Fibrilación y Flutter Auricular asociados al Embarazo

Mercedes Del Pilar Álvarez Goris

Fundación para la Dignificación de la Mujer, Departamento de Ginecología, Obstetricia y Colposcopia. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Ángel Augusto Pérez Calatayud

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Unidad de la Terapia Intensiva Obstétrica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: gmemiinv@gmail.com

Angélica Torres A.
Ricardo Sánchez Zamora

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Héctor Javier Alfaro Rodríguez

Hospital Ángeles del Pedregal. Ciudad de México, México.

José Daniel Flores Alatriste

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Josué Sarmiento Ángeles

Hospital Ángeles del Pedregal. Ciudad de México, México.

 

Introducción

Las arritmias durante el embarazo son una patología poco común y la incidencia al parecer se irá incrementando debido a la asociación de una edad materna avanzada y a la eficacia en el tratamiento de las enfermedades cardiacas, que han permitido que las mujeres cardiópatas logren un embarazo exitoso.1 Estos antecedentes, sumados a que los cambios cardiovasculares del embarazo son proarrítmicos per se, nos obligan a estar capacitados tanto para prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente los factores o comorbilidades que pongan en peligro la integridad del binomio, como conocer los factores de riesgo desencadenantes de la fibrilación auricular, los medicamentos y estrategias seguras para utilizar durante el embarazo con la mejor gradación de la evidencia

Definición

La fibrilación auricular es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular incoordinada de 400 a 700 ciclos por minuto, que propicia el deterioro de su función mecánica. En el electrocardiograma (EKG) muestra solamente patrones RR irregulares que no siguen un patrón repetitivo. Hay ausencia de ondas P y en su lugar presenta oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias (ondas f) que varían en forma, tamaño o intervalo asociados a una rápida respuesta ventricular cuando la conducción auriculoventricular está intacta. Alguna actividad eléctrica auricular aparentemente normal se podrá ver en algunas derivaciones del EKG, con mayor frecuencia en la derivación V1.2, 3,5, 6

El flutter auricular es una taquiarritmia auricular producida por la recirculación de un impulso eléctrico alrededor de obstáculos anatómicos normales, la frecuencia de la taquicardia es muy elevada (generalmente cercana a 300 lpm), aunque normalmente la frecuencia cardiaca (ventricular) es menor porque el nodo auriculoventricular no suele tener capacidad para conducir todos los impulsos eléctricos a los ventrículos a esas frecuencias tan elevadas. El flutter puede ocurrir en las mismas situaciones que la fibrilación auricular, pero este es mucho más común. El flutter puede ser un ritmo estable a diferencia de la fibrilación, o una arritmia puente entre el ritmo sinusal y fibrilación auricular. También puede estar asociado a una variedad de otras arritmias supraventriculares.4

Clasificación

Clínicamente la Sociedad Europea de Cardiología clasifica la fibrilación auricular en cinco tipos basados en la presentación y la duración:2.3

  1. Diagnosticada por primera vez
  2. Paroxística
  3. Persistente
  4. Persistente de larga evolución
  5. Permanente

En 2001, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad de Estimulación y Electrofisiología Norteamericana propusieron una clasificación anatómica y electrofisiológica para el flutter auricular:

  • Flutter auricular tipo 1: taquicardia auricular macro reentrante
  • Flutter auricular tipo 2:  no clasificada ya que los mecanismos no se entienden completamente.4

Etiología

Para que exista fibrilación auricular se necesitan múltiples factores, algunos actúan como disparadores y otros crean el sustrato necesario para la persistencia de la arritmia, o disponen el ambiente adecuado para favorecer su aparición y persistencia; estos factores pueden englobarse en auriculares (cualquier tipo de alteración estructural) y electrofisiológicos (como el incremento del automatismo y la reentrada).2, 3, 5,6

En toda embarazada con fibrilación o flutter auricular debe sospecharse tanto cardiopatía valvular o congénita, como alteraciones metabólicas subyacentes, por ejemplo, hipertiroidismo, tirotoxicosis o alteraciones electrolíticas; aunque estas arritmias pueden presentarse en mujeres con corazones sanos es más común que se presenten en quienes tienen alguna alteración estructural.5,7,12

Embarazo y fibrilación auricular

El embarazo se considera un estado proarrítmico debido a que, durante todo el periodo de la gestación, el organismo presenta cambios fisiológicos, encaminados a proveer al producto de un ambiente adecuado para su desarrollo y crecimiento. Dentro de los cambios hemodinámicos y hormonales que ocurren durante el embarazo se encuentran el aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco secundario, del volumen latido y en etapas avanzadas el aumento de la frecuencia cardiaca y la reducción de la presión arterial, secundaria a la disminución en las resistencias vasculares periféricas. La elongación del miocardio auricular y ventricular contribuye a la arritmia debido a que la elongación activa los canales de iones, produciendo despolarización de la membrana; y que alenta la conducción y altera la dispersión de la refracción y la conducción.8 Hay estudios que sugieren que la progesterona tiene un efecto proarrítmico facilitador al observar una relación entre las taquiarritmias y el acné de progesterona durante el ciclo menstrual, lo que es muy similar al acné de progesterona observado durante el embarazo, sin embargo, no se han dilucidado los mecanismos fisiológicos que lo expliquen.8 Todos estos cambios hemodinámicos y hormonales crean el sustrato idóneo para que la mujer gestante desarrolle cualquier tipo de arritmia cardiaca.8,9

La incidencia de fibrilación auricular durante el embarazo es baja, es muy raro que aparezca por primera vez en ausencia de factores de riesgo o cardiopatía preexistente.2,7,10   La fibrilación y el flutter auricular tienen una tasa de eventos de 2/100 000.11

En pacientes con antecedente de fibrilación auricular o alteraciones cardiacas estructurales se ha visto que hasta 52 % presenta un episodio durante la gestación y que están más asociadas a complicaciones fetales.2 Sin embargo, pueden darse casos donde la fibrilación auricular debute en gestantes de corazón sano, como un episodio aislado y benigno.11,12

Cabe señalar que el embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso ya que la hemostasis cambia para producir un estado de hipercoagulabilidad que ayuda a prevenir la hemorragia durante el parto.  En él están presentes los tres elementos de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad y daño o lesión vascular.  Durante el embarazo hay un aumento de los factores procoagulantes, como el factor de Von Willebrand, el VIII, el V y el fibrinógeno; que se producen junto a una resistencia adquirida a la anticoagulacion endógena, la proteína C activada y una reducción en la proteína S. Todo esto debe considerarse, ya que en pacientes con fibrilación auricular el riesgo de formar trombos en la orejuela izquierda y su asociación a tromboembolismo periférico esta correlacionado con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y es directamente proporcional a los factores de riesgo asociados, como el estado de hipercoagulabilidad que persiste durante todo el embarazo y hasta 8 semanas después del parto.1,2,3,5,12,13

Otra complicación que puede presentarse rápidamente es el edema agudo pulmonar si la fibrilación auricular se encuentra asociada a estenosis mitral y la frecuencia ventricular es rápida, especialmente en etapas avanzadas del embarazo.8

Diagnóstico

Durante la exploración física, un pulso irregular siempre debe de hacernos sospechar fibrilación auricular, sin embargo, se necesita de un EKG para realizar el diagnostico.2,3

Los síntomas clínicos como disnea o palpitaciones deben ser suficientes para una monitorización con EKG de 12 derivaciones. La presentación clínica y las consecuencias hemodinámicas del flutter y la fibrilación auricular dependerán de muchos factores incluyendo las condiciones cardiacas subyacentes. En pacientes con antecedentes de fibrilación auricular previo al embarazo, el monitoreo se realiza con Holter o EKG de 12 derivaciones realizados de manera regular.2 3

Ya que en las embarazadas estas taquiarritmias están asociadas a defectos estructurales del corazón todas las pacientes deben tener un exhaustivo examen clínico encaminado a buscar factores desencadenantes, con examen cardiaco completo que incluya EKG y ecocardiograma transtoracico.2,3,5,17 Las indicaciones para realizar un ecocardiograma son: valorar la presencia de patología cardiaca estructural y valorar la presencia de trombos intracavitarios.2

Tratamiento

En general, el tratamiento de la fibrilación y el flutter auricular en embarazadas es similar que en las no embarazadas. Sin embargo, debe de tenerse especial atención en los efectos adversos que los medicamentos antiarrítmicos pueden tener sobre el feto. Dado que en la mayoría de los casos hay un factor detonante para estas arritmias, la identificación correcta del factor causal y su tratamiento debe ser la primera prioridad en las acciones a seguir.18

Si al corregirse la causa detonante la fibrilación auricular no presenta conversión espontanea a un ritmo sinusal, en general puede considerarse el manejo con medicamentos para el control del ritmo, control de velocidad o la cardioversión electrica.2, 3,5 14

La cardioversión eléctrica estará indicada como primera línea cuando hay inestabilidad hemodinámica; en pacientes estables con corazones estructuralmente normales debe optarse por la cardioversión farmacológica.18

En las mujeres embarazadas con fibrilación auricular, el objetivo del tratamiento es la conversión a ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular.19

Cardioversión farmacológica

La cardioversión con fármacos antiarrítmicos de clase Ic, como fleicanida, se ha utilizado en el embarazo para la conversión de arritmias fetales sin efectos negativos pero la experiencia es limitada.10,13  La dosis inicial es de 300 mg vía oral seguidos por 100 mg cada 12 horas.

Para terminar la arritmia y restablecer el ritmo sinusal, deben ser considerados como opciones la quinidina y procainamida; los antiarrítmicos clase 1a para la cardioversión farmacológica en pacientes termodinámicamente estables (Nivel de Evidencia C).5,6 La quinidina se ha utilizado con éxito desde 1930, sin efectos adversos asociados a corto plazo, sin embargo, se recomienda considerar primero el uso de medicamentos reguladores como los beta-bloqueadores, por el efecto vagolítico que tiene en el nodo auriculoventricular. Su dosis de administración sugerida por las guías de práctica clínica mexicana son 200 mg cada 2-3 horas por entre 6 y 8 dosis vía oral; intravenoso 0.25 mg/kg/minuto, con un mantenimiento de 300 a 400 mg cada 8 horas vía oral,3 Gómez sugiere 200 mg cada 8 horas vía oral.8 La quinidina continúa siendo la droga de primera elección, porque tiene el record más largo de seguridad en embarazo.15

Por su lado, hasta la ahora no se conocen efectos teratogénicos de la procainamida, sin embargo, por la alta incidencia de anticuerpos antinucleares y el síndrome lupus-like observado con su uso crónico, se sugiere reservarlo para pacientes refractarios a los tratamientos o que no toleran bien la quinidina.5,13,16

La amiodarona, antiarritmico clase III, ha demostrado efectos fetales negativos cuando se utilizan en mujeres embarazadas, por ello sólo debe ser utilizada en situaciones de urgencia. Entre sus potenciales efectos adversos se reportan: hipotiroidismo neonatal, bradicardia, tamaño pequeño para la edad gestacional, prematuridad y problemas de desarrollo neurológico.2,16

Todas las drogas deben evitarse en lo posible durante el período de organogénesis, en el primer trimestre del embarazo.2

Control de la velocidad y el ritmo

En general se prefiere evitar el uso crónico de antiarrítmicos durante el embarazo, especialmente durante la etapa de embriogénesis (primeras 8 semanas), incluso en etapas más tardías (segundo y tercer trimestre) tampoco son recomendables, ya que su uso supone un riesgo tanto para la madre como para el feto.8

Para controlar la velocidad de la respuesta ventricular en pacientes embarazadas con fibrilación auricular se recomienda un boqueador beta, digoxina o un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridinicos; debe valorarse el potencial riesgo-beneficio en cada una de las opciones (nivel de evidencia C).3,5,6 

Los beta-bloqueadores pasan la placenta, están asociados a varios efectos adversos que incluyen: restricción del crecimiento intrauterino, depresión respiratoria neonatal, bradicardia, hipoglucemia, especialmente cuando el tratamiento comienza en embarazos tempranos, entre las 12 y 24 semanas).2

Debe de tenerse en mente que usar verapamilo intravenoso puede causar una posible caída de la presión materna con hipoperfusión secundaria, lo cual podría ocasionar bradicardia fetal, bloqueo AV de alto grado e hipotensión; todos estos posibles efectos deben de tenerse en consideración para estar prevenidos en la necesidad de realizar maniobras de reanimación externa.7

Cuando no puedan utilizarse los beta-bloqueadores o los calcios antagonistas no dihidropiridinicos se recomienda usar digoxina, cuya administración debe estar vigilada estrechamente porque la intoxicación de la madre se asocia a muerte fetal ya que atraviesa la barrera placentaria (nivel de evidencia C).2 (Tabla 1)

Tabla 1.

Medicamentos usados en la fibrilación auricular.

      Recomendación  
Fármaco Fda

Riesgo fetal

Embarazo Lactancia Teratogénico  
Glucosidos cardiacos  
Digoxina C + Con precaución se excreta en la leche No Atraviesa la barrera placentaria

Toxicidad se asocia a muerte fetal.

Bajo peso fetal

Clase Ia  
Quinidina C + No recomendada No Trombocitopenia
Procainamida C Corto tiempo No recomendada No Síndrome lupus-like
Disopiramida C Pocos datos No recomendada No Contracciones uterinas
Clase Ic          
Flecainide C + No recomendada No Datos insuficientes
Clase II

Beta-bloqueadores adrenérgicos

Propanolol

 

Metoprolol

 

Esmolol

 

 

 

 

C

 

C

 

C

 

 

 

+

 

+

 

+

 

 

 

Con precaución se excreta en la leche

 

No recomendada. Se excreta en leche

 

No recomendada. Se desconoce excreción

 

 

 

No

 

 

No

 

 

No

 

 

 

 

Pasan la placenta restricción del crecimiento intrauterino, depresión respiratoria neonatal, bradicardia, hipoglucemia.

Clase III

 

Sotalol

 

 

 

B

 

 

 

+

 

 

No recomendada. Se excreta en leche

 

 

No

 

 

Torsade de points, grandes cantidades en leche materna.

 

Amiodarona

 

D

 

NO

 

No recomendada. Se excreta en leche

 

??

Tiroidopatia, bradicardia, restricción de crecimiento, prematuridad, complicaciones del desarrollo neurológico.
Clase IV

 

Verapamil

 

Diltiazem

 

 

C

 

C

 

 

+

 

+

 

No recomendada. Se excreta en leche.

 

No recomendada. Se excreta en leche

 

 

No

 

No hay datos

 

Bloqueo cardiaco, hipotensión.

 

No hay información.

Categoría A: estudios controlados no muestran riesgo.

Categoría B: no hay evidencia de riesgo en embarazadas. Aunque estudios en animales muestran riesgo, los estudios en humanos no.

Categoría C: estudios en embarazadas no son concluyentes y estudios en animales son positivos a riesgo o no concluyentes.

Categoría D: evidencia positiva a riesgo.

 

 

Cardioversión eléctrica

La fibrilación auricular parece ser bien tolerada por la mayoría de las pacientes que no tienen una anormalidad congénita o valvular.2 Normalmente es considerada una arritmia benigna y sus efectos hemodinámicos se deben a la pérdida de sincronía auriculoventricular. Sin embargo, a finales del embarazo, no es bien tolerada y la cardioversión eléctrica es una opción segura y razonable.1,2,3,5,6,7,13,14

La cardioversión eléctrica puede realizarse de forma segura en cualquier periodo del embarazo en pacientes con inestabilidad hemodinámica (nivel de evidencia C), los requerimientos de energía son los mismos que en las mujeres no embarazadas.1,2,3,5,14 Y es exitosa con 50-100 joule.7 Se han reportado cardioversiones múltiples durante el mismo embarazo y descargas hasta de 400 J sin efectos adversos para el feto; se recomienda el monitoreo fetal durante la misma.8 La cardioversión eléctrica siempre debe de llevarse a cabo sincronizada y con la paciente sedada, tomando en cuenta que durante el tercer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de aspiración, edema de las vías respiratorias y disminución de la capacidad de reserva funcional, causando una rápida hipoxia,7,14 por lo que algunos anestesiólogos prefieren realizarla con anestesia general e intubación orofaríngea.

Terapia antitrombótica

El rol de la anticoagulación para prevenir tromboembolismos en pacientes sanas que presentan fibrilación auricular no está estudiado sistemáticamente aun.13

La anticoagulación profiláctica no es necesaria si la cardioversión se realiza dentro de las primeras 48 horas después de su aparición en mujeres sin cardiopatía estructural.5,10,13   

La protección contra el tromboembolismo se recomienda durante el embarazo para todos los pacientes con antecedente fibrilación auricular de alto riesgo, excepto aquellos con fibrilación auricular aislada o de bajo riesgo tromboembólico. El tipo de terapia (anticoagulante o aspirina) debe ser elegido de acuerdo con la etapa del embarazo (nivel de evidencia C).2,3,5,6,13

La aspirina tiene potenciales efectos perjudiciales como cierre temprano del ductus arterioso, sangrado fetal y restricción del crecimiento intrauterino, por ello la FDA lo considera un medicamento tipo D.1

La heparina de bajo peso molecular no atraviesa la barrera placentaria, se utiliza con éxito sin observar efectos adversos fetales, su uso es recomendable durante el primer y tercer trimestre en la dosis suficiente para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada de 1,5 a 2 veces el valor de control, o por inyección intermitente por vía subcutánea en una dosis entre 10,000 y 20,000 unidades cada 12 horas (evidencia B).1,2,3,5,6,16 Para reducir el riesgo de sangrado, la administración de heparina de bajo peso molecular debe ser interrumpida de 18 a 24 horas antes del nacimiento y sustituido por heparina fraccionada.13

Los anticoagulantes orales deben ser considerados durante el segundo trimestre del embarazo para pacientes embarazadas con fibrilación auricular y riesgo alto de tromboembolismo (Case IIb).6

Los agonistas de la vitamina K (Warfarina) se consideran teratogénicos y se asocian con embriopatía en 6.4 % de los nacidos vivos,2,16 por lo que deben sustituirse, en medida de lo posible, en el primer trimestre por heparina fraccionada o de bajo peso molecular.1,2,5,16 En caso de ser estrictamente necesario se recomienda limitarlo a partir del segundo trimestre y hasta un mes antes del nacimiento (evidencia B), pero hay que considerar que la Warfarina atraviesa libremente la barrera placentaria y el feto podría estar sobre expuesto incluso cuando la madre se encuentre en rangos terapéuticos de INR.2

Los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, andrivaroxaban) no están recomendados durante el embarazo o la lactancia,19,20 ya que su seguridad no ha sido comprobada en el estudio abierto aleatorizado RE-LY, el embarazo fue un criterio de exclusión.21 Bapat realizó un estudio en cotiledones humanos en el que se evidenció la transferencia directa de dabigatrán y su profármaco a través de la placenta de término hacia el feto,22 estos datos sugieren que, en espera de más estudios, dabigatrán no debe ser utilizado para la anticoagulación de las mujeres embarazadas, ya que el medicamento puede tener un efecto adverso sobre la coagulación de la sangre fetal.

En términos generales, si la fibrilación auricular dura más de 48 horas o si la duración es desconocida, la terapia antitrombótica debe mantenerse tres semanas antes y cuatro después de la cardioversión y se sugiere realizar ecocardiograma para descartar trombos.19

Ablación

En general se utiliza la misma terapéutica para la fibrilación auricular que para el flutter. Además, en pacientes con episodios recurrentes de flutter auricular se puede considerar la ablación por radio frecuencia antes del embarazo.18 La ablación del flutter auricular y otras arritmias se suele evitar durante el embarazo debido a la necesidad de fluoroscopia.

Para aquellos que experimentan una nueva aparición de arritmias adecuadas para la ablación por radiofrecuencia o el empeoramiento de las arritmias existentes durante el embarazo, la ablación generalmente se retrasa hasta después del parto. Sin embargo, en casos raros, las mujeres con arritmias graves y resistentes a los medicamentos durante el embarazo pueden ser consideradas para un procedimiento de ablación. El riesgo de exposición a la radiación para el feto durante una ablación típico es pequeño (<1 mGy en todos los periodos de gestación).1

Conclusión

Es importante conocer los antecedentes patológicos de la paciente embarazada ya que la fibrilación auricular preexistente o la cardiopatía congénita están asociadas a la aparición temprana de esta durante el embarazo, a un mayor número de intervenciones clínicas y a un riesgo mayor de parto pretérmino.17

El manejo inicial debe estar encausado a documentar el ritmo antes del tratamiento, tratar prematuramente los ritmos con afectación hemodinámica, evaluar las causas reversibles, tratarlas y, en lo posible, evitar el uso de medicamentos que tengan posibles efectos adversos para el producto; sin embargo, estar en la disponibilidad de usarlos siempre que sean necesarios para la salud y bienestar de la madre y el feto,1,2 considerar la importancia de la anticoagulación y el manejo temprano para prevenir las complicaciones más graves de la fibrilación auricular crónica, tales como muerte y tromboembolismos y recordar que la cardioversión eléctrica es segura en cualquier momento del embarazo.1,2,3,5,14

No porque la fibrilación auricular tenga una incidencia baja durante el embarazo debe tomar al médico desprevenido.

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