Hernias de la Pared Abdominal

Humberto Hurtado Andrade

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.

Correspondencia: humbertohurtado@yahoo.com

Teléfono: 5545 2574 / 5250 9563

Alberto Manuel González Chávez

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.

Introducción

Una hernia de la pared abdominal es una protrusión o salida de un órgano interno o un tejido fuera de la cavidad abdominal a través de un orificio o área débil en la fascia.

Las hernias se encuentran entre las afecciones más antiguas registradas en el hombre y la mayoría de ellas ocurren en la región inguinal.

Las hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia de 1.7 % para todas las edades y de 4 % en personas mayores de 45 años. Las hernias inguinales son las más frecuentes y constituyen aproximadamente 75 % de todas las hernias de la pared abdominal, con un riesgo a lo largo de la vida de 27 % en los hombres y de 3 % en las mujeres.1 La hernioplastia inguinal es una de las operaciones que se realizan con mayor frecuencia en cirugía general, con tasas que varían de 10 por 100,000 en el Reino Unido, a 28 por 100,000 en Estados Unidos. Su frecuencia aumenta con la edad,2 y el 95 % de los pacientes que se presentan a consulta de primer nivel son hombres.

Como consecuencia de los avances científicos y tecnológicos, en los últimos años han ocurrido cambios importantes en el manejo de las hernias, principalmente la aplicación de técnicas quirúrgicas libres de tensión, la disminución significativa en las tasas de recurrencia, que actualmente son alrededor de 1 %, el menor dolor postoperatorio y la reincorporación más temprana a las actividades cotidianas y laborales, así como la posibilidad de que la cirugía se realice en forma ambulatoria y la aplicación de técnicas laparoscópicas.

Hernias ventrales del adulto

Las hernias ventrales son aquellas en las que ocurre protrusión de las vísceras abdominales a través de la pared anterior del abdomen en sitios diferentes a los orificios inguinal o femoral. Dichas hernias pueden ser espontáneas o postincisionales. Las primeras pueden, a su vez, presentarse en la línea media (diastasis de los rectos, hernia epigástrica, umbilical e hipogástrica), o por fuera de los músculos rectos anteriores del abdomen.

Diastasis de los músculos rectos

Esta condición aparece por el ensanchamiento de la línea blanca, lo que causa la separación de los bordes mediales de los músculos rectos anteriores del abdomen. No es una hernia ventral verdadera, ya que no tiene saco herniario. Entre la población infantil habitualmente aparece en la porción supraumbilical y la mayoría desaparece con el crecimiento. En el caso de la población adulta, esta aparece con mayor frecuencia en la porción infraumbilical y es menos común en los hombres que en mujeres multíparas y obesas. (Figura 1)

Es recomendable iniciar tratamiento en los casos sintomáticos. El traslape de la aponeurosis corrige el defecto en la mayoría de los casos, aunque en situaciones acentuadas puede colocarse una malla para evitar la tensión de los tejidos. La operación puede hacerse en forma abierta, con incisión del borde medial de la aponeurosis de los músculos rectos y la separación de los músculos rectos de sus aponeurosis anterior y posterior, para después suturar un músculo recto con el otro, así como la aponeurosis borde con borde o bien traslapándolas; además, puede colocarse una malla para reforzar la plastia. La cirugía puede llevarse a cabo también por vía laparoscópica mediante la colocación de una malla entre la aponeurosis posterior de los rectos y la grasa preperitoneal, con fijación de la malla por fuera de ambos músculos.

 

Hernias de la línea blanca

Las hernias localizadas en la zona superior al ombligo son llamadas epigástricas, y las que se ubican por debajo de este, hipogástricas. Aunque se han descrito hernias epigástricas congénitas en los niños,3 generalmente se consideran como adquiridas. Estas son más frecuentes que las congénitas, su prevalencia global es alrededor de 10 % y son tres veces más comunes en hombres que en mujeres,4 y ocurren principalmente entre los 20 los 40 años de edad, con una notable disminución de su incidencia después de la sexta década de la vida.5 Esto sugiere que las hernias epigástricas se relacionan más con la actividad física que con trastornos degenerativos, como ocurre con otros tipos de hernias.

 

Hernia epigástrica

Este tipo de hernia se desarrolla a través de la entrada de los vasos y nervios perforantes de la línea blanca y la mayoría son asintomáticas. Generalmente son pequeñas y, en raras ocasiones, son muy voluminosas.

Alrededor del 20 % de las hernias de la línea blanca son múltiples,6 y los defectos de la fascia pueden variar en tamaño de unos milímetros a varios centímetros. La mayoría de las hernias epigástricas son pequeñas, formadas por grasa preperitoneal y sin saco peritoneal; sin embargo, están especialmente expuestas a encarcelación y estrangulación. Las hernias grandes, con saco peritoneal, con frecuencia contienen epiplón u órganos como el intestino delgado, el colon o el estómago, y sólo ocasionalmente se encarcelan o se estrangulan.

La mayoría son asintomáticas, aunque puede presentarse dolor que aumenta con los esfuerzos y que disminuye con el reposo. Los síntomas se relacionan con el tamaño de la hernia y con su contenido. Las hernias pueden cursar con dolor epigástrico causado por la compresión del paquete neurovascular de la grasa preperitoneal herniada.7 Las hernias encarceladas crónicas pueden confundirse con lipomas y la mayoría de las hernias grandes reductibles son asintomáticas o causan molestias mínimas. La encarcelación produce una masa con dolor agudo y síntomas relacionados con los órganos involucrados y su viabilidad. Mediante la exploración física habitualmente se detecta la tumoración por arriba o por debajo del ombligo. Cuando el diagnóstico es inseguro puede recurrirse al ultrasonido que tiene una sensibilidad de 100 %, o a la tomografía axial computada para detectar los defectos herniarios, especialmente en los pacientes con obesidad.

Las hernias epigástricas, aun si son asintomáticas, deben operarse al diagnosticarse debido al riesgo de encarcelación y a que la morbilidad y la mortalidad son considerables en casos de cirugía de urgencia.

La mayoría de las hernias, en especial si son pequeñas y únicas, y las encarceladas en forma aguda o crónica, se reparan habitualmente por abordaje abierto.

La cirugía, por lo general, es sencilla y tiene bajo riesgo de complicaciones y de recurrencias. Existen dos formas habituales de manejo: la técnica extraperitoneal y la intraperitoneal. La primera se recomienda para hernias pequeñas o lipomas preperitoneales. Se realiza una incisión vertical o transversa hasta localizar el saco, si existe lipoma se extirpa, se abre el saco, se reduce su contenido y se cierra; si el saco es muy pequeño puede simplemente reducirse y la aponeurosis se sutura en forma longitudinal o transversa aproximando los bordes o traslapando las aponeurosis por medio de puntos separados. Siempre deben descartarse otros defectos de la fascia, ya que la recurrencia puede ser debida a la falta de identificación y reparación de pequeños defectos. Si los defectos son múltiples y contiguos, de ser posible deben respetarse los puentes entre los defectos. La fascia alrededor del defecto a menudo es delgada y débil y, no se recomienda la reparación primaria, a menos que el diámetro del defecto sea menor de 3 mm, de tal modo que en la mayoría de los casos será conveniente emplear una malla, con lo cual la recurrencia se ha reducido de 8 % a alrededor de 2 %.

La malla puede colocarse por debajo o por encima de la aponeurosis. No obstante, la reparación con malla puede cursar en el postoperatorio con seromas o infecciones.8 La técnica intraperitoneal está indicada en hernias complicadas con encarcelación o estrangulamiento, cuando contienen vísceras intraabdominales, cuando se desconoce la localización exacta o cuando existe la sospecha de otra lesión intraabdominal que deba repararse. Las técnicas laparoscópicas se están empleando cada vez con mayor frecuencia, aún para hernias pequeñas, debido a que disminuyen las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria y a que la satisfacción del paciente es mayor.

Entre las opciones adecuadas de tratamiento de las hernias epigástricas con colocación de malla, se encuentran la colocación de la malla en posición subaponeurótica, el uso de cono de malla o la combinación de malla subaponeurótica y supraaponeurótica.9

La reparación laparoscópica de las hernias epigástricas constituye una alternativa a la reparación abierta en hernias grandes o múltiples. El ligamento falciforme y el peritoneo deben separarse para visualizar toda la fascia epigástrica e identificar las hernias que contienen sólo grasa preperitoneal. Es de esperarse que la cirugía laparoscópica de las hernias epigástricas grandes tenga menos complicaciones y una recuperación más rápida que la reparación abierta, así como mejores efectos cosméticos.10

 

Hernia umbilical

Se calcula que desde un 10 % hasta un 30 % de los niños tienen una hernia umbilical al momento del nacimiento, frecuencia que disminuye al término del primer año de 2 % a 10 %. La incidencia es alta, con porcentajes aproximados de 20 % en niños afroamericanos, en tanto que es de 3 % en recién nacidos blancos y su frecuencia es mayor en ciertos estados patológicos como síndrome de Beckwith-Wiedeman y síndrome de Down.11 Su incidencia es también mayor en niños prematuros y se presenta hasta en 75 % de los niños con peso al nacer menor de 1500 gr.

Las hernias umbilicales infantiles son causadas por un trastorno del desarrollo. Durante la gestación, el contenido abdominal puede protruir a través de un anillo umbilical rudimentario y habitualmente regresa a la cavidad abdominal al término de la décima semana. El error en el desarrollo en alguna de estas etapas puede producir defectos congénitos como gastrosquisis, onfalocele, hernia umbilical, o permeabilidad del conducto onfalomesentérico o del uraco. Durante el desarrollo más tardío, el anillo umbilical continúa su contracción hasta el nacimiento y los músculos rectos del abdomen se aproximan.

En la mayoría de los niños el anillo umbilical disminuye progresivamente de tamaño y eventualmente se cierra. Los defectos menores de 1 cm de diámetro cierran espontáneamente a los cinco años en 95 % de los casos,12 pero es raro que cierren espontáneamente los orificios mayores de 1.5 cm de diámetro. Las hernias umbilicales en niños menores de cinco años generalmente son asintomáticas e infrecuentemente se encarcelan, por lo que pueden quedar en observación. Por el contrario, las hernias grandes o que persisten más allá de los cinco años de edad deben operarse.

La hernia umbilical en el adulto regularmente es adquirida, se presenta entre los 25 y los 40 años de edad y es más frecuente en la mujer (75 %). Los factores causales pueden ser el embarazo, la obesidad y la distensión abdominal por ascitis. Generalmente son de mayor tamaño que las del niño y el saco herniario frecuentemente contiene epiplón o vísceras abdominales. La mayoría de los pacientes presentan síntomas como dolor en la hernia, dolor abdominal cólico y, ocasionalmente, vómito.

Las hernias umbilicales en el adulto deben repararse tan pronto como sea posible, debido a que la mayoría presentan síntomas o tienen alto riesgo de complicaciones, como la encarcelación o la estrangulación. (Figura 2) La presencia de cirrosis y ascitis no deben impedir la operación, ya que la encarcelación, estrangulación o ruptura son particularmente peligrosas en pacientes con estos trastornos. Empero, en el preoperatorio deben tratarse cuidadosamente la ascitis y el estado nutricional, debido a que la recurrencia es mucho más elevada en pacientes con estos trastornos.

Estas hernias pueden, en ocasiones, ser tan grandes y el contenido permanecer por tanto tiempo fuera de la cavidad abdominal que la reparación puede incrementar la presión intraabdominal, a tal grado que la interferencia con los movimientos diafragmáticos o con el retorno venoso puede comprometer la vida del enfermo. Estos riesgos deben evaluarse de manera especial en pacientes de edad avanzada, desnutridos o enfisematosos. (Figura 2)

La reparación puede realizarse bajo anestesia local en pacientes cooperadores con hernias pequeñas, por medio de bloqueo peridural o anestesia general en hernias grandes o complicadas. La técnica incluye la disección del saco herniario, la reducción del contenido, la resección de la porción redundante del saco, el cierre del saco y la reparación de la aponeurosis que puede realizarse aproximando o imbricando las aponeurosis con puntos separados de material inabsorbible.

La técnica quirúrgica más aceptada para la reparación de estas hernias es la sutura simple o la operación de Mayo,13 traslapando la aponeurosis con material de sutura no absorbible, operación que puede utilizarse en la mayoría de los casos.

La decisión de realizar una incisión transversal o vertical depende de si existe o no una hernia de la línea blanca o diastasis de los rectos asociadas, en cuyo caso la incisión vertical permite reparar ambas lesiones simultáneamente. Se recomienda utilizar sutura monofilamento no absorbible del 0 o 00. Actualmente, no obstante, se recomienda utilizar una malla en cono o una malla plana dependiendo del tamaño de la hernia. En un estudio aleatorizado de Arroyo14 en 200 adultos con hernia umbilical y seguidos por 64 meses en promedio, se observó que la recurrencia de la hernia fue significativamente mayor después de reparación con sutura (11 %) que después de la reparación con cono o malla de polipropileno (1 %; p=0.0015) y no se hallaron elementos que indicaran una relación entre la recurrencia y el tamaño de la hernia.

Recientemente se ha demostrado que la cirugía laparoscópica es una técnica segura y efectiva y se ha empleado en grandes hernias umbilicales entre la población adulta. En un estudio comparativo retrospectivo de 32 reparaciones laparoscópicas y 20 reparaciones abiertas con malla de hernias umbilicales, se encontró que la cirugía laparoscópica tuvo menos tiempo operatorio, menor uso de drenajes, menor tasa de complicaciones y un regreso más pronto a las actividades normales.15 La reparación laparoscópica es una opción atractiva para hernias umbilicales mayores de 3 cm de diámetro y hernias recurrentes de cualquier tamaño.

Hernia postincisional

Las hernias postincisionales ventrales constituyen uno de los problemas que tratan con mayor frecuencia los cirujanos. En Estados Unidos se realizan aproximadamente dos millones de laparotomías que dan lugar a un aproximado de entre 2 % y 11 % de hernias ventrales incisionales.16,17 Los pacientes con hernias incisionales tienen afección en su calidad de vida, restricción en sus actividades laborales y preocupación por el aspecto cosmético de su abdomen. Los enfermos con este tipo de hernias tienen, además, comorbilidad importante o factores de riesgo que predisponen a la dehiscencia de la cicatriz abdominal.18,19 Por otra parte, la recurrencia después de reparación de hernias incisionales ocurre entre el 10 % y el 50 % de los casos, con morbilidad y mortalidad de consideración.20,21

Las hernias postincisionales se originan al perderse la continuidad del cierre de la aponeurosis. A diferencia de otras hernias de la pared abdominal, estas se consideran como yatrogénicas. Constituyen una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal. Pueden, a su vez, dar lugar a otras complicaciones y a incapacidad prolongada con un impacto económico considerable.

Habitualmente se manifiestan como un abultamiento en el sitio del cierre de la pared abdominal que puede detectarse por inspección o por palpación. Las maniobras que incrementan la presión intraabdominal la hacen más evidente. (Fig. 3) La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o tienen dolor leve e intermitente, relacionado con la actividad física. Sin embargo, las hernias de mayor tamaño pueden provocar dolor con los esfuerzos, molestias abdominales vagas, dolor constante o, incluso, obstrucción o estrangulación intestinal. (Figura 3)

La mayoría de estas hernias ocurren durante el primer año posterior a la cirugía, pero hasta 35 % de los pacientes las desarrollan después, de tal modo que más de la mitad de las hernias incisionales se presentan en los primeros dos años ulteriormente la operación original, pero un porcentaje significativo aparece muchos años después.22

Al paso del tiempo, las hernias incisionales aumentan de volumen y se vuelven más sintomáticas. El dolor con los movimientos, con los esfuerzos o con la tos, se vuelven más frecuentes. El vómito, la obstipación y el dolor intenso son raros, pero su presencia se asocia usualmente a la encarcelación o la estrangulación intestinal, dando lugar a operaciones de urgencia. La detección clínica de las hernias incisionales en pacientes obesos o en pacientes que han tenido múltiples cirugías puede ser difícil a través de la exploración física, en cuyo caso pueden ser de utilidad para su evaluación el ultrasonido, la tomografía axial computada de abdomen o la serie gastrointestinal.23,24 (Figura 4)

La laparoscopia, aunque es un método invasivo, puede emplearse como una herramienta diagnóstica para detectar hernias en pacientes sintomáticos, pero con examen clínico y estudios dudosos.

Entre los factores de riesgo para la aparición de una hernia incisional se encuentran: historia personal de hernias abdominales,  infección de herida quirúrgica, distensión abdominal,  complicaciones pulmonares, edad, obesidad, procedimientos de urgencia, reoperación temprana, ictericia, padecimientos subyacentes, tipo de cierre de la pared abdominal, material usado en la sutura y tipo de incisión original, máxime en el género masculino.25,26,27,28 Algunos de los factores predisponentes se relacionan con el paciente, otros con las complicaciones postoperatorias y otros más con los métodos quirúrgicos utilizados por el cirujano.

Existe una gran controversia en relación con los factores del paciente que predisponen a la aparición de una hernia incisional. Algunos investigadores han encontrado que la edad mayor de 65 años predispone a una dehiscencia de la herida. El género masculino también se ha considerado un factor de riesgo. Sin embargo, en un estudio de 1,000 incisiones de la línea media, Carlson29 no identificó un riesgo significativo por la edad avanzada o por el género de los pacientes. Por otra parte, Makela30 ha informado que los enfermos con hipoproteinemia, desnutridos o con anemia, tienen un riesgo mayor de hernia incisional. La obesidad se ha considerado también como un factor de riesgo de dehiscencia de las aponeurosis y hernias incisionales después de cirugía abdominal mayor.

La infección de la herida ha sido citada como el factor pronóstico independiente más significativo en las hernias ventrales incisionales, que aumenta el riesgo de hernia incisional hasta cinco veces. Otros factores que predisponen al desarrollo de estas hernias son el íleo intestinal, los vómitos y la necesidad de sondeo urinario repetitivo.

Desafortunadamente, muchos pacientes no acuden al médico para su atención antes de que la hernia haya aumentado importantemente su tamaño, o hasta que se presentan síntomas incapacitantes o complicaciones como la encarcelación o la estrangulación. El retardo en la atención de estas hernias aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad, de tal forma que la mortalidad operatoria en cirugía oportuna y electiva es de 0.3 %, en tanto que en cirugía de urgencia por complicaciones es de 1.1 %.31

Las incisiones transversas tienen menor riesgo de esta complicación que las verticales, sin embargo, parece ser que esto ocurre cuando estas últimas se emplean en casos de urgencia, sepsis o trauma y parece no haber diferencia entre las incisiones medias o las transversas en cirugía electiva. Tampoco parece haber diferencia si la sutura se hace con puntos separados o con surjete, si se hace por capas o en un plano.32 Otro de los factores que parece influir en la aparición de hernias incisionales es el material de sutura, de tal modo que su frecuencia es mayor cuando la sutura se hace con catgut que cuando se realiza con monofilamento no absorbible.

El éxito para la reparación adecuada de estas hernias depende de factores tales como la reparación con tejido aponeurótico sano, la ausencia de tensión en los puntos de sutura, la ausencia de factores predisponentes y, el más importante, la prevención de infección de la herida quirúrgica. La recurrencia de una hernia postincisional es también mayor (41 %) en las hernias grandes (mayores de 4 cm) que en las más pequeñas.33

La elección de suturas absorbibles o inabsorbibles aún es motivo de controversia. Se sabe que las suturas inabsorbibles pueden formar un nido de infección y tractos. Las suturas elaboradas con poliglactina o con ácido poliglicólico se han recomendado para evitar esta complicación.34,35 Las suturas monofilamento han sido el material de elección para el cierre continuo, en tanto que las suturas trenzadas se recomiendan para el cierre con suturas interrumpidas.36

Tema de discusión ha sido también si se emplea sutura continua o interrumpida. La sutura continua es más rápida y distribuye la tensión en forma uniforme a lo largo de la herida. Sin embargo, muchos estudios no han mostrado diferencia significativa entre la sutura continua y la interrumpida,37,38,39,40 por lo cual se recomienda la sutura con material absorbible monofilamento, ya que es más rápida y más costoefectiva. Otra área de debate es si la sutura debe hacerse en bloque o por capas. En el estudio de metanálisis de Weiland de 12,247 pacientes, la sutura en capas dio lugar a una mayor formación de hernias (p=0.02).41

En resumen, la aparición de hernias incisionales puede estar condicionada por muchos factores. Por lo tanto, el cirujano debe procurar evitar la infección de la herida quirúrgica, controlar las condiciones que predisponen a la tensión de la herida y emplear técnicas de cierre de la pared con cierre en bloque y sutura continua con material monofilamento absorbible.

En las hernias no complicadas, la técnica quirúrgica que se emplee depende del tamaño del defecto herniario y de las características del tejido aponeurótico. Cuando se elige cierre primario, los puntos de sutura deberán colocarse a un centímetro de distancia del borde libre de la aponeurosis y a un centímetro de distancia entre uno y otro y deberá evitarse la isquemia de los bordes, realizando el cierre sin tensión. Si el defecto es pequeño o mediano, se puede cerrar con puntos separados simples o con figura en ocho. Empero, la mayoría de los autores prefieren utilizar la técnica de Mayo, en la cual se sobreponen las aponeurosis.

En defectos mayores de 3 cm debe intentarse la aproximación de los músculos rectos en la línea media, para un cierre primario de las fascias, en el cual se separan los músculos de sus fascias como fue descrito por Ramirez y colaboradores.42 En esta operación se agregan incisiones de relajación en el músculo oblicuo externo, 2 cm laterales a la fascia del recto y disección en el plano entre el oblicuo externo y el oblicuo interno, así como disección del músculo recto anterior de su fascia posterior.

Sin embargo, debido a las altas tasas de recurrencia de la reparación sólo de la fascia (50 %), se recomienda el uso de mallas en todos los casos.43 La American Hernia Society señala que el uso de mallas es el estándar actual de reparación de las hernias incisionales.44 La elección del tipo de malla (protésica o biológica) depende del grado de contaminación, de tal modo que cuando esta ocurre, se prefiere una malla biológica para disminuir el riesgo de infección, ya que la extracción de una malla infectada tiene riesgo de morbilidad.

El tipo de malla que se debe emplear dependerá también de si esta estará en contacto o no con el intestino. Si no tendrá contacto con el intestino, se puede usar una malla de material sintético, por ejemplo de polipropileno, en tanto que si entrará en contacto con él se puede emplear una malla de doble capa, una que no se adhiera al intestino y la otra de material sintético.

Una vez que se ha elegido el tipo de malla, debe decidirse cómo se coloca, si suprayacente, como puente, o subyacente (intraperitoneal o retromuscular). La suprayacente es preferida por muchos autores debido a que la malla no se pone en contacto con el intestino y no provoca tensión en la sutura primaria, aunque sus inconvenientes son que implica una disección extensa del tejido celular subcutáneo y predispone a complicaciones de la herida quirúrgica. Además, se supone que la colocación superficial de la malla aumenta el riesgo de infección.

La colocación de la malla como puente debe usarse sólo si la reaproximación libre de tensión de las fascias es imposible, a pesar de la disección por planos, debido a que se asocia a altas tasas de recurrencia.45 En cuanto a la colocación subyacente mediante la colocación por detrás de los músculos rectos (técnica de Rives-Stoppa), se le considera una buena técnica debido a una tasa menor de infección de heridas y una menor tasa de recurrencia,46,47 sobre todo si se han presentado varias recurrencias  bilaterales. (Figura 5)

Al fijar la malla se debe asegurar que esta se extienda por lo menos 4 cm de cada lado.

Cuando el defecto es grande y no se puede realizar un cierre primario, se han empleado otras técnicas operatorias, como la colocación de puntos de contención. La operación de Keel, que incluye la realización de incisiones de relajación sobre la cara anterior del músculo recto anterior del abdomen, ha sido útil en hernias umbilicales. Sin embargo, en años recientes los resultados han sido mejores con el empleo de mallas de polipropileno, poliester, politetrafluoroetileno, o ácido poliglicólico, los cuales han dado excelentes resultados, aunque pueden ocurrir complicaciones tales como la reacción inflamatoria prolongada,48 la infección o la erosión de estructuras adyacentes.

La recurrencia después de la reparación de estas hernias ha cambiado de 30 a 50 % si se realiza cierre primario, a 2.5 % si se utilizan puntos de contención y menos de 1 % con el uso de malla. Con menor frecuencia se han empleado la colocación intraparietal retrorrectal de una malla, en casos de hernias recurrentes o múltiples.49 Otras técnicas como la reconstrucción de la pared abdominal con un injerto reinervado del músculo recto femoral o con fascia lata para reparar grandes defectos en los que se han perdido los músculos rectos anteriores del abdomen y las aponeurosis50 se han empleado con muy poca frecuencia.

 

Hernia inguinal

 

“En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle”.

Chester Mc Vay (1911 − 1987).

 

Las hernias inguinales constituyen las hernias más frecuentes de la pared abdominal, aproximadamente 75 %.51 Aunque las hernias femorales y umbilicales son frecuentes en las mujeres, la hernia inguinal indirecta es el tipo más recurrente en la mujer. La edad es un factor que influye en la incidencia de las hernias inguinales, de tal modo que aumenta con el paso de los años.52 Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en los jóvenes, y las directas en las personas de edad avanzada.

Se calcula que en forma global se realizan alrededor de veinte millones de hernioplastias inguinales cada año.53 Los recursos económicos empleados para su atención son elevados y las recurrencias agregan costos extras. Por otra parte, la cirugía por recurrencias agrega riesgo de nueva recurrencia y la posibilidad de complicaciones como la atrofia testicular.

La hernioplastia inguinal es, probablemente, el procedimiento quirúrgico que se emplea más frecuentemente en cirugía general. El tratamiento indicado en las hernias inguinales es el quirúrgico, aunque algunos autores recomiendan observación cuando estas son muy pequeñas o son asintomáticas.

Tradicionalmente casi todas las hernias inguinales son tratadas quirúrgicamente una vez que se ha hecho el diagnóstico. Cuando la cirugía se hace de manera electiva, puede haber complicaciones leves. Sin embargo, las complicaciones que se presentan después de cirugía de urgencia son más dramáticas y más frecuentes, y eventualmente pueden dar lugar a mortalidad,54,55 principalmente en pacientes ancianos. Por consiguiente, en general se recomienda la reparación electiva. No obstante, algunos estudios han informado que la observación es una opción segura y aceptable en casos con molestias mínimas o asintomáticos.56,57 En estos trabajos se concluye que la encarcelación o la estrangulación son raras y que, si ocurren, pueden tratarse en forma adecuada. Los autores de este capítulo recomiendan la cirugía siempre que se diagnostique una hernia debido a que la morbilidad es muy baja y a que operaciones con cirugía abierta como la de Lichtenstein pueden incluso hacerse con anestesia local en casos de riesgo quirúrgico elevado.

En la actualidad existen varias clasificaciones de las hernias. Todas ellas tienen similitudes y diferencias, pero generalmente son complejas y difíciles de recordar. Probablemente, la clasificación más usada es la de Nyhus.58 Esta clasificación circunscribe todos los tipos de hernias, incluyendo las hernias en pantalón, las femorales y las recurrentes. (Tabla 1)Tabla 1.

Clasificación de las hernias inguinales de Nyhus59

Tipo 1 Hernia indirecta: anillo interno de tamaño, configuración y estructura normales. Población pediátrica
Tipo 2 Hernia indirecta: anillo interno agrandado. Pared abdominal posterior intacta, especialmente la fascia transversalis, el saco herniario no llega al escroto.
Tipo 3a Hernia directa.
Tipo 3b Hernia indirecta: anillo interno agrandado, afectando la pared inguinal posterior (escrotal, por deslizamiento, en pantalón).
Tipo 3c Hernia femoral.
Tipo 4 Hernia recurrente: 4a, directa; 4b, indirecta; 4c, femoral; 4d, combinada.

 

Las hernias inguinales indirectas y las directas son los tipos más frecuentes. Las indirectas protruyen a través del anillo inguinal interno por fuera de los vasos epigástricos y descienden por el canal inguinal en una distancia variable con el cordón espermático o con el ligamento redondo, en tanto que las directas pasan por dentro de dichos vasos a través del piso del canal inguinal en el triángulo de Hesselbach, que está cubierto por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. De ellas, las inguinales indirectas son las que se tratan con mayor frecuencia por cirugía.

Recientemente, la clasificación emitida por Nyhus59 ha tenido una gran aceptación porque permite un abordaje individualizado para los diferentes tipos de hernias y el tipo de reparación para cada caso en particular.

Eduardo Bassini, a quien se considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal, describió la primera reparación con bases anatómicas exitosamente en 1890. Su técnica original incluía la incisión de la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la espina del pubis, después de dividir el cremáster y ligar el saco herniario.

La reparación de la fascia se hacía en tres capas para restaurar la integridad del piso inguinal y el canal inguinal. Los tejidos mediales (músculo oblicuo interno, músculo transverso abdominal y fascia transversalis) se fijaban al borde del periostio de la espina del pubis y al ligamento inguinal con puntos separados. Su operación tuvo un gran éxito en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un porcentaje de recidiva de sólo 3.8 % en un período de 3 años,60 resultados que distaban mucho de los rangos antes reportados que poseían una recurrencia de 30 % a 40 % durante el primer año postoperatorio y casi 100 % a los cuatro años. Sin embargo, su técnica original fue modificada y en descripciones subsiguientes no se abría la fascia transversalis y se fijaba el tendón conjunto al ligamento inguinal. (Figura 6)

Cabe mencionar que en 1897 George Lotheissen fue el primero en suturar el tendón conjunto al ligamento de Cooper en una paciente que había tenido dos recurrencias después de operaciones de Bassini, y que tenía el ligamento inguinal destruido. Posteriormente, reportó el éxito con esta técnica para las hernias inguinales y femorales, pero no usó una incisión de relajación. McVay, por otra parte, desarrolló su técnica para las hernias inguinales, la cual reportó en 1942, cuando era aún residente. Enfatizó que el elemento de fijación correcta era el ligamento de Cooper y la recomendaba para la reparación de hernias directas, indirectas grandes y femorales. Su operación incluía una incisión de la fascia transversalis para llegar al ligamento de Cooper.

La reparación se hacía en dos capas. La capa profunda era con puntos separados para unir la aponeurosis del transverso, más la fascia transversalis al ligamento de Cooper hasta llegar al borde de la vena femoral, sin comprimirla. Después, la capa aponeurótica se suturaba a la vaina femoral y al tracto iliopúbico hasta el anillo profundo y se agregaba una incisión de relajación para evitar la tensión excesiva de las suturas. El ligamento inguinal y el músculo oblicuo interno no se incluían en las suturas. (Figura 7)

Su técnica quirúrgica se popularizó rápidamente y es conocida como operación de McVay o reparación del ligamento de Cooper, la cual revolucionó el tratamiento de las hernias inguinales.

Más tarde se han descrito una gran cantidad de técnicas quirúrgicas para la reparación de la hernia inguinal. Las principales operaciones que se realizan en la actualidad son las siguientes:

 

A. Reparación con malla libre de tensión

1     Reparaciones anteriores

a)   Reparación de Lichtenstein y modificaciones

b)   Reparación con cono

c)   Reparación con cono y parche

d)   Reparación con materiales de doble capa

2     Reparaciones posteriores (preperitoneales)

a) Técnicas abiertas con incisión inguinal

b) Reparación de Stoppa

c) Reparaciones laparoscópicas

i) Preperitoneal transabdominal

ii) Extraperitoneal total

B. Reparaciones tisulares con suturas

1   Técnica de Bassini/Shouldice

2   Reparación de Marcy

Al paso de los años, muchas de las técnicas quirúrgicas descritas han sido abandonadas debido a su morbilidad, principalmente por la alta frecuencia de recurrencias. Actualmente, la reparación de la hernia inguinal puede hacerse con cirugía abierta o con cirugía laparoscópica. Las operaciones abiertas pueden hacerse mediante técnicas que emplean el abordaje anterior clásico tales como la reparación del ligamento de Cooper u operación de McVay61 que ha caído en desuso por su alta incidencia de recurrencias en comparación con las técnicas actuales, la operación de Shouldice62 (Figura 8), la hernioplastia libre de tensión de Lichtenstein,63 o bien, mediante los nuevos abordajes posteriores como la reparación del tracto iliopúbico de Nyhus64 o la reparación con malla gigante de Stoppa.65 Todas estas técnicas se consideran operaciones extraperitoneales. Las operaciones por abordaje anterior pueden hacerse con anestesia regional o local y en forma ambulatoria. La morbilidad y las recurrencias son poco frecuentes, lo que ha hecho que se considere al abordaje anterior como el procedimiento de elección para la reparación primaria de las hernias, en tanto que las hernias recurrentes y las hernias bilaterales pueden tratarse satisfactoriamente empleando el abordaje posterior.66 (Figura 8)

Aunque la operación de Shouldice tiene muy baja recurrencia,67 en la actualidad se considera que las técnicas con malla son superiores debido a que la recurrencia es menor.68 La reparación sin malla puede considerarse en las mujeres debido a que la fascia transvesalis en ellas es fuerte. La reparación de Marcy en la que el anillo inguinal se estrecha con uno o dos puntos se usa raramente en casos de hernias indirectas y anillo interno normal.

El uso de una malla en hernioplastias de urgencia es materia de debate, pero en general se acepta que la prótesis tiene el riesgo de infección en casos en que se encuentra intestino necrótico que requiere una resección y anastomosis intestinal,69 situación en la que sería más recomendable realizar una operación de Shouldice, o si esto no es posible, una operación de McVay.

A la fecha existe fuerte recomendación a favor de la reparación de Lichtenstein. (Figura 9)

El American College of Surgeons la considera el estándar de oro,70 pues es una operación fácil de aprender y de realizar, y su recurrencia ha sido muy baja, como ha sido informado por el Hernia Institute y el British Hernia Centre en miles de casos.71

Las reparaciones laparoscópicas también han dado buenos resultados en centros en los que los cirujanos tienen experiencia con estas técnicas. Sus resultados han sido de poco dolor postoperatorio, pocas infecciones de la herida y regreso rápido a las actividades cotidianas y laborales.72

En años recientes, la cirugía de invasión mínima se ha empleado en el tratamiento de las hernias inguinales.73 Las posibles ventajas de la herniorrafia laparoscópica, tales como reparación libre de tensión, menor dolor, mejor efecto cosmético, menos recurrencias, especialmente en hernias recurrentes y el costo-efectividad, deben compararse con las posibles complicaciones serias del abordaje laparoscópico, principalmente durante el abordaje transabdominal. Las principales complicaciones son las lesiones intestinales o vasculares yatrogénicas ocasionadas durante la inserción de los trócares, el atrapamiento de nervios, infección de la malla y complicaciones del neumoperitoneo en pacientes de alto riesgo, además de los posibles efectos inmunológicos y carcinogénicos de las mallas implantadas que no son completamente conocidos.

Deben excluirse del abordaje laparoscópico, no obstante, los pacientes inviables para este método o si implica un alto riesgo, así como a aquellos que han tenido cirugías previas del abdomen inferior, hernias encarceladas con distensión o íleo acentuados o con posible necrosis intestinal y, finalmente, los que tienen alto riesgo anestésico.

En los enfermos en que se elige el abordaje laparoscópico la malla se coloca con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) o por abordaje transabdominal preperitoneal (ATPP). Una revisión Cochrane encontró ambos procedimientos equivalentes en relación con la duración de la operación, hematomas, estancia hospitalaria, tiempo de regreso a las actividades usuales y recurrencia.74 Sin embargo, algunos estudios han encontrado mayor frecuencia de complicaciones graves como perforación intestinal con ATPP, por lo que se ha recomendado más bien la TEP.

Cabe mencionar que algunos estudios han informado que las recurrencias y complicaciones han sido más comunes con técnicas laparoscópicas en comparación con las abiertas, como informó Neumayer en su estudio realizado en 14 centros de la Administración de Veteranos,75 aunque las tasas de recurrencia en hernias recurrentes fueron parecidas en ambos grupos (10 % y 14.1 %, respectivamente). En una revisión Cochrane en la que se compararon las reparaciones laparoscópicas y abiertas, no hubo diferencia aparente en recurrencia.76 La cirugía laparoscópica, aparentemente, causó menos dolor persistente y el regreso a las actividades normales fue más rápido. Sin embargo, el tiempo quirúrgico fue mayor y hubo mayor riesgo de complicaciones graves, como lesiones viscerales y vasculares.

El manejo de las hernias bilaterales ha sido también objeto de controversia. Algunos autores recomiendan la técnica de Lichtenstein para su reparación, en tanto que otros están a favor de las técnicas laparoscópicas. Un argumento a favor de la reparación laparoscópica es que con alguna frecuencia las hernias contralaterales no son identificadas. Las hernias contralaterales se encuentran en aproximadamente 10 % de los casos.77 Las hernias femorales o del agujero obturador ipsilaterales o contralaterales pueden también identificarse durante la laparoscopia, con la consiguiente reparación en la misma cirugía.

En cuanto a las hernias recurrentes, algunos estudios de metanálisis han encontrado que la reparación laparoscópica y la abierta han sido equivalentes, aunque se han observado menos hematomas y seromas en las operaciones laparoscópicas, en comparación con la operación de Lichtenstein, y hay mayor riesgo de recurrencia con el ATPP en comparación con la EP.78

En cuanto al tipo de técnica quirúrgica por emplear, en las guías de práctica clínica de la European Hernia Society79 se hacen las siguientes recomendaciones:

o   Hernia unilateral primaria − reparación con malla: operación de Lichtenstein o laparoscópica. Reparación laparoscópica sólo si se tiene suficiente experiencia.

o   Hernia bilateral primaria − reparación con malla: Lichtenstein o laparoscópica.

o   Hernia inguinal recurrente − reparación con malla: modificar la técnica según la técnica previa. Si fue previamente anterior: considerar malla preperitoneal abierta o laparoscópica (si se tiene experiencia). Si fue previamente posterior: considerar malla anterior (Lichtenstein).

Esa misma sociedad considera que la reparación TEP es preferible a la TAPP en caso de cirugía laparoscópica y que, con excepción de la operación de Lichtenstein y las técnicas laparoscópicas, ninguna de las técnicas alternativas de uso de mallas ha tenido una evaluación científica suficiente.

En cuanto al uso de malla en la hernioplastia inguinal, cabe mencionar que, aunque la malla de polipropileno fue empleada en los años cincuenta del siglo pasado, su amplia aceptación tuvo lugar en los años ochenta después de los resultados satisfactorios informados por Lichtenstein.80

Las mallas han disminuido la frecuencia de recurrencias, pero se han informado algunos problemas con su uso. Debido a que la malla es un cuerpo extraño, en teoría puede aumentar el riesgo de infección. A pesar de ello, la infección de la herida quirúrgica no es un problema de consideración en este tipo de cirugía, ni el rechazo de la malla o su extracción, debido a que la infección crónica es poco frecuente.

Las mallas tienen ciertas características dependientes de su material, resistencia, elasticidad, densidad y tamaño de los poros. La malla de polipropileno es la que se usa con más frecuencia. Es barata, disponible en la mayoría de las instituciones, no absorbible y suficientemente fuerte para evitar la recurrencia. Sin embargo, la sensación de cuerpo extraño y el dolor crónico han dado lugar a un conflicto sobre su uso rutinario.

Las mallas de poliester pueden ser una alternativa, pero no han tenido aceptación general, ya que pueden degradarse con el tiempo, especialmente en áreas infectadas.81 Se han producido también mallas de prolipropileno más livianas para evitar algunos problemas. Existen también mallas cubiertas con diversos materiales, para tratar de atenuar la respuesta del huésped a la prótesis, al tiempo que se conserva la resistencia para la reparación.

Las mallas pueden clasificarse, según su densidad, en pesadas (densidad >100 g/m2) o livianas (35 − 50 g/m2). Algunos estudios parecen indicar que las mallas livianas pueden dar menos molestias en los pacientes.82,83 No obstante, otros estudios no han confirmado una menor respuesta biológica.84

Las mallas parcialmente absorbibles tienen dos componentes. La parte de polipropileno no pierde su fuerza. La otra mitad se absorbe en 12 semanas.85 Algunos estudios no han encontrado diferencias entre el uso de malla de polipropileno estándar, malla de prolipropileno liviana o mallas parcialmente absorbibles86 y un metanálisis reciente no encontró que el uso de mallas livianas parcialmente absorbibles cause menos sensación de cuerpo extraño.87

Otro problema que se ha atribuido al uso de las malllas ha sido la infertilidad masculina, debida a compresión de los vasos deferentes, por lo cual algunos autores han llegado a recomendar que los pacientes jóvenes masculinos que se van a operar de henioplastia inguinal con malla de polipropileno recurran a la criopreservación de esperma para futura fertilidad.88 Sin embargo, otros estudios no han demostrado que los pacientes que se operan con malla tengan mayor riesgo de infertitilidad que los que se operan sin malla.89

Cabe mencionar que, aunque las mallas biológicas son muy costosas, en el futuro podrían adquirir mayor importancia por algunas características. Así, se ha propuesto que tienen ventajas al ser usadas en áreas contaminadas,90 aunque los resultados no han sido concluyentes.

En resumen, la reparación con malla es superior a la reparación sin ella, las ventajas de su uso exceden a sus riesgos potenciales de complicaciones. Actualmente, la malla de polipropileno parece ser la de elección en reparaciones de hernia inguinal, con bajas tasas de recurrencia y de complicaciones, y en casos contaminados se puede recurrir a otras técnicas como la de Shouldice para no dejar un material extraño que pueda infectarse.

Hernia femoral

Esta hernia se distingue porque protruye a través del orificio femoral, entre el tracto iliopúbico y el ligamento inguinal, con el ligamento de Cooper en posición posterior y la vena femoral en situación lateral a la protrusión. Al igual que las hernias inguinales, las femorales deben repararse quirúrgicamente para evitar el riesgo de estrangulación.

Las técnicas quirúrgicas empleadas han sido también muy variadas. El abordaje puede ser superior o inferior. El primero puede dividirse en anterior y posterior. El abordaje anterior puede ser a su vez superior, oblicuo, inguinal o combinado, y el abordaje posterior puede ser transabdominal o preperitoneal.

El abordaje superior se recomienda para la reparación de las hernias femorales encarceladas o estranguladas y la técnica más frecuentemente empleada es la de Lotheissen-McVay, en la cual el arco del transverso del abdomen se sutura al ligamento de Cooper, en tanto que otros autores prefieren el abordaje posterior con cierre del defecto mediante sutura del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper. El abordaje inferior puede estar indicado principalmente en mujeres, debido a que éstas raramente tienen hernias inguinales directas, o en hombres con reparación inguinal previa, en cuyo caso la reparación de Bassini-Kirschner es técnicamente sencilla y consiste en la aproximación del ligamento inguinal y de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y a la fascia pectínea.

Finalmente, en años recientes, otra técnica empleada es la hernioplastia laparoscópica con inserción de una malla por vía transperitoneal o preperitoneal.

Hernia lumbar

Es una hernia abdominal ventral primaria de la región lumbar sumamente rara91 y constituye menos del 2 % de las hernias de la pared abdominal.

Las hernias lumbares, también conocidas como hernias de Petit y Grynfelt-Legsgaft, costoiliacas de Larrey y suprailiacas de Huguier, son defectos poco frecuentes en cualquier área de la región lumbar y están delimitadas por la doceava costilla, la columna vertebral, los músculos espinales y la cresta iliaca. Las más comunes son las que ocurren en el triángulo lumbar superior (Grynfelt-Legsgaft) y las del triángulo inferior (Petit). (Figura 10)

Alrededor de 20 % son congénitas, por lo cual aparecen en la infancia y asociadas comúnmente con otras malformaciones congénitas. El 80 % restantes son adquiridas y pueden ser primarias (espontáneas) o secundarias a cirugía o trauma. Los factores predisponentes pueden ser la edad aanzada, la obesidad, el adelgazamiento extremo, enfermedades crónicas debilitantes, la atrofia muscular, la bronquitis crónica y la actividad física intensa. Parece ser que la pérdida de tejido graso facilita la ruptura de los orificios neurovasculares que penetran la fascia lumbodorsal, a lo cual se puede agregar el aumento de presión intraabdominal.

Es más frecuente en el hombre que en la mujer, principalmente en la sexta década de la vida, o después, y debe sospecharse en atletas con dolor lumbar. La hernia lumbar tiene un riesgo de 25 % de encarcelación y más de 8 % de estrangulación.

Muy raramente son bilaterales o asociadas a otras hernias de la pared abdominal. Pueden no provocar síntomas, o estos ser variables o confusos debido a que una neuralgia postincisional puede ser indistinguible de una hernia lumbar. Puede también haber un abultamiento en el flanco, pero el diagnóstico suele ser difícil en los pacientes obesos o en los operados en esa región. Por otra parte, cerca de 10 % pueden presentarse de manera aguda con encarcelación que se presenta como obstrucción de intestino delgado, dolor, o como una masa dolorosa irreductible. Puede ocurrir también estrangulación, pero es rara.

El diagnóstico es posible por el examen físico. (Figura 11)

Sin embargo, cuando esto no es posible, el ultrasonido, el enema baritado, la tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear pueden establecer el diagnóstico. En casos en que los datos clínicos sugieren estrangulación, puede hacerse una laparoscopia.92

La cirugía es el único tratamiento y debe realizarse en forma precoz para evitar complicaciones. La reparación de las hernias lumbares es difícil debido a su localización y las estructuras óseas contiguas. La selección de la técnica operatoria depende del tamaño del defecto herniario, localización, contenido, etiología, posibilidad de recurrencia, disponibilidad de recursos y experiencia hospitalaria. La hernia lumbar puede repararse mediante la resección del saco herniario redundante y la aproximación de los músculos oblicuo externo y dorsal ancho por sutura primaria, usando colgajos aponeuróticos o musculares, tomados de las estructuras musculoaponeuróticas contiguas. Sin embargo, este tipo de reparación tiene alta tasa de recurrencia, debida a la poca resistencia de las fascias y a la alta tensión de la reparación.

La hernia puede repararse también, preferentemente, con una malla que puede fijarse a la margen costal, al oblicuo externo, a la fascia espinal y al periostio de la cresta iliaca. La técnica abierta con malla puede reforzarse reaproximando la capa superficial de los músculos de la región lumbar. En años recientes se han empleado técnicas laparoscópicas con colocación de una malla,93 con las ventajas de que permiten la localización exacta del defecto anatómico, evitan la necesidad de una exploración y disección amplias de la región lumbar, hay menos dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización y el riesgo de infección es menor. Empero, debe señalarse que es conveniente usar una malla que no se adhiera al peritoneo para evitar la formación de fístulas u obstrucción intestinal, o bien colocar la malla en posición preperitoneal o usar una malla biosintética. Los procedimientos abiertos deben reservarse para los casos de hernias muy pequeñas, o bien, para pacientes con grandes defectos o cuando ha fallado una técnica laparoscópica.94

Hernia de Spiegel

Es una hernia rara de la pared abdominal ventral, consistente en un defecto de la aponeurosis del músculo transverso llamada fascia de Spiegel, que se extiende lateralmente entre la línea semilunar (dada por la transición entre los haces musculares y la aponeurosis del transverso) y la vaina del recto anterior del abdomen, que va desde el octavo o noveno cartílago costal por arriba al tubérculo del pubis por abajo. (Figura 12)

Adriaan van der Spiegel fue el primero en describir la línea semilunar en 1645. Sin embargo, Klinkosh describió una hernia ventral lateral espontánea en 1764. Esta hernia tiene la característica de que está situada en su mayor parte intraparietal, es decir, la grasa preperitoneal y / o el saco herniario penetran el músculo transverso, pero permanece detrás de la aponeurosis del oblicuo externo, lo cual puede dificultar el diagnóstico.

Aunque las hernias de Spiegel pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo de la fascia de Spiegel, casi siempre se desarrollan en la línea arqueada o por debajo de ella, probablemente como consecuencia de la ausencia de la hoja posterior del recto a ese nivel. La naturaleza exacta de la hernia de Spiegel no se conoce debido a su baja frecuencia. No obstante, su aparición se ha relacionado con trastornos de la colágena, edad avanzada, obesidad, pérdida rápida de peso, embarazos, trauma, historia de cirugía abdominal y trastornos congénitos.

Su frecuencia es muy baja, de 0.1 % a 2.5 % de todas las hernias de la pared abdominal, aunque se frecuencia parece ir en aumento, probablemente a causa del uso de estudios de imagen. Es más común en la mujer que en el hombre, entre la cuarta y la quinta década vida y ocasionalmente bilateral.

Sus manifestaciones son más bien ambiguas. Puede haber dolor en el borde lateral del recto en 60 % de los pacientes, así como masa palpable en 35 %. El diagnóstico ha sido equívoco en alrededor de 50 % de los casos. Los síntomas más comunes son dolor y la sensación de una masa al ponerse de pie.

Muchos pacientes pueden presentar complicaciones como encarcelación,95 y el examen físico es difícil debido a que la aponeurosis intacta del oblicuo externo enmascara el defecto. La radiografía simple de abdomen y la tomografía axial computada pueden ser de utilidad para el diagnóstico sólo cuando la hernia contiene intestino, y frecuentemente el diagnóstico se confunde con otros padecimientos. Puede ser también de utilidad el ultrasonido (especialmente si se hace en posición de pie y con maniobra de Valsalva). (Figura 13)

Sin embargo, el diagnóstico se pasa por alto con frecuencia y la presencia de este tipo de hernias no se descubre sino hasta que se hace una laparoscopia o una cirugía abierta.

El tratamiento es quirúrgico para evitar el alto riesgo de encarcelación y estrangulación y consiste en la resección del saco herniario, resección intestinal en casos de estrangulación y el cierre del defecto de la fascia mediante puntos separados de material inabsorbible, con traslape del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso en caso necesario, o bien la obliteración del orificio herniario con un cono de malla, o la colocación de una malla preperitoneal y otra sobre el oblicuo interno. La reparación laparoscópica fue reportada por primera vez en 1992,96 con técnica intraperitoneal, transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal, todas ellas con buenos resultados.

Hernias del piso pélvico

Estas hernias son raras y plantean dificultades en el diagnóstico. Los tres tipos, en orden de frecuencia decreciente, son la obturatriz, la perineal y la ciática.97

Hernia obturatriz

Este tipo de hernia, llamada también subpubiana, emerge a través del agujero obturador en la pelvis, el cual está situado en el hueso iliaco, por debajo de la rama horizontal del pubis y a través del cual pasan el nervio obturador, la arteria y la vena, de la cavidad pélvica al muslo. La debilidad de la membrana obturatriz puede dar lugar al crecimiento del canal y la formación de un saco herniario. El defecto generalmente es anterior y medial al paquete neurovascular.

La hernia se localiza profundamente en el muslo entre los músculos pectíneo y aductor largo. Ocurre más recurrentemente en la mujer que en el hombre, con una frecuencia de 0.07 %98 y su diagnóstico es difícil. El saco herniario puede contener intestino delgado, colon, epiplón, trompa de Fallopio y apéndice, y tiene alto riesgo de estrangulación debido a que la pared de la hernia es firme. Los pacientes generalmente son mujeres de edad avanzada y adelgazadas. Esta hernia puede manifestarse como obstrucción intestinal, signo de Howship-Romberg por compresión del nervio obturador y con poca frecuencia un abultamiento en el triángulo de Scarpa. El diagnóstico se establece sólo entre el 20 % y el 30% de los casos, con ayuda de enema baritado fluoroscopia, herniografía con contraste o tomografía axial computada, pero en presencia de obstrucción intestinal se prescinde de estos estudios.

El tratamiento es quirúrgico y se han recomendado diversos abordajes. El más empleado ha sido el intraabdominal mediante una incisión media inferior, aunque el abordaje preperitoneal, el inguinal y el retropúbico de Cheatle-Henry pueden también usarse. Debido a que el elemento obstructor es la fascia obturatriz, esta debe ampliarse y, en caso necesario, incidirse para reducir la hernia y, si hay estrangulación, debe realizarse resección intestinal.

Los métodos descritos para el cierre del defecto herniario han sido muy variados, desde la resección del saco y sutura del peritoneo, hasta el uso de colgajos de periostio, fondo uterino, ligamento ancho, pared vesical y aplicación de malla. Recientemente este tipo de hernias han sido también reparadas por vía laparoscópica.99 La técnica más recomendable consiste en la colocación de una malla de polipropileno plana en el espacio preperitoneal para cubrir el orificio obturador, así como las áreas femoral e inguinal.

En los casos de intestino estrangulado, perforado o de gran contaminación, se recomienda emplear mejor una malla biológica, o bien, colgajos de periostio, pared vesical, fondo uterino o ligamentos.

Hernia supravesical

Las hernias supravesicales protruyen a través de la fosa supravesical. Se presentan debido a la debilidad del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis, en el lugar de inserción en el ligamento de Cooper. Pueden clasificarse en prevesical, paravesical, intravesical, o retrovesical. Pueden ser también internas o externas, y ocasionalmente pueden penetrar los orificios inguinal, femoral u obturador. Estas hernias son sumamente raras y ocurren más frecuentemente en ancianos desnutridos.

El diagnóstico puede realizarse si se presentan signos y síntomas de obstrucción intestinal junto con síntomas urinarios. Los síntomas pueden simular obstrucción prostática y la tomografía axial computada puede ser de ayuda para el diagnóstico. El tratamiento consiste en una laparotomía en la línea media infraumbilical, con el empleo de una malla si no hay contaminación.

Hernia ciática

Esta es una hernia sumamente rara que puede ser congénita o adquirida. Aproximadamente 20 % de ellas se presentan en la infancia por defectos del desarrollo del músculo piriforme o de las estructuras óseas y pueden ser suprapiriformes, infrapiriformes o subespinosas. Pueden ser asintomáticas o presentar datos de estrangulación. Pueden presentarse como una masa por debajo del borde inferior del glúteo mayor, que puede acentuarse con la tos o con los esfuerzos, o bien, dar datos de compresión del nervio ciático. El saco puede contener intestino delgado en 50 % de los casos, también la vejiga urinaria, los ovarios, el uretero o colon.

El tratamiento es quirúrgico y la vía de acceso preferida es la transabdominal, especialmente si hay evidencia de obstrucción intestinal. La vía transglútea se ha empleado cuando la hernia es reductible. El cierre del defecto mediante ligadura del saco y sutura del músculo piriforme al periostio de la protuberancia ciática tiene recurrencias elevadas, aunque puede ser recomendable para hernias pequeñas. Alternativamente, la hernia puede también cerrarse con colgajos de fascia o, de preferencia, con malla.

Hernia perineal

Esta puede ser congénita o adquirida. Las hernias perineales secundarias ocurren después de resección abdominoperineal, exenteración pélvica, y prostatectomía perineal. Son más comunes en las mujeres debido a que la pelvis en estas es más amplia y a la atenuación del piso pélvico durante el embarazo.

Otros factores son la obesidad, la ascitis e infecciones recurrentes del piso pélvico. Estas hernias pueden ser anteriores o posteriores, según su relación con el músculo perineal transverso. Las anteriores ocurren exclusivamente en las mujeres y emergen a través del diafragma urogenital, en el triángulo formado por los músculos perineal transverso, isquiocavernoso y bulboesponjoso.

Las hernias posteriores se encuentran entre la vejiga y el recto, presentándose en la fosa isquiorrectal o en el periné lateralmente al rafé medio. Las hernias secundarias son incisionales que ocurren a través del piso pélvico reconstruido en pacientes que han tenido cirugía pélvica extensa. Se observan en aproximadamente 1 % de las resecciones abdominoperineales.

Las hernias perineales generalmente se manifiestan como una masa reductible, blanda y no complicada, y cursan ocasionalmente con dificultades para la micción o para la evacuación. En raras ocasiones se encarcelan, pero puede presentarse obstrucción intestinal. Los estudios radiológicos simples, los baritados y la tomografía axial computada pueden ser de utilidad para el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y el abordaje recomendado es el transabdominal, excepto en los niños en los cuales el abordaje perineal ha sido satisfactorio.

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