Hemorragia Crítica en Cirugía

Carlos Alberto Peña Pérez

Secretaria de Marina-Armada de México, Hospital General Naval de Alta Especialidad, Unidad de Terapia Intensiva de Adultos. Ciudad de México, México.

Raúl Carrillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: comexane@prodigy.net.mx

Teléfono: 5669 1457, 56691659

 

La hemorragia crítica o masiva es una emergencia médica que amenaza la vida de un número nada despreciable de pacientes hospitalizados y que afecta a enfermos de distintas especialidades, a mencionar las principales, se incluyen las quirúrgicas, médicas, obstétrica y neonatal. Estos pacientes por la magnitud de la lesión requieren necesariamente ser manejados en unidades médicas especializadas como las unidades de terapia intensiva. El control hemostático exitoso en el entorno de la hemorragia crítica requiere de una reanimación eficaz y efectiva, destacando una terapia transfusional específica, manejo quirúrgico suficiente y en algunos casos, disponer de técnicas de radiointervencionismos.

La hemorragia crítica es la causa número uno de muerte en el quirófano. A partir de 1992 la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos (JSA del inglés Japanese Society of Anesthesiologists) inició una encuesta anual sobre los eventos críticos relacionados con la anestesia. La JSA envió cuestionarios confidenciales a los hospitales de formación certificados por la JSA para luego recoger y analizar las respuestas. En esta base de datos se registraron eventos como paro cardiaco, hipotensión arterial grave, hipoxemia grave así como otros eventos que podrían culminar en paro cardiaco o resultar en incapacidad permanente del sistema nervioso central.

En la encuesta realizada entre 2004 – 2008 (n = 5,235,940) el paro cardiaco se presentó en 4.38/10,000 eventos anestésicos con el fallecimiento de 6.38/10,000 eventos anestésicos a los 30 días del evento crítico intraoperatorio.1 La hemorragia fue responsable de 33 % de los eventos de paro cardiaco y de 47 % de las muertes. Dos tercios de las muertes atribuidas a hemorragia ocurrieron en situaciones quirúrgicas de emergencias.2

Hemorragia crítica

La hemorragia crítica la podemos definir de la siguiente manera: 1) pérdida sanguínea superior a un volumen sanguíneo circulante en un plazo de 24 horas; 2) pérdida sanguínea igual o mayor a 50 % de un volumen sanguíneo circulante en un plazo de 3 horas; 3) pérdida de sangre superior a 150mL/minuto o 4) pérdida sanguínea que requiere de la transfusión de plasma y plaquetas; sin embargo, cabe destacar que la hemorragia crítica en su contexto fisiopatológico se puede presentar sin que se cumplan los criterios previamente comentados.

Estas definiciones cuantitativas (y aplicadas de manera retrospectiva) resultan bastante sencillas de entender, no obstante, desde un punto de vista práctico son inútiles. La identificación temprana de la hemorragia crítica o incluso identificar a un paciente con riesgo de desarrollarla es fundamental para incrementar las posibilidades de obtener un resultado exitoso. El reconocimiento de la pérdida hemática debe realizarse idealmente en cuestión de minutos, no obstante, evidenciar clínicamente la pérdida sanguínea puede ser difícil de detectar, especialmente en pacientes con buena reserva cardiovascular, es por ello que un alto índice de sospecha, así como algunos parámetros indicativos de choque pueden ser: presión arterial sistólica <  70mmHg o < 90mmHg posterior a la administración de líquidos por vía parenteral pueden ser de gran utilidad.

 

Las encuestas relacionadas a la hemorragia crítica secundaria a procedimientos quirúrgicos (n = 1,105) llevadas a cabo por la JSA entre el 2003 y 2005, demostraron que 63 % de los pacientes sufrieron una pérdida sanguínea mayor a un volumen circulante y que 37 % desarrollaron una pérdida igual o mayor a dos volúmenes sanguíneos circulantes. Estas encuestas también revelaron que en 51 % de los pacientes la velocidad de la pérdida hemática fue superior a los 120mL/min y en 31 % fue mayor a 240mL/min incluso; aunque la velocidad máxima de la hemorragia no se informó en 22 % de los casos.2 Estos resultados demuestran claramente que debemos tener siempre en cuenta el volumen y la velocidad de la transfusión sanguínea para poder lograr salvar la vida de los pacientes. Se debe considerar que además del volumen y velocidad de la pérdida hemática, existen otros factores y comorbilidades como la isquemia, anemia previa, retraso en la transfusión sanguínea o demora en el suministro de la misma, que imprimen criterio de “crítica” a la hemorragia con los consecuentes desenlaces adversos.

Irita3 en el 2006 investigó el desenlace de los eventos de hemorragia masiva desarrollados en el transoperatorio tanto en procedimientos electivos como de urgencia destacando varios hallazgos dentro de los cuales figura el incremento en la tasa de mortalidad conforme incrementa la magnitud de las pérdidas hemáticas y disminuye el nivel mínimo de hemoglobina. Es importante destacar que los pacientes cuyo nivel de hemoglobina mínimo durante la cirugía se mantuvo en el rango de 5-7 g/dL fallecen tras un evento de hemorragia masiva. El límite de anemia permisivo informado en los pacientes jóvenes sanos es de 6g/dL.4,5 Algunos autores sugieren que los pacientes sanos son capaces de tolerar un nivel de hemoglobina de 5g/dL durante el manejo con hemodilución isovolémica aguda.6

La evaluación de la reserva cardiopulmonar resulta en un proceso complejo, más aún en una situación de emergencia. La tasa de pérdida sanguínea es impredecible, y puede rebasar a la transfusión de glóbulos rojos, lo que resulta en el déficit del volumen intravascular así como de la disponibilidad de oxígeno. Por lo tanto, se debe considerar mantener un margen de seguridad respecto al nivel de hemoglobina durante un evento de hemorragia masiva. Ejemplo de esto son las guías británicas para el manejo de la hemorragia masiva recomiendan mantener un nivel de hemoglobina igual o mayor a 8g/dL, aunque como se ha puesto de manifiesto en diversos estudios, la indicación global para la transfusión de glóbulos rojos es con niveles de hemoglobina menores a 6g/dL.5

Transfusión masiva

Como tal, la transfusión masiva (TM) es un término que comúnmente describe la transfusión de un volumen igual o mayor a 10 unidades de concentrado eritrocitario en un período de 24 horas. Esta resulta una definición arbitraria y se utiliza con relativa frecuencia como sinónimo para delinear a aquellos pacientes que han sufrido una pérdida hemática grave; sin embargo, esto dividiría de manera artificiosa a los pacientes en diferentes grupos, dado que la transfusión de glóbulos rojos debe ser, de hecho, un espectro continuo. Este término también define una condición médica y terapéutica, específicamente, el tratamiento transfusional con glóbulos rojos en lugar de intervenciones hemostáticas. Por otra parte, no se ha demostrado que la mortalidad incremente de manera dramática con cualquier valor umbral que incluya más de 10 unidades de concentrado eritrocitario.7

 

El control de daños es un término naval definido como la capacidad de un buque para absorber el daño y mantener la integridad de la misión.8 Este término cuando se aplica al campo quirúrgico, particularmente en pacientes graves, la cirugía de control de daños (CCD) incorpora los siguientes principios fundamentales: 1) detención quirúrgica del sitio de hemorragia; 2) contención de fugas gastrointestinales; 3) aplicación de esponjas o hemostáticos quirúrgicos y 4) cierre abdominal temporal. Esta secuencia es seguida por el traslado inmediato del paciente a la unidad de terapia intensiva (UTI) para el consecuente recalentamiento, corrección de la coagulopatía y estabilización hemodinámica. El retorno al quirófano es pospuesto 6 a 48 horas para una reexploración planificada la cual incluye la reparación definitiva de los daños y cierre primario de la fascia de ser posible. Es en esencia, una secuencia quirúrgica típica interrumpida solo para completar los aspectos cruciales que pongan en peligro la vida durante la primera fase.

Aunque la adaptación del término “control de daños” al campo de la traumatología se atribuye a Schwab9 en 1993, este término encuentra sus raíces en 1976 con Lucas y Ledgerwood10. De manera específica, ellos describieron una pequeña serie de pacientes sometidos a empaquetamiento abdominal con esponjas quirúrgicas por lesión hepática grave. Este concepto fue reiterado posteriormente por Calne11 y Feliciano12 en 1979 y 1981 respectivamente. Pese a la existencia de estas pequeñas series en las cuales se delinea el éxito del “empaquetamiento” perihepático, la extrapolación visionaria de este principio a los pacientes con lesiones múltiples y simultáneas aunado a la existencia de coagulopatía se aplicó y publicó como principio terapéutico hasta finales de 1983. Stone13 publicó una serie de 31 pacientes que desarrollaron diátesis hemorrágica grave. De éstos, 17 pacientes fueron sometidos a procedimiento quirúrgico con el principio de “control de daños” moderno. Este manejo condicionó la sobrevida de 11 pacientes pese a la coagulopatía documentada. Una vez consolidado como principio quirúrgico el “control de daños” principalmente en el trauma abdominal cerrado, fue extrapolado a otras disciplinas quirúrgicas como la de cuello, vascular, ortopédica, torácica y en lesiones militares.13,18 Aunque cada disciplina quirúrgica ha aplicado la cirugía de control de daños de una manera discretamente diferente, es evidente que el enfoque de la cirugía de control de daños lleva a mejorar la sobrevida de los pacientes independientemente de si se trata de trauma cerrado o abierto, particularmente en pacientes que se encuentran en el límite de su reserva fisiológica.19

De los factores considerados como “detonadores” para la indicación de la cirugía de control de daños se encuentran: 1) temperatura central inferior a los 35ºC; 2) pH inferior a 7.2; 3) déficit de base menor a -15mmol/L y; 4) coagulopatía grave.20,23 Cabe señalar que muchos pacientes con lesiones múltiples no siempre desarrollan de manera acentuada la plétora de alteraciones metabólicas señaladas.

La extensión como concepto actual de la cirugía de control de daños se complementa con la de “reanimación de control de daños”. Como tal, este concepto más vanguardista incluye no solo lo inherente a la cirugía de control de daños, sino también al inicio temprano de la transfusión de componentes sanguíneos, la reducción en el aporte de soluciones cristaloides, la hipotensión permisiva en poblaciones seleccionadas y el control de la hemorragia (ya sea mediante técnicas quirúrgicas o angiográficas). Como principios básicos se incluyen el control de la hemorrágica, la restauración de la volemia y la corrección de la coagulopatía, acidosis e hipotermia.

Predicción de la transfusión masiva

El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno de la hemorragia masiva ha permitido mejorar el desenlace de los pacientes. En muchos escenarios no está claro qué pacientes con sangrado requerirán transfusión masiva. Varios modelos han surgido usando parámetros tanto clínicos como paraclínicos para predecir qué paciente necesitará transfusión masiva, principalmente en pacientes con trauma múltiple; a pesar de ello, ninguno de ellos ha resultado ser la herramienta perfecta.24 Ejemplo de estas herramientas es el Puntaje de Hemorragia Grave Asociada a Trauma (TASH por sus cifras en inglés Trauma Associated Severe Hemorrhage)25 el cual incorpora siete variables clínicas y de laboratorio en una puntuación compuesta para predecir la necesidad de transfusión masiva. Por su parte Núñez26 demostró cómo la valoración de 4 parámetros simples y fácilmente disponibles a la cabecera del paciente son: el antecedente de trauma penetrante, presión arterial sistólica <90mmHg, frecuencia cardiaca >120 latidos/minuto y una ecografía abdominal focalizada positiva para trauma (líquido libre en cavidad) parece ser tan buena como cualquier otro sistema de puntuación más complejos para predecir la necesidad de transfusión masiva. Si dos de los cuatro parámetros anteriores son positivos, el paciente es probable que vaya a requerir de transfusión masiva.

Transfusión masiva vs reanimación de control de daños

Durante la última década, la práctica de la transfusión masiva se ha ampliado considerablemente de ser una simple definición a la actual demarcación de todo un concepto y estrategia de gestión más integral para el choque hemorrágico conocida como reanimación de control de daños.

Este nuevo paradigma terapéutico se basa en una comprensión más amplia de la fisiopatología del choque hemorrágico e integra avances de múltiples disciplinas.27,32 De manera reciente  han aparecido distintas guías de transfusión integral para el manejo de la hemorragia crítica asociada a trauma y estas han sido desarrolladas por distintas agrupaciones y asociaciones destacando la del Consorcio de Desenlaces de la Reanimación (Resuscitation Outcomes Consortium), el Grupo de Desenlaces en Trauma (Trauma Outcomes Group), y los Estudios Prospectivos Observacionales Multicéntricos de Transfusión en Trauma Grave (PROMMTT por sus cifras en inglés “Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion” studies), guías que están en continuo perfeccionamiento.33,35

La implementación de estas estrategias de manejo han demostrado una sustancial reducción en la mortalidad así como en el consumo innecesario de componentes sanguíneos gracias a la identificación más oportuna y objetiva de la coagulopatía asociada a la hemorragia, trastornos metabólicos asociados o secundarios al estado grave de choque y la comprensión de las consecuencias deletéreas de una reanimación agresiva con cristaloides.36,37 Por otra parte, muchos de los principios de reanimación desarrollados en el contexto de la atención del paciente gravemente herido son aplicables a la gestión de la hemorragia crítica que ocurre como complicación en otras especiales como la vascular periférica, cirugía cardiovascular, la cirugía de trasplantes, cuidados críticos, cardiología, cirugía general, obstetricia y la neurocirugía.

Aunque la definición tradicional de transfusión masiva se refiere a la administración de 10 o más unidades de concentrados eritrocitarios (CE) o distintos componentes sanguíneos, este término ha sido modificado para reflejar de manera más fidedigna las alteraciones bioquímicas sobre la coagulación en lo que respecta tanto a la cantidad de componentes sanguíneos como al intervalo de tiempo en el cual se administran.38,39 3 % y 8 % de pacientes civiles y militares, respectivamente, que han requerido de transfusión masiva han cursado con lesiones asociadas de manera predictiva con una elevada mortalidad (27 % y 51 %, respectivamente).40 Además, la “coagulopatía aguda del trauma”, una entidad muy reconocida y presente al momento del ingreso a la sala de urgencia en cerca de 25 % de los pacientes lesionados y con un déficit de base mayor a -6mmol/L.41

La coagulopatía que se consideró como una consecuencia de la reanimación, hemodilución e hipotermia (el circulo vicioso del sangrado), ahora se entiende como una entidad sustancialmente más compleja.42 El trauma tisular, el estado de choque, la hemodilución, la hipotermia, acidosis e inflamación, todos juegan un papel importante en la activación y desarrollo de la coagulopatía aguda del trauma en los pacientes en estado de choque. La mejor comprensión de las interrelaciones y el reconocimiento de estos seis iniciadores clave de la coagulopatía apoyan la aplicación de las nuevas estrategias y protocolos de transfusión masiva. En resumen, un protocolo de transfusión masiva moderno tiene como objetivo garantizar la transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación 1:1:1.40

Al analizar los mecanismos de la coagulopatía aguda del trauma, los protocolos de transfusión masiva han demostrado mejorar la mortalidad en pacientes con lesiones múltiples.41,42 Mientras que la estructura específica de estos protocolos puede variar ligeramente de centro a centro, todos ellos son aproximaciones a los principios de la reanimación con sangre total fresca reportados por Sheldon43 en 1975. Beneficios adicionales de la aplicación de los protocolos de transfusión masiva incluyen la administración temprana de componentes sanguíneos durante la reanimación, la mejor eficiencia de los bancos de sangre para la liberación de los productos, disminución en el volumen total de componentes sanguíneos administrados durante la estancia hospitalaria impactando también en reducción de costos globales. Otra ventaja adicional e importante es evitar la administración excesiva de cristaloides durante la reanimación. Esta reducción del volumen de cristaloide administrado durante la reanimación minimiza el desarrollo de varios efectos secundarios deletéreos: lesión por reperfusión, incremento en la adhesión leucocitaria, inflamación, acidosis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de dificultad respiratoria aguda y fallas multiorgánicas. El exceso en la administración de cristaloides también dificulta el cierre temprano y definitivo de fascia secundario al edema visceral y de la pared abdominal.44,49

A pesar de lo expuesto previamente, muchos médicos de primer contacto que atienden a pacientes con pérdidas sanguíneas potencialmente mortales pueden no estar familiarizados con el progreso rápido y sustancial que se ha hecho alrededor de las “nuevas” estrategias de la reanimación en estos escenarios.50,51 Hay varias explicaciones posibles para esta incertidumbre con respecto al manejo de la hemorragia crítica. Como se ha referido previamente, la definición de la transfusión masiva y la manera en que esta se integra en las estrategias de reanimación de control de daños puede ser arbitraria e inexacta. Por ejemplo, empleando una de las definiciones más difundidas de transfusión masiva (>10 unidades de CE en un periodo de 24 horas), un paciente puede ser considerado como transfundido masivamente después de recibir sangre a una velocidad deliberada de una unidad de CE cada 2 horas durante el transcurso de 20 horas. Esto es, por supuesto, un escenario completamente distinto al de un paciente que recibe la misma cantidad de sangre en un periodo de 2 horas o menos.52 Por otra parte y dependiendo de las características del centro hospitalario en cuestión, la hemorragia crítica puede ser un evento raro. Un principio fundamental de las estrategias actuales de la reanimación de control de daños implica la administración de componentes sanguíneos en una proporción predefinida en relación al número de CE transfundidos; sin embargo, la relación óptima de estos componentes [plasma fresco congelado (PFC), concentrados plaquetarios (CP) y crioprecipitados] que maximizan la supervivencia y minimizan el “mal uso” de componentes sanguíneos han sido difíciles de establecer siendo no del todo determinadas en distintos escenarios. Quizás para complicar aún más las cosas, muchas de las estrategias de reanimación de control de daños más recientes se basan en la “reanimación de la hemostasia dirigida por metas” con “punto de atención” en la rápida evaluación de la coagulación en base a sistemas viscoelásticos.53

Por último, mientras que los preceptos fundamentales del choque hemorrágico deberían variar poco de un lugar a otro, las conclusiones con respecto a muchos de los mecanismos fisiopatológicos de la respuesta del huésped a la pérdida masiva de sangre y opiniones sobre las estrategias de la reanimación para el control de la hemorragia catastrófica difieren sustancialmente en diferentes partes del mundo. Para los médicos que tratan de discernir los conceptos y las mejores prácticas de la reanimación de control de daños, estas disparidades probablemente intensifican la incertidumbre con respecto al proceso más que cualquier otro factor, pero el consenso está surgiendo en varios aspectos sobre la reanimación de control de daños como consecuencia de las recientes colaboraciones internacionales entre expertos tanto en la fisiopatogenia del estado de choque como en la reanimación.54

Estrategias

La mejor manera de reanimar a los pacientes con hemorragia masiva continúa siendo una meta difícil de alcanzar, particularmente por la carencia de ensayos clínicos con la fuerza suficiente y que aborden este tema en los distintos escenarios clínicos en los cuales se hace presente esta catastrófica complicación. En cambio, la existencia de un gran número de estudios retrospectivos realizados previo a la “Era” y “Cambio del Paradigma” de la transfusión masiva, así como las revisiones sistemáticas desarrolladas y publicadas con relación a este tema hacen que la interpretación de los datos disponibles en la actualidad difiera sustancialmente.

En 2007, Borgman55 publicó en un estudio retrospectivo, su experiencia con pacientes que padecían hemorragia masiva asociada a trauma en un hospital de apoyo durante los eventos bélicos en Irak, informando que una alta relación entre PFC y CE se asoció de manera independiente con una mayor sobrevida, principalmente ante la disminución de muertes asociadas a hemorragia. Este estudio fue seguido por varios ensayos retrospectivos observaciones de pacientes (principalmente de trauma) que recibieron transfusión masiva. La mayoría de estos estudios informaron una sobrevida significativamente mayor en aquellos pacientes que fueron reanimados con relaciones altas de PFC:CE en comparación con aquellos pacientes que recibieron bajas proporciones.56 a pesar de que el estudio realizado por Snyder57 en el cual incluyó como punto de corte el “tiempo” en el que se transfundió el PFC durante la reanimación, la mejoría significativa observada en la estrategia de reanimación PFC:CE en altas proporciones desapareció. Un reciente metaanálisis concluyó además que el sesgo de la supervivencia y la heterogeneidad entre los estudios se oponen a las comparaciones estadísticas relativas al efecto de la reanimación con relaciones altas de PFC:CE no existiendo pruebas suficientes que apoyen una ventaja en la sobrevida con una estrategia de este tipo.58,59 Sin embargo, resulta indiscutible que los pacientes con hemorragia masiva y que logran sobrevivir más tiempo recibirán más plasma en comparación a los que fallecen al poco tiempo y como consecuencia de la exsanguinación.

Otro punto de controversia respecto a la relación en discusión, es si las plaquetas deben también ser parte de la reanimación inmediata. En 2008, Holcomb59 reportó en un estudio los datos de 466 pacientes con hemorragia critica asociada a trauma y que recibieron transfusión masiva observando que en aquellos que reanimaron con altas proporciones de PFC y CP: CE, tuvieron la mayor sobrevida, sugiriendo con estos resultados que la estrategia de reanimación en altas proporciones incluyendo plaquetas (relación 1:1:1 PFC:CP:CE) deberían ser agregadas a las guías de manejo a tal respecto. Además, Johansson60 encontró en un análisis de regresión logística multivariado que el incremento en el número de plaquetas antes de la transfusión se asoció independientemente con una reducción en la razón de momios para la mortalidad en los pacientes con hemorragia grave. Del mismo modo, Gutiérrez61 demostró, en un estudio retrospectivo, que su protocolo de transfusión masiva, que contempla la entrega temprana de PFC y CP, además de CE, se tradujo en índices hematológicos más favorables en pacientes que experimentaron hemorragia postparto grave o inesperada.

Cuando se habla de las distintas proporciones de PFC, CP y CE para el manejo del paciente con hemorragia grave, hay que destacar que “el momento” en el que se aplica dicha terapia resulta fundamental para el éxito de la reanimación. Riskin62 informó una reducción de la mortalidad de 45 % a 19 % después de implementar un protocolo de transfusión masiva. De manera interesante, no evidenció ningún cambio en la relación ni cantidad de productos sanguíneos administrados en el comparativo entre el antes y después de la implementación del protocolo, no obstante, fue estadísticamente significativa la disponibilidad expedita de los componentes sanguíneos como causa de la mayor sobrevida. Este hallazgo va en relación con las conclusiones del estudio PROMMTT63,64 y los resultados del estudio dirigido por Rawdan65, en los cuales destaca que la administración temprana de plasma se asoció con una reducción en la mortalidad.

Existe evidencia suficiente que ha demostrado cómo la presencia de coagulopatía principalmente en el escenario del trauma, está directamente relacionada con el aumento en los requerimientos transfusionales, así como en la mortalidad en comparación con los pacientes que no presentan coagulopatía. En una revisión de la Colaboración Cochrane66 de 9 ensayos clínicos controlados aleatorizados disponibles de los cuales 8 fueron desarrollados en el escenario de cirugía cardiaca y 1 en trasplante de hígado ortotópico (por lo tanto no en pacientes de trauma), encontró una reducción en el desarrollo de hemorragia grave y reducción en el requerimiento transfunsional de PFC y CP en aquellos pacientes evaluados mediante análisis hemostáticos viscoelásticos en comparación de ensayos convencionales de las pruebas globales de la coagulación; a este respecto el reporte de Weber67 no solo corroboró estos hallazgos sino que además demostró una reducción en la mortalidad. Si bien y en el ámbito de la hemorragia crítica en trauma se podría argumentar que la reanimación hemostática dirigida por objetivos o metas puede ser superior a la administración “a ciegas” de los distintos componentes sanguíneos; faltan datos clínicos prospectivos y aleatorizados que apoyen la aplicación de una estrategia u otra en todos los escenarios clínicos.

 

De manera consistente, el ácido tranexámico ha demostrado reducir el requerimiento transfusional en escenarios quirúrgicos (electivos) tales como la cirugía cardiaca, hepática y ortopédica, escenarios en los cuales no resulta infrecuente el desarrollo de hemorragia masiva. Sin embargo, el impacto sobre la mortalidad en aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de urgencia aún no ha sido establecido. El estudio CRASH-268 investigó el impacto del ácido tranexámico sobre el requerimiento transfusional y muerte en 20,127 pacientes de trauma. De estos, 50 % no presento sangrado significativo ni tuvo requerimiento quirúrgico. Todas las causas de muerte se redujeron de manera significativa con el uso del ácido tranexámico, al igual que el riesgo de muerte por hemorragia. Este estudio ha tenido un impacto significativo en los centros de trauma europeos a tal grado de ser parte fundamental en las estrategias de reanimación del paciente con hemorragia asociada a trauma en la Comunidad Europea. En el análisis posterior del estudio CRASH-2, se informó que la administración del ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas posteriores a la injuria logra reducir la mortalidad asociada a hemorragia en los pacientes con trauma, mientras que la administración posterior a este periodo incrementa la mortalidad.69

Reacción hemolítica secundaria a la práctica de transfusión de emergencia

¿Qué factores perturban la práctica de transfusión sanguínea de emergencia en la sala de operaciones o en los servicios de transfusión sanguínea?

El antecedente queda soportado en el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social que recomienda fuertemente la transfusión de sangre ABO idénticos a fin de evitar la transfusión de sangre incompatible. En su cuarta edición, las guías para la práctica de la trasfusión establecidas en el 2009 por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social establece y solo en casos de emergencia “la transfusión de glóbulos rojos ABO compatibles no idénticos serán permisibles de transfundir solo en circunstancias excepcionales”. En estas guías públicas, el concepto fundamental de “salvar la vida del paciente es la prioridad” en la transfusión de sangre por hemorragia crítica resulta insuficiente. Como consecuencia de ello, los médicos no han sido a la fecha educados ni concientizados acerca de las prácticas de transfusión sanguínea de emergencia.70 De hecho, 40 % de los hospitales con más de 500 camas informan que existen aún múltiples impedimentos para la transfusión de glóbulos rojos ABO compatibles no idénticos. El primer obstáculo es la falta de consenso entre el personal médico, seguido de los problemas de seguridad y la vacilación entre el personal médico incluyendo a los anestesiólogos.

¿Cuál es el rango de seguridad para la transfusión de glóbulos rojos ABO idénticos o ABO compatibles no idénticos sin pruebas de compatibilidad?

Si el escrutinio de anticuerpos resulta negativo, la sangre sin pruebas de compatibilidad de tipo específico dará lugar a una reacción hemolítica en menos de 1/50,000 unidades, parámetros que resulta inferior a la incidencia de reacciones hemolíticas retardadas en el entorno ordinario.4 De hecho, la Administración de Alimentos y Drogas 71 (FDA del inglés Food and Drug Administration) reportó 25 casos de reacciones hemolíticas fatales probablemente a la presencia de anticuerpos irregulares entre el 2005 y 2008 aunque cabe destacar que no se menciona si la ausencia de pruebas de compatibilidad fueron la causa de estos eventos. Dutton72 emitió un informe sobre la seguridad de la transfusión de glóbulos rojos de tipo O sin pruebas de compatibilidad en el entorno del trauma urbano. En este informe se analizaron 790 pacientes /2,041 unidades de glóbulos rojos transfundidos no encontrando complicaciones graves o letales, aunque por lo menos 13 pacientes desarrollaron aloinmunización transitoria. Esta baja tasa de complicaciones pudiera ser explicada en parte por la inmunosupresión que se asocia a la hemorragia masiva o choque hemorrágico. Otra explicación es que los glóbulos rojos transfundidos se pierden de la circulación tan rápidamente que no pueden inducir reacciones inmunes. (Tabla 1)

Tabla 1.

Prioridad en la elección de hemoderivados de tipo ABO en una emergencia

PRODUCTO SANGUÍNEO
Paciente Concentrado Eritrocitario Plasma Fresco Congelado / Concentrado Plaquetario
A A > O A > AB > B
B B > O B > AB > A
AB AB > A = B > O AB > A = B
O O O > AB > A = B
DESCONOCIDO O AB > A = B

Por lo tanto, podemos especular que la incidencia de reacciones hemolíticas mortales asociadas a la transfusión de glóbulos rojos de tipo O sin pruebas de compatibilidad es muy baja y la incidencia de reacciones hemolíticas tardías en pacientes cuyos anticuerpos irregulares no se examinan es de aproximadamente 1 %. Por otra parte, la tasa de mortalidad es de 19 % cuando la pérdida sanguínea es superior a los 5,000 mL. Más aún si la hemorragia se asocia con anemia grave y eventos críticos tales como hipotensión arterial grave o paro cardiaco, la tasa de mortalidad se incrementa de manera gradual. Por lo tanto, el análisis riesgo-beneficio demuestra claramente que no existe razón alguna para abandonar las prácticas de transfusión de emergencia a fin de evitar las complicaciones potencialmente asociadas.

Manejo de la “crisis”: declaración de un estado de emergencia

El manejo de una “crisis” en el sangrado crítico como concepto surge a partir de la medicina de desastres.73 Con la finalidad de salvar la vida de tantas víctimas como sea posible en los casos de desastres médicos incidentales, la organización de todo el personal médico y paramédico relacionado con la atención de estos pacientes resulta mandatorio. Los principales componentes de la atención en el caso de la medicina de desastres se resumen en las siglas CSCATTT: C para el comandante o líder; S para la seguridad, C para la comunicación; A para la evaluación de la situación (del inglés assessment); T para el triage; T para el tratamiento y finalmente T para el transporte. Si adecuamos la S para la seguridad del paciente que sangra en la sala de operaciones y la T de transporte para la movilización de los productos sanguíneos del banco de sangre a la sala de operaciones, podemos adaptar las siglas CSCATTT a las acciones que se deben desarrollar para hacer contingencia a una hemorragia masiva en la sala de operaciones, pero una de las constantes reportadas como principales problemas subyacentes en el manejo de este tipo de escenarios es el fracaso para establecer una adecuada comunicación y la vacilación en declarar un estado de emergencia.

Por lo tanto, para hacer frente de manera oportuna y efectiva a un sangrado crítico dentro de la sala de operaciones, la comunicación efectiva entre el personal involucrado es obligatoria, especialmente entre el anestesiólogo y cirujano, entre el personal de quirófano y el personal de los servicios de transfusión sanguínea, y entre los servicios de transfusión sanguínea y el banco de sangre.

Las guías para el tratamiento del sangrado crítico en obstetricia publicadas en el 2010 por 5 sociedades científicas relacionadas incluida la JSA, propusieron el código de urgencia de la hemorragia.74 Este código se introdujo con la finalidad de facilitar la comunicación entre el personal de las salas de quirófano y el personal de los servicios de transfusión. La idea es similar a la de una tarjeta de triage en medicina de desastres y que incluso el personal no médico pueda entender fácilmente la orden y estado de emergencia. El código de urgencia especifica lo que cada persona involucrada médico y no médico debe hacer de acuerdo al estatus del sangrado y el estado del paciente. (Figura 1)

Establecimiento de acciones hospitalarias

Para hacer frente de manera rápida y eficiente a la crisis de la hemorragia crítica intraoperatoria, no solo la cooperación entre anestesiólogos y cirujanos resulta mandataria, sino que también la vinculación entre los quirófanos con los servicios de transfusión sanguínea y banco de sangre es de vital importancia. El personal involucrado debe tener pleno conocimiento del sistema de suministro de sangre en el hospital, el sistema de suministro de los servicios de transfusión sanguínea, y el sistema de almacenamiento de la sangre disponible para el quirófano. Resulta deseable que el comité de transfusión hospitalario genere normas hospitalarias sobre “las acciones a tomar contra el sangrado crítico” y de manera ideal, realizar prácticas con simulaciones periódicas. Una vez que el estado de emergencia ha sido declarado, la validez de los procedimientos quirúrgicos, las prácticas de transfusión y manejo anestésico deben ser discutidas en comités de morbilidad y mortalidad, debiendo llevar a cabo la reevaluación de las acciones hospitalarias realizadas. Es importante notificar las acciones así como antecedentes de todo el personal involucrado en el evento. El proceso a través del cual el comité de transfusión hospitalaria genera las normas ayuda en sí mismo al personal hospitalario a establecer e implementar los acuerdos sobre las mejores prácticas de transfusión sanguínea en los casos de hemorragia crítica.

Las acciones hospitalarias deben incluir lo siguiente: 1) acuerdo sobre la asignación de un comandante o líder y la declaración del estado de emergencia; 2) código de urgencia; 3) prácticas de transfusión sanguínea de emergencia de acuerdo a cada código de urgencia; 4) acciones de los servicios de transfusión sanguínea después de suministrar productos sin pruebas de compatibilidad; 5) manejo del paciente después de la transfusión sanguínea de emergencia; 6) identificación de los pacientes y de los productos sanguíneos; 7) etiquetado de los productos sanguíneos para informar a todo el personal relacionado que la transfusión de emergencia está en proceso; 8) servicio de irradiación sanguínea; 9)  recuperación sanguínea; 10) evitar el uso “no” aprobado de factores de la coagulación; 11) cirugía de control de daños y servicio de radiología intervencionista; y 12) obtener el consentimiento informado.75

La valiosa herramienta

En el año 2013 fue publicada la guía para el manejo de la hemorragia perioperatoria emitida por la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA del inglés European Society of Anaesthesiology) con su actualización más reciente publicada en el 2017.76,77 Estas guías representan parte de los esfuerzos desarrollados por la ESA para incrementar la seguridad de los pacientes tal y como lo estipula la Declaración de Helsinki en relación a la Seguridad del Paciente en Anestesiología.78

El esfuerzo plasmado en estas guías es de tal magnitud abarcando los siguientes tópicos: monitoreo de la coagulación, manejo de la anemia y coagulación perioperatoria, enfoque multimodal en campos específicos, terapia anticoagulante y antiagregante plaquetaria, manejo del sangrado perioperatorio en pacientes con comorbilidades que afectan la hemostasia y trastornos congénitos de la coagulación.

Estas guías resultan valiosas fuentes de información para los anestesiólogos y de otras especialidades médicas con particular interés en el abordaje de la hemorragia y trastornos de la coagulación que se presentan en el perioperatorio. Para estos profesionales de la salud, dichas guías pueden servir como base sobre la cual se puedan crear algoritmos de manejo para pacientes en situaciones específicas en sus hospitales.

La creación de este tipo de algoritmos o vías de tratamiento no solo representa una exigencia de la Declaración de Helsinki sobre la Seguridad del Paciente en Anestesiología, sino también es una recomendación de la segunda actualización de la Guía Europea de Tratamiento en Trauma, ratificada en su cuarta edición.79,80 En este último conjunto de guías, los autores recomiendan la creación de “listas de verificación” con el fin de facilitar la aplicación de estas líneas de tratamiento y la evaluación periódica sobre la adhesión a estos algoritmos institucionales en la gestión de la calidad. Numerosos estudios han demostrado que la adherencia a los algoritmos resulta en un incremento consistente en las mejoras de la atención y por consecuente en desenlaces más favorables en los pacientes con trauma, de manera contraria, la falta de apego a estos algoritmos ha demostrado incremento hasta 3 veces la mortalidad en los pacientes con trauma. Por lo tanto, los médicos tenemos la obligación de aplicar los tratamientos apegados a los algoritmos establecidos para cada institución en particular.

Por lo tanto, ante la evidencia y acervo científico actual, no hemos alcanzado nuestro objetivo final en este tópico que es un mejor desenlace para todos los pacientes que sufren de una hemorragia crítica o masiva. Esto requiere de un esfuerzo educativo sin fin, la creación e implementación de guías y algoritmos institucionales, la evaluación periódica de la adhesión a estos algoritmos y el seguimiento de los pacientes tratados bajo estas directrices para permitir medir el impacto de los resultados a largo plazo. Poder dar respuestas a preguntas específicas requiere aún del desarrollo de más estudios clínicos. En este sentido, el viaje sobre el manejo óptimo del paciente con sangrado no ha hecho más que empezar.81

 

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