Estómago e Intestino Delgado

Gonzalo Manuel Torres Villalobos

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental, Servicio de Cirugía de Mínima Invasión. Ciudad de México, México.

Fernanda Romero Hernández

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental. Ciudad de México, México.

Norma Angélica Rodríguez Garcés

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Cirugía Experimental. Ciudad de México, México.

 

Estómago

El estómago es uno de los órganos involucrados en el proceso digestivo y cuenta con múltiples funciones tanto endocrinas, como inmunológicas y nutricionales. La patología del estómago es muy frecuente y el manejo quirúrgico es parte importante del tratamiento. En este capítulo se revisan de manera general las diferentes enfermedades que involucran al estómago y su manejo quirúrgico.

Diagnóstico de las enfermedades gástricas

Endoscopia

Representa uno de los estudios más utilizados y bajo visión directa se valora orofaringe, esófago, estómago y primera porción del duodeno. Se realiza bajo sedación o analgesia, indicada en pacientes que presentan pérdida de peso, disfagia, odinofagia, reflujo, sangrado de tubo digestivo alto, anemia crónica con colonoscopia negativa, vómito recurrente, ingesta de cáusticos, sospecha de enfermedad celiaca, valoración transoperatoria, diagnóstico y seguimiento de esófago de Barret o sospecha de cáncer gástrico.

También es de gran utilidad para el tamizaje de várices esofágicas, neoplasias de tubo digestivo alto y antecedente de ingesta de cáusticos. Además de ser una excelente herramienta diagnóstica, puede ser utilizada como opción terapéutica también en sangrado de tubo digestivo alto, extracción de cuerpos extraños, resección de pólipos o para dilatar estenosis. Es importante considerar las posibles complicaciones durante el procedimiento como sangrado, perforación, infección y las relacionadas con la sedación.

Estudios radiográficos

La placa simple de abdomen, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad, puede ser muy útil para el diagnóstico de neumoperitoneo, retraso en el vaciamiento gástrico o líquido libre peritoneal. Los estudios contrastados ayudan al diagnóstico de fístulas, estenosis, divertículos, hernias, entre otras.

Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM)

El más utilizado es la TAC. Ambos se utilizan para el diagnóstico en general y para la estadificación de neoplasias malignas. Como parte de tratamientos de radiología intervencionista, como en el caso de punciones para drenaje, colocación de catéteres y toma de biopsia, entre otros.

El estudio de medicina nuclear es conveniente para la evaluación de la gastroparesia y es más certero cuando se evalúa hasta las cuatro horas.

Ultrasonido endoscópico

El ultrasonido endoscópico ha revolucionado el diagnóstico y tratamiento tanto de algunas lesiones gástricas como adenocarcinoma y tumor del estroma gastrointestinal, GIST por sus siglas en inglés; como para el drenaje de colecciones y várices gástricas. Además, es comúnmente utilizado para toma de biopsia en nódulos sospechosos y en la valoración de respuesta a quimioterapia.

Test para Helicobacter pylori

Debido a la asociación entre la infección por H. pylori y la enfermedad por úlcera péptica, linfoma y carcinoma es importante el diagnóstico y tratamiento de este patógeno.

Para su diagnóstico pueden utilizarse técnicas invasivas (basadas en endoscopia) y no invasivas (prueba de aliento con urea y prueba de antígeno en heces para la infección activa).

Estudios de motilidad antroduodenal y electrogastrografía

Estas pruebas son poco empleadas debido a que sólo se realizan en centros de referencia, sin embargo, proporcionan una evaluación exhaustiva de los trastornos de motilidad gástrica.

La electrogastrografía consiste en un registro transcutáneo de la actividad mioeléctrica gástrica. Se realiza mediante la colocación de electrodos en el abdomen del paciente.

 

Enfermedad ácido péptica

En Estados Unidos la úlcera péptica afecta a alrededor de 4.5 millones de personas al año, siendo más frecuente la duodenal que la gástrica. Estudios epidemiológicos reportan que aproximadamente 10 % de la población americana presenta una úlcera péptica en algún momento de su vida. Su prevalencia va de entre 11 y 14 % en hombres y 8 y 11% en mujeres.1

La etiología de la úlcera péptica es multifactorial y es consecuencia de un desequilibrio entre las defensas de la mucosa y el factor agresor. Clínicamente se caracteriza por dolor epigástrico pospandrial temprano, en caso de úlcera gástrica y tardío en la duodenal, que puede acompañarse de náusea, vómito, pirosis, eructos y pérdida de peso.

Las complicaciones de la úlcera péptica incluyen sangrado, perforación y obstrucción.

El tratamiento depende de la presentación clínica y de la etiología, las opciones terapéuticas incluyen erradicación de H. pylori, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y suspensión del consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) según sea el caso.2 La endoscopia es necesaria para descartar cáncer gástrico, documentar la evolución de la úlcera y manejar el sangrado de tubo digestivo alto.3

Actualmente la cirugía tiene un papel muy limitado en el manejo de úlcera péptica debido al éxito de la terapia médica.4 La cirugía sólo es necesaria en casos de urgencia, como pacientes con falla de la hemostasia endoscópica y perforación. De manera electiva se realiza en úlcera refractaria a tratamiento conservador, penetración, estenosis pilórica o duodenal, recurrencia o sospecha de malignidad. Estudios demuestran que la cirugía planificada tiene mejores resultados que la urgente.5

La vagotomía es un procedimiento que disminuye la secreción de ácido mediante la inhibición de la estimulación colinérgica. Las diversas técnicas incluyen la sección de los troncos vagales, de las fibras nerviosas distales o una combinación de ambas. Hoy en día, la realización de vagotomía, es poco frecuente principalmente por la efectividad del tratamiento médico, además de que existe falta de familiaridad del cirujano con el procedimiento y tiene efectos secundarios.6

Un ensayo aleatorizado prospectivo comparó la cirugía laparoscópica con la cirugía abierta para la úlcera perforada. El estudio encontró que las diferencias entre los grupos fueron una menor analgesia y un aumento del tiempo quirúrgico en el grupo laparoscópico. Las contraindicaciones relativas para la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforada incluyen perforación de gran tamaño, ubicación posterior de la perforación y mal estado general.7,8

A manera de resumen, las opciones quirúrgicas para el tratamiento de las complicaciones de úlcera gástrica y duodenal son:

  • Sangrado: como primera opción se realiza hemostasia directa con sutura, tanto para la úlcera gástrica como para la duodenal, siempre recordando tomar biopsia en caso de úlcera gástrica. Como segunda opción, se recomienda agregar vagotomía con piloroplastía y si estas dos fallan, se sugiere vagotomía con antrectomía en caso de úlcera duodenal, mientras que en la gástrica se realiza gastrectomía distal.
  • Perforación: las opciones terapéuticas para la úlcera duodenal son cierre con parche simple, sutura con parche, parche con vagotomía ultraselectiva o parche con vagotomía y drenaje. En caso de la úlcera gástrica perforada puede realizarse sutura y colocación de parche de epiplón, sólo de parche de epiplón (Graham), resección amplia o gastrectomía distal. En caso de úlcera gástrica debe tomarse biopsia.
  • Obstrucción: se recomienda hacer una gastroyeyunostomía con vagotomía ultraselectiva para ambos casos; si falla, se realiza vagotomía con antrectomía para la duodenal y gastrectomía distal en caso de úlcera gástrica.
  • La úlcera refractaria a tratamiento es una indicación inusual de cirugía, sin embargo, se recomienda la vagotomía ultraselectiva.

 

Gastritis y úlceras por estrés

La gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica, su diagnóstico se realiza mediante endoscopia con toma de biopsia. Las causas más comunes son la infección por H. pylori y el uso crónico de AINE, seguida de consumo de alcohol, enfermedad de Crohn, tuberculosis y reflujo biliar.

La gastritis por estrés es una entidad que ha desaparecido debido a la mejoría en la atención del paciente crítico. Se cree que el mecanismo fisiopatológico es una disminución del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica durante el estrés fisiológico.9

Durante la endoscopia es común encontrar lesiones pequeñas en la mucosa gástrica de los pacientes graves, pero son infrecuentes sus complicaciones.10 Esto ha llevado a la conclusión de que la supresión ácida representa una parte importante en el manejo del paciente grave, aunque algunos estudios la sugieran como un factor de riesgo para el sobrecrecimiento bacteriano, lo que aumenta la incidencia y gravedad de la neumonía por aspiración y la infección por clostridium difficile.11,12

El manejo quirúrgico en estos pacientes es extremadamente raro, sin embargo, las opciones quirúrgicas incluyen vagotomía con drenaje o hemostasia con sutura o gastrectomía parcial, debido a que la embolización angiográfica y el tratamiento hemostático endoscópico son una mejor opción.13

Neoplasias malignas

En México, el cáncer gástrico representa la neoplasia maligna del tracto digestivo que provoca más mortalidad y constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial.14 Existen otros tumores primarios poco frecuentes como linfoma, GIST, tumor carcinoide, angiosarcoma y carcinoma de células escamosas. Su origen es multifactorial, se relaciona con una dieta alta en nitratos y grasas, infección por H. pylori, virus de Epstein-Barr, factores genéticos y tabaquismo.15, 16 El cuadro clínico es poco específico incluyendo pérdida de peso, náusea, vómito, dolor abdominal, saciedad temprana y disfagia en casos de tumor de la unión esofagogástrica.

El diagnóstico normalmente se establece de manera tardía, por lo que el tamizaje se recomienda en pacientes con antecedente familiar de cáncer gástrico o síndrome de cáncer hereditario; antecedentes de resección gástrica de más de 10 años, antecedente de gastritis atrófica, presencia de lesiones premalignas y en pacientes con mutación BCRA 1 y 2. Los estudios para el diagnóstico incluyen endoscopia con toma de biopsia, tomografía y ultrasonido endoscópico para estadificación.17

El único tratamiento potencial curativo es la resección quirúrgica. El abordaje quirúrgico depende de la localización, el tamaño y la invasión del tumor. En general, se recomienda gastrectomía subtotal para tumores distales y gastrectomía total en caso de tumores proximales. Si el tumor ha invadido la unión gastroesofágica se realiza esofagectomía. La gastrectomía laparoscópica cada vez es más utilizada, sobretodo en Asia.17, 18, 19

El tipo de linfadenectomía sigue teniendo cierta controversia, sin embargo, actualmente se recomienda realizar linfadenectomía D2 (hepática, gástrica izquierda, celiaca, esplénica e hilioesplénico) sobre la resección linfática D1 (perigástricos).20, 21 Algunos estudios han demostrado una mayor mortalidad con D2, no obstante, otros estudios han documentado que las tasas de complicaciones y morbimortalidad no tienen una diferencia estadísticamente significativa.22,23 La guía de la National Comprehensive Cancer Network recomienda las disecciones D2 sobre las D1 con preservación de páncreas y bazo, debido a que se asocia a una mayor supervivencia.17

Una adecuada resección gástrica debe incluir márgenes negativos de 4 cm o más en tumores T1-T3; mientras que para tumores T4 se recomienda una resección en bloque de todas las estructuras. En caso de tumores irresecables puede realizarse una resección gástrica limitada, incluso con márgenes positivos, como tratamiento paliativo.17

Neoplasias benignas

Las neoplasias benignas conforman entre 85 y 90 % de todas las lesiones gástricas. La mayoría de los tumores son asintomáticos y el cuadro clínico suele ser inespecífico: dolor epigástrico, obstrucción y hemorragia. La etiología de los diferentes tumores benignos varía según el tipo de tumor y la patología asociada. Su incidencia va de 0.4 a 5 %, y dentro de estas 50 % son pólipos y el resto constituyen tumores mesenquimatosos como lipoma, schwannoma, leiomioma y tumores glómicos.24 Estos tumores se pueden clasificar de acuerdo a su origen (Tabla 1)

Tabla 1.

Clasificación de los tumores gástricos benignos

Tumores mucosos Pólipos benignos No asociado con síndrome polipoide

 

1.Pólipos hiperplásicos

2. Pólipo fibroide inflamatorio (granuloma eosinofílico, tumor de Vanek)

3.Xantoma/xantelasma

4.Páncreas ectópico

 

Asociado a síndrome polipoide

 

1.Pólipo hamartomatoso (síndrome de Peutz-Jeghers).

2.Pólipo juvenil

3.Enfermedad de Cowden

4.Síndrome de Cronkhite‑Canada

 

Pólipos neoplásicos 1.Fúndico

2.Adenomatoso

3.Gástrico

4.Carcinoide

 

Tumores no mucosos Mesenquimatosos 1.GIST

2.Lipoma

3.Fibroma

4.Glomus

5.Schwannoma

 

Vascular 1.Hemangioma

2.Linfangioma

 

 

Pólipos

  • Fúndicos: son los más frecuentes, se asocian al uso de IBP
  • Hiperplásicos: son los segundos en frecuencia, suelen ser lesiones redondas u ovaladas, se presentan más en mujeres, sin predominio de localización. Lesiones >2 cm pueden desarrollar displasia o carcinoma in situ
  • Hamartomas: se asocian a síndrome como Peutz-Jeghers y Cowden, suelen ser de diferentes tamaños, sin alguna localización predominante
  • Adenomatosos: se localizan mayormente en el antro, se asocian a gastritis atrófica y son potencialmente malignos

Todos los pólipos >1 cm de tamaño deben ser removidos para confirmar el diagnóstico y eliminar el riesgo de desarrollar cáncer.25

Mesenquimatosos

  • Schwannoma: tumor raro que se compone de fascículos de células fusiformes bien circunscritas
  • Lipoma: tumor submucoso de tejido adiposo, por lo general asintomático, pueden producir dolor abdominal, sangrado e intususcepción. Su resección está indicada únicamente cuando produce síntomas
  • Leiomioma: tumor poco frecuente, lobulado, típicamente submucoso. Compuesto de células fusiformes con citoplasma eosinófilo brillante, inmunorreactivos para desmina. Las lesiones <2 cm suelen ser asintomáticas y benignas, mientras que las de mayor tamaño presentan potencial maligno elevado, por ello está indicada su resección laparoscópica
  • Glomus: compuesto de células musculares lisas modificadas, típicamente asociadas a vasos sanguíneos dilatados

Vascular

  • Hemangioma: lesiones vasculares, polipoides, generalmente únicas; clínicamente se presentan con sangrado o anemia

Gastrostomía

Hoy en día se realiza principalmente de manera endoscópica, aunque también puede realizarse con laparoscopia o abierta.

Las indicaciones para la gastrostomía incluyen una vía enteral definitiva o descompresión gástrica como en caso de una disminución del nivel de conciencia (TCE grave, pacientes en UCI), enfermedad neurológica (EVC, demencia, Parkinson, esclerosis múltiple), quemaduras u obstrucción (cáncer orofaríngeo o esofágico). 26

Existen algunas contraindicaciones para este procedimiento, por ejemplo, trombocitopenia o coagulopatía, ascitis severa, inestabilidad hemodinámica, sepsis, infección de pared abdominal, gastroparesia, hepatoesplenomegalia, hipertensión portal con várices gástricas y diálisis peritoneal.26

En cuanto a la técnica endoscópica existen diferentes equipos (Sachs-Vine, Ponsky, Russell y Versa), hasta el momento hay pocos estudios que comparan las diferentes técnicas.27, 28

Dentro de las técnicas abiertas se incluye Stamm, Witzel y Janeway, siendo esta última la menos utilizada por su complejidad. En cuanto al abordaje laparoscópico, estudios demuestran que es una técnica viable y segura, incluso en pacientes con cirugías abdominales previas y obesos.29

Al ser un procedimiento quirúrgico, puede presentar complicaciones de entre 16 y 70 %, que van desde infección de la herida y sangrado mínimo, hasta fístula o fascitis necrotizante. Otras complicaciones que se pueden presentar son obstrucción, ulceración, íleo, hernia y síndrome de Buried bumper.26, 30

Problemas posgastrectomía

La gastrectomía es utilizada para el manejo de diversas enfermedades, tanto benignas como malignas. Los pacientes intervenidos pueden presentar algún tipo de complicación.

Síndrome de dumping

Lo presentan entre 1 y 2 % de los pacientes después de gastrectomía. Es causado por una alteración en las funciones motoras de reservorio y de vaciamiento como consecuencia de la vagotomía realizada.31

El mecanismo fisiopatológico de esta entidad es por un vaciamiento rápido del contenido gástrico hiperosmolar que causa la liberación de hormonas vasoactivas como serotonina y polipéptido intestinal vasoactivo, que produce el cuadro clínico, caracterizado por diaforesis, debilidad, taquicardia y mareo.32

Existen dos presentaciones del síndrome: temprano y tardío. El dumping temprano,  provocado por las hormonas vasoactivas y por la acción hiperosmolar del quimo. Generalmente se manifiesta de 15 a 30 minutos después de los alimentos. El tardío se asocia a absorción rápida de glucosa que causa un  hiperinsulinismo secundario y este a su vez una hipoglucemia. Generalmente se manifiesta de 2 a 3 horas después de la ingesta.

El diagnóstico generalmente es clínico, sin embargo, puede apoyarse en pruebas como monitorización de la glucosa, vaciamiento gástrico y serie esofagogastroduodenal.32, 33

Casi todos los pacientes pueden ser tratados con cambios en la dieta, frecuentemente porciones pequeñas, altas en fibra y baja en carbohidratos. En casos graves puede prescribirse octeótrido.31,33 Cuando los tratamientos mencionados previamente fallan, puede ser necesaria la conversión de Billroth II a Billroth I o gastroyeyunostomía a Y-Roux, en caso de Billroth II previo.34

Estasis gástrica

Debido a la denervación causada por la cirugía, la motilidad gástrica puede verse afectada, alterando el vaciamiento gástrico normal. Estos pacientes pueden presentar saciedad temprana, vómito de alimento no digerido, dolor abdominal y pérdida de peso.35

El diagnóstico generalmente se realiza con series gastrointestinal y endoscopia para descartar obstrucción, que se confirma con estudios de medicina nuclear como el vaciamiento gástrico; se recomienda el estudio de 4 horas para tener un diagnóstico certero.

El tratamiento suele ser conservador con cambios en la dieta y administración de procinéticos. En caso de falla, es viable la reintervención quirúrgica; generalmente los pacientes con gastrectomía parcial se someten a gastrectomía subtotal o total con esofagoyeyunostomía.36, 37

Gastritis y esofagitis por reflujo biliar

Algunos pacientes sometidos a resección pilórica presentan reflujo biliar, causando inflamación de la mucosa gástrica, generalmente manifestada con náusea, vómito biliar y dolor epigástrico.35

Es importante hacer diagnóstico diferencial con obstrucción de asa aferente o eferente y con estasis gástrica; es necesario solicitar endoscopia, serie esofagogastroduodenal, tomografía y estudio de vaciamiento gástrico para descartar alguna de estas entidades.

A pesar de ser extremadamente raro, la reoperación debe ser con base en la anatomía y estómago remanente.

Síndrome de Roux

El síndrome de Roux consta de vómitos, dolor epigástrico y pérdida de peso después de haber sido sometido a reconstrucción en Y-de-Roux. Se cree que este síndrome se desarrolla por un trastorno de motilidad entre la reconstrucción intestinal. Está presente entre 5 y 30 % de los pacientes, que generalmente responden a tratamiento médico (procinéticos).31,35

Litiasis

La denervación vagal causada por la cirugía produce una disfunción en la vesícula biliar, provocando estasis y formación de cálculos biliares. Algunos factores, como sexo masculino, obesidad y exclusión del duodeno durante la cirugía de riesgo, se han relacionado con esta entidad.38

En la actualidad no se recomienda realizar colecistectomía profiláctica, a menos de que la vesícula se encuentre anormal o que se reporten sedimentos o cálculos biliares durante la evaluación preoperatoria.39,40

Anemia

Debido a la alteración anatómica durante la cirugía, el proceso de absorción de hierro, vitamina B12 y ácido fólico se altera, por lo que estos pacientes pueden desarrollar anemia por deficiencia de alguno de estos nutrientes. Es importante tener en mente que estos pacientes deben recibir suplementos y ser monitorizados de manera periódica para determinar si existe alguna alteración.13,35

Pérdida de peso

Las causas de pérdida de peso en el paciente posoperado de gastrectomía pueden deberse a un proceso malabsortivo o una ingesta calórica alterada. La pérdida ponderal suele ser directamente proporcional a la magnitud del procedimiento quirúrgico, por lo que el cirujano debe considerar este punto antes de la cirugía. Asimismo, todo paciente sometido a esta intervención deber ser evaluado por un nutriólogo especialista.

El diagnóstico se realiza mediante la detección de grasa en heces fecales que, si es positiva, indica un proceso de malabsorción.13,41

Trastornos óseos

Como se mencionó anteriormente, la absorción de algunos nutrientes se ve alterada después de la gastrectomía, entre los que debemos incluir al calcio y la vitamina D. Su patogénesis aún no se encuentra bien establecida, pero es una complicación que hay que tener en mente.

Generalmente las manifestaciones están asociadas a fracturas. Es indispensable realizar monitorización continua y suplementación dietética para evitar complicaciones.13, 35, 42

Diarrea

Esta complicación se desarrolla entre 5 y 10 % de los pacientes sometidos a vagotomía. De etiología multifactorial, suele ser de tipo explosiva, no relacionada con la ingesta de alimentos, por lo que la modificación de la dieta y la administración de fibra suele ser efectiva para su control. Asimismo, la administración de antidiarreicos puede ser de utilidad. En casos persistentes, se recomienda la administración oral de colestiramina.13,31,35

 

Cirugía gástrica de mínima invasión

Gracias al desarrollo tecnológico, el abordaje laparoscópico ha revolucionado el campo quirúrgico, obteniendo mejores resultados tanto para el cirujano como para el paciente; incluye menor tiempo quirúrgico, sangrado, dolor posquirúrgico y estancia intrahospitalaria, además de un menor riesgo de presentar complicaciones.

A nivel gástrico, todas las cirugías pueden realizarse con este abordaje, desde vagotomía hasta gastrectomía total. En la vagotomía ultraselectiva se ha visto que el abordaje laparoscópico da mejores resultados, aunque estudios revelan que la curva de aprendizaje es muy amplia, pero cuando la realizan cirujanos expertos los resultados son excelentes. 43,44

Otro de los procedimientos que se ha visto beneficiado por la cirugía de mínima invasión es la gastroyeyunostomía, ya sea para el manejo de cáncer gástrico, resección de tumores benignos o cirugía bariátrica, la cual se abordará más adelante.45

La cirugía de acceso único fue desarrollada para disminuir el grado de invasión y se ha utilizado para algunos procedimientos de manera segura.46

Actualmente la cirugía robótica ha aumentado su uso, y su objetivo es auxiliar a los cirujanos facilitando técnicamente el abordaje de mínima invasión. 47, 48

Intestino delgado

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología poco clara, que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. La presentación clínica es dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, fiebre, pérdida de peso, anorexia, náusea, vómito, desnutrición y manifestaciones sistémicas que pueden complicarse con fístulas u obstrucción intestinal.

La incidencia de la enfermedad de Crohn es mayor en occidente, oscilando entre 10 y 30 casos por cada 100.000 personas al año. Un estudio reciente realizado en Estados Unidos sugiere que hay aproximadamente 785,000 residentes en este país con enfermedad de Crohn.49

El diagnóstico de este padecimiento está basado en la endoscopia y colonoscopia con toma de biopsia, pueden realizarse estudios de contraste baritado, tomografía computarizada del abdomen o resonancia magnética.

La base del tratamiento es médica e incluye agentes derivados del ácido 5‑aminosalicílico (mesalamina, sulfasalazina, balsalazida), corticosteroides, agentes inmunosupresores, anticuerpos monoclonales, antibióticos y agentes antidiarreicos.

La cirugía desempeña un papel importante en el control de los síntomas y a diferencia de la colitis ulcerativa, la resección quirúrgica no es curativa, si no que se enfoca en el manejo de las complicaciones. Hasta 2/3 de los pacientes con esta enfermedad son sometidos a cirugía en el transcurso de la misma.50  (Tabla 2)

Tabla 2.

Indicaciones para tratamiento quirúrgico en enfermedad de Crohn

·Perforación intestinal

·Hemorragia masiva

·Megacolon tóxico

·Absceso intraabdominal, retroperitoneal o de la pared abdominal refractario

·Estenosis fibrótica causante de obstrucción intestinal

·Fístula refractaria

·Neoplasias

·Niños con retraso en el crecimiento

·Resistencia a corticoterapia

·Colitis fulminante severa

 

La complicación más común de la enfermedad de Crohn es la obstrucción del intestino delgado, que ocurre entre 30 y 50 % de los pacientes. Por lo general, se debe a estenosis generadas por inflamación persistente con fibrosis posterior. La regla general de la cirugía en enfermedad de Crohn es ser conservador y preservar siempre la mayor cantidad de intestino.

Para una obstrucción parcial o completa refractaria al tratamiento médico se requiere intervención quirúrgica. Las opciones incluyen la estricturoplastia o la resección del segmento estenosado. Para estenosis largas (>12 cm) o múltiples se requiere resección quirúrgica con anastomosis primaria.50 En la cirugía para estenosis múltiples más cortas prefiere conservarse el intestino; un ejemplo de esto es la estricturoplastía que asemeja a la piloroplastía de Finney, pues puede usarse para conservar la longitud intestinal.51

Alrededor de 10 % de los pacientes presentan un absceso intraabdominal o pélvico durante su vida. Desafortunadamente, en muchos pacientes el cuadro clínico se enmascara debido al uso de corticosteroides. Los abscesos deben drenarse, ya sea de forma quirúrgica o percutánea más administración de antibióticos de amplio espectro. Las fístulas enterovesicales, enteroentéricas, enterocutáneas y rectovaginales pueden manejarse inicialmente de manera conservadora y cuando falla es necesaria la resección del intestino afectado.

La colectomia abdominal total con una bolsa Hartmann ha sido recomendada para el tratamiento de megacolon tóxico fulminante, sin embargo, la ileostomía permanente puede ser necesaria como último recurso para tratar la enfermedad rectal recurrente.

El abordaje laparoscópico de la enfermedad de Crohn ha demostrado ser factible y segura. No se han encontrado diferencias en las tasas de recurrencia en los adultos sometidos a resección ileocólica laparoscópica en comparación con la abierta, sin embargo, se ha encontrado que el abordaje laparoscópico reduce significativamente la duración del íleo postoperatorio. Los pacientes adultos que se someten a resección de íleon laparoscópica presentan una mejor calidad de vida que aquellos que se someten a un procedimiento abierto.51

Fístulas

La fístula es una comunicación anormal entre dos superficies epitelializadas. Una fístula intestinal se define como una conexión anatómica anormal entre una parte de la luz intestinal y la luz de otra estructura epitelizada. Pueden clasificarse según la anatomía (segmentos involucrados como gástrico, duodeno o entero), fisiología (bajo gasto: drenaje <200 mL; salida moderada: 200-500 mL, y de alto gasto: drenaje >500 mL) o etiología (posoperatoria, espontánea, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, malignidad, radiación, enfermedad diverticular, etc.).52

El cuadro clínico dependerá del segmento afectado y del origen de la fístula, el cual puede ir desde dolor, leucocitosis e íleo hasta drenaje de material purulento o fecal por la vía de salida y sepsis. El diagnóstico se realiza por tomografía computada, fistulografía y endoscopia.

En la mayoría de los casos el manejo conservador resulta satisfactorio si la infección se controla, si el estado nutricional del paciente es adecuado y si no hay datos de obstrucción. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico dependen tanto de la ubicación y el origen de la fístula, como de si requieren manejo inmediato (sepsis, obstrucción completa, sangrado, cuerpos extraños) o tardío, que se define cuando la fístula no cerró en 4‑8 semanas. El objetivo de la intervención quirúrgica es restaurar la continuidad del tracto gastrointestinal, reparar y restablecer la función de las otras estructuras involucradas. El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo del estado del paciente, el tipo y el trayecto de fístula.53

Neoplasias

Las neoplasias, tanto malignas como benignas, a nivel de intestino delgado son entidades raras y su diagnóstico en ocasiones representa un desafío. Representan solo 3 % de todos los tipos de cáncer del tracto gastrointestinal. En Estados Unidos se reportan aproximadamente 10,190 casos nuevos de cáncer de intestino delgado al año.54 La edad media de diagnóstico es de 65 años, con un ligero predominio sobre el género masculino (1.5:1).55Las neoplasias benignas pueden desarrollarse como una lesión única o múltiple y pueden encontrarse en cualquier parte del intestino, representando de 30 a 50 % de los tumores de intestino delgado, siendo más común el adenoma. Pueden clasificarse de acuerdo con su origen en pólipos hiperplásicos, adenomas, tumores del estroma intestinal, lipomas, hemangiomas, hamartomas y aquellos asociados con el síndrome de Peutz-Jeghers. También pueden clasificarse con base en su patrón de crecimiento en intraluminal, infiltrativo y seroso. Los intraluminales tienen mayor riesgo de obstrucción intestinal, en cambio las lesiones serosas están más asociadas con el desarrollo de vólvulo.

Aproximadamente 64 % de los tumores de intestino delgado son de carácter maligno, siendo el más común el adenocarcinoma.56 Otros tipos de tumores incluyen carcinoides, sarcomas y linfomas; cada uno con un comportamiento clínico diferente y, por lo tanto, un abordaje terapéutico distinto. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de cáncer se encuentran poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch), tabaco, alcohol, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca y síndrome de Peutz-Jeghers.57

El adenocarcinoma surge, por lo general, de lesiones premalignas. Cerca de 50 % de ellos se originan en duodeno, 30 % en yeyuno y 20 % en íleo.54 El sarcoma, mejor conocido como GIST por su origen histológico, representa alrededor de 15 % de los tumores malignos del intestino delgado, tiene una distribución homogénea y una tendencia al crecimiento extraluminal. Estas lesiones están altamente vascularizadas, por lo que el síntoma principal es el sangrado de tubo digestivo. A diferencia de los de origen gástrico, estos tienen carácter más agresivo, siendo de mal pronóstico.58

Estos tumores por lo general son asintomáticos, ya que son de crecimiento lento, por lo tanto, tienen una presentación clínica tardía con dolor abdominal, intermitente, distensión, náusea y vómito. Cuando el tumor presenta un tamaño considerable, puede ocasionar datos de obstrucción parcial.59

En caso de los tumores malignos, la presentación clínica suele ser la misma que en las lesiones benignas y usualmente es diagnosticada en fases avanzadas, por lo que todo paciente que presente este cuadro clínico debe someterse a una evaluación exhaustiva, con pruebas de laboratorio (biometría hemática, electrolitos séricos, pruebas de función hepática y detección de sangre oculta en heces). Un marcador que puede estar elevado es el antígeno carcinoembrionario (CAE).60

Para el diagnóstico certero, tanto la endoscopia digestiva alta con enteroscopia es de gran utilidad, ya que permite identificar lesiones, como la toma de biopsias. La colonoscopia con ileoscopia retrógrada puede ser útil para identificar tumores ileales. La tomografía computarizada sirve para identificar tumores de gran tamaño y para la extensión y estadificación de los tumores malignos. La enteroclisis puede utilizarse, particularmente para tumores localizados en el intestino delgado distal.

En algunas ocasiones, puede ser útil la angiografía, sobre todo en aquellas lesiones que presenten hemorragia importante. El ultrasonido endoscópico ayuda a identificar la profundidad de la invasión en las capas de la pared intestinal. La cápsula endoscópica también puede ser de utilidad para el diagnóstico.61

El tratamiento médico para los tumores benignos no es útil, por eso la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección. Entre las técnicas que se han utilizado para la eliminación de lesiones se encuentran
la resección segmentaria, la enterotomía o la polipectomía. Si la patología no puede establecerse en el momento de la resección, se recomienda la segmentaria completa con márgenes adecuados.

Las neoplasias benignas sintomáticas y los adenomas deben resecarse quirúrgicamente debido a su potencial malignidad. Aquellos tumores duodenales <1 cm de tamaño pueden ser removidos mediante procedimiento endoscópico, mientras que para las que miden >2 cm suele ser más útil la resección quirúrgica, mediante polipectomía transduodenal 0 resección duodenal segmentaria. Los tumores ubicados en la segunda porción del duodeno, cerca de la ampolla de Vater, pueden requerir duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple). Para los tumores entre 1 y 2 cm de diámetro es de utilidad el ultrasonido endoscópico.62

La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para pacientes con adenocarcinomas de intestino delgado, que se da en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Para lesiones en duodeno distal, yeyuno e íleon se realiza escisión local amplia. En caso de que el tumor se encuentre en duodeno proximal, el procedimiento de elección es la duodenopancreatectomía (Whipple). Para aquellos con tumor irresecable, la cirugía está indicada como tratamiento paliativo. A pesar de la eficacia de imatinib para los GIST, la resección quirúrgica sigue siendo el primer tratamiento para este tipo de tumor. Los tumores cercanos a la válvula ileocecal pueden requerir una hemicolectomía derecha. No se recomienda una disección extensa de los ganglios linfáticos, ya que es rara la metástasis por esta vía.60

Divertículo de Meckel

Es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Es un vestigio remanente del conducto onfalomesentérico. Representa un verdadero divertículo, ya que incluye las tres capas del intestino delgado. En general, varía entre 1 y 12 cm de longitud y se encuentra de 45 a 90 cm proximal a la válvula ileocecal. A menudo contiene tejido heterotópico, siendo el tejido gástrico el más común, con una frecuencia de 50 %. Son poco frecuentes, con una prevalencia de 2 % y por lo general asintomáticos. Hasta 4 % puede presentarse con dolor abdominal, sangrado de tubo digestivo u obstrucción intestinal.63

En su mayoría son descubiertos de manera incidental en métodos de imagen, durante intervención quirúrgica a o endoscópica.

Las indicaciones absolutas para su resección son hemorragia, obstrucción, diverticulitis o fístulas. Cuando se trata de un hallazgo incidental, las indicaciones quirúrgicas incluyen pacientes menores de 40 años, divertículos > 2 cm, sospecha de tejido ectópico, presencia de bandas, fibrosis, cuello estrecho o inflamación y engrosamiento. Existen diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas como resección con anastomosis segmentaria, resección en cuña y grapado.13, 63

Isquemia mesentérica

La isquemia intestinal puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso, puede clasificarse, con base en la clínica y el tiempo en el que se establece, en aguda y crónica. Entre los mecanismos fisiopatológicos que provoca una isquemia aguda se encuentra embolismo o trombosis arterial, vasoespamo arterial (isquemia no oclusiva) y trombosis venosa. La isquemia mesentérica crónica por lo general se desarrolla en pacientes con ateroeclerosis, causando hipoperfusión episódica. La tasa de mortalidad en caso de isquemia aguda sigue siendo alta, el diagnóstico debe ser rápido, ya que las complicaciones pueden ser fatales como sepsis, infarto intestinal e incluso la muerte.64

El riesgo de desarrollar isquemia mesentérica se asocia a enfermedades como fibrilación auricular, antecedente de infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, estados protrombóticos, hipovolemia, hipertensión portal, trauma, cirugía abdominal, entre otros.

El cuadro clínico puede variar desde dolor abdominal difuso de aparición súbita, intensidad alta y contante, hasta un dolor insidioso, vago, generalizado; puede no responder a opioides.65,66 Las náuseas y los vómitos se encuentran en 75 % de los pacientes afectados. La distensión abdominal y el sangrado gastrointestinal suelen estar presentes en hasta 25 % de los pacientes. A medida que el intestino se vuelve gangrenoso, se produce un sangrado rectal y datos de sepsis.

En caso de alta sospecha de isquemia mesentérica en pacientes hemodinámicamente estables, el diagnóstico definitivo puede hacerse mediante estudios de imagen como:

  • Tomografía computarizada: múltiples estudios han demostrado que poseen una sensibilidad entre 96 y 100 % y una especificidad de 89 a 94 %.
  • Resonancia magnética: posee una sensibilidad de hasta 100 % y una especificidad de 91 %.
  • Angiografía: representa el mejor estudio, con una sensibilidad de 74 a 100 % y una especificidad de 100 % en caso de oclusión arterial.
  • Radiografía simple de abdomen: suele ser tardía e inespecífica. Algunos signos específicos de esta entidad incluyen neumatosis intestinal, signo de huella digital. Como hallazgo tardío se puede encontrar gas en el sistema porta.
  • Ultrasonido Doppler: representa una gran opción por su elevada especificidad (92 a 100 %), pero por su baja sensibilidad (70 a 89%) no se utiliza con frecuencia.67

El manejo para la isquemia mesentérica es multidisciplinario. Las opciones terapéuticas dependen de la etiología y la estabilidad hemodinámica del paciente. En la isquemia no oclusiva el manejo puede ser conservador, mientras que en la oclusiva puede tratarse con cirugía, radiología intervencionista o ambos. El tratamiento farmacológico debe incluir heparina o heparina de bajo peso molecular, warfarina, antibióticos de amplio espectro y analgésicos.68

Las opciones de tratamiento para la embolia arterial aguda incluyen manejo con radiología intervencionista o embolectomía quirúrgica. En caso de la trombosis aguda arterial las opciones terapéuticas son con radiología intervencionista, o quirúrgicamente mediante bypass arterial aortosuperior o reimplantación de la arteria mesentérica superior en la aorta. Para la trombosis venosa mesentérica se puede utilizar anticoagulación con heparina o warfarina, ya sea sola o en combinación con cirugía.69

 

Síndrome de intestino corto

El síndrome del intestino corto es un trastorno clínicamente definido por diarrea o esteatorrea, malabsorción, desequilibrio hidroelectrolítico y desnutrición. Generalmente se presenta cuando el intestino delgado tiene una longitud menor a 100 cm.

Las causas más frecuentes de síndrome del intestino corto en los adultos incluyen enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, accidentes vasculares mesentéricos, traumatismo, obstrucción intestinal recurrente y resecciones intestinales. Los factores importantes para el desarrollo de este síndrome incluyen la longitud del intestino delgado, el segmento de intestino que se pierde, la edad del paciente en el momento de la pérdida intestinal, la longitud restante del intestino delgado y el colon, y la presencia o ausencia de la válvula ileocecal.70

Las estimaciones de la incidencia y la prevalencia del síndrome del intestino corto son difíciles de realizar. En Reino Unido, la incidencia fue de 2 pacientes por millón de habitantes, mientras que en Estados Unidos se estima una prevalencia de entre 10 y 20 mil aproximadamente. Moreno y colaboradores publicaron datos derivados del registro de pacientes que recibieron nutrición parenteral domiciliaria en España, obteniendo una prevalencia de 1.8 pacientes por millón de habitantes.71

Los pacientes presentan diarrea (con o sin esteatorrea) pérdida de peso, fatiga, malestar y letargo significativos. Las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ocasionar síntomas específicos, como ceguera nocturna y xeroftalmia por deficiencia de vitamina A; parestesias y tetania por depleción de vitamina D, calcio y magnesio; parestesias, marcha atáxica y retinopatía por deficiencia de vitamina E. Debido a deficiencia de vitamina K pueden presentar hemorragias prolongadas o formación fácil de hematomas.

Para el diagnóstico de esta entidad se incluyen: estudios de laboratorio como biometría hemática, niveles de albúmina, prealbúmina, transaminasas, bilirrubina,  química sérica y vitaminas.

Entre los estudios auxiliares para el diagnóstico se incluyen los estudios de contraste, como la serie gastrointestinal superior. La tomografía computarizada abdominal con contraste, además del diagnóstico, puede ayudar a identificar problemas entéricos, como obstrucción intestinal. La radiografía simple de abdomen tiene baja utilidad. El ultrasonido puede ayudar a identificar signos tempranos de disfunción hepática o litiasis vesicular.

Para el manejo posterior a una resección intestinal debe tenerse en cuenta la administración de nutrición parenteral (NPT) y el reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos. Las pérdidas a través de la estoma deben medirse y reemplazarse cada dos horas con una solución separada. Asimismo, la NPT puede administrarse en conjunto con la nutrición enteral al comienzo del curso clínico del síndrome, ya que el objetivo final en muchos de estos pacientes es mejorar la adaptación intestinal y liberarlos de la vía parenteral. Desafortunadamente, en algunos pacientes como aquellos con segmentos muy cortos del intestino delgado (< 60 cm), pérdida de colon, pérdida de la válvula ileocecal o estenosis del intestino delgado con estasis y sobrecrecimiento bacteriano, es imposible retirar esta vía.

Debe administrarse un IBP o un bloqueador H2 vía intravenosa para suprimir la hipersecreción gástrica, esto puede mejorar la absorción de nutrientes y reducir la pérdida de líquidos. La introducción paulatina de la vía enteral se indica una vez que el paciente se estabiliza, para una mayor adaptación se recomienda la administración de dietas complejas. El uso de dietas elementales es útil en caso de inflamación intestinal.72

Las terapias quirúrgicas para el síndrome de intestino corto se pueden dividir en dos amplias categorías: trasplante de hígado-intestinal y cirugías que incluyen procedimientos intestinales (alargamiento Bianchi, la creación de válvulas intestinales o segmentos intestinales invertidos para los pacientes con tiempos de tránsito intestinal rápidos, entre otros).

El tratamiento del síndrome de intestino corto busca proporcionar maneras para maximizar la adaptación intestinal, por lo que actualmente las investigaciones van enfocadas a nuevas técnicas de trasplante y su modulación inmune. Otra opción viable para el manejo preventivo de la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral a largo plazo es mediante la emulsión de lípidos intravenosos. 71

 

Cirugía bariátrica

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica, sistémica y progresiva, que se ha convertido en un problema de salud a nivel mundial y es considerada la epidemia del siglo XXI.

En México, la prevalencia combinada de obesidad y sobrepeso es de 72.5 %73. El aumento exponencial de la prevalencia y de sus complicaciones representa uno de los retos más grandes de salud en nuestro país y en el mundo. El riesgo de padecer obesidad varía dependiendo de ciertos factores como nivel socioeconómico, género y raza. Estudios han demostrado que, entre menor nivel socioeconómico, mayor probabilidad de presentar obesidad.74 Respecto al género, hay mayor tendencia a la obesidad en las mujeres. Se ha observado que las razas más afectadas son la afroamericana y la hispana, en comparación con la caucásica.75

Uno de los grupos más afectados es la población infantil, cuya prevalencia ha aumentado gradualmente en las últimas cuatro décadas. 76

La obesidad representa la primera causa de muerte prevenible, ya que está asociada a múltiples comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral. La obesidad produce aproximadamente 180 afecciones y se espera que durante el siglo XXI ocurra un incremento en la incidencia de la obesidad, que conlleve a una disminución de la expectativa de vida de manera global.77,78

El tratamiento de la obesidad requiere un manejo multidisciplinario basado en dieta, ejercicio, fármacos y cirugía. Debido al poco  efecto a largo plazo de los tratamientos no quirúrgicos, la cirugía bariátrica se ha vuelto el tratamiento de elección para pacientes con obesidad mórbida.79, 80

Los mecanismos mediante los cuales la cirugía produce pérdida de peso y mejoría significativa en varias comorbilidades no están completamente establecidos.

Definición

La obesidad se define como una acumulación excesiva de tejido adiposo.  El método más utilizado para medir el grado de obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso en kilogramos de la persona entre el cuadrado de su altura en metros. Aunque los niveles de IMC pueden variar dependiendo de las poblaciones, como en el caso de los japoneses, se considera que el IMC normal es 18.5-24.5 kg/m2. El sobrepeso se define con un IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m2; obesidad grado I de 30 a 34.9 kg/m2, obesidad grado II de 35 a 39.9 kg/m2 y obesidad grado III ³40 kg/m2.

Fisiopatología de la obesidad

La fisiopatología de esta enfermedad es compleja y poco entendida hasta nuestros días, pero se sabe que incluye factores genéticos, epigenéticos, conductuales, ambientales, psicosociales, entre otros.

Se creía que la obesidad era resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica y las necesidades energéticas del organismo. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la obesidad es consecuencia de una compleja interacción de más de 340 genes, hormonas y factores ambientales.81 Un metaanálisis de estudios de asociación en todo el genoma (GWAS) y estudios Metabochip identificaron 97 loci asociados al IMC. Estos loci representaron aproximadamente el 2.7 % de la variación en el IMC, y los autores estimaron que 21 % de la variación del IMC puede ser explicada por la variación genética común.82

El tejido adiposo es considerado un órgano secretor de hormonas llamadas adipocinas, que fungen como mediadores proinflamatorios y condicionan las comorbilidades asociadas a la obesidad.83

Una de las teorías de la obesidad es la epigenética, esta dice que hay alteraciones reversibles en el genoma y su regulación, causadas principalmente por factores ambientales que incluso pueden heredarse por generaciones, lo cual explica por qué cada generación es más obesa.84

Historia de la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica, al igual que muchos procedimientos quirúrgicos, surgió hace 6 décadas a partir de la observación de disminución ponderal en pacientes que se les realizaba resección intestinal.85

A partir de este procedimiento surgieron más técnicas quirúrgicas con múltiples modificaciones como el bypass yeyuno-ileal, descrito por Kremen en 1954,86 bypass gástrico, desarrollado por Mason e Ito en 1966.

A pesar de que existen múltiples técnicas quirúrgicas descritas, algunas han pasado a ser historia. Actualmente la mayoría de las cirugías bariátricas se realizan mediante laparoscopia a menos de que no se pueda con dicha herramienta por razones técnicas.85 Actualmente los procedimientos bariátricos más realizados son la gastroplastia vertical en manga, el bypass gástrico o derivación gastro-yeyunal, la derivación biliopancreática con o sin switch duodenal y cada vez más en desuso la banda gástrica ajustable.

Cirugía bariátrica y pérdida de peso

Los mecanismos mediante los que la cirugía bariátrica produce pérdida de peso son múltiples, como los cambios a largo plazo en la disminución del hambre y el apetito, siendo las de mayor importancia crítica. Una diferencia importante con los métodos no quirúrgicos para bajar de peso es que estos producen aumento del hambre y disminución en energía expedida, que finalmente contribuye a la falla de las dietas en mediano y largo plazo. La cirugía bariátrica previene esas respuestas fisiológicas y mantiene la disminución del hambre a pesar del considerable descenso en el consumo de calorías.

Cambios endócrinos en cirugía bariátrica

Existen diversas hormonas tanto del tracto digestivo como del tejido adiposo que cambian después de cirugía bariátrica. Debido a los profundos cambios que producen estos procedimientos a la cirugía bariátrica también se le llama cirugía metabólica; estos cambios son responsables en gran medida de los efectos de la cirugía. A continuación, se mencionan algunas de las hormonas que cambian, sin embargo, la lista es mucho más larga y sólo se ponen las más significativos.

Insulina: existe una disminución en los niveles de insulina después de cirugía bariátrica, principalmente porque es menos la resistencia a esta hormona como resultado de la pérdida de peso.87

Grelina:  es una hormona producida por las células A del fondo gástrico, su función principal es estimular el apetito. Otra función es estimular la secreción de hormona del crecimiento y la motilidad gastrointestinal. Los niveles de grelina disminuyen cuando los niveles de insulina se elevan y viceversa. Cuando el alimento no pasa por el fundus gástrico, ya sea porque se lo salta (bypass gástrico) o porque se reseca (manga gástrica), sus niveles bajan, disminuyendo el apetito.88

Leptina: la principal función de esta hormona es la disminución del apetito e inhibición de la secreción de la insulina estimulada por la glucosa, condicionando la naturaleza diabetógenica de la obesidad. Se ha visto disminución de los niveles de leptina y otros mediadores proinflamatorios tras la cirugía bariátrica por mecanismos que no están completamente determinados.89

GLP-1: el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se secreta por las células L que predominan en el íleon distal y el colon. El GLP-1 estimula la producción de insulina y existe evidencia de que después de cirugía sus niveles postprandiales aumentan mejorando la homeostasis de glucosa.

Péptido YY: es un péptido derivado de las células enteroendócrinas con predominio en la porción distal del intestino delgado y colon. La mayoría de los estudios en animales han mostrado que esta hormona reduce la ingesta de alimentos a través de la estimulación de receptores Y hipotalámicos. Los individuos obesos presentan una deficiencia de péptido YY que reduce la saciedad postprandial, esta deficiencia puede ser consecuencia de la obesidad en lugar de ser la causa.90 Después de cirugía bariátrica los niveles de este péptido aumentan principalmente en forma postprandial.

 

Procedimientos quirúrgicos

Además de los mecanismos endócrinos ya mencionados y otros múltiples mecanismos que se han descrito sobre el mecanismo de la cirugía bariátrica, los procedimientos de quirúrgicos reducen el ingreso de calorías debido a la modificación de la anatomía del tracto gastrointestinal. Todos los procedimientos se realizan de preferencia vía laparoscópica debido a diversas ventajas que este abordaje ha mostrado.

Tradicionalmente los procedimientos de cirugía bariátrica se han dividido en tres. Y, aunque esta clasificación no toma en cuenta los múltiples mecanismos descritos sobre la manera en que actúa la cirugía bariátrica, sirve para entender en forma general:

  • Procedimientos restrictivos
  • Procedimientos malabsortivos
  • Procedimientos mixtos

Los procedimientos restrictivos limitan el ingreso mediante la creación de un reservorio gástrico pequeño o un estrechamiento del estómago, limitando la ingesta de alimentos.91 Entre los procedimientos restrictivos se incluyen la gastroplastía en manga y la banda gástrica ajustable.  Técnicamente la manga gástrica consiste en una gastrectomía vertical, realizada con engrapadora lineal partiendo cerca del píloro y utilizando una sonda de calibración, resultando en un estómago tubular y estrecho. La banda gástrica ajustable se hace mediante la creación de un túnel retrogástrico para la colocación de una banda inflable de silicón alrededor del estómago proximal. Esta banda se une a un dispositivo que permite ajustar el diámetro de la banda y que es colocado en el espacio subcutáneo.

Los procedimientos malabsortivos realizan modificaciones anatómicas para reducir la absorción de nutrientes. Se sabe que estos procedimientos tienden a disminuir más peso en los pacientes que los procedimientos únicamente restrictivos.92 El más conocido es la derivación biliopancreática con o sin switch duodenal, la cual incluye la división del intestino delgado y la formación de un asa biliopancreática anastomosada al extremo proximal del íleon distal. Su acción es predominantemente malabsortiva, sin embargo, también incluye cierta restricción. El método de Scopinaro consiste en una gastrectomía subtotal convencional, mientras que en la técnica de Marceu se realiza una gastrectomía tubular subtotal.

Las técnicas mixtas combinan un componente restrictivo y malabsortivo. El bypass gástrico en Y de Roux tiene como objetivo cortar el estómago para crear un pequeño reservorio menor de 30 mL, 93 seguido de una Y-de-Roux. Técnicamente se hace un pequeño reservorio gástrico que es separado completamente del estómago y un asa de yeyuno proximal es unida al reservorio (gastroyeyunostomia). El asa pancreatobiliar mide de 25 a 100 cm a partir del ángulo de Treitz y es unida al asa alimentaria, mediante una entero-entero anastomosis, a una distancia de 75 a 150 cm de la gastroyeyunostomía.

 

Valoración preoperatoria y selección de pacientes

El manejo preoperatorio debe ser multidisciplinario e incluir especialistas como cirujano, internista, psicólogo y nutriólogo, entre otros.

La educación preoperatoria sobre la dieta y la necesidad de continuar un programa de control de obesidad deben ser prioridad en las consultas preoperatorias. Se debe insistir que dicho apoyo debe continuar en el manejo posoperatorio, ya que los pacientes que participan regularmente en el seguimiento logran una mayor reducción de peso en comparación con los paciente que no tienen seguimiento.94

Después de una apropiada selección de los candidatos a cirugía bariátrica, los pacientes deben ser educados de manera extensa sobre las diferentes técnicas quirúrgicas, con sus respectivos riesgos y beneficios. El cirujano y el paciente son quienes eligen el procedimiento bariátrico apropiado. (Tablas 3 y 4)

Tabla 3

Indicaciones de cirugía bariátrica

Criterio Descripción
 

 

 

 

Índice de masa corporal

·≥40 kg/m2 sin comorbilidades

·De 35 a 39.9 kg/m2 con al menos una comorbilidad:

o Diabetes mellitus tipo II

o Hipertensión arterial

o Apnea obstructiva del sueño

o Dislipidemia

o Síndrome de obesidad-hipoventilación

o Síndrome de Pickwick

o Hígado graso no alcohólico

o Esteatohepatitis no alcohólica

o ERGE

o Asma

o Incontinencia urinaria severa

o Osteoartritis debilitante

o Mala calidad de vida

o Pseudotumor cerebro

 

Tabla 4.

Contraindicaciones de la cirugía bariátrica

Enfermedad cardiaca severa
Cirrosis hepática/hipertensión portal
Embarazo
Obesidad de causa secundaria
Alcoholismo o abuso de sustancias
Limitación mental o cognitiva que impida llevar a cabo las indicaciones médicas antes, durante y después del procedimiento quirúrgico o incluso entender el procedimiento quirúrgico (depresión, psicosis, desórdenes alimenticios)
Coagulopatía
Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales posquirúrgicos (vitaminas)

 

 

 

Resultados de la cirugía bariátrica

Sin lugar a duda la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad. La pérdida de peso después de cirugía bariátrica tradicionalmente se ha medido a través del porcentaje de cambio entre el exceso de peso y el peso ideal. La pérdida puede variar según el procedimiento, siendo mayor con la derivación biliopancreática con switch duodenal (70 a 80 %) seguida del bypass gástrico (60 a 70 %), la manga gástrica (50 a 60 %) y la banda gástrica ajustable (45 a 50 %). La pérdida de peso para cada paciente es particular y altamente variable. En general los procedimientos con mejor pérdida de peso tienen mayores riesgos. La recomendación sobre qué procedimiento es adecuado debe individualizarse para cada paciente tomando en cuenta sus comorbilidades, riesgos y capacidad de seguimiento a largo plazo.

Los hombres, las personas de edad avanzada y pacientes con mayores IMC presentan un riesgo incrementado de mortalidad, reportada entre 0 y 0.19 %.95

Aunque los estudios han mostrado tradicionalmente que el bypass gástrico produce mayor pérdida de peso, algunos muestran que los resultados similares entre el bypass gástrico en Y de Roux comparado con la manga gástrica presentan mejores resultados que la banda gástrica ajustable.96 Otros estudios han reportado en pacientes con antecedente de bypass gástrico una disminución de peso de hasta de 61.3 %, en aquellos con IMC inicial < 50 kg/m2 y de 58.9 % con IMC > 50 kg/m2, con 46 % de remisión en hipertensión arterial, de hiperlipidemia en 46 % y de diabetes mellitus en 58 %.97

Pocos estudios han evaluado a largo plazo la efectividad de la cirugía bariátrica respecto a la remisión de diabetes mellitus. Se ha demostrado que el bypass gástrico tiene una mayor remisión de diabetes (68.2 %) en comparación con la banda gástrica (30.4 %), independientemente de la pérdida de peso.98,99

Uno de los mejores estudios que valora los resultados de la cirugía bariátrica es el estudio Swedish Obese Subjects (SOS), donde se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado para determinar tasas de morbimortalidad en personas sometidas a tratamiento quirúrgico, contra el tratamiento médico. Se demostró que la disminución de peso fue significativamente mayor en el grupo quirúrgico que en el grupo control.100

Otros resultados significativos de la cirugía bariátrica, por mecanismos aún no bien dilucidados, es la disminución de riesgo en el desarrollo de cáncer. Un estudio realizado en Estados Unidos determinó que la incidencia total de cáncer posterior a bypass gástrico fue de 1.8 %, mientras que a 3, 5 y 10 años fue de 1.2, 2.5 y 4.1 % respectivamente.101

En general, los procedimientos como el bypass gástrico y la manga gástrica producen una mayor disminución del apetito que la banda gástrica. 102

Complicaciones de la cirugía bariátrica

Como cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía bariátrica puede tener complicaciones. Además, los pacientes con obesidad severa, en comparación con la población general, suelen tener más riesgos y mayor número de comorbilidades, como trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. La complicación más seria después de cirugía bariátrica es la fuga, que puede ocurrir entre 0 y 5 %. El sangrado tiene una incidencia de 1 a 4 % y las complicaciones de herida incluyendo infección y hernias incisionales se han disminuido drásticamente con el uso de laparoscopía. (Tabla 5)

Tabla 5.

Complicaciones de la cirugía bariátrica

Catástrofe abdominal/Fuga de anastomosis (1.2 %)
Hernia interna (5 %)
Distensión gástrica
Hemorragia
Infección de sitio quirúrgico (4.4 %)
Úlcera marginal (13 %)
Colelitiasis (38 %)
Síndrome de Dumping (50 %)
Deficiencias nutricionales (vitaminas A, D, E, K, hierro, calcio, vitamina B12)
Estenosis del estoma (6-20 %)
Hernia ventral (1.8 %)
Obstrucción de intestino delgado (3-5 %)
Síndrome de intestino corto (4 %)
Nefrolitiasis
Fístulas (1-2 %)
Falla a pérdida de peso (20 %)a
Trombosis venosa profunda/Embolismo pulmonar (0.42 %)
Muerte (2 %)
a IMC ≥50 kg/m2

 

En promedio se ha reportado una mortalidad entre 0.1 y 2 % en las diferentes series, principalmente en la realización del bypass gástrico en Y de Roux. En una cohorte nacional de Estados Unidos de 43,878 pacientes, se reportó una mortalidad de 4 por cada 1000 cirugías y los principales factores de riesgo asociados fueron el género masculino, edad mayor de 39 años y la necesidad de reintervención.103

Otro grupo de estudio reportó una mortalidad de 2 % en 16,155 pacientes en una cohorte retrospectiva en los que se les realizó cirugía bariátrica.104

Se sabe que los principales factores asociados al aumento de mortalidad en cirugía bariátrica son la falta de experiencia por parte del cirujano y del programa (menos de 100 casos operados al año), edad avanzada del paciente, género masculino, obesidad grave (IMC mayor de 50) y comorbilidades asociadas.105

El bypass yeyuno-ileal, procedimiento utilizado hace varios años y en desuso actualmente, se asocia con una incidencia sustancial de complicaciones tempranas y tardías como cirrosis, nefritis intersticial, artritis, enteritis, nefrocalcinosis y litiasis renal (oxalato).106

Conclusiones

A pesar de que los mecanismos relacionados con la pérdida de peso no se han dilucidado del todo, se sabe que la cirugía bariátrica es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para la obesidad y sus comorbilidades. Debido a que los tratamientos médicos han demostrado ser poco efectivos para los pacientes con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica ha surgido como la mejor modalidad terapéutica para estos pacientes.

En la actualidad, existe evidencia nivel I de la efectividad de la cirugía bariátrica tanto para pérdida de peso, como para resolución de múltiples comorbilidades. Todo paciente debe tener una evaluación extensa antes de ser considerado para cirugía. Hay distintas opciones quirúrgicas, siendo diferentes en perfil de riesgos y beneficios. Debido a lo anterior, la determinación sobre el procedimiento a realizar debe considerar factores como la preferencia del paciente, sus comorbilidades y antecedentes quirúrgicos, con la finalidad de ofrecer el tratamiento adecuado a los mejores candidatos.

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