capacidad funcional, disminuir la PAP y normalizar el gasto cardiaco, revertir o prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la sobrevida.45 Desafortunadamente la evidencia existente no incluye a la mujer embarazada y en la mayoría de los estudios se excluye a estas.

Las intervenciones terapéuticas, ya sea médica o quirúrgica, se debe de considerar el riesgo beneficio basado en la historia y la condición de la paciente de manera individual. Las series publicadas en pacientes altamente seleccionados con HP bien controlada durante el embarazo pueden ser manejadas con un alto índice de éxito.

Esto es cierto particularmente en pacientes con casos de HP moderada (mPAP<36mmHg o sPAP<51mmHg) y que tienen respuesta a medicamentos vasoactivos, es decir las pacientes con HP en las que su perfil hemodinámico es normal o casi normal posterior a la administración de calcio antagonistas. 44,45

Tratamiento farmacológico

El tratamiento médico tiene como objetivo la dilatación del sistema vascular pulmonar, contando con las opciones de calcioantagonistas (nifedipino, diltiazem), análogos de la prostaciclina (epoprostenol, iloprost), antagonistas de los receptores de endotelina (bosentan) e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil).42,

El bosentan es un antagonista del receptor de endotelina con una clase X en el embarazo, y por lo tanto está contraindicado su uso. Ha presentado malformaciones en modelos murinos.47

Una vez que se ha mostrado que la paciente presenta HP precapilar, se pueden utilizar los calcioantagonistas para vasodilatación pulmonar. Alrededor de 50 % de las pacientes presentarán respuesta favorable a vasodilatadores (disminución de la PAPm de 10mmHg a un valor de <40mmHg). Las pacientes con enfermedad del colágeno o que presentan CCA no presentan buena respuesta a vasodilatadores pulmonares.

Epoprostenol, es un análogo de prostaciclina sintética con una categoría B en el embarazo.48 La prostaciclina producida del ácido araquidónico en las células endoteliales son un potente vasodilatador endógeno y un inhibidor de la función plaquetaria la cual se encuentra deficiente en pacientes con HP.

Los resultados con este fármaco presentan mejoría de sintomatología, aumenta la sobrevida y presentan mejor capacidad funcional.  La supervivencia es de 85 a 88 % a 1 año, de 70  a 76 % a los dos años y 63 % a los 3 años (comparados con la supervivencia de 59 %, 46 % y 35 % esperada) 49,50 desafortunadamente los costos del tratamiento con epoprostenol son altos.

Iloprost, otro análogo de la prostaciclina que se administra inhalada, esta mejora la clase funcional, la capacidad funcional y la hemodinámica pulmonar.51,52

Sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 aumenta el efecto vasodilatador por la vía del Óxido Nítrico (ON). El ON es un vasodilatador que se produce de la L-arginina por la ON sintetasa del endotelio. En las células de la musculatura vascular, se produce la conversión de GTP a GMP cíclico (GMPc) lo cual reduce la entrada de calcio, las células de musculo liso llevando a la vasodilatación. Los niveles de GMPc son regulados por fosfodiesterasas.

Lo agentes que inhiben de manera predominante a la fofodiesterasa‑5 en la vasculatura pulmonar tiene el efecto de impulsar la producción de ON endógeno. El Sildenafil, un potente inhibidor de la fosfodiesterasa 5 altamente especifico, mejora la capacidad funcional y los síntomas de HP. 42,45

La combinación terapéutica se ha convertido en el estándar de manejo en muchos centros de HP; sin embargo, la seguridad a largo plazo en la paciente embarazada no ha sido estudiada. La terapia combinada no debe ser utilizada en estas enfermas si existe una respuesta adecuada a la monoterapia.

Parto

Kiely 53 propone la terminación electiva del embarazo en la semana 34 de gestación por vía abdominal y en combinación de anestesia espinal y epidural. La prolongación a la semana 47 se puede considerar individualmente en mujeres con HP moderada y que permanezcan estables durante el embarazo.54

Existe controversia en cuanto a la vía del parto, a pesar de que no existe contraindicación absoluta para la vía vaginal en los casos más graves de HP se debe de planear una interrupción abdominal.

Anestesia durante el parto

El método anestésico para la cesárea en parturientas con HP también es controversial.55 En cesáreas se han reportado casos exitosos con anestesia general o neuraxial. En las pacientes con clase funcional NYHA I-II se puede considerar la anestesia neuraxial.

Para pacientes con NYHA III-IV se prefiere anestesia general para asegurar el control cardiovascular. Los anestésicos asociados a menor depresión cardiaca y vasodilatación como el midazolam y fentanil se deberán usar cuando sea posible.

El uso de agentes inotrópicos (dobutamina o dopamina) pueden ser requeridos en el transoperatorio.56 en mujeres con síndrome de Eisenmenger otras consideraciones como son filtros de aire y líneas intravenosas para evitar el embolismo sistémico.57

Síndrome de distrés respiratorio agudo (sdra) y embarazo

El SDRA ha sido ampliamente comentado en capítulos anteriores, por lo que solo nos concentraremos a sus causas y algunas diferencias de manejo durante el embarazo. Este síndrome se caracteriza por daño alveolar difuso y se complica de manera frecuente con hipertensión pulmonar. Como sabemos una de las principales afecciones del SDRA independiente de la causa es que ocasiona falla cardiaca derecha aguda.

Etiología durante el embarazo

Las causas de SDRA se dividen en obstétricas y no obstétricas, las causas no obstétricas incluyen sepsis por pielonefritis, neumonía, sepsis. De causas obstétricas: hemorragia intracerebral, transfusión y trauma. Las mujeres durante el parto presentan riesgo de neumonitis por broncoaspiración conocido como síndrome de Meldenson.61 La Pielonefritis no es exclusiva del embarazo, pero afecta a 7 % de los embarazos y es una causa conocida de SDRA.62, 63

Las causas obstétricas incluyen el embolismo de líquido amniótico, la enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia – eclampsia), complicación de la terapia tocolítica, aborto séptico y la retención de productos de la concepción.64, 65

Manejo del SDRA durante el embarazo

Para fines prácticos el tratamiento de la embarazada con SDRA es el mismo que de la no embarazada.

El apoyo mecánico ventilatorio con volumen tidal bajo y PEEP que es el estándar de manejo actual en este padecimiento. Existen reportes del uso de estrategia ventilatoria en el manejo de pacientes con sepsis puerperal, neumonía o influenza, sin embargo, el efecto de la PEEP durante el embarazo no ha sido estudiado.66, 67

Debemos recordar la evaluación del VD durante la ventilación mecánica de la paciente embarazada y en caso de presentarse ajustar los parámetros ventilatorios y utilizar el apoyo farmacológico del VD.

No existe contraindicación para el uso de los fármacos utilizados en SDRA durante el embarazo.

El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en el estudio francés multicéntrico realizado por Pham67 con 123 pacientes, 18 de las cuales se encontraban embarazadas y en postparto, donde se reporta una supervivencia de 78 % en este grupo. De manera similar el estudio de Nair68 multicéntrico de Australia y Nueva Zelanda describió el uso de OMEC para el tratamiento de SDRA por 14 días en 5 mujeres embarazadas y 7 en periodo posparto donde reportan 66 % de supervivencia.

El prono durante el embarazo no es recomendable, pero es posible utilizar esta medida terapéutica en el periodo postparto. Se debe monitorizar al bebe y en caso de datos de sufrimiento fetal está indicada la interrupción del embarazo.

Referencias

  1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy, British Heart Journal, 1992; 68.6: 540– 543.
  2. Lane CR, Trow TK. Pregnancy and Pulmonary Hypertension Clin Chest Med 2011; 32: 165–174.
  3. Warnes C. Pregnancy and pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2004; 97 (S1):S11.
  4. Marik P, Plante L. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025- 2033.
  5. Arcasoy SM,Christie JDFerrari VA, et al. Blumenthal NP, Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:735-740.
  6. Wylie BJ,Epps KCGaddipati S, et al. Correlation of transthoracic echocardiography and right heart catheterization in pregnancy. J Perinat Med 2007; 35:497-502.
  7. Bédard E, Dimopoulos K, Gatzoulis M. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009; 30:256 -265.
  8. Tahir H. Pulmonary hypertension, cardiac disease and pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51:109-113.
  9. Trow T, McArdle J. Diagnosis of pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med 2007; 28:59.
  10. Siva A, Shah A. Moderate mitral stenosis in preg- nancy: the haemodynamic impact of diuresis. Heart 2005;91:e3.
  11. Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; e523-661
  12. de Souza JA,Martínez EE Jr,Ambrose JA, et al.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37:900-903.
  13. Sivadasanpillai H,Srinivasan A,Sivasubramoniam S, et al. Long-term outcome of patients undergoing balloon mitral valvotomy in pregnancy. Am J Cardiol 2005; 95:1504-1506.
  14. Kelly MP,Rustin GJ,Ivory C, et al. Respiratory failure due to choriocarcinoma: a study of 103 dyspneic patients. Gynecol Oncol 1990; 38:149-154.
  15. Seckl MJ,Rustin GJ,Newlands ES, et al. Pulmonary embolism, pulmonary hypertension, and choriocarcinoma. Lancet 1991; 338:1313-1315.
  16. Gangadharan VP, Chitrathara K, Sivaramakrishnan R, et al. Pulmonary hypertension a rare presentation of choriocarcinoma. Acta Oncol 1993; 32:461-462.
  17. Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gyne- col 2009;201:445, e1-13
  18. Khong T. Expression of endothelin-1 in amniotic fluid embolism and possible pathophysiological mechanism. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:802-804.
  19. McDonnell N, Chan B, Frengley R. Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism. Int J Ob- stet Anesth 2007; 16:269-273.
  20. O’Shea A, Eappen S. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin 2007;45:17-28.
  21. Van Heerden PV,Webb SA,Hee G, et al. Inhaled aerosolized prostacyclin as a selective pulmonary vasodilator for the treatment of severe hypoxaemia. Anaesth Intensive Care 1996; 24:87-90.
  22. Faught W,Garner P,Jones G, et al. Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:147-150.
  23. Lockwood CJ. Inherited thrombophilias in pregnant patients: detection and treatment paradigm. Obstet Gynecol 2002;99:333-341.
  24. Hellgren M, Blomback M. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium I: Normal condition. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:141-154.
  25. Wickström K,Edelstam G,Löwbeer CH, et al. Reference intervals for plasma levels of fibronectin, von Willebrand factor, free protein S and antithrombin during third-trimester pregnancy. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:31-40.
  26. Faught W, Garner P, Jones G. Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;172:147-150,
  27. Cerneca F,Ricci G,Simeone R, et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal pregnancy. Increased levels of procoagulants and reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagula- ble state, combined with a reactive fibrinolysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1997; 73:31-36.
  28. Clark P,Brennand J,Conkie JA, et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost 1998; 79:1166-1170.
  29. Kjellberg U,Andersson NE,Rosén S, et al. APC resistance and other haemostatic variables during pregnancy and puerperium. Thromb Haemost 1999; 81:527-531.
  30. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism During Pregnancy and the puerperium, Green Top Guideline No. 37a. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2009.
  31. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of throm- bosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141: e691S–e736S
  32. Barco S,Nijkeuter MMiddeldorp S. Pregnancy and venous thromboembolism. N Engl J Med. 2008;359(19):2025–2033.
  33. The Acute Management of Thrombosis and Embolism During Pregnancy and the Puerperium. Green Top Guideline no 37b. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2010.
  34. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-276.
  35. Stefanovic BS, Vasiljevic Z, Mitrovic P, et al. Thrombolytic therapy for massive pulmonary embolism 12 hours after cesarean delivery despite contraindication? Am J Emerg Med 2006; 24: 502-504.
  36. Fukuda I, Taniguchi S, Fukui K, et al. Improved outcome of surgical pulmonary embolectomy by aggressive intervention for critically ill patients. Ann Thorac Surg. 2011; 91(3):728–732.
  37. Malekan R,Saunders PC,Yu CJ, et al. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high- risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2012; 94 (1):104–108.
  38. German Society for Gender M Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32(24):3147–3197.
  39. Roos-Hesselink JW,Ruys TP,Stein JI, et al. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(9):657–665.
  40. Wicke DL, Buggy BP. Pregnancy and pulmonary arterial hypertension: successful management of 37 consecutive patients Chest 2008; 134:64002S.
  41. Zamanian RT,Kudelko KT,Sung YK, et al. Current clinical management of pulmonary arte- rial hypertension. Circ Res. 2014; 115:131–147.
  42. McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association. Circulation. 2009; 119:2250–2294.
  43. Jaïs X, Olsson KM, Barbera JA. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur Respir J. 2012; 40:881–885.
  44. Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Pregnancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:579–591.
  45. McGoon MD, Kane GC. Pulmonary hyperten- sion: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2009; 84:191–207.
  46. Kurihara Y,Kurihara H,Oda H, et al. Aortic arch malformations and ventricular septal defect in mice deficient in endothelin-1. J Clin Investig. 1995; 96:293–300.
  47. Prabu A, Gordon C. Pulmonary arterial hyper- tension in SLE: what do we know? Lupus. 2013; 22:1274–1285.
  48. Garabedian MJ,Hansen WF,Gianferrari EA, et al. Epoprostenol treatment for idiopathic pulmonary arterial hypertension in pregnancy. J Perinatol. 2010; 30:628–631.
  49. Barst RJ,Rubin LJ,Long WA, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for pri- mary pulmonary hypertension: the Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med. 1996; 334:296–302.
  50. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation. 2002;106: 1477–1482.
  51. Ghofrani HA,Rose F,Schermuly RTOlschewski H, et al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hyperten- sion. J Am Coll Cardiol. 2003; 42:158–164.
  52. McLaughlin VV, Palevsky HI. Prostanoid therapy in the treatment of pulmonary arterial hyper- tension. Clin Chest Med. 2013; 34:825–840.
  53. Kiely DG,Condliffe R,Webster V, et al. Improved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach. BJOG. 2010; 117:565–574.
  54. Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Pregnancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28:579–591.
  55. Kiely DG,Condliffe R,Webster V, et al. Management of pulmonary arterial hypertension during pregnancy. A retrospective, multicenter experience. Chest. 2013; 143:1330–1336.
  56. Ma L, Liu W, Huang Y. Perioperative management for parturients with pulmonary hypertension: experience with 30 consecutive cases. Front Med. 2012; 6:307–310.
  57. Martínez MV, Rutherford JD. Pulmonary hypertension in pregnancy. Cardiol Rev. 2013; 21: 167–173.
  58. Bassily-Marcus AM,Yuan C,Oropello J, et al. Pulmonary hypertension in pregnancy: critical care management. Pulm Med. 2012; 2012:7094-7107.
  59. CheYaakob CA, Dzarr AA, IsmailAA, et al. Anticoagulant therapy for deep vein thrombosis(DVT) in pregnancy(Review) Cochrane Database Syst Rev.2010 Jun 16;(6):CD007801.
  60. Demerouti E, Manginas A, Rammos S. Postpartum pulmonary arterial hypertension: two cases covering a wide spectrum of presentations. HellenicJCardiol. 2012;53:472–475.
  61. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. AmJObstetGynecol.1946; 52:191–205.
  62. Cole DE,Taylor TL,McCullough DM, et al. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005; 33 (suppl): S269–S278.
  63. Catanzarite V,Willms D,Wong D, et al. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy and the puerperium: causes, courses, and outcomes. ObstetGynecol.2001; 97:760–764.
  64. Vasquez DN,Estenssoro E,Canales HS, et al. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission. Chest. 2007; 131:718–724.
  65. Amato MB,Barbas CS,Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. NEnglJMed. 1998; 338:347–354.
  66. The ANZIC influenza Investigators and Australian Maternity Outcomes Surveillance System Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. BMJ. 2010; 340:c1279.
  67. Pham T,Combes A,Rozé H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1) induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:276–285
  68. Nair P,Davies AR,Beca J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive Care Med. 2011; 37:648–654.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo