Espondiloartritis

Rubén Burgos Vargas

Secretaría de Salud, Hospital General de México, Departamento de Reumatología. Ciudad de México, México.

Eduardo Liceaga

Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina. Ciudad de México, México.

 

Concepto actual

Espondiloartritis es un término que describe una enfermedad caracterizada por la afección inflamatoria y estructural de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas y, por otro lado, las articulaciones periféricas. La membrana sinovial de las articulaciones y de las vainas tendinosas es el blanco de la inflamación articular mientras que la inflamación en menor grado y la proliferación osteocartilaginosa en los sitios de inserción de los tendones y ligamentos (entesis) constituyen la entesitis, característica de gran importancia en las espondiloartritis.

Tanto la espondiloartritis axial como la espondiloartritis periférica se pueden acompañar de uveítis anterior no granulomatosa, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal. Este concepto sustituye al que consideraba a las espondiloartritis como grupo de entidades entrelazadas por la superposición de manifestaciones clínicas. En este grupo se consideraban a las espondiloartritis indiferenciadas como el inicio del espectro que desembocaba en la espondilitis anquilosante como prototipo de las espondiloartritis, desde una etapa inflamatoria hasta la caracterizada por alteraciones estructurales graves e irreversibles.

La clasificación actual obedece a la necesidad de identificar a los enfermos que potencialmente desarrollaran las alteraciones más graves y tratar de detener el curso de la enfermedad (Cuadro 1).

Cuadro 1.

Criterios de clasificación de las Espondiloartritis propuestos por la agrupación ASAS*

Criterios de clasificación de la espondiloartritis axial
Obligatorio Dolor dorsolumbar, 3 meses de duración, aparición antes de los 45 años
Brazo de imagen Sacroiliitis radiográfica grado 2 bilateral o grado 3 unilateral
o
Edema óseo en las articulaciones sacroilíacas en la resonancia magnética
Más uno de los parámetros característicos
Brazo clínico HLA-B27
Más dos de los parámetros característicos
Lista de parámetros característicos Dolor dorsolumbar inflamatorio
Artritis
Entesitis (talón)
Uveitis
Dactillitis
Psoriasis
Criterios de clasificación de la espondiloartritis periférica
Obligatorio Artritis o entesitis o dactilitis
 
Lista de parámetros característicos Más uno de estos parámetros
Uveítis
Psoriasis
Crohn/colitis
Infección previa
HLA-B27
Imagen de sacroiliitis
 
o dos de los siguientes
Artritis
Entesitis
Dactilitis
Dolor dorsolumbar inflamatorio
Historia familiar
*Assessment of SpondyloArthritis international Society

En este texto nos referiremos a la espondiloartritis axial como término genérico, y en otros a la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, artritis reactiva y la asociada a enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

Epidemiología

La espondiloartritis axial afecta a alrededor de 1 % de la población; la espondilitis anquilosante a un tercio menos. La frecuencia de espondilitis anquilosante en hombres es mayor que en las mujeres; la espondiloartritis axial afecta a ambos sexos en una proporción similar, y la mayoría de los casos tiene los primeros síntomas entre los 20 y 30 años de edad. La prevalencia de espondiloartritis axial, especialmente espondilitis anquilosante, en la población general y en familias, depende de la reportada para el alelo HLA-B27 del complejo principal de histocompatibilidad con que guarda una asociación significativa.

Fisiopatología

Se desconoce la causa de las espondiloartritis axial. En el caso de la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial, se ha propuesto predisposición genética, principalmente determinada por el locus B, específicamente por el alelo HLA-B27 y en menor porcentaje ERAP1, IL-23R y otros genes. Las hipótesis más realistas proponen una serie de alteraciones en la síntesis de HLA-B27, entre las que se encuentran –en el caso de la cadena pesada- plegamiento lento y acumulación de homodímero o multidímeros con inducción de estrés en el retículo endosplásmico y activación de la proteína no plegada en los macrófagos. Esto da lugar a la activación del factor nuclear kB e inducción de citocinas proinflamatorias.

La hipótesis del homodímero toma en cuenta la interacción con receptores de la respuesta inmunitaria innata con homodímeros covalentes de la cadena pesada del HLA-B27 que se expresan en la superficie celular y reconocimiento por receptores leucocitarios. Las interacciones mediadas por homodímeros podrían trastornar el desarrollo normal de las respuestas mediadas por HLA clase I. La adaptación tejido-específica al estrés en sitios de tensión podría estar mediada por mecanismos vía citocinas.

El factor de necrosis tumoral alfa podría ser la citocina más importante en la fase inflamatoria, mientras que, en la fase de daño estructural, por proliferación ósea, son proteínas morfogénicas las que juegan un papel de suma importancia.

Manifestaciones clínicas

Dolor dorsolumbar/sacroilíaco y otras manifestaciones axiales  

Los pacientes con inicio de los síntomas en la edad adulta aquejan dolor en la región dorsolumbar y rigidez matutina o dolor sacroilíaco o de glúteo de intensidad y duración creciente. Conforme pasa el tiempo, se agregan disminución de la movilidad de la columna vertebral en todos los planos, cifosis dorsal, rectificación de la región lumbar y cervical y dolor costoesternal con disminución de la expansión torácica. A diferencia del dolor mecánico y postraumático –cuya frecuencia en la población es nueve veces mayor, el dolor dorsolumbar en pacientes con espondiloartritis axial –de origen inflamatorio, aparece y empeora al estar acostado, generalmente en la noche o sentado por tiempo prolongado, y mejora al levantarse, moverse, hacer ejercicio y caminar (Cuadro 2).

Cuadro 2.

Criterios para el diagnóstico de dolor dorsolumbar de origen inflamatorio según varios autores

Duración >3 meses
Edad al inicio <40 años Rigidez matinal >30 minutos Edad al inicio <40 años
Duración >3 meses

 

Mejoría con el ejercicio, pero no con reposo Inicio insidioso
Inicio insidioso

 

Despertar en la segunda mitad de la noche debido a lumbalgia Mejoría con el ejercicio

 

Asociado a rigidez matinal Dolor glúteo alternante Sin mejoría con el descanso
Mejoría con el ejercicio

 

Dolor en la noche (con mejoría al ponerse de pie)
Diagnóstico: 4 de 5 Diagnóstico: 2 de 4 Diagnóstico: 4 de 5
Calin A, et al. JAMA 1977;237:2613-4

 

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2006;54:569-578

 

Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784–788

 

 

En niños y adolescentes, el inicio de la enfermedad consiste en la aparición de dolor e inflamación en articulaciones y entesis de las extremidades inferiores y en alrededor de 20 % de los casos en el esqueleto axial. Conforme pasa el tiempo, la frecuencia de síntomas axiales en los juveniles y la afección periférica en adultos aumentan progresivamente.

Articulaciones y entesis periféricas

Las articulaciones periféricas más frecuentemente afectadas son las rodillas y las caderas; con menor frecuencia los tobillos, los tarsos y las metatarsofalángicas. (Figuras 1 y 2)

En las extremidades superiores, los hombros, la artritis y la entesitis suelen seguir un curso independiente. Algunos enfermos tienen artritis grave y recurrente mientras que otros sólo refieren dolor persistente en las entesis de los pies. Las entesitis más frecuentes son las que ocurren en la inserción de la fascia plantar y el tendón de Aquiles en el calcáneo, la tuberosidad anterior de la tibia, el trocánter mayor y las crestas iliacas. La dactilitis es una combinación de artritis, tendonitis y entesitis en las falanges y artejos en pacientes con espondiloartritis periférica, principalmente artritis psoriásica y artritis reactivas.

Síntomas generales

En las etapas de actividad inflamatoria se encuentra fatiga, cansancio, disminución del apetito y del peso corporal; además, ocasionalmente puede manifestarse fiebre y adenomegalias.

Manifestaciones extrarticulares propias de las espondiloartritis

Manifestaciones cutáneas

La combinación de psoriasis y artritis se conoce como artritis psoriásica. Los tipos de psoriasis más frecuentes son la psoriasis en placas y en gota, pero también se pueden encontrar las psoriasis palmoplantar e invertida. La psoriasis ungueal se encuentra estrechamente asociada con artritis. La artritis psoriásica se asocia a sobrepeso, enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico. En general, se distingue un subgrupo con afección periférica y otro axial. Otros tipos de afección cutánea en espondiloartritis son la queratodermia blenorrágica, el eritema nudoso y el pioderma gangrenoso.

Uveítis anterior aguda y no granulomatosa

Cerca de 50 % de los pacientes con espondilitis anquilosante tiene este tipo de uveítis en cualquier momento de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes, primero aparece la afección musculoesquelética y después la ocular; lo contrario sucede en una proporción variable. La uveítis anterior primaria o idiopática y la secundaria a la espondilitis anquilosante –y a otros tipos de espondiloartritis- se asocian al HLA-B27. En general es monocular y se presenta en forma de crisis de alrededor de tres meses de duración. Los síntomas más frecuentes son el dolor y el enrojecimiento del globo ocular, visión borrosa y fotofobia. El examen con lámpara de hendidura muestra diversas cantidades de proteínas y células en el cristalino como reflejo inflamación. La uveítis anterior puede producir sinequias, opacidad del cristalino, cataratas y glaucoma.

Manifestaciones gastrointestinales

Cerca de 60 % de los pacientes con espondilitis anquilosante desarrollan inflamación intestinal asintomática. Afecta la región distal del íleon y proximal del colon. La intensidad de estos síntomas no se asocia a la presencia de inflamación articular en la mayoría de los casos.

Manifestaciones cardiovasculares

En general, la afección del sistema cardiovascular es poco frecuente. La inflamación de la base de la aorta es una alteración relativamente característica relacionada con fibrosis, que puede llevar a insuficiencia valvular y trastornos del sistema de conducción, entre los que se encuentra el bloqueo auriculo-ventricular como el más típico. Con ultrasonografía es posible encontrar alteraciones inflamatorias y ateroesclerosis en la pared de las carótidas y la aorta.

Manifestaciones renales

Las alteraciones renales propias de la espondilitis anquilosante son excepcionales y se trata de la nefropatía por IgA o enfermedad de Berger y la amiloidosis. La manifestación más frecuente en ambas entidades es la proteinuria y la reducción progresiva de la función renal. El estudio histopatológico ayuda a establecer el diagnóstico de estas patologías. Por otro lado, se ha reportado una alta frecuencia de litiasis renal en pacientes con espondiloartritis.

Manifestaciones bronquiales y pulmonares

La disminución progresiva de la expansión del tórax por afección de las articulaciones costoesternales y costovertebrales favorece el desarrollo de neumopatía restrictiva en las etapas tardías de la enfermedad. Ocasionalmente se encuentra fibrosis pulmonar apical, cavitación y colonización por Aspergillus. cuyos síntomas más frecuentes son tos, disnea y, ocasionalmente, hemoptisis.

Manifestaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas pueden ocurrir debido a traumatismos sobre la columna fusionada (la cual es más frágil), o bien, como consecuencia de la progresión de la enfermedad. Asimismo, se han encontrado luxación atlantoaxial y mielopatía secundaria, o síndrome de cauda equina.

Comorbilidad

Además de las manifestaciones extrarticulares propias de la enfermedad, los pacientes con espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial son susceptibles al desarrollo de enfermedades independientes cuya gravedad puede determinar su supervivencia (Cuadro 3).

Cuadro 3.

Comorbilidades en pacientes con Espondiloartritis reportadas en el estudio de Molto A, et al.

Localización y tipo Tipo y sitio
Cardiovascular Infarto en el miocardio

Enfermedad vascular cerebral

Cualquier otro

Cáncer Próstata

Senos

Utero

Colon

Melanoma

Basocelular

Pulmón

Linfoma

Cualquier cáncer sólido

Infección Grave

Tuberculosis

Hepatitis B

Hepatitis C

Gastrointestinal Ulcera gastroduodenal

Diverticulitis

Osteoporosis

Amiloidosis

Vasculitis

La comorbilidad es un hecho potencialmente grave que contribuye a la carga de la enfermedad y mortalidad.

Elementos auxiliares para la clasificación y evaluación periódica

Pruebas sanguíneas

El aumento de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular denota actividad inflamatoria; el tratamiento con ciertos medicamentos restablece las cifras dentro de lo normal. La proteína C reactiva es un predictor de eficacia de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, pero también de alteraciones estructurales.

Estudios de imagen 

El estudio radiográfico de las sacroilíacas clasifica los hallazgos en cinco grados; la línea de corte es bilateral grado II o unilateral grado III (Figura 1). En la columna vertebral, se puede observar encuadramiento de los cuerpos vertebrales, “esquinas brillantes” (Romanus), entesofitos y puentes óseos intervertebrales (caña de bambú). Además, se pueden encontrar osteopenia / osteoporosis, fracturas por compresión vertebral y fracturas con desplazamiento y compresión medular, y herniación de núcleos pulposos al espesor de los cuerpos vertebrales (lesión de Anderson) o al espacio epidural. Las articulaciones periféricas muestran disminución del espacio articular, erosiones y entesofitos.

Con los estudios de resonancia magnética se ha logrado identificar inflamación aguda –edema óseo- y crónica –edema óseo e infiltración grasa- en las articulaciones sacroilíacas (ver figura 2), columna vertebral y sitios periféricos en pacientes asintomáticos o estadio subclínico. (Figura 3)

Las secuencias T1, T2 con supresión de la grasa y STIR (short tau recovery index) cubren todo el espectro de alteraciones sin necesidad de recurrir a medios de contraste. En la actualidad, el estudio de resonancia magnética constituye el método de identificación de sacroiliitis en la etapa pre-radiográfica, por lo menos 5 años antes de la aparición de alteraciones radiográficas. Se considera que la inflamación ósea detectada con resonancia magnética precede la aparición de entesofitos, mientras que su control reduce el riesgo de proliferación osteocartilaginosa.

Dos métodos de imagen adicionales son la ultrasonografía y la tomografía computarizada. La primera ha sido especialmente útil en el estudio de las entesis y articulaciones periféricas, y la segunda en alteraciones estructurales finas.

Los estudios radiográficos y la resonancia magnética forman parte de las medidas de eficacia de los diversos métodos terapéuticos. Los primeros, cambios estructurales, y la segunda, el aspecto inflamatorio.

Evaluación periódica

El propósito de las evaluaciones periódicas de los enfermos con espondiloartritis es calificar el grado de actividad inflamatoria, posible remisión y desarrollo de alteraciones estructurales a lo largo de la evolución, para decidir qué tipo de tratamiento debe seguir (Cuadro 4).

Cuadro 4.

Medidas de desenlace para la evaluación de espondiloartritis

Estado de salud, intensidad del dolor, intensidad de la actividad inflamatoria Actividad inflamatoria Escalas numéricas para contestación del enfermo y el médico
Conteo articular Actividad inflamatoria Dolor, inflamación, movilidad
Conteo de entesis Actividad inflamatoria Dolor
Indice de actividad de Bath para la espondilitis anquilosante (BASDAI) Actividad inflamatoria 6 preguntas
Indice de capacidad funcional de Bath para la espondilitis anquilosante (BASFI) Capacidad funcional 10 preguntas
Indice de movilidad de Bath para la espondilitis anquilosante (BASMI) Capacidad funcional 5 evaluaciones, incluye la movilidad axial y la distancia intermaleolar
ASAS 20, 40, 60, 4/5, remisión parcial Mejoría 4 a 5 parámetros

mejoría vs. no mejoría

Indice de actividad para la espondilitis anquilosante (ASDAS) Actividad inflamatoria 5 parámetros

4 categorías: enfermedad inactiva a actividad muy grave

mejoría clínicamente importante o gran mejoría

mSASSS Proliferación ósea Evaluación radiográfica cervical y lumbar
Sacroiliitis, criterios de New York Proliferación ósea Evaluación radiográfica de las sacroilíacas
SF36, versión corta Calidad de vida
EuroQol Calidad de vida

 

Los instrumentos utilizados con este propósito incluyen medidas compuestas y variables individuales. La periodicidad depende del estado clínico del enfermo y la infraestructura.

Manejo de la enfermedad

Desde el advenimiento del tratamiento con biológicos, se han establecido recomendaciones y guías para el manejo o tratamiento de las espondiloartritis, incluyendo la espondilitis anquilosante, espondiloartritis axial y artritis psoriásica.

El objetivo del tratamiento de las espondiloartritis es inducir remisión de la actividad inflamatoria y, de ser posible, evitar el deterioro progresivo, preservando la calidad de vida y el estado de salud. El manejo de la enfermedad requiere de intervenciones no farmacológicas y farmacológicas y de la identificación de problemas y las características del individuo. Tanto el paciente, como sus familiares y el equipo de salud conducido por el reumatólogo deberán tomar las decisiones necesarias para el manejo de la enfermedad.

Intervenciones no farmacológicas

Entre estas se encuentran la educación, la fisioterapia, la rehabilitación, tratamiento local de la psoriasis con exfoliantes o la modalidad de psoralenos y rayos ultravioletas (PUVA) y, finalmente. la cirugía.

Intervenciones farmacológicas

Antinflamatorios no esteroideos

El uso de antinflamatorios no esteroides y bloqueadores de la ciclo-oxigenasa-2 reduce la intensidad del dolor y la inflamación en enfermos con síntomas leves. En general, se recomienda usarlos de acuerdo con la necesidad y no en forma continua, ya que no modifican el curso de la enfermedad. La comorbilidad cardiovascular y gástrica puede empeorar con el uso de estos medicamentos.

Glucocorticoides

La administración oral de prednisona o deflazacort reduce el dolor y la inflamación moderada de articulaciones y entesis periféricas; la infiltración intrarticular, peritendinosa o enteseal de glucocorticoides. Mayormente, hexacetónido de trimacinolona produce el mismo efecto, pero los eventos adversos, especialmente en las entesis limitan su uso. Aunque no se recomienda su uso en pacientes con actividad inflamatoria axial, la experiencia indica que pueden ser eficaces. Por el contrario, la uveítis anterior y sus complicaciones pueden mejorar con el uso de glucocorticoides. Debido al potencial desarrollo de eventos adversos, es indispensable reducir la dosis y suspender su administración en cuanto se alcance la mejoría de la enfermedad.

Modificadores del curso de la enfermedad

Independientemente de lo observado en pacientes con artritis reumatoide, no existe evidencia clara de que los antimaláricos, la azulfidina, la leflunomida y el metotrexato modifiquen el curso de las espondiloartritis desde el punto de vista articular. En el caso de la artritis psoriásica, las manifestaciones cutáneas y articulares periféricas pueden mejorar con metotrexato, leflunomida y azulfidina. Además, metotrexato es eficaz en casos de uveítis anterior.

Agentes biológicos

Entre estos agentes se incluyen a los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab y al bloqueador del receptor de IL-17 secukinumab. Las indicaciones para su uso son la falta de mejoría a lo largo de, por lo menos, un mes de tratamiento estándar confirmada con el índice de actividad a pesar del uso de por lo menos dos antinflamatorios no esteroideos en ese periodo, la aplicación intrarticular de glucocorticoides y el uso de azulfidina. Alrededor de 60 % de los pacientes mejoran a partir de la semana 2 a 4 de tratamiento. Este efecto se extiende a por lo menos 2 a 4 años de tratamiento.

La administración de biológicos en pacientes con espondiloartritis no requiere del uso concomitante de metotrexato. La frecuencia de eventos adversos graves es muy baja y en caso de suspensión por alguno de ellos o perdida de la eficacia, se puede usar un segundo o tercer biológico y obtener buenos resultados. En general, la eficacia y los eventos adversos de los diversos biológicos es similar de tal forma que la selección del biológico en cada caso depende de otros factores, por ejemplo, la comodidad con la administración y el costo.

Entre los factores predictores de mejoría con biológicos se encuentran la proteína C reactiva, HLA-B27, sexo masculino y actividad de la enfermedad. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado con claridad que este tipo de biológicos modifique el curso de la enfermedad e impida el daño estructural.

Epílogo

La espondiloartritis axial representa los cambios conceptuales y nosológicos que han ocurrido en los últimos años como consecuencia del desarrollo de terapias biológicas. Este proceso fue lento al principio, y rápido en años recientes. Obviamente, existen defectos por corregir y conductas que enmendar. Mientras tanto, es importante conocer el estado actual de este grupo de enfermedades.

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