Glomerulopatias Primarias

Karla Berenice Cano Escobar
Magdalena Madero Rovalo

 

Introducción

Se define como glomerulopatías o enfermedad glomerular a desordenes que afectan la estructura y la función glomerular.1 Su espectro es muy amplio, y puede ser desde asintomática hasta enfermedades que ponen en riesgo la vida. Acorde a su etiología, las podemos clasificar en primarias cuando el daño inicial ocurre en el riñón y no se atribuye a una enfermedad sistémica, o secundarias a otras enfermedades sistémicas (nefropatía diabética), aunque es de recalcar que una misma glomerulopatía puede ser primaria o secundaria (nefropatía membranosa primaria, o secundaria a alguna neoplasia).2 Acorde a su presentación clínica, existen 4 síndromes glomerulares: nefrótico, nefrítico, rápidamente progresiva y síndrome hematuria-proteinuria.1,3,4

Este capítulo se enfoca en las principales glomerulopatías primarias y sus aspectos más importantes. La fisiopatología de estas generalmente es por alteraciones en el sistema inmune, con complejos inmunes circulantes que se depositan a nivel glomerular o que son formados in situ.1

Cada una tiene características que orientan a un diagnóstico, sin embargo, para que este sea definitivo se requiere de una biopsia renal, la cual guía en parte el tratamiento y arroja información pronóstica.5,6

Epidemiología

La nefropatía por IgA es la glomerulopatía más frecuente a nivel mundial,7 aunque la GEFyS (glomeruloesclerosis focal y segmentaria) ha ido incrementado en frecuencia.8 Haciendo distinción por edades, la glomerulopatía por cambios mínimos es por mucho la más frecuente en edad pediátrica, y en adultos predominan otras como la membranosa.7

Por una parte, estudios epidemiológicos en México han encontrado que la glomerulopatía más frecuente fue la GEFyS (38 a 47 %), seguida de la membranosa (15 a 24 %), y nefritis lúpica (14 %).9-11 Por otra parte, el síndrome nefrológico más biopsiado es el nefrótico, seguido de proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico y nefrítico.12

Cuadro clínico

Cada glomerulopatía tiene características clínicas que orientan a su diagnóstico, sin embargo, muchas de estas manifestaciones no son exclusivas de una sola, y se pueden integrar los llamados síndrome nefrológicos, los cuales resultan útiles en el abordaje inicial. Son 4 síndromes nefrológicos clásicos:

 

  1. Síndrome nefrótico: su característica principal es proteinuria > 3.5 gr/día, es decir, una proteinuria en rango nefrótico. Además, hipoalbuminemia < 3gr/dl, edema importante y Puede existir de forma completa o incompleta. La presión arterial suele ser normal y generalmente no se acompaña de deterioro en la función renal, salvo en situaciones específicas.2,13
  2. Síndrome nefrítico: se caracteriza por hematuria glomerular que puede ser micro o macroscópica, disminución del volumen urinario, deterioro de la función renal e hipertensión arterial. El edema y proteinuria de estar presentes no serán tan intensos como en el nefrótico. Histológicamente, hay inflamación, que se expresará como proliferación e hipercelularidad.2,13
  3. Glomerulonefritis rápidamente progresiva: es una forma agresiva, que suele considerarse un subtipo del síndrome nefríticoy una urgencia. Se caracteriza por inicio abrupto, rápido deterioro (días a semanas) de la función renal, oliguria, hipertensión arterial, sedimento activo. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de semilunas (o lesiones crescénticas, formadas por proliferación de células epiteliales con ruptura de la membrana basal glomerular y disrupción al espacio de Bowman).1, 2,13
  4. Síndrome hematuria-proteinuria: también conocido como anormalidades urinarias asintomáticas. Se trata de la presencia de hematuria microscópica y proteinuria por debajo de 1gr/24 horas, sin deterioro de la función renal.

 

A continuación, se muestran las principales glomerulopatías y los síndromes de presentación más frecuentes.1,3,13,14 (Tabla 1)

Tabla 1.

Principales glomerulopatías y síndromes nefrológicos

Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico Rápidamente progresiva Síndrome hematuria-proteinuria
Primarias -Cambios mínimos

-Membranosa

-Focal y segmentaria

-Membrano proliferativa

 

-Focal y segmentaria

-Nefropatía por IgA

-Membrano  proliferativa

 

-Posinfecciosa

-Focal y segmentaria (colapsante)

-Pauciinmune

-Anti membrana basal glomerular

 

-Nefropatía por IgA

 

Secundarias -Nefropatía diabética

-Amiloidosis

-Membranosa

-Nefritis lúpica

-Nefritis lúpica

-Membrano proliferativa

  -Nefritis lúpica

 

 

-Membranas basales elgadas

 

 

Nefropatía por cambios mínimos

Es la glomerulopatía más común en menores de 10 años, alcanzando hasta 90 % del total de las glomerulopatías, en adultos su frecuencia oscila entre 10 y 15 %.1 Se presenta como síndrome nefrótico, usualmente responde al tratamiento con esteroides y se ha asociado con algunos fármacos (AINES, litio) y neoplasias (Linfoma de Hodgkin).3,14

La afección primaria ocurre en el podocito, con fusión de sus procesos podocíticos, afectando al diafragma, y originando una proteinuria importante (nefrótica).15

Cuadro clínico

Suele ser un síndrome nefrótico completo de inicio agudo o subagudo. La primera manifestación y motivo de consulta médica suele ser el edema importante, que incluso puede llegar a anasarca y que resulta en un incremento del peso del paciente. Hay proteinuria en rango nefrótico, que es selectiva (a albúmina). Generalmente, la presión arterial es normal y la función renal se conserva. Se puede asociar con eventos trombóticos porque existe aumento de factores procoagulantes como fibrinógeno y reducción de antitrombina III, plasminogeno y proteína S, este riesgo se incrementa particularmente a mayor grado de hipoalbuminemia.15,16

Los hallazgos más relevantes por laboratorio suelen ser hipoalbuminemia, función renal normal, dislipidemia, complemento normal y puede haber hiponatremia (por dilución), mientras que el sedimento urinario suele ser normal.

Diagnóstico

Su diagnóstico definitivo es con biopsia renal. Por definición, no se encontrarán anormalidades glomerulares o estas serán mínimas (de ahí su nombre) a la ML (microscopía de luz),1 en la IF (inmunofluorescencia) no hay depósitos (algunos tienen IgM o C3), pero con ME (microscopía Electrónica) se podrá observar una fusión de procesos podocíticos.15,17

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en medidas generales para el síndrome nefrótico en general: restricción de líquidos, diurético, estatina o fibratos, profilaxis para trombosis cuando hay hipoalbuminemia < 2gr/dl o algún otro factor de riesgo.

El tratamiento angular per se de la glomerulopatía es con esteroides sistémicos. Se inicia con prednisona a 1 mg/kg/d (sin pasar de 80 mg/d) por 8 a 12 semanas o 2 semanas tras haber alcanzado la remisión completa. Se inicia la dosis de reducción durante otras 4 a 6 semanas, completando al menos un lapso de 3 meses de tratamiento con prednisona. En general entre 80 y 90 % responden a este tratamiento (los pediátricos más rápido que los adultos).1, 2,14,15

El curso natural incluye al menos una recaída en casi 60 % de los pacientes, y recaídas frecuentes en cerca de 21 %. En este caso, se vuelve a repetir el esquema original. En una segunda recaída, se inicia con terapias de segunda línea, con ciclofosfamida a 2 mg/kg/d por 12 semanas. En caso de otra recaída, es recomendado el esquema de tercera línea con ciclosporina a dosis de 4 a 6 mg/kg/d o tacrolimus a dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg/d por 12 meses. En presencia de corticoresistencia, se pasa directamente a esquemas de seguda o tercera línea. Algunas otras terapias emergentes son micofenolato y rituximab, el primero con resultados no muy claros, y el segundo es prometedor para casos de recaídas frecuentes.1, 2,14,15,18

Su pronóstico suele ser bueno con uso de esteroides, si bien las recaídas son frecuentes. Pocas veces se asocia a ERC (enfermedad renal crónica). (Tabla 2)

 

 

Tabla 2.

Definiciones de respuesta al tratamiento en cambios mínimos14,15,18

Término Definición
Remisión completa Reducción de proteinuria a < 0.3 gr/día y albúmina sérica > 3.5 gr/dl.
Remisión parcial Reducción de proteinuria < de 3.5 gr/d pero más de 0.3 gr/d o en más de 50% de la inicial.
Recaída Reaparición de proteinuria >3.5 gr/día posterior a haber tenido tratamiento con esteroides y haber alcanzado remisión o reaparición de hipoalbuminemia.
Recaídas frecuentes 2 o más recaídas en 6 meses o 4 o más recaídas en 1 año.
Resistente a esteroides No alcanzar remisión con esteroides a dosis óptima en un lapso de 12 a 16 semanas.
Dependiente esteroides Respuesta inicial adecuada con esteroides pero hay recaída al reducir dosis o 2 semanas posterior a la suspensión de este.

 

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Etiología

La GEFyS es la causante de 35 % del síndrome nefrótico en el adulto. Su etiología puede ser primaria o secundaria. Se caracteriza por lesiones esclerosantes focales (algunos glomérulos) y segmentaria (algunas partes de los glomérulos) y conforme progresa puede ser difusa y global.3 La hipótesis de su etiología en la GEFyS primaria está relacionado a la existencia de un factor circulante que afecta la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular. También, hay etiologías hereditarias vinculadas con alteración en genes que codifican proteínas del podocito. Las principales causas secundarias son asociadas a infección por virus (VIH, parvovirus B19), drogas (heroína, palindronato), o cambios adaptativos (baja masa renal al nacer en prematuros, reflujo vesicoureteral, obesidad, cardiopatías cianógenas).1, 2,14,19.

Cuadro clínico

El cuadro clínico suele ser un síndrome nefrótico o nefrítico. La proteinuria no es selectiva, el edema no tan severo, la elevación de presión arterial en el 30 a 50 % de los casos, la hematuria microscópica en el 25 a 75 % y el complemento sérico normal.1,2,3,14

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica es por clínica y antecedentes, pero la confirmación es histológica. Se requiere una biopsia adecuada para su adecuada valoración (20 glomérulos al menos).

Con base en los hallazgos histológicos, hay 5 variedades, cada una con diferente pronóstico.3,20 (Tabla 3)

 

Tabla 3.

Clasificación de Columbia para GEFyS 3 14 20

Variedad   Definición Comentario
 

Colapsante

Al menos 1 glomérulo con colapso segmental o global e hiperplasia podocitaria. -La de peor pronóstico. Se asocia a proteinuria masiva, curso rápidamente progresivo, pobre respuesta a esteroide.

-Cerca de 50 % recurre postrasplante.

Punta Lesión que ocupe  25% de al menos 1 glomérulo proximal al origen del túbulo contorneado proximal. -Generalmente la etiología es primaria

-Buena respuesta a esteroides.

Perihiliar Esclerosis e hialinosis perihiliar en más de 50% de los glomérulos con esclerosis segmentaria. -Generalmente la etiología es adaptativa (secundaria).
Celular Al menos 1 glomérulo con hiperplasia endocapilar segmental que ocluya la luz con o sin células espumosas y cariorrexis. -La menos frecuente (3 %)

-Buena respuesta a esteroides.

NOS o Clásica (no especificada) Al menos 1 glomérulo con incremento segmental de la matriz, con obliteración luz capilar (pero sin hiperplasia podocitaria). -Es diagnóstico por exclusión de las variantes previas.

 

 

Tratamiento

Será el conservador con bloqueo del SRAA (sistema renina angiotensina aldosterona) con IECA o ARA, control de presión arterial, diuréticos si hay edema, control dislipidemia, profilaxis para trombosis en caso de riesgo. El tratamiento inmunosupresor consiste en uso de prednisona a 1 mg/kg/d por 8 o 16 semanas. Si se observa reducción en proteinuria significativa, se continúa el tratamiento aunque con reducción en la dosis, por un lapso de 8 semanas más. De haber resistencia al esteroide, se usa como segunda línea ciclosporina A (3 a 5 mg/kg/d) o tacrolimus (0.1 a 0.2 mg/kg/d) por 6 o 12 meses. El micofenolato a dosis de 25 a 35 mg/kg/d es otra alternativa en caso de no respuesta. Para casos refractarios y variedad colapsante, se ha usado rituximab con mejoría de proteinuria.1,2,3,14,19

Para las causas secundarias, el tratamiento es el control o retiro del factor causante y control de los factores de progresión renal (proteinuria, dislipidemia, hiperuricemia, tensión arterial).

El pronóstico es diferente para cada tipo histológico, pero en general, sin tratamiento, 50 % de los casos pueden evolucionar a ERCT en un lapso de 10 años. La variante colapsante es la de peor pronóstico, llevando al paciente en muchas ocasiones a requerimiento de terapia de reemplazo renal en meses. Otros factores de mal pronóstico son género masculino, raza africana, deterioro de la función renal, falla al tratamiento, remisión parcial o recaídas.14,19

Glomerunefritis membranosa

Es una causa frecuente de síndrome nefrótico en el adulto, principalmente entre la cuarta y quinta década de la vida, y más común en hombres que en mujeres (2:1). En 75 % de los casos, no se identifica algún factor causante y se conoce entonces como primaria o idiopática, o puede ser secundaria (infecciones, neoplasias, fármacos, enfermedades autoinmunes). En mayores de 60 años, se asocia a malignidad hasta en entre 20 y 30 % (puede estar al diagnóstico de la glomerulopatía o presentarse hasta 12 meses después, principalmente próstata, colón, mama, pulmón), por lo que un adecuado escrutinio es esencial. El término membranoso nace del engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular visto en la biopsia.2,14,21

Hay depósito IgG y complemento en la superficie subepitelial del capilar glomerular. Los depósitos lesionan al podocito y se incrementa la permeabilidad glomerular a proteínas.21

Los autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de fosfolipasa A2 tipo M en el podocito (PLA2R) se han identificado en 75 % de los pacientes con formas idiopáticas y raramente en causas secundarias, por lo cual orienta (mas no es patognomónico) a la etiología y también se ha visto como marcador de actividad y respuesta al tratamiento. Su sensibilidad es de 70 a 80 %.22, 23

Cuadro clínico

Es síndrome nefrótico completo o incompleto, con proteinuria francamente nefrótica. La hematuria microscópica se ve en un 30 a 40 %, e hipertensión arterial en un 10 a 20 %, generalmente la función renal es normal, y en caso contrario se deberá investigar trombosis de vena renal (sobre todo si hay hipoalbuminemia importante) o afección tubular con datos de necrosis tubular aguda por la proteinuria masiva. El sedimento suele ser blando.2, 24

Diagnóstico

Nuevamente, es con biopsia renal. Los hallazgos serán en ML, el engrosamiento difuso de la membrana, depósitos subepiteliales o intramembranosos, ausencia de hipercelularidad glomerular, espículas subepiteliales con defecto de llenado, a la IF depósitos electrón denso granulares y difusos de IgG y C3 en el espacio subepitelial. Por ME, habrá depósitos de complejos subepiteliales, espículas y defectos de llenado.1

Podemos establecer 3 grupos de riesgo acorde: bajo, moderado y alto.2,14,23 (Imagen 1)

Imagen 1. Clasificación de riesgo en nefropatía membranosa y algoritmo de tratamiento

CrS: creatinina sérica, TFG: tasa de filtrado glomerular, SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona, ERC: enfermedad renal crónica.

Tratamiento

Se puede dividir en no inmunosupresor e inmunosupresor. El primero incluye a las medidas conservadoras para el síndrome nefrótico que ya se ha comentado. El tratamiento inmunosupresor se da a pacientes en riesgo moderado o alto, o a aquellos con riesgo bajo que no presenten remisión con el tratamiento conservador (existe remisión espontanea hasta en 30 % de los casos) Los esteroides se deben combinar siempre con otra terapia, ya que no han tenido efecto en proteinuria a largo plazo, sobrevida o progresión.1 Se ha visto beneficio en la combinación del esteroide con agentes citotóxicos (el esquema inicial fue descrito con clorambucil, pero por mas efectos adversos se recomienda ciclofosfamida). Este esquema se conoce como Ponticelli modificado, y consiste en:1,2,14,21,24

  • Pulsos de metilprednisolona (3 bolos de 1 gr cada uno) en los meses 1, 3 y 5.
  • Ciclofosfamida en los meses 2, 4 y 6.
  • Prednisona 0.5 mg/kg/d por 6 meses.

Con este esquema se ha observado una respuesta de 80 % en los pacientes, mejorando la sobrevida y progresión a ERC. La ciclosporina también se puede usar a dosis de 2 a 5 mg/kg con prednisona a dosis bajas, y con respuesta en remisión en 75 % casos, pero recurrencia en el primer año de 45 %. El micofenolato también se ha evaluado, pero tiene tasas de hasta 50% de recurrencia en los primeros meses. El rituximab puede disminuir la proteinuria y llevar a remisión en 60 a 70 % casos.1,14,24,25

Como se observa, el pronóstico depende de la estratificación del riesgo, la presencia de factores de mal pronóstico (proteinuria >8 gr/d, creatinina elevada al diagnóstico, hipertensión arterial, grado de fibrosis en biopsia, sexo masculino) y respuesta al tratamiento. Las recaídas también pueden presentarse, entre un 25 a 40 % en aquellos que alcanzaron remisión completa y 50 % en los de remisión parcial. Generalmente, la recaída es con proteinurias menores a las de la presentación inicial.24, 25

Nefropata por IGA

Es una glomerulopatía muy común, con mayor incidencia en la segunda y tercera década de vida, su forma de presentación puede ser con cualquier síndrome nefrológico,1,7 por lo que se conoce a veces como la gran simuladora.

Como fisiopatología, se ha propuesto una producción incrementada de una IgA1 polimérica deficiente en galactosa, y propensa a formar complejos inmunes que se depositaran en el mesangio con la consecuente proliferación mesangial y daño glomerular.26

En 40 a 50 % de los casos, su forma de presentación es como un síndrome de hematuria-proteinuria, la cual generalmente es microscópica. Puede ocurrir posterior a cuadros infecciosos de vía aérea o gastrointestinal.1,14,27

Diagnóstico

Es con base en la sospecha clínica y confirmación histológica. Se encontrará a la ML expansión y proliferación mesangial, a la IF con tinción en mesangio para IgAy el complemento suele ser normal. La clasificación histológica de Oxford evalúa hipercelularidad mesangial, endocapilar, esclerosis segmentaria, fibrosis, atrofia tubular y, recientemente, se añadió proliferación extracapilar, dando una cifra de gravedad y progresión.28

Tratamiento

El tratamiento como en las demás glomerulopatías inicia conservador, con medidas para controlar la proteinuria y factores de progresión. Aquellos casos que tengan proteinuria > 1gr/d o algún factor de mal pronóstico (clasificación Oxford, hipertensión arterial, deterioro función renal) se dará tratamiento inmunosupresor con prednisona 0.5 a 1mg/kg/ con posterior reducción. Otros tratamientos en investigación son micofenolato, azatioprina y omega 3, aunque sus resultados aun no apoyan a un beneficio claro.1,2,3,14,29,30

Los factores de mal pronóstico son: género masculino, hipertensión arterial, proteinuria mayor a 1gr/d, deterioro de la función renal, proliferación extracapilar y algunas series han reportado a la hematuria microscópica persistente.2,29

Glomerulopatia membranoproliferativa

La GMNMP, también conocida como glomerulonefritis mesangiocapilar, se caracteriza por antigenemia persistente y formación de complejos inmunes con lesiones proliferativas difusas en el mesangio capilar. Puede ser primaria o idiopática (generalmente es un diagnóstico por exclusión) o secundaria a otro proceso (infección persistente, enfermedad autoinmune, enfermedad hematológica). Es la glomerulopatía encontrada en 7 a 10 % de las biopsias realizadas.1,31

Anteriormente, se clasificaba en tres grupos (I, II, III) acorde a los hallazgos en microscopía electrónica. La nueva clasificación es con base en la IF y su mecanismo fisiopatológico (mediada por complejos inmunes, por complemento) haciendo más practico su abordaje.32 (Imagen 2)

 

Imagen 2.

Clasificación de GMNMP

Cuadro clínico

Puede ser un síndrome nefrótico o nefrítico. Es frecuente la hematuria microscópica, proteinuria subnefrótica, hipertensión arterial, anemia, reducción en función renal. El complemento puede ser normal o disminuido acorde a la etiología.1,14,31

Diagnóstico

La confirmación diagnóstica se realiza con biopsia renal. Hay lesiones proliferativas difusas del mesangio y paredes capilares periféricas que harán un remodelado de la pared dando duplicación de la membrana, con interposición celular, y una imagen de doble contorno y un aspecto lobulado del glomérulo.31

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa de la glomerulopatía. Si bien existe el término idiopática, es necesario recordar que este es por exclusión y se cree que la mayoría de las GMNMP son secundarias.33 El tratamiento además del conservador, incluirá vigilancia para aquellos con función renal normal y proteinuria subnefrótica. Cuando existe deterioro de la función renal, se recomienda esteroides orales y se pueden combinar con ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus o micofenolato.

En cuanto al pronóstico, para las causas idiopáticas, entre 50 % y 64 % puede llevar a ERCT en un lapso de 5 a 10 años posterior al diagnóstico.1, 2, 31

Glomerulonefritis postinfeccionsa

Generalmente, es más frecuente en población pediátrica, con pico entre los 2 y 6 años, y en países en vías de desarrollo. Se asocia con infecciones en vía aérea superior y piel por estreptococo B hemolítico del grupo A y en las últimas tres décadas la epidemiología, se ha modificado siendo frecuente la asociación con estafilococo y Gram negativos, en especial en adultos y pacientes inmunocomprometidos (diabetes mellitus, alcoholismo), y además de los focos ya referidos, se han agregado el tracto urinario y corazón.34

Cuadro clínico

El cuadro clínico suele ser un síndrome nefrítico o GMN rápidamente progresiva, con proteinuria subnefrótica, hipertensión arterial (60 a 84 %), deterioro función renal, oliguria, hematuria generalmente microscópica (17 a 56 %) y sedimento activo. Normalmente, ocurre entre 7 y 21 días posteriores a una infección de vía aérea superior (faringitis) o entre 14 y 21 días posteriores a una infección cutánea. Habrá consumo de complemento, en especial de C3 (35 a 90 %).1, 2,34

Diagnóstico

Este se obtiene con base en sospecha clínica y confirmación histológica. Muchas glomerulopatías están relacionadas con procesos infecciosos. Es importante no confundir el término, por lo cual se ha diferenciado la GMN relacionada a infección (es una manifestación de una infección activa) y de GMN Posinfecciosa (se presenta posterior a la resolución de un proceso infeccioso, con un tiempo de latencia).35

Los hallazgos histopatológicos son proliferación celular difusa, hipercelularidad global difusa en el mesangio, proliferación endocapilar por células tipo neutrófilos. A la IF hay C3 granular en los capilares, IgG o IgM. A la SE ME ven depósitos inmunes mesangiales y subendoteliales.14

Tratamiento

Consiste en medidas generales y de apoyo, controlar la sobrecarga de volumen, la presión arterial, terapia de reemplazo renal en caso necesario, y en especial el control del proceso infeccioso.

Sin embargo, el pronóstico es mejor en niños, puesto que el patrón rápidamente progresivo se presenta más en adultos o ancianos. En estos hasta 40 % puede requerir reemplazo renal, 20 % tendrá recuperación completa, y cerca de 30 a 40 % progresará a ERCT. Si hay recuperación de la función renal, normalmente sucede en el 1 mes, el complemento puede persistir bajo por 3 meses, la hematuria persistir 6 meses y la proteinuria hasta 1 año.1, 2,14,36

Glomerulonefritis antimembrana basal glomerular

La GMN anto-MBG es poco frecuente pero muy agresiva. Se caracteriza por anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular, específicamente contra la colágena tipo IV, en su mayoría contra la cadena alfa 3 (90 %), depósito de IgG y en ocasiones IgA en la MBG.1,37 Tiene 2 variedades, la GMN antiMBG (afección limitada al riñón) y el síndrome de Goodpasteur (afección pulmón-riñón, debido a reacción cruzada de los anticuerpos antiMBG con la membrana basal del alvéolo). La edad en que se presenta es entre la 2ª y 3ª década y un segundo pico en la 6ª a 7ª década, en esta última es más frecuente la afección limitada al riñón.1, 2,14

Cuadro clínico

Suele ser una GMN rápidamente progresiva en 80 a 90 % de los casos, con oligoanuria, la hemorragia pulmonar se observa en 40 a 60 % y en dicho caso se espera hemorragia alveolar, que se manifestará como hemoptisis, disnea, taquipnea, hipoxemia, infiltrado pulmonar (casi siempre bilateral), caída en cifra de hemoglobina de ser importante. El sedimento es activo, con cilindros eritrocitarios, eritrocitos dismórficos y se pueden detectar anticuerpos contra MBG.38 Es importante solicitar estudio de ANCAS, ya que hasta 1/3 parte de los pacientes los tendrán positivos, lo que significa coexistencia de vasculitis y esta glomerulopatía (se le denomina también doble positividad).

Diagnóstico

Es clínico, serológico e histológico. El estudio para la detección de estos anticuerpos antiMBG no siempre está disponible, y en caso de tenerlos el resultado demora, pero de ninguna forma justifica retrasar el tratamiento si existe la sospecha clínica. Los hallazgos en la biopsia será el de semilunas entre 95 y 100 % de los pacientes, y en hasta 80 % de los glomérulos, puede también haber necrosis fibrinoide. En IF, se observará patrón lineal de Ig (más frecuente IgG, seguido de IgA), cadenas kappa o lambda que seguirán a la MBG.38

Tratamiento

Por una parte, el tratamiento debe ser rápido, encaminado a remover los anticuerpos antiMBG ya existentes con plasmáferesis; y por otra frenar la producción de nuevos anticuerpos y respuesta inflamatoria con la combinación de esteroides (bolos de metilprednisolona y posterior prednisona oral 1mg/kg/d), ciclofosfamida (2 mg/kg) por 4 meses o bolos mensuales o quincenales durante 4 meses, y al terminar se puede dejar azatioprina de mantenimiento durante 1 a 2 años. Con el tratamiento completo y oportuno, la sobrevida alcanza 85 % (previo a plasmáferesis era solo de 50 %) y 40 % progresara a ERCT.38

Glomerulonefritis pauci inmune

Es un tipo de glomerulonefritis que también se presenta como GMN rápidamente progresiva. Se distingue por lesiones necrotizantes focales y lesiones crecienticas en el glomerulo, con IF negativa (pauciinmune). La afección puede ser localizada en el riñón (30 %) o tener afección sistémica. Las tres entidades principales son granulomatosis con poliangeitis (antes llamada granulomatosis de Wegener), poliarteritis microscópica y granulomatosis eósinofilica con poliangeitis (síndrome de Churg-Strauss). Tienen mucha asociación con presencia de ANCAS positivos (hasta 90 %) y pertenecen al grupo de vasculitis.

Cuadro cínico

Este depende del tipo de vasculitis y si la afección es limitada al riñón o no. La afección renal se manifestará como un síndrome rápidamente progresivo, o nefrítico. La afección sistémica con malestar general, mialgias y artralgias, fiebre, afección de vía aérea, neuropatía (mono neuritis múltiple).

Tratamiento

Al igual que en la GNM-Anti-MBG, el tratamiento debe ser rápido e incluye esteroides a dosis altas, ciclofosfamida o rituximab, y plasmaféresis si afecta pulmón o si la presentación renal es grave (por creatinina sérica o predominio de semilunas en la biopsia).

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