Glomerulonefritis Aguda Posestreptocócica

Luis Velásquez Jones

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Nefrología. Ciudad de México, México.

 

Definición

La glomerulonefritis aguda se define como un síndrome de inicio brusco caracterizado por hematuria, hipertensión arterial, oliguria, edema (habitualmente facial y de miembros inferiores) y grados variables de proteinuria. El agregado postestreptocócica se indica cuando al inicio de este síndrome nefrítico existen evidencias clínicas y de laboratorio del antecedente de una infección por diversas cepas de estreptococo.1

Etiología

La glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunes que está asociada a infecciones faríngeas o cutáneas por cepas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, aunque también se asociad a cepas de los grupos C y G.2

Los estreptococos del grupo A están cubiertos por una cápsula externa de ácido hialurónico que les confiere resistencia a la fagocitosis y permite su adherencia a las células epiteliales. Las moléculas de la superficie consisten además de un polímero carbohidrato del grupo A, un mucopéptido y una proteína M; los estreptococos de los grupos C y G también poseen proteína M. Aunque se han descrito más de 80 serotipos de acuerdo con el tipo de proteína M, solamente algunas cepas son capaces de producir lesión renal, por ello se denominan nefritogénicas; además, se han observado diferencias en los casos de GNAPE asociados a infecciones faríngeas o cutáneas. Así, en la primera circunstancia hay asociación con las cepas que contienen proteínas M 1, 3, 4, 12, 18, 25, 31, 52, 59 y 61; en tanto que los casos asociados a piodermias estreptocócicas presentan con mayor frecuencia proteínas M 2, 42, 49, 55, 56, 57 y 60.3

Epidemiología

Se ha estimado una incidencia del desarrollo de un cuadro de GNAPE entre 9.3 a 9.8 por 100 000 habitantes, aunque esta puede ser mayor en países en desrrollo.4 La frecuencia del desarrollo de un cuadro de glomerulonefritis aguda después de una infección por una cepa nefritogénica de estreptococo varía de acuerdo con el tipo de proteína M, el sitio de la infección y la respuesta del huésped, y ha variado entre 1 y 33 %, con promedio de 15 %. La enfermedad es más frecuente en niños de entre los dos y 12 años de edad, con predominio en el sexo masculino en proporción de 2 a 1. Ochenta y cinco por ciento de los niños tiene el antecedente de una infección faríngea una a dos semanas antes de la aparición de las manifestaciones clínicas de la nefropatía; el resto de los pacientes presenta antecedentes de escarlatina o piodermitis.5

Patogenia

Se han identificado dos antígenos que intervienen en la inducción de la respuesta de anticuerpos y la formación de complejos inmunes: la exotoxina estreptocócica pirogénica B y la enzima glucolítica gliceraldehído 3-fosfato dehidrogenasa estreptocócica.3,4,6,7 Los complejos inmunes contra los antígenos estreptocócicos nefritogénicos pueden formarse en la circulación y depositarse en el gomérulo o formarse in situ contra fracciones de los antígenos implantados en el glomérulo.4 La reducción de los niveles del complemento en el suero es un hallazgo constante en los pacientes con GNAPE. Debido a que habitualmente se activa la vía alterna del complemento, se observan niveles bajos de C3 y normales de C4 en el suero; sin embargo, algunos pacientes presentan reducción de las dos fracciones del complemento.4

Diagnóstico

Se ha mencionado previamente que las manifestaciones clínicas que definen el síndrome nefrítico son hematuria, hipertensión arterial, oliguria, edema y proteinuria; con menos frecuencia aparecen hiperazoemia o insuficiencia renal aguda.

Por lo general,  la hematuria es de tipo macroscópico al inicio, tiñe la orina de color café oscuro y no se acompaña de coágulos.

Alrededor de dos terceras partes de los pacientes presentan hipertensión arterial en la fase inicial, que es grave en 20 % de los casos y puede asociarse a datos de encefalopatía hipertensiva: cefalea, confusión mental, somnolencia e incluso crisis convulsivas.1

La asociación de hipertensión arterial grave con insuficiencia cardiaca congestiva y la mejoría de ambos fenómenos al lograrse natriuresis confirman que la hipervolemia es la principal causa de esta complicación.

El edema suele ser de tipo palpebral, aunque puede presentarse en cara, región lumbar y parte distal de los miembros. En los casos con proteinuria significativa es posible observar edema generalizado.

La mayor parte de los casos presenta oliguria, a menudo se presenta descenso concomitante de la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, pueden observarse cuadros graves de retención hídrica y congestión circulatoria en presencia de reducción ligera de la filtración glomerular (menos de 50 %), sin elevación significativa de las cifras de creatinina sérica. En otras ocasiones la oliguria es intensa y se desarrolla un cuadro de insuficiencia renal aguda con retención azoada y alteraciones electrolíticas y ácido-base características.

En general, pueden observarse cuatro fases en la evolución de la GNAPE. La primera fase o prodrómica incluye el antecedente infeccioso seguido de un periodo de latencia de una a dos semanas antes de que aparezcan las alteraciones renales. En la segunda fase, llamada también oligúrica, se presentan los síntomas y signos clínicos que caracterizan al síndrome nefrítico; la duración de esta fase es variable, por lo general de una a dos semanas. En la tercera fase, la diurética, se restablece el volumen urinario y en algunos pacientes ocurre una verdadera poliuria; esta fase perdura entre una y dos semanas y se aprecia, además, una mejoría clínica importante con disminución de la presión arterial y de la creatinina en el suero y una desaparición de otras alteraciones electrolíticas o ácido-base.; la velocidad de filtración glomerular se normaliza habitualmente después de los dos meses de evolución. La cuarta fase o fase de recuperación es de duración variable, en esta etapa todas las alteraciones descritas se normalizan por completo, excepto la hematuria microscópica que en algunos casos persiste por varios meses. La recuperación es completa en la mayoría de los pacientes,5 los casos que pueden presentar evolución prolongada o desfavorable son aquellos que desarrollan lesión renal de glomerulonefritis endo y extracapilar focal o difusa.

Laboratorio

En los pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda se observan las alteraciones características de laboratorio, como hiperazoemia acentuada, hiponatremia dilucional, hipercaliemia y acidosis metabólica.

La activación del sistema de complemento es inducida por la formación de complejos antígeno‑anticuerpo. En las primeras semanas del proceso, la mayoría de los pacientes presentan una reducción, que rara vez persiste más de seis a ocho semanas, de la concentración sérica de la fracción C3 y con menos frecuencia de la fracción C4.

La etiología estreptocócica puede demostrarse por medio del aislamiento del estreptococo beta‑hemolítico en cultivo de exudado faríngeo o de otras secreciones purulentas (piel u oídos). Sin embargo, ya que la infección ocurrió una a dos semanas antes del cuadro nefrítico y a que la mayoría de los pacientes ya recibió tratamiento antibiótico, se logra el aislamiento de la bacteria causante en menos de 20 % de los pacientes.1 Por otro lado, puede demostrarse la etiología estreptocócica por medio de la investigación de los títulos de anticuerpos contra diferentes antígenos del estreptococo: antiestreptolisinas, antihialuronidasa, antidesoxirribonucleasa B y la antinicotiladenina dinucleotidasa. Los niveles séricos de IgG e IgM se encuentran elevados hasta en 90 % de los pacientes y pueden detectarse complejos inmunes circulantes en 58 % de los casos.2

El examen de orina puede mostrar cilindros hemáticos en el sedimento urinario. Es frecuente el hallazgo de eritrocitos dismórficos, sobre todo si la muestra de orina es examinada al microscopio de contraste de fase o en una preparación en fresco observada en la cámara cuentaglóbulos. Pueden observarse también células epiteliales tubulares renales, leucocitos y gran número de cilindros hialinos y granulosos.1

En todos los casos se observa proteinuria inicial de magnitud variable, por lo regular menor de 1 g/L (menor de 40 mg/m2/hora), que generalmente desaparece en las primeras cuatro semanas del proceso.

Finalmente, además de la retención de agua, se observa una importante reducción de la excreción de sodio urinario, con valor de la fracción excretada del sodio filtrado (FENa) característicamente inferior a 1 % y en casos graves menor de 0.5 %.

Histopatología renal

En la actualidad la biopsia renal no está indicada en las etapas iniciales de la GNAPE (excepto en los pacientes con retención nitrogenada progresiva). La alteración histológica más frecuente incluye la proliferación de las células endoteliales y mesangiales (proliferación endocapilar) del ovillo glomerular con infiltración de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares por lo que también se denomina exudativa. (Figura 1)

En ocasiones, el proceso proliferativo comprende células epiteliales de la cápsula de Bowman que proliferan hacia el espacio de Bowman propiciando la formación de semilunas (proliferación extracapilar); a mayor proporción de glomérulos con proliferación extracapilar, mayor compromiso de la función renal. Cuando la proliferación extracapilar afecta más de 50 % de los glomérulos observados en el tejido de la biopsia renal, se emplea el término de proliferación endo y extracapilar difusa y clínicamente se manifiesta como una glomerulonefritis progresiva rápidamente.

Por lo regular, los estudios de inmunofluorescencia muestran depósitos de IgG y C3 de tipo granular, subepiteliales a lo largo de la membrana basal glomerular y mesangiales. Las tinciones positivas para IgM e IgA son menos frecuentes y por lo general menos intensas.

El rasgo ultraestructural característico del estudio de microscopia electrónica es la presencia de depósitos densos subepiteliales similares a jorobas. También pueden identificarse pequeños depósitos densos mesangiales y subendoteliales. (Figura 2)

Diagnóstico diferencial

Diversas condiciones clínicas pueden presentar un cuadro clínico inicial semejante al observado en los  niños con GNAPE. Entre estas condiciones se incluyen: nefropatía IgA, púrpura de Henoch-Schönlein, nefritis hereditaria, lupus eritematoso sistémico y glomerulopatía C3. (Cuadro 1)

Cuadro 1.

Diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis aguda posestreptocócica

 

 

 

Nefropatía IgA

a)Antecedente de episodios recurrentes de hematuria macroscópica

b)Ausencia de hipertensión arterial y edema al inicio de la enfermedad

c)C3 y C4 normales en el suero

d)IgA elevada en el suero (30 a 50%)

 

 

Púrpura de Henoch-Schönlein

a)Lesiones purpúricas o petequiales en piel

b)Artralgias, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal

c)C3 y C4 normales en el suero

d)IgA elevada en el suero (10 a 50%)

 

 

Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)

a)Antecedente familiar de enfermedad renal

b)Defectos auditivos en el paciente o familiares

c)Alteración funcional renal al inicio

d)C3 y C4 normales en el suero

 

 

Lupus eritematoso sistémico

a)Manifestaciones sistémicas: erupción cutánea, fiebre, artralgias

b)C3 y C4 persistentemente reducidos

c)Anticuerpos antinucleares y antiDNA positivos

 

 

 

 

Glomerulopatía C3

a)Antecedente de infección respiratoria previa

b)Proteinuria persistente después de ocho semanas de evolución

c)Hipocomplementemia C3 persistente después de ocho semanas de evolución

d)Depósito predominante o exclusivo de C3 en el estudio de inmunofluorescencia en la biopsia renal

 

La glomerulopatía C3 puede presentar un cuadro clínico inicial semejante a la GNAPE, pero evoluciona con persistencia de la proteinuria y de la hipocomplementemia C3 después de ocho semanas de evolución y tendencia al deterioro progresivo de la función renal.8,9

Tratamiento

Las medidas terapéuticas se dirigen a la detección temprana de las complicaciones y a su tratamiento sintomático adecuado, sobre todo durante la fase oligúrica. En todos los pacientes, debe indicarse reposo y restricción de la ingesta o administración de sal (sodio) y líquidos.

La hipertensión arterial es la principal complicación de la hipervolemia y constituye una verdadera urgencia. Debe recordarse que la principal causa de la hipertensión arterial es el aumento del volumen circulante, por tal motivo, es necesaria la administración de diuréticos potentes de asa como el furosemide a dosis de entre 2 y 3 mg/kg/dosis. En caso de ser necesaria, esta dosis puede repetirse a las seis horas de la primera. Si se observa adecuada respuesta pueden espaciarse las dosis posteriores hasta ser administradas o disminuirlas entre 1 y 2 mg/kg. Cuando la hipertensión arterial es grave (presión diastólica igual o mayor de 100 mm Hg) se presenta el riesgo de encefalopatía hipertensiva; se aconseja administrar hipotensores como la nifedipina, bloqueador de los canales de calcio de acción rápida, en dosis de 5 mg vía sublingual, puede repetirse en seis u ocho horas. Al inicio puede indicarse la administración de hidralacina por vía endovenosa. En la fase de mantenimiento se continúa la administración de diuréticos de asa y bloqueadores de los canales de calcio.2,5

Cuando la hipervolemia no involuciona con diuréticos potentes y se observa aumento de la retención nitrogenada (aumento de urea y creatinina en sangre), es necesario instalar diálisis peritoneal aguda con soluciones hipertónicas o hemodiálisis. Las alteraciones electrolíticas y del metabolismo ácido-base deben tratarse según sea la gravedad con métodos dialíticos o tratamiento conservador.5

Pronóstico

Se ha mencionado que la mayor parte de los casos de GNAPE presentan lesión histológica renal de glomerulonefritis proliferativa endocapilar y en ocasiones algunos glomérulos con proliferación extracapilar (habitualmente en proporción menor de 20 %). En estos pacientes se espera una evolución a la curación en todos los casos durante el primer año de evolución. En el cuadro 2 se indica la persistencia habitual de las manifestaciones clínicas y de laboratorio en estos pacientes.1

Cuadro 2.

Persistencia de las alteraciones clínicas y de laboratorio en niños con glomerulonefritis aguda postestreptocócica

Edema, hipertensión arterial, oliguria, hiperazoemia 1 semana
Hematuria macroscópica 1 a 2 semanas
Proteinuria 2 a 4 semanas
Reducción de la filtración glomerular 2 a 4 semanas
Hipocomplementemia 4 a 6 semanas
Hematuria microscópica 6 a 12  meses

 

Por otro lado, los pacientes que presentan glomerulonefritis endo y extracapilar difusa desarrollan insuficiencia renal grave (elevación progresiva, en días, de los niveles de urea y creatinina en sangre) desde el inicio del cuadro nefrítico, en estos casos debe indicarse la realización del estudio histológico renal de urgencia; al comprobarse el diagnóstico se indica tratamiento inmunosupresor intensivo (habitualmente con base en bolos de metilprednisolona y posteriormente prednisona en dosis altas) con el fin de evitar un mayor deterioro de la función renal; en estos pacientes el pronóstico es incierto y dependerá de lo pronto que se haga el diagnóstico, del inicio del tratamiento y del grado de respuesta al tratamiento instituido.10,11

Referencias

  1. Valverde RS, Velásquez JL. Glomerulonefritis aguda. En: García-Aranda JA, Valencia-Mayoral PF, editores. Urgencias en pediatría. 6a ed. México: McGraw Hill. 2011:927-931.
  2. Sulyok E. Acute proliferative glomerulonephritis. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editores. Pediatric nephrology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004:601-613.
  3. Nachman PH, Jennette JC, Falk RJ. Primary gomerular disease. En: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, editores. Brenner & Rector’s The kidney. 9a ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012:1100-1191.
  4. Rodríguez-Iturbe B, Najafian B, Silva A, Alpers CE. Acute postinfectious glomerulonephritis in children. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, Emma F, Goldstein SL. editores. Pediatric nephrology. 7a ed. Berlin: Springer-Verlag. 2016:959-982.
  5. Velásquez JL, Muñoz AR. Glomerulonefritis aguda. En: Rodríguez SRS, Valencia MPF, editores. Urgencias en pediatría. 5a ed. México: McGraw-Hill Interamericana. 2002:1067-1069.
  6. Rodriguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of the poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007;71:1094-1104.
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  8. Al-Ghaithi B, Chanchlani R, Riedl M, Thorner P, Licht C. C3 glomerulopathy and post-infectious glomerulonephritis define a disease spectrum. Pediatr Nephrol. 2016;31:2079-2086.
  9. Riedl M, Thorner P, Licht C. C3 glomerulopathy. Pediatr Nephrol. 2017;32:43-57.
  10. Muñoz AR, Valverde RS, Romero NB, Medeiros, et al. Evolución de 56 niños con glomerulonefritis rápidamente progresiva. Bol Med Hosp Infant Mex. 2001;58:522-530.
  11. Dewan D, Gulati S, Sharma RK, et al. Clinical spectrum and outcome of crescentic glomerulonephritis in children in developing countries. Pediatr Nephrol. 2008;23:389-394.

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