Feto en Estado Crítico

Berenice Zavala Barrios

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Medicina Materno-fetal. Ciudad de México, México.

Correspondencia: drazavalammf@gmail.com

José Antonio Viruez Soto

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Carla María Vallejo Narváez

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Ciudad de México, México.

Alberto Ignacio Álvarez López

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Medicina Materno-fetal. Ciudad de México, México.

Fausto Coronel Cruz

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Medicina Materno-fetal. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La historia indica que el análisis del comportamiento del estado fetal, aun cuando algunos aspectos anatómicos de la circulación fetal ya habían sido descritos por Galeno (siglo II a.C.), inició con la primera descripción morfológica fetal (aunque incompleta) en 1928 por Harvey.2 Las características funcionales básicas fueron descritas por Barcroft entre 1934 y 19396; y Kolin7 que, en 1936, introdujo los métodos de evaluación sin canulación, utilizando transductores electromagnéticos por adhesión, que permitían obtener información sobre la velocidad de un líquido, al situar las líneas de un campo magnético perpendiculares al sentido del flujo. Satomura,8 en 1956, publicó las primeras aplicaciones del Doppler para el estudio de flujos vasculares y en 1977, Fitzgerald y Drumm realizaron por vez primera la evaluación del flujo umbilical por este procedimiento.9 En los últimos años la aplicación del efecto Doppler, como coadyuvante de la ultrasonografía convencional, permite evaluar la hemodinamia fetal de forma no invasiva.

Los cambios respiratorios durante el embarazo incluyen la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) en la circulación materna, lo que facilita la transferencia de este del feto a la madre. El feto tiene mecanismos de adaptación funcional y de crecimiento en un ambiente con poco oxígeno, la sangre fetal tiene más hemoglobina que la sangre de los adultos y la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina materna a las mismas presiones parciales de oxígeno. Además, en situaciones de riesgo, la circulación fetal se vuelve preferente hacia órganos como el cerebro, glándulas suprarrenales y corazón. Por otra parte, en relación con un adulto, el feto tiene un mayor número de capilares, mayor gasto cardiaco y frecuencia cardiaca superior.2

La asfixia fetal se produce cuando se alteran de manera importante estos mecanismos que aseguran un intercambio gaseoso como para causar una acidosis metabólica significativa. Si progresa, el feto pierde la capacidad de proteger los órganos vitales debido a una disminución de su gasto cardiaco, esto a su vez conduce a una marcada hipotensión y después a una disminución en el flujo de sangre al corazón y al cerebro. Los daños resultantes en el sistema nervioso central dependen de una variedad de factores, incluyendo la duración y la severidad del compromiso del intercambio de gaseoso, la condición subyacente del feto y la capacidad de los mecanismos de redistribución para proteger las células del cerebro de una lesión hipóxica y muerte neuronal. Por otro lado, si se prolonga la asfixia o no se corrige, se dará lugar a la muerte progresiva de las células de diferentes tejidos, órganos y en última instancia, la muerte fetal.2

La anoxia fetal es uno de los eventos más catastróficos que tiene la obstetricia, pues obliga que la atención se enfoque en la prevención cuidadosa de la anoxia intrauterina.  Actualmente, la ecografía fetal permite reconocer con mayor precisión estos cambios hemodinámicos y determinar la conducta terapéutica más favorable para el feto. La ecografía acoplada al Doppler es una técnica no invasiva que ayuda a estudiar la hemodinamia fetal y los mecanismos de adaptación al estrés hipóxico. Un adecuado conocimiento e interpretación de los datos fisiopatológicos de la circulación fetal facilita la interpretación de los resultados de las pruebas Doppler.

El abordaje de la patología crítica en obstetricia es un tema reciente. En el Hospital General de México Eduardo Liceaga, el manejo se encuentra dirigido al estado crítico materno y fetal; se realiza una evaluación integral a su ingreso mediante protocolo de evaluación ecosonográfica denominado E-MATER,10 a través de una ultrasonografía dirigida a las áreas de mayor impacto en las patologías críticas (pulmón, corazón, circulación, riñon y feto), utilizando criterios que sugieran control y reanimación mediante líquidos intravenosos, optimización del gasto cardiaco (con inotrópicos), antibioticoterapia en caso que se requiera, interrupción del embarazo o tratamiento quirúrgico, todo ello con indicación precisa de acuerdo con las normas y lineamientos.

En 1983, Marjorie Reiley propuso la conceptualización del feto como paciente,11 con base en dicho concepto, el objetivo de este estudio (tomando en cuenta que la paciente obstétrica en estado crítico suele modificar sus mecanismos compensadores, lo cual a su vez puede comprometer el estado fetal) es describir  los resultados perinatales de estas pacientes, buscando modificar posteriormente conductas que puedan mejorar en conjunto la supervivencia del binomio.

Pacientes y métodos

Se incluyeron todas las pacientes obstétricas con patología crítica que ingresaron a la Unidad de cuidados intensivos de ginecología y obstetricia (UCIGO) del Hospital General de México en el periodo del primero de enero de 2014 al primero de enero de 2015, en quienes se realizó evaluación materno-fetal junto al personal de la Unidad de cuidados intensivos obstétricos para un manejo integral, utilizando el código E- MATER, de acuerdo con el protocolo establecido según la respuesta de la paciente y el estado fetal.10

Se analizaron los resultados mediante estadística descriptiva de los recién nacidos.

Resultados

Se obtuvieron 166 madres con resolución obstétrica que desarrollaron embarazo de alto riesgo altamente comprometido, ameritando ingreso a la UCIGO durante el periodo comprendido. (Tabla 1)

Tabla 1.

Características de las madres al ingreso a la UCIGO

Variable Media Límites Rango Desviación estándar
Edad

(años)

26.1 17‑45 28 7.3
Edad gestacional

(semanas)

34.3 15‑42 32.1 5.3
 Días de estancia en UCIGO 5.2 1‑21 20 3.6

 

Las patologías que ameritaron el manejo por la UCIGO fueron preeclampsia en 71 %, hemorragia obstétrica 14 %, y se englobaron en otras patología a lupus eritematoso sistémico 2.4 %, cardiopatía 2.4 %, insuficiencia renal 1.8 %, choque séptico 1.8 %, trombosis venosa profunda 1.2 %, gestacional 1.2 %, miastenia gravis 0.6 %, pancreatitis 0.6 %, hipertiroidismo 0.6 %, hepatitis 0.6 %, manejo de hidropesía cardiaca 0.6 %, diabetes epilepsia 0.6 %, y trombocitopenia 0.6 %. Se registró una muerte materna de causa directa durante el periodo comprendido.

Del total (166 nacimientos) 48 % fueron femeninos, 48 % masculinos y 4 % indiferenciados.  De ellos, 60.2 % fueron de término (Capurro > 37 semanas) y 39.8 % prematuros; de acuerdo con el peso por edad gestacional se determinó la existencia de restricción del crecimiento en 35.5 %, por lo que 64.5 % presentó un peso acorde a la edad gestacional. Hubo 12 % de muertes fetales incluyendo óbitos y abortos.

Se analizaron los resultados perinatales según patología materna. (Tabla 2) (Figura 1)

Tabla 2.

Distribución de porcentajes (%) de los resultados fetales de acuerdo con las patologías más frecuentes en la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos

Patología materna A término Pretérmino Aborto Crecimiento fetal restringido Óbito
Preeclampsia 60 36.7 3,3 37 2,5
Hemorragia 74 26 0 25 17
Otras enfermedades 45 34 21 35 17

Respecto al pronóstico perinatal se analizó el test Apgar al momento del nacimiento, encontrando que solo un 7.5 % del total de recién nacidos vivos presentaron uno menor a 6 puntos al primer minuto de nacimiento.

Discusión

Los recién nacidos prematuros son más propensos a desarrollar resultado fetal desfavorable. La puntuación de Apgar tiene una asociación estadísticamente significativa con la gestión del feto, resultado la hipertensión en el embarazo. Los recién nacidos con bajo puntaje de Apgar (< 7) son más propensos a desarrollar resultado fetal desfavorable en comparación con los recién nacidos con buena puntuación de Apgar,12 en nuestro trabajo se ha encontrado solo 7.5 % de los fetos que obtuvieron Apgar menor a 6 puntos, el resto con un pronóstico favorable.

Otra revisión en Estados Unidos (2011) reporta hasta 12 % de restricción del crecimiento  asociado a preeclampsia,13 sin embargo, los reportes encontrados no determinan el estado crítico de las pacientes que lo desarrollaron; en nuestro trabajo se describen solo pacientes que por criterios de severidad ingresaron a la UCIGO, cuyo manejo se enfocó en la optimización hemodinámica mediante metas ya descritas en nuestra guía E-MATER, no obstante, de estas pacientes el resultado en el Apgar fue en su mayoría satisfactorio.

En este trabajo se evidencia la manera en que un adecuado manejo de los trastornos hipertensivos, en especial el manejo hemodinámico de la preeclampsia, ha permitido mejorar el pronóstico perinatal, disminuyendo la incidencia de parto prematuro y restricción del crecimiento al compararlas con otras patologías críticas durante el embarazo como las hemorragias y otras enfermedades asociadas.

Conclusiones

El manejo especializado en unidades de ginecoobstetricia que integren los cuidados especializados del materno-fetal y de los cuidados intensivos obstétricos innovadores no solo permite la disminución de las muertes maternas, sino que también influye positivamente sobre el pronóstico fetal, al permitir un adecuado seguimiento que ayude a disminuir la incidencia de óbitos y prematuros, con resultados neonatales óptimos.

Cabe añadir que las investigaciones relacionadas a este nuevo concepto que denominamos feto en estado crítico son escasas.

Referencias

  1. Carrera JM, Pérez AC. Bases de la exploración de la hemodinamica perinatal. Clinic Barcelona: Masson-Salvat 1992;37.
  2. Carrera JM, Figueras F, Antolin E. Hemodinámica fetal: mediante Doppler. Clin Invest Gin Obst 2003;30(8):242-69.
  3. Castelazo-Ayala L. Sufrimiento fetal. Causas. Conducta a seguir. Ginecol Obstet Mex 2009;77(1):114-20.
  4. Makikallio K, et al. Association of severe placental insuffiency and systemic venous pressure rise in the fetus with increased neonatal troponin T levels. Am J Obstet Gynecol 2000;183:726-31.
  5. Figueras F, Gratacós E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98.
  6. Barcroft J. Fetal circulation and respiration. Physiol Rev 1936;16:103-28.
  7. Kolin A. Electromagnetic flowmeter, principle of method and its aplication to blood flew measurements. Proc Soc Exper Med 1936;35:53-6.
  8. Satomura S. A study of flow patterns in peripheral arteries in ultrasonic. J Aconstical Soc Jap 1959;15:151.
  9. Fitzgerald DE, Drumm JE. Noninvasive measurement of human fetal circulation using ultrasound a new method. Br Med J 1977;1450.
  10. Viruez Soto JA, Vallejo Narvaez CM, et al. Ultrasonido en obstetricia crítica. 2015;29(1):32-7.
  11. Reiley Maguire M, Daniel C. Maguire. Abortion: A Guide to Making Ethical Choices. Washington, DC: Catholics For a Free Choice, 1983.
  12. Seyom, et al. Maternal and fetal outcome of pregnancy related hypertension in Mettu Karl Referral Hospital. Ethiopia Journal of Ovarian Research 2015;8:10
  13. Backes C, Markham K, Moorehead P, et al. Review Article Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes. Journal of Pregnancy 2011;7.

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