Fibromialgia

Manuel Martínez Lavín

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Departamento de Reumatología. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La fibromialgia (FM) es una enfermedad común caracterizada por dolor generalizado crónico, fatiga que no mejora con el reposo, trastornos del sueño y otras manifestaciones multisistémicas. La fibromialgia es un padecimiento relacionado con el estrés. Esta enfermedad es difícil de entender mediante el enfoque lineal y reduccionista que predomina en la medicina actual.

Epidemiología

Los estudios en poblaciones abiertas han mostrado que la fibromialgia es un padecimiento muy común. Las cifras de prevalencia varían entre 2 y 5 % en la población general. Entre 80 y 96 % de los afectados son mujeres. Para la epidemiología, el dolor crónico generalizado es más fácil definir que la fibromialgia, requiriendo solamente un cuestionario evaluador. Un estudio clásico de dolor crónico generalizado es la cohorte de 18,558 personas que nacieron en diversas partes de las islas británicas en una semana de marzo de 1958. Cuando cumplieron 45 años, 12 % de esta cohorte aceptaron tener dolor musculoesquelético generalizado y crónico.

Los estudios de grandes compañías aseguradoras y las cifras de los sistemas nacionales de salud de los países desarrollados demuestran que el costo económico de la fibromialgia es grande. Los gastos directos por la atención médica de la enfermedad son los siguientes:

En Alemania de 2007 a 2008, el costo promedio directo por paciente fue de 4,331 euros. En España en el 2006, el costo directo por paciente fue de 3,245 euros y el indirecto se calculó en 6,736. En Estados Unidos, un metanálisis publicado en el 2011 de los estudios económicos llevados a cabo entre 1996 y 2010 cifró los costos directos en 3,700 dólares americanos.

La fibromialgia es un padecimiento potencialmente incapacitante. Estudios hechos en los países industrializados muestran que entre 10 y 20 % de las personas con fibromialgia no pueden sostenerse en el mercado laboral.

Fisiopatología

Predisposición genética:

Existe una predisposición genética para desarrollar fibromialgia. Los familiares directos de las personas afectadas tienen ocho veces más probabilidad de desarrollar el padecimiento que la población general. Los estudios en individuos gemelos sugieren que aproximadamente 50 % de los factores que llevan a la fibromialgia son heredables y la otra mitad ambientales.

Diversos grupos de investigadores se han enfocado a estudiar variaciones en genes relacionados con el sistema de respuesta al estrés. Al compararlas con la población sana, las pacientes con fibromialgia tienen diferentes polimorfismos del gen de la catecol‑o‑metil transferasa y de la serotonina. Los polimorfismos de la catecol‑o‑metil transferasa encontrados en fibromialgia se asocian a una enzima deficiente en su capacidad de degradar catecolaminas. También se han encontrado polimorfismos genéticos asociados a receptores adrenérgicos disfuncionales.

Factores ambientales

El estudio de la cohorte de individuos nacidos en las islas británicas en 1958 ha permitido definir de manera prospectiva diversos eventos en el curso de la vida de las personas que pudiesen ser factores de riesgo para el desarrollo ulterior de dolor crónico generalizado.

Estos factores han sido eventos adversos durante la niñez, tales como conflictos familiares, la muerte del padre o de la madre, limitaciones económicas o socialización inadecuada en los años escolares. Esta cohorte británica también sugiere que un estilo de vida insano es otro factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de síntomas. La ingesta de comida grasosa, la obesidad y el tabaquismo incrementan el riesgo de desarrollar dolor crónico. Otros estudios epidemiológicos transversales llevados a cabo en personas con fibromialgia respaldan estos datos. La dieta insana, la obesidad, el tabaquismo y la inactividad física se asocian al desarrollo o al agravamiento de la enfermedad.

El traumatismo físico, particularmente los accidentes automovilísticos donde ocurre un “latigazo” de la columna cervical, es otro incidente disparador de fibromialgia. También los son diversos traumatismos emocionales, incluyendo el abuso sexual, el acoso laboral, el divorcio o la muerte de un ser querido.

Diversos agentes infecciosos pueden favorecer el desarrollo de la fibromialgia. La asociación del padecimiento en cuestión con el virus de la inmunodeficiencia parece estar bien establecida. Hay reportes contradictorios acerca de su asociación con el virus de la hepatitis C. No parece haber duda de que cerca de 10 % de los pacientes con diagnóstico fidedigno de enfermedad Lyme desarrollan fibromialgia a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado.

En raras ocasiones la vacunación puede desencadenar fibromialgia. Esto ha sido evidente con la vacuna frente al virus del papiloma humano. Se han descritos casos raros pero graves de un síndrome incapacitante parecido a la fibromialgia después de este tipo de inmunización.

Estrés y distrés

Es evidente que el desarrollo de la fibromialgia también se asocia a agentes estresantes ya sean físicos, infecciosos o emocionales. La ansiedad y la depresión son dos manifestaciones comunes. Con frecuencia las personas que sufren fibromialgia tienen una personalidad rígida y perfeccionista. Obsesivas en el cumplimiento de sus tareas dentro y fuera del hogar. Ejercen el autosacrificio para atender a sus seres allegados.

Trastornos del sueño

Moldofsky y colaboradores describieron las primeras alteraciones objetivas de la fibromialgia. Sus estudios electroencefalográficos mostraron que las pacientes tienen una intrusión de ondas alfa en los estadios profundos del sueño. Este mismo grupo describió que los sujetos sanos privados de las fases profundas del sueño mediante estímulos ruidosos desarrollaban dolor difuso y alodinia.

Más tarde se encontró que estas alteraciones electroencefalográficas carecen de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de fibromialgia. Estudios más recientes han mostrado que las personas con fibromialgia tienen un incremento en los episodios de alertamientos y despertares. Otras parasomnias encontradas en la fibromialgia son las sacudidas anormales de las extremidades y periodos de apnea que pueden o no estar relacionados con un aumento de la resistencia de las vías aéreas.

Disautonomía

El grupo de investigación del Instituto Nacional de Cardiología de México se ha enfocado a estudiar el funcionamiento del sistema nervioso autónomo en la fibromialgia. Utilizando el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco, este grupo encontró que las mujeres con fibromialgia tienen alteraciones consistentes con una incesante hiperactividad simpática durante las 24 horas del día y de manera más acusada durante la noche.

También fue evidente una hiporreactividad simpática ante el estrés ortostático. Este comportamiento aparentemente paradójico (hiperactividad con hiporreactividad) tiene una explicación fisiológica: cualquier sistema constantemente forzado entra en un estado de alostasia. Se vuelve incapaz de responder a estímulos adicionales debido al llamado fenómeno de techo. En el caso del sistema simpático, la hiperactividad constante puede desensibilizar a los receptores adrenérgicos, tornándolos incapaces de responder a estímulos adicionales.

En una investigación diferente, se midió de manera simultánea la variabilidad del ritmo cardiaco y diversos parámetros de la fisiología del sueño, confirmando que las pacientes con fibromialgia tienen datos sugerentes de hiperactividad simpática nocturna, acompañada por un exceso de episodios de alertamientos y despertares. La noche, parece ser un lapso muy importante para estudiar la variabilidad del ritmo cardiaco en fibromialgia.  En la noche las personas están acostadas, durmiendo o al menos intentando dormir, postura ideal para grabar los latidos cardiacos en condiciones estáticas.

Como ya quedó asentado, las alteraciones del sueño son muy prominentes en la fibromialgia. Este estudio nocturno correlacionó los parámetros de variabilidad del ritmo cardiaco con los diferentes síntomas de fibromialgia contenidos en varios cuestionarios relacionados con dolor, sueño, ansiedad, depresión y disautonomía. Dichos cuestionarios fueron contestados por las pacientes y también por las personas sanas que actuaron como grupo control.

Diversos parámetros nocturnos de variabilidad del ritmo cardiaco diferenciaron de manera clara a las pacientes de las controles. En el caso de las pacientes, ciertos parámetros sugerentes de predominio de la actividad simpática correlacionaron con la gravedad del dolor y con otros síntomas de la fibromialgia. Las alteraciones de variabilidad del ritmo cardiaco sugerentes de predominio funcional del sistema simpático en la fibromialgia han sido confirmadas por investigadores de diversas partes del mundo y son quizás la anormalidad más consistente descrita en este padecimiento.

La disautonomía en la fibromialgia ha sido estudiada con otros métodos. El cuestionario COMPASS explora diversos aspectos del síndrome disautonómico, como la disfunción ortostática, secretomotora, vasomotora, gastrointestinal, ocular, así como las alteraciones del sueño. Las personas con fibromialgia tienen calificaciones significativamente más altas en todos los ámbitos de disfunción autonómica al compararlas con pacientes artríticos o con personas sanas.

Fibromialgia como un síndrome de dolor neuropático mantenido por hiperactividad simpática

El grupo de investigación del Instituto Nacional de Cardiología de México ha propuesto que la fibromialgia es un síndrome de dolor neuropático, basado en los siguientes tres argumentos:

  1. La presencia de dolor crónico en ausencia de daño a la estructura del cuerpo
  2. La presencia de alodinia como manifestación fundamental de la fibromialgia
  3. La presencia de parestesias como síntomas que distinguen al padecimiento

Sería difícil explicar un síndrome doloroso con tales características mediante cualquier otra etiopatogenia que no fuese una alteración intrínseca del sistema nociceptivo.

Clasificar la fibromialgia como un síndrome de dolor neuropático permite cosechar de la rica investigación hecha en los modelos animales de dolor neuropático y aplicarla a la fibromialgia.

Dentro del grupo de dolor neuropático, se propone que la fibromialgia es un síndrome mantenido por hiperactividad simpática, según en los siguientes tres argumentos:

  1. Su frecuente inicio postraumático
  2. Los datos de incesante predominancia simpática
  3. Un estudio doblemente cegado que mostró que las personas con fibromialgia tienen dolor inducido por la inyección de norepinefrina.

Los canales de sodio de los ganglios de las raíces dorsales y la fibromialgia  

El concepto de fibromialgia como un síndrome doloroso neuropático, mantenido por hiperactividad simpática, abre nuevas perspectivas etiopatogénicas. Los importantes avances en el conocimiento de los mecanismos de dolor neuropático pueden aplicarse al estudio de la fibromialgia. Los canales de sodio ubicados en los ganglios de las raíces dorsales y en los ganglios simpáticos juegan un papel importante en la patogenia del dolor neuropático. En los humanos, estos canales de sodio, denominados Nav1.7, están codificados en el cromosoma SCN9A. Mutaciones puntuales del gen SCN9A dan lugar a síndromes dolorosos y disautonómicos terribles, como el trastorno familiar de dolor extremo y la eritermelalgia.

Estudios preliminares en humanos sugieren que la fibromialgia grave pudiese ser una canalopatía sódica. Al compararlas con personas sanas, las pacientes mexicanas con fibromialgia tienen con más frecuencia el genotipo GG del polimorfismo rs6754031 del NAv1.7. Dentro del grupo de pacientes, la presencia de este polimorfismo se asocia a una forma grave del padecimiento.

Fibromialgia y neuropatía de fibras finas

Estudios recientes han confirmado que la fibromialgia es una verdadera neuropatía sensorial. Diversos grupos de investigadores han mostrado que la mayoría de las personas con fibromialgia tienen alteraciones objetivas de neuropatía de fibras finas, tanto en las biopsias de piel como en la microscopia confocal corneal.

Cuadro clínico

El inicio de los síntomas de fibromialgia puede ser insidioso o seguido de un evento bien definido como los traumatismos, ya sean físicos o emocionales; o bien diversos tipos de infecciones. El síntoma cardinal de la fibromialgia es dolor crónico generalizado. Dicho dolor suele ser más prominente en las regiones cervical y lumbar.

El síntoma puede empeorar con la tensión emocional, con el insomnio, con los cambios de clima o en algún lapso del ciclo menstrual. En la mayoría de los pacientes, el dolor se acompaña de parestesias en las extremidades. Las pacientes refieren calambres, hormigueos, choques eléctricos o incomodidad al usar ropa apretada.  La cefalea puede ser “universal” o puede tener características migrañosas. La fatiga es un síntoma constante en los pacientes con fibromialgia. De manera típica, no mejora ni con el sueño ni con el reposo.

El sueño de las pacientes con fibromialgia se caracteriza por estar fragmentado debido a una constante intrusión de alertamientos y despertares, lo que trae como consecuencia un sueño no reparador, por lo tanto, las pacientes se levantan entumidas y cansadas.

Estos tres síntomas fundamentales de la fibromialgia se acompañan a menudo de otras manifestaciones como sequedad constante en la boca y en los ojos, datos de intestino irritable, por ejemplo, dolor abdominal difuso, distensión, constipación que en ocasiones se alterna con diarrea. Con frecuencia hay vasoespasmos en manos y pies que no llega a ser un verdadero fenómeno de Raynaud. Hay también sensación de hinchazón en todo el cuerpo, particularmente las manos. El crispamiento nocturno de la quijada (síndrome temporomaxilar), la urgencia y el dolor al orinar (cistitis intersticial) son otros síndromes que forman parte del amplio espectro de manifestaciones de fibromialgia.

La ansiedad y, con menos frecuencia, la depresión son alteraciones sicológicas que se presentan a menudo en esta entidad nosológica. Es importante enfatizar que el hecho de que exista un componente emocional en la fibromialgia no le resta valor como síndrome clínico ni tampoco convierte a las pacientes en culpables de su propio sufrimiento

En el examen físico, hay alteraciones sutiles pero importantes. La alodinia generalizada se puede manifestar como dolor inducido por el esfigmomanómetro durante el registro de la presión arterial. La alodinia también se estima mediante la presión en 18 puntos en áreas anatómicas preestablecidas.

Lo importante no es la cantidad de puntos hipersensibles sino el fenómeno en sí, es decir, la presencia de alodinia. Otra alteración que puede ser encontrada a la exploración física es la presencia de vasoespasmo cutáneo manifestado por livedo reticularis. En la piel de las piernas y con menos frecuencia de los brazos, se dibuja una fina red roja o violácea con entramado continuo. La movilidad excesiva de las articulaciones se presenta con más frecuencia en la fibromialgia que en la población en general.

De manera característica, todos los exámenes de laboratorio y de imagen son normales, sin embargo, es importante apuntar que tener FM no convierte a las pacientes inmunes a otras patologías reumáticas. Por ejemplo, las pacientes con FM tienen con frecuencia cambios radiológicos de osteoartritis propios de la edad. Esto lamentablemente lleva al siguiente sofisma diagnóstico: la paciente se queja de dolor cervical, las radiografías muestran osteoartritis de la columna cervical, por lo tanto, el dolor cervical es debido a osteoartritis.

Diagnóstico

Se basa en la presencia de dolor crónico generalizado y alodinia generalizada manifestada por los puntos hipersensibles en zonas anatómicas específicas. De manera formal hay que tener 11 o más puntos hipersensibles para cumplir con este criterio. (Tabla 1) (Figura 1)

Tabla 1.

Características definitorias y distintivas de fibromialgia (tomadas de los criterios del Colegio Americano de Reumatología, 1990)

Características definitorias ·Dolor generalizado

·Hipersensibilidad en puntos anatómicos específicos

Características distintivas ·Fatiga

·Ansiedad

·Cefalea

·Intestino irritable

·Síndrome seco

·Fenómeno de Raynaud

Los nuevos criterios de fibromialgia promulgados en el 2010 se muestran en la tabla 2. Estos criterios son más valiosos para estudios epidemiológicos ya que no requieren de examen físico.

Tabla 2.

Nuevos criterios diagnóstico para fibromialgia publicados por el Colegio Americano de Reumatología en el 2010

Criterios Asertos
Un paciente reúne los criterios diagnósticos de fibromialgia si llena los siguientes tres requisitos:

1.    Índice de dolor generalizado ≥ 7 y calificación en la escala de gravedad de síntomas ≥ 5 o índice de dolo generalizado 3-6 y calificación en la escala de gravedad de síntomas ≥ 9.

2.    Los síntomas han tenido una intensidad similar por lo menos 3 meses.

3.    El paciente no tiene otra enfermedad que pudiese explicar el dolor.

 

1) Índice de dolor generalizado. Anote el número de áreas en las cuales en paciente ha tenido dolor en la semana pasada. La calificación varía de 0 a 19

 

·Hombro izquierdo y derecho

·Parte superior del brazo izquierdo y derecho

·Parte inferior del brazo izquierdo y derecho

·Nalga izquierda y derecha

·Muslo izquierdo y derecho

·Pantorrilla izquierda y derecha

·Parte izquierda y derecha de la quijada

·Pecho

·Abdomen

·Parte superior e inferior de la espalda

·Cuello

 

2) Calificación de la escala de gravedad de síntomas

 

·Fatiga

·Amanecer fatigado

·Síntomas cognitivos

Para cada síntoma anterior debe indicarse el nivel de gravedad en la semana previa al uso de la siguiente escala:

0 = Sin problema

1 = Problema menor leve o intermitente

2 = Problema moderado, considerable que se presenta con frecuencia

3 = Problema grave, continuo, estropea la vida

Considerando los síntomas somáticos en general, debe indicarse si el paciente tiene*:

 

0 = No síntomas

1 = Pocos síntomas

2 = Un moderado número de síntomas

3 = Múltiples síntomas

 

La calificación de la escala de gravedad de síntomas es la suma de la gravedad de 3 síntomas (fatiga, amanecer fatigado, problemas cognitivos) más la gravedad de síntomas en general. La calificación final es de 0 a 12.

 

*Los síntomas somáticos a considerar son: dolor muscular, síndrome de intestino irritado, fatiga/cansancio, dificultad para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/cólicos en el abdomen, adormecimiento/hormigueo, insomnio, depresión, constipación, dolor en la parte superior del abdomen, nausea, nerviosismo, dolor en el pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, comezón, resuello, fenómeno de Raynaud, ronchas, ruido en los oídos, vómito, ardor estomacal, úlceras en la boca, pérdida o cambios en el gusto, convulsiones, ojos secos, dificultad para respirar, pérdida del apetito, erupciones en la piel, sensibilidad al sol, sordera, moretones, pérdida de cabello, orina frecuente, dolor al orinar, espasmos en la vejiga.

Existe un breve cuestionario que ha sido validado de manera preliminar para reconocer a la fibromialgia, llamado FiRST (Fibromialgia Rapid Screening Tool), es simple y tiene buena sensibilidad y especificidad para reconocer el padecimiento. La contestación afirmativa de cinco de las seis preguntas hace probable el diagnóstico de FM. (Tabla 3)

Tabla 3.

Instrumento rápido para reconocer a la fibromialgia (FiRST)

Si usted ha sufrido dolor en sus articulaciones, músculos o tendones por al menos tres meses. Por favor conteste este cuestionario con el fin de ayudar a su médico, anote o no (sólo una respuesta) para cada afirmación siguiente:

 

Tengo dolor en todo mi cuerpo.

Mi dolor se acompaña de fatiga constante, generalizada y muy desagradable.

Mi dolor se siente como quemaduras, choques eléctricos o calambres.

Mi dolor se acompaña de sensaciones inusuales en todo mi cuerpo como pinchazos alfilerazos, hormigueo o adormecimiento.

Mi dolor se acompaña de otros problemas de salud, como problemas digestivos, urinarios, dolor de cabeza o piernas inquietas.

Mi dolor tiene un impacto importante en mi vida, particularmente en mi sueño y en mi habilidad para concentrarme. Me siento en general más lenta.

 

 

Hay que enfatizar que aparte de las respuestas a los cuestionarios, la presencia de alodinia generalizada es fundamental en el diagnóstico de FM.

Diagnóstico diferencial

El reconocimiento de la fibromialgia no es sencillo, hay que diferenciarla de una serie de padecimientos reumáticos que de igual forma pueden dar dolor generalizado. También hay que reconocer que existe un verdadero traslapo de la fibromialgia con otras entidades reumáticas.

Es importante diferenciar la fibromialgia de la osteoartritis. Hay que recordar que la mayoría de las personas mayores de 50 años, tienen cambios radiológicos de osteoartritis, por lo que no se debe de caer en el sofisma antes descrito.

La fibromialgia se puede confundir con lupus. Ambas enfermedades pueden mostrar síntomas abigarrados que incluyen artralgias, eritema malar, fotosensibilidad, pseudo-fenómeno de Raynaud y episodios de pérdida del estado de alerta. La diferenciación entre epilepsia (de lupus) y síncope neurocardiogénico (de fibromialgia) no es sencilla.

La serología puede ser otro factor de confusión ya que hasta 20 % de las mujeres sanas pueden mostrar anticuerpos antinucleares. Complica todavía más la situación el hecho de que las pacientes con lupus pueden tener fibromialgia concomitante. Dichos casos tienen, por lo general, una pobre calidad de vida y sus síntomas no responden a tratamientos antiinflamatorios incluyendo esteroides.

Las pacientes con fibromialgia frecuentemente refieren hinchazón de las manos, lo que puede simular artritis reumatoide. Para diferenciar a estas dos entidades, hay que llevar a cabo un cuidadoso examen articular para descartar sinovitis; por otro lado debe definirse si existe factor reumatoide o anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados en el suero.

Como se anotó previamente, la disautonomía de la fibromialgia provoca sequedad de mucosas, lo que dificulta diferenciar la fibromialgia del síndrome de Sjögren.

La espondilitis anquilosante en la mujer provoca dolor axial, sin embargo, la sacroileítis puede no ser evidente en las etapas iniciales del padecimiento.

La polimialgia reumática también produce dolor generalizado y rigidez matutina. Por lo tanto, hay que incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes mayores de 50 años con inicio reciente de dolor difuso. Lo que distingue a la polimialgia es la velocidad de sedimentación globular mayor de 50 mm por hora y la respuesta dramática y rápida a dosis bajas (15 mg o menos) de prednisona.

En situaciones especiales hay que incluir en el diagnóstico diferencial entidades raras como la fase crónica de la enfermedad de Lyme, la osteomalacia y la malformación cráneo‑vertebral de Chiari. Es también importante reconocer que las alteraciones en la función tiroidea y la infección por virus de la hepatitis C pueden dar manifestaciones similares a la fibromialgia.

Tratamiento

El tratamiento de la fibromialgia requiere de un acercamiento integral. Las pacientes y sus seres allegados deben recibir una información completa sobre las peculiaridades del padecimiento.

Las terapias no farmacológicas juegan un papel fundamental en la rehabilitación. Los puntos importantes son:

1) Validación de los síntomas: informar que existe una explicación coherente para las múltiples molestias. Equiparar el dolor fibromiálgico con el presente en otros tipos de dolor neuropático.

2) Participación en la rehabilitación: enfatizar que la paciente y sus allegados deben jugar un papel activo en la rehabilitación. Esto frecuentemente demanda un cambio importante en su estilo de vida.

3) Impacto sicológico: definir si existe un cuadro grave de ansiedad o depresión que requieran de atención especializada.

4) Ejercicio: programar ejercicios aeróbicos de forma gradual, de ser posible en el agua o bien movimientos rítmicos como Tai-Chi o danza. Los movimientos de estiramiento también pueden ser útiles. Los ejercicios respiratorios pueden mejorar el balance simpático‑vagal.

5) Dieta: la mayoría de las pacientes sufren intestino irritable, por lo tanto, la dieta es un punto que hay que tomar en cuenta. Hay pocos estudios científicos al respecto. Los expertos recomiendan una dieta predominantemente vegetariana libre de sustancias simpaticomiméticas como la cafeína. La ingestión de agua con alto contenido de minerales puede ayudar a los síntomas asociados a la hipotensión arterial.

6) Evitar tabaquismo: la nicotina empeora los síntomas de la fibromialgia.

7) Terapia cognitivo-conductual: la intención es modificar creencias erradas (pensamientos negativos y catastrofistas) para poder modificar la conducta y así reducir los síntomas.

8) Bio-retroalimentación: técnicas basadas en electromiogramas o en la variabilidad del ritmo cardiaco también mejoran el tono simpático‑vagal.

9) Relajación: mediante técnicas de imágenes guiadas o meditación.

10) Terapia en grupo: los tratamientos anteriormente expuestos se pueden llevar a cabo en grupos de pacientes. Las líderes de dichos grupos deben ser pacientes rehabilitadas y sicólogas expertas en el tema.

Medicamentos

La terapia medicamentosa debe tener como premisa evitar la polifarmacia. Este es un riesgo siempre presente debido a las múltiples molestias que produce la fibromialgia.

El síntoma cardinal, el dolor, debe de ser aliviado con medicamentos analgésicos y antineuropáticos. Los antiinflamatorios sean o no de estructura esteroide, tienen poca efectividad. El paracetamol a dosis fijas de 750 mg cada ocho horas puede ser un buen punto de partida. Otros analgésicos más potentes como el tramadol, aunque están indicados en ciertos casos, tienen mayor potencial de efectos adversos.

En vista de las evidencias que muestran la fibromialgia como un síndrome neuropático mediado por hiperactividad simpática, es adecuado el uso de agentes antineuropáticos. La gabapentina y la pregabalina han mostrado, mediante estudios controlados, su efectividad en este padecimiento. Ambos compuestos modulan los canales de calcio dependientes de voltaje. La dosis inicial de pregabalina es de 75 mg en la noche. Lentamente se puede ir incrementando hasta llegar a 300 mg tomada dos veces al día. La dosis inicial de gabapentina es 300 mg en la noche y se puede incrementar hasta 1800 mg divididos en tres tomas al día. Los efectos indeseables más frecuentes de estos medicamentos son mareo, aletargamiento e incremento de peso corporal.

Diversos antidepresivos‑analgésicos pueden ser útiles. Es el caso de la amitriptilina en dosis de 25 a 50 mg en la noche. La fluoxetina (20 mg al día) o la paroxetina (20 mg al día) pueden mejorar el ánimo y el cansancio.

Hay estudios controlados que avalan el uso de inhibidores duales de la recaptura de serotonina y noradrenalina (duloxetina y milnacipran). La náusea y la ansiedad son dos efectos colaterales frecuentes.

La mejoría de la fibromialgia requiere de un sueño reparador, en ocasiones es necesario usar benzodiacepinas para conseguir este fin.

Es claro que el tratamiento farmacológico actual de la fibromialgia es primitivo e insuficiente para muchos pacientes. Sin embargo, hay que enfatizar que los avances en el conocimiento de la patogenia de este padecimiento han abierto nuevas posibilidades terapéuticas. Están en etapas de investigación nuevos compuestos antineuropáticos con mejores perfiles analgésicos. Un grupo atractivo son los bloqueadores selectivos de los canales de sodio ubicados en los ganglios de las raíces dorsales.

Referencias

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  2. Ann Rheum Dis. 2017 pii: annrheumdis-2017-211476. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211476
  3. Uceyler N, Zeller D, Kahn AK, et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain. 2013;136(6):1857-67.
  4. Lerma C. Martínez MLA, Vargas A, Infante O, Martínez LM. Fibromyalgia beyond reductionism. Heart rhythm fractal analysis, to assess autonomic nervous system resilience. Scand J Rheumatol 2016;45:151-7.
  5. Ramírez M, Martínez MLA, Hernández QE, Velazco CJ, Vargas A, Martínez LM. Small fiber neuropathy in women with fibromyalgia. An in vivo assessment using corneal confocal bio-microscopy. Semin Arthritis Rheum 2015;45:214-9.
  6. Martínez MLA, Mora T, Vargas A, Fuentes IM, Martínez LM. Sympathetic nervous system dysfunction in fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome and interstitial cystitis. A review of case-control studies. J Clin Rheumatol 2014:20;146-50.
  7. Vargas AG, Alvarez LE, Fragoso JM, Vargas A, Martinez A, Vallejo M, Martinez LM. A SCN9A gene-encoded dorsal root ganglia sodium channel polymorphism associated with severe fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Dis 2012. 2012.

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