Enfermedad de Kawasaki

Raymundo Rodríguez Herrera

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, Asociación Médica del Instituto. Ciudad de México, México.

Linda Guieniza Díaz Gallardo

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda autolimitada, de causa desconocida, más frecuente en lactantes y preescolares. Ocurre en todo el mundo y pero mucho más comúnmente en orientales. Es la primera causa de cardiopatía adquirida en niños, desplazando a la fiebre reumática como principal causa de cardiopatía adquirida a nivel mundial. Inicia con fiebre elevada, después se agregan afección mucocutánea e inflamación de las arterias coronarias y otras estructuras cardiovasculares.1

El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios descritos inicialmente por el doctor Tomisaku Kawasaki y modificados por la American Heart Association.2 Existen formas completas, incompletas, atípicas y sin fiebre.3 Los objetivos del tratamiento son disminuir la inflamación, en especial de la pared de las arterias coronarias, y evitar la aparición de aneurismas. Uno de cada cinco niños que no reciben gammaglobulina intravenosa en la fase aguda de la enfermedad desarrollan aneurismas de las arterias coronarias. Lo ideal es administrar el tratamiento antes del décimo día de iniciada la fiebre.4

Aunque la inmunoglobulina intravenosa es la base del tratamiento inicial, aproximadamente entre 10 y 20 % de los pacientes no responde a la inmunoglobulina intravenosa inicial, en estos casos se describen terapias adicionales.

Los aneurismas de la arteria coronaria evolucionan dinámicamente a lo largo del tiempo, alcanzando generalmente una dimensión máxima a las seis semanas del inicio de la enfermedad. Casi toda la morbilidad y la mortalidad ocurren en pacientes con aneurismas gigantes. El riesgo de infarto de miocardio por trombosis de la arteria coronaria es mayor en los primeros dos años después del inicio de la enfermedad; sin embargo, la estenosis y la oclusión progresan a lo largo de los años. De hecho, la enfermedad de Kawasaki ya no es una causa rara del síndrome coronario agudo que se presenta en adultos jóvenes. Tanto la cirugía de revascularización coronaria como la intervención percutánea se han utilizado para tratar a pacientes con enfermedad de Kawasaki que desarrollan isquemia miocárdica como consecuencia de aneurismas y estenosis de la arteria coronaria.5,6

Epidemiología

La enfermedad afecta a niños pequeños, cuyo 80% son menores de cuatro años y 50 %, de dos años. En Japón, tiene un acmé al año de vida y en Estados Unidos al año y medio. Es rara en niños menores de tres meses y en mayores de ocho años. Sin embargo, el padecimiento puede aparecer en todas las edades, incluso en adolescentes y adultos jóvenes. Los niños se afectan más que las niñas, con una relación varón‑mujer de 1.5:1.3,5,6 La enfermedad se puede presentar de manera esporádica o en epidemias y es más frecuente en invierno y primavera.

Es mucho más recurrente en orientales que en caucásicos.6 En Japón, desde 1967 se han realizado 22 encuestas sobre enfermedad de Kawasaki, en la última encuesta (2011)  la incidencia anual fue de 243, y en 2012 de 265 por 100,000 niños menores de 5 años7. En América, Canadá tiene la mayor incidencia, 26 casos por 100,000 menores de cinco años, ya que cuenta con una gran población asiática. La incidencia en Europa y Estados Unidos es de entre 10 y 20 casos por 100,000 menores de cinco años. En México se desconoce el número de casos.1

Etiología

La causa de la EK es desconocida. No hay evidencia que apoye la propagación entre personas. Se cree que en un huésped susceptible hay activación del sistema inmune por un antígeno ampliamente disperso en el medio ambiente o un disparador infeccioso que se replica en las células epiteliales superficiales de la vía aérea superior.8 Algunos investigadores creen que un superantígeno bacteriano provoca una estimulación masiva de linfocitos T; otros sugieren que se produce una respuesta inmune oligoclonal por medio de la IgA en lugar de la participación de un anticuerpo policlonal único.9 Datos intrigantes recientes apoyan la hipótesis de que el disparador de EK es transportado por vientos troposféricos a gran escala y que las provincias del noreste de China sirven como una región fuente para el agrupamiento estacional y la epidemia anual de casos de EK en Japón, Hawái y el sur de California.10

Se sospecha una causa infecciosa por varias razones. La aparición de la enfermedad en racimos, su naturaleza autolimitada, el hecho de que afecta predominantemente niños pequeños, su gran parecido con otras enfermedades exantemáticas de la infancia y su tendencia estacional, han sido argumentos para apoyar el origen infeccioso de la enfermedad. Sin embargo, hasta este momento no se ha podido identificar un agente causal concreto.1,5,6

Fisiopatología

La respuesta inmune en la EK aguda incluye la activación de los sistemas inmune tanto innato como adaptativo. Los neutrófilos son los primeros en responder para invadir la pared arterial y son seguidos por las células T CD8 +, las células dendríticas y los monocitos/macrófagos.

El mecanismo fisiopatológico propuesto se basa en la exposición a un microorganismo, toxina o antígeno (estímulo inflamatorio); activación de elementos celulares con aumento del TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8; lesión vascular con infiltración subendotelial de células mononucleares y células T; inflamación transmural, con edema y necrosis del músculo liso, y por último, destrucción de la capa media y formación de aneurismas.1,5,6,8-10

Un estudio de asociación genética identificó un polimorfismo en el gen del inositol 1,4,5‑trifosfato 3‑quinasa C (ITPKC) en el cromosoma 19q13.2, que actúa como un regulador negativo de la activación de células T y puede contribuir a la hiperreactividad inmune en EK.11

Este polimorfismo se asoció significativamente con la susceptibilidad de EK y con un mayor riesgo de anomalías de la arteria coronaria, tanto en japoneses como niños estadounidenses.

Aproximadamente 65 % del riesgo genético para la susceptibilidad de EK se explica por polimorfismos en las vías de señalización del calcio y la vía del factor de crecimiento transformante (TGF)‑β (TGFβ2, TGFβR2 y SMAD3); esto se asocia con un mayor riesgo de formación de aneurismas en pacientes de descendencia europea.11

Cuadro clínico

Las características de la EK quedan incluidas en los criterios diagnósticos.1,2,4,5,6,12,13,15 (Cuadro 1)

 

 

Cuadro 1.

Criterios diagnósticos  y definiciones

EK Clásica/Completa

1.Fiebre persistente de cinco días o más de duración y cuatro de los cinco restantes criterios

2.Congestión conjuntival bilateral

3.Cambios en labios y cavidad oral: labios rojos, lengua en “fresa”,

enrojecimiento difuso de mucosa oral y faríngea

4.Exantema polimorfo

5.Cambios en extremidades:

a.Fase aguda: enrojecimiento de manos y pies, edema o induración

b.Fase de convalecencia: descamación membranosa de dedos

6.Linfadenopatía cervical aguda no purulenta

EK incompleta:

Fiebre ≥ 5 días con dos o tres de los criterios clínicos anteriores

EK atípica:

Este término se utiliza para los pacientes que cumplen los criterios de EK, pero que tienen una característica clínica que habitualmente no es vista en la EK (por ejemplo, un paciente con EK e insuficiencia renal)

 

Fiebre

Es el primer dato clínico que aparece y la manifestación que determina el diagnóstico, debe tener una duración mínima de cinco días. Los signos y síntomas restantes aparecen durante los días siguientes, pero con frecuencia de manera sucesiva, de ahí la importancia de una correcta anamnesis.1,2,4,5,6,12,13,15

La fiebre comienza de repente, es alta (con frecuencia 40° C o más), pero remitente, con dos o cuatro picos por día; en niños sin tratamiento persiste por lo general de una a dos semanas con un promedio de 12 días, y en otros puede durar de tres a cinco semanas. En pacientes que reciben dosis antiinflamatoria de ácido acetilsalicílico se resuelve entre los primeros cinco días y en pacientes tratados con gammaglobulina en 24 a 48 horas. El diagnóstico debe sospecharse aún sin fiebre.1,2,4,5,6,12,13,15

Inyección conjuntival

Afecta más la conjuntiva bulbar que la palpebral o tarsal de modo bilateral; no hay exudado, se manifiesta durante la primera semana de la enfermedad (por lo general inicia entre el segundo y quinto día) y dura entre una y dos semanas en pacientes que no reciben tratamiento.5,12,15

Cambios en los labios y la cavidad bucal

La manifestación inicial es un eritema rojo brillante de los labios, el cual progresa en los siguientes tres días a inflamación, grietas, fisuras y hemorragia. La lengua se observa enrojecida y edematosa con prominencia de papilas, lo que da el aspecto de fresa. La mucosa bucofaríngea está eritematosa. No hay exudado amigdalar, ulceraciones o aftas bucales ni linguales. Estos cambios ocurren en la primera semana de la enfermedad.1,2,4,5,6,12,13,15

Exantema

El exantema de la enfermedad de Kawasaki es un gran simulador y su interpretación exclusiva conduce con frecuencia a errores diagnósticos. Es muy variado (polimorfo) y cambiante. Las dos formas de presentación habituales son la seudourticarial y la maculopapulosa, aunque lo más común es observar un exantema maculopapuloso intensamente eritematoso (seudosarampionoso), que inicia en tronco y extremidades; en niños pequeños, puede estar muy acentuado en el perineo y en las ingles, y en ocasiones es la única manifestación cutánea. No se han descrito vesículas ni ampollas y su presencia obliga a pensar en otras enfermedades.1,2,5,12,13,15

Cambios en extremidades periféricas

Las manifestaciones iniciales son eritema de palmas y plantas. Las manos y los pies se tornan edematosos o firmemente indurados. La descamación de los dedos de las manos y pies de manera inicial es periungueal; puede extenderse y abarcar las palmas y plantas, y adoptar la forma de un guante o calcetín. Se presenta en la fase subaguda (entre el décimo y vigésimo día después del inicio de la fiebre).1,4,5,6,12,13,

Adenopatía cervical no purulenta

Es el menos constante de los datos; se aprecia en de 50 a 75 % de los casos, y para considerarse como criterio debe palparse por lo menos un ganglio mayor de 1.5 cm de diámetro. Se manifiesta simultáneamente con el inicio de la fiebre.1,5,6,12,15

Manifestaciones adicionales

Los siguientes síntomas y hallazgos deben considerarse en la valoración de pacientes con sospecha de EK.1,2,4,5,6,12,13,15,16

Cardiovascular

Auscultación (soplo cardiaco, ritmo de galope, ruidos cardiacos apagados), cambios electrocardiográficos (intervalos PR/QT prolongados, onda Q anormal, complejos QRS de bajo voltaje, cambios en el segmento ST-T, arritmias); en la radiografía de tórax (cardiomegalia); resultados ecocardiográficos (derrame pericárdico, aneurismas de las coronarias, aneurismas de arterias, angina de pecho o infarto de miocardio).

Gastrointestinal

Diarrea, vómito, dolor abdominal, hidrocolecisto, íleo paralítico, ictericia leve, aumento moderado de transaminasas.

Hematológico

Leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitosis, sedimentación globular alta, proteína C reactiva positiva, hipoalbuminemia, aumento de α2-globulina, disminución moderada en los niveles de eritrocitos y de hemoglobina.

Neurológico

Pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, convulsiones, pérdida de la conciencia, parálisis facial, parálisis de las extremidades.

Otros hallazgos incluyen uretritis con piuria estéril (70 % de los casos), insuficiencia hepática leve (40 %), artritis o artralgias (10 a 20 %), meningitis aséptica (50 %), derrame pericárdico (20 a 40 %) y miocarditis manifestada por insuficiencia cardiaca congestiva (< 5 %). Dos de las características poco comunes pero potencialmente devastadora de la EK son la gangrena periférica y el síndrome de activación de macrófagos.

Cutáneo

Eritema y costra en el sitio de inoculación de la BCG, pequeñas pústulas, surcos transversales en las uñas de las manos. Eritema en la región perineal con descamación en la fase aguda de la EK.

Otros

Proteinuria, leucocituria, tos, rinorrea, sombra anormal en la radiografía de tórax, dolor e hipersensibilidad articular.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EK es eminentemente clínico.

Enfermedad de Kawasaki clásica o completa

Se considera segura si hay fiebre y cuatro de los cinco criterios principales. Si todos los rasgos clínicos de la EK están presentes, no es necesario esperar hasta el quinto día de fiebre para hacer el diagnóstico.1,2,6

El término Kawasaki atípica se utiliza para los pacientes que cumplen los criterios para EK, pero que tienen una característica clínica que generalmente no se observa en esta enfermedad (por ejemplo, un paciente con EK e insuficiencia renal).1,5,6,12,13,15,16

Enfermedad de Kawasaki incompleta

Operativamente se define por fiebre y dos o tres de los otros criterios clínicos de EK, independientes de la presencia o ausencia de aneurismas coronarios; antiguamente se consideraba la presencia de aneurismas como una condición necesaria, pero dada su aparición tardía ya no se exige para el diagnóstico. Es importante destacar que los criterios de diagnóstico sirven como una guía para evitar el sobrediagnóstico, sin embargo, no identifica a los niños con formas incompletas de la enfermedad que no tienen alteraciones coronarias. El Kawasaki incompleto (KI) no debe considerarse una forma leve de la EK, debido a que el riesgo de aneurismas de la arteria coronaria en estos pacientes es comparable  o incluso más alto que en la clásica.1,4,6

Es más probable que los menores de uno y los mayores de 9 años cursen con KI,  esto provoca la administración tardía de GGIV,  un mayor riesgo de aneurismas de las coronarias y un peor pronóstico. Los menores de seis meses de edad tienen la coexistencia de dos factores de riesgo asociados: perfil anormal de laboratorio (niveles bajos de albúmina, de hemoglobina y trombocitosis) y el retraso en el diagnóstico.1,4,6,12,13,15,16

Los pacientes mayores de 9 años de edad son más propensos a tener enfermedad resistente, con una mayor duración de la fiebre a pesar del tratamiento.

La Asociación Americana del Corazón sugiere realizar la búsqueda de inflamación en pacientes con EK incompleta. Debe realizarse ecocardiograma y considerar tratamiento médico para la EK en pacientes con pruebas de inflamación positivas como proteína C reactiva mayor de 3 mg/100 mL y sedimentación globular de 40 mm/h, o ambas; más albúmina menor de 3 g/100 mL, anemia, trombocitosis, leucocitosis, aumento de aminotransferasa de alanina y examen general de orina con más de 10 células por campo.1,4,6,12,13,15,16 (Figura 1)

Las formas severas de la enfermedad incluyen síndrome de choque tóxico, síndrome de activación de macrófagos y muerte súbita.

Etapas clínicas

La EK tiene tres etapas clínicas:

  1. Etapa aguda: por lo general dura de una a dos semanas; se caracteriza por fiebre, inyección conjuntival, cambios en la mucosa bucal, eritema y edema de las manos y pies, adenopatía cervical, meningitis aséptica y diarrea. La miocarditis es común y puede detectarse derrame pericárdico. La arteritis coronaria puede estar presente, pero los aneurismas no son visibles todavía por el ecocardiograma.
  2. Etapa subaguda: empieza cuando la fiebre, exantema y linfadenopatía desaparecen aproximadamente una a dos semanas después del inicio de la fiebre; la irritabilidad, anorexia, inyección conjuntival y los cambios de la mucosa bucal pueden persistir. Se observa descamación de los dedos y ortejos y trombocitosis. Esta fase puede durar hasta cuatro semanas. Los aneurismas de las arterias coronarias normalmente se desarrollan durante esta fase y el riesgo de muerte súbita es más alto durante este tiempo.
  3. Etapa de convalecencia: empieza cuando todos los datos clínicos de la enfermedad han desaparecido y continúa hasta que la sedimentación y la proteína C reactiva se normalizan, por lo general seis a ocho semanas después del inicio de la fiebre.1,5,6,12,15,16

Laboratorio

Los datos de laboratorio son inespecíficos y no confirman el diagnóstico de EK. Los reactantes de inflamación casi siempre son anormales. El aumento de la sedimentación globular es un signo frecuente y permite diferenciar la enfermedad de otros cuadros. La proteína C reactiva es positiva al inicio de la fiebre y persiste así durante seis u ocho semanas.

La cifra de plaquetas es normal en la primera semana del padecimiento, se incrementa en la segunda para alcanzar un punto máximo a las tres semanas con una media de 800,000 plaquetas/mm3; es decir, el aumento ocurre hasta la etapa subaguda de la enfermedad y por ende no es útil para el diagnóstico oportuno de la EK. En la primera semana, se observa leucocitosis moderada con predominio de neutrófilos.1-6 Es frecuente la anemia normocítica normocrómica leve a moderada, que tiene correlación con la gravedad de la enfermedad a nivel coronario. Los valores de bilirrubinas están incrementados en 10 % de los pacientes y las transaminasas moderadamente altas dos veces el límite superior a lo normal en 40 % de los individuos en la primera semana del padecimiento.

La hipoalbuminemia es otro factor de riesgo para coronariopatía más grave.  Puede observarse pleocitosis en líquido cefalorraquídeo con predominio de neutrófilos y glucosa y niveles de proteínas normales. El examen general de orina muestra piuria estéril en 70 % de los casos y puede ser intermitente.1-6,12-16

Estudios de gabinete

Existen alteraciones electrocardiográficas como taquicardia sinusal o datos de miocarditis. En la radiografía de tórax puede observarse infiltrado reticulogranular, reforzamiento peribronquial o derrame pleural. La silueta cardiaca puede estar crecida y ser la expresión de la afección cardiaca.1-6,12,13

La ecocardiografía bidimensional detecta derrames pericárdicos, así como dilatación y aneurismas coronarios; tiene una sensibilidad de 100 %, y una especificidad de 97 % para estos últimos. Se denomina ectasia al aumento del diámetro de la luz arterial sin dilatación segmentaria y aneurisma a las dilataciones segmentarias. Los aneurismas se dividen en pequeños (< 5 mm), medianos (5‑8 mm) y gigantes (> 8 mm).3,6,12,13

Los aneurismas de las arterias coronarias pueden detectarse por ecocardiograma dentro de los primeros 14 días en 20 a 25 % de los pacientes que no recibieron gammaglobulina y en cerca de 5 % de los que sí la recibieron. La aparición después de la sexta semana es poco frecuente, salvo que persista el cuadro clínico.

Los aneurismas coronarios gigantes (> 8 mm de diámetro) se asocian más a menudo a complicaciones a largo plazo. Otros aneurismas arteriales de tamaño mediano (en los vasos iliacos, femorales renales y axilares) ocurren raras veces, casi siempre en combinación con trastornos coronarios.13

Si los datos de dichos estudios son normales, tal vez no se necesiten más ecocardiogramas. Si se detectan alteraciones coronarias en cualquiera de los tres, se requieren más investigaciones, como la realización de gammagrafía cardiaca y coronariografía.12

Diagnóstico diferencial

Hay gran cantidad de entidades que semejan la EK, en especial enfermedades que cursan con fiebre y exantema cutáneo como escarlatina, síndrome de Stevens-Johnson y otras reacciones medicamentosas, sarampión, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, síndrome de choque tóxico, y eritema perineal recurrente mediado por toxinas.1-6,12,13

Burns y colaboradores informan que el exudado conjuntival, las lesiones ulcerosas en mucosas, la faringitis exudativa y las adenopatías generalizadas no se observan en la EK, por lo que estos datos son de utilidad en el diagnóstico diferencial. Asimismo, es importante buscar las manifestaciones adicionales de la EK que pueden ayudar a establecer el diagnóstico de esta vasculitis.

Tratamiento

Si el diagnóstico es relativamente seguro y se han excluido otros diagnósticos debe darse tratamiento con gammaglobulina intravenosa (GGIV) y ácido acetilsalicílico (AAS) sin más demora. (Cuadro 2)

Cuadro 2.

Tratamiento

Tratamiento inicial

GGIV  2 g/kg de peso, en goteo continuo durante 12 horas y AAS 80‑100 mg/kg/día en cuatro dosis divididas (continuar hasta que el paciente este afebril 48-72 horas)

Tratamiento de resistencia a GGIV

Retratamiento con una segunda dosis de GGIV si la fiebre persiste durante más de 36 horas después de terminar la GGIV

Dar GGIV 2 g/kg en una sola infusión durante 12 horas

Si no hay respuesta a la segunda dosis de GGIV:

● La mayoría da pulsos de metilprednisolona por vía intravenosa 30 mg/kg durante 3 horas, una vez al día de uno a tres días

● Algunos dan infliximab 5 mg/kg por vía intravenosa

Si no hay respuesta a lo anterior:

● Si recibió metilprednisolona, ​​a continuación, intente infliximab

● Si recibió infliximab, intente metilprednisolona u otra dosis de infliximab

Otra opción: dar prednisona oral 1-2 mg/kg/d; continuar hasta que la PCR se normalice, y una vez normal disminuir progresivamente en dos semanas.

Otras opciones: ciclosporina A, metotrexato, ciclofosfamida

 

Los objetivos del tratamiento son disminuir la inflamación del miocardio y de la pared de las arterias coronarias y evitar la trombosis, inhibiendo la agregación plaquetaria. Los pacientes deben ser hospitalizados para su tratamiento y observación, hasta que desaparezca la fiebre y se controle la vasculitis o sus complicaciones.1,4,6,12,13,15,16

La gammaglobulina debe administrarse de preferencia entre el quinto y séptimo día del inicio de la fiebre, acompañado de AAS; este tratamiento reduce la incidencia de aneurismas coronarios a 4 % y de aneurismas gigantes a menos del 1 %. Los pacientes que persisten después del décimo día de la enfermedad con fiebre, cuadro clínico de la fase aguda y datos de vasculitis coronaria, general, o ambas, tienen riesgo de desarrollar complicaciones, como aneurismas gigantes y de las arterias periféricas; por lo tanto, deben recibir GGIV a 2 g/kg.

En general, aquellos con antecedentes compatibles con EK y descamación, sin fiebre por muchos días, no requieren tratamiento con GGIV, porque es difícil prevenir la coronariopatía después que ha cedido la reacción inflamatoria aguda.1,12

La dosis de gammaglobulina es de 2 g/kg de peso, en goteo continuo durante 12 horas. Dado el riesgo de insuficiencia cardiaca por sobrecarga y la posible reacción anafiláctica, debe monitorearse el pulso y la presión arterial del enfermo cada una o dos horas durante su administración. Este tratamiento es muy eficaz y por lo general el enfermo queda apirético al final de la perfusión. El tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) no tiene una relación directa con el pronóstico de desarrollo de aneurismas coronarios.1,4,6,12-16

Se considera resistencia al tratamiento en paciente con fiebre persistente después de 36 horas de haber terminado la administración de GGIV. Ocurre entre 11.6 y 38.3 % de los pacientes. En estos casos se recomienda dar una segunda dosis de GGIV a 2 g/kg en una sola infusión durante 12 horas.12

Algunos datos de laboratorio se asocian a resistencia a la GGIV y estos incluyen   hemoglobina baja < 10 mg/dL, neutrofilia y bandemia, hipoalbuminemia, elevación de aspartato aminotransferasa ≥ 200 UI/L, aumento de  proteína C reactiva ≥ 7 mg, de la bilirrubina total ≥ 0.9 mg, y de lactato deshidrogenasa ≥ 590 mg. A pesar de retratamiento con GGIV, entre 3 y 4 % de los pacientes no responde; en estos casos los corticosteroides pueden ser utilizados. Si no hay respuesta a la administración de pulsos de metilprednisolona, dar infliximab 5 mg/kg por vía intravenosa dosis única. El papel de infliximab en el tratamiento de la EK resistente es anecdótico. Otras opciones son prednisona oral, ciclosporina A, metotrexato o ciclofosfamida.1,4,6,12-16

Complicaciones

La enfermedad de Kawasaki actualmente es la primera causa de cardiopatía adquirida en los países desarrollados, y supera a la lesión cardiaca de origen reumático. Los niños con EK grave, quienes tienen oclusión coronaria, pueden experimentar infarto de miocardio, arritmias o muerte súbita; y los que presentan oclusión arterial periférica pueden desarrollar isquemia o gangrena.1,4,6,12,13,15,16

En la fase aguda, el enfermo puede entrar en choque cardiógeno, por miocarditis aguda o infarto de miocardio. La miocarditis ocurre en más de 50 % de niños con EK, y la pericarditis con derrame pericárdico en aproximadamente de 25 % de los casos.

Un 20 % de los pacientes con EK no tratados y alrededor de 4 % de los tratados desarrollan alteraciones de las arterias coronarias. La lesión coronaria varía desde pequeñas ectasias arteriales a aneurismas de diferentes tamaños, incluso aneurismas gigantes.1,5,12,13,16  

La dilatación coronaria se detecta en promedio 10 días después del comienzo de la enfermedad; la frecuencia máxima de dilatación coronaria o aneurismas ocurre en las primeras cuatro semanas. Los aneurismas saculares y fusiformes se presentan entre 18 y 25 días después del ataque. La frecuencia de secuelas coronarias graves es de 2 a 3 % de los pacientes; pueden ocurrir después de un infarto.1,4,5

El infarto de miocardio es la causa principal de muerte; ocurre entre 1.4 y 2.8 % de los pacientes, durante el primer año del inicio de la EK, aunque hay mayor riesgo de presentarlo entre los días 11 y 30, con una mortalidad de 22 a 28 % y una frecuencia de un segundo ataque de 16 %. Es más frecuente en varones menores de un año, con aneurismas gigantes, de 8 mm o mayores.1,5,12

Tratamiento a largo plazo y seguimiento

Depende de la estadificación del riesgo coronario de cada paciente, según la clasificación de la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association).1,5,13

En pacientes con ecocardiograma normal, en las tres fases de la enfermedad se administra AAS por seis u ocho semanas; no se requiere restringir la actividad física. El 50% de los aneurismas coronarios menores de 8 mm de diámetro y fusiformes muestra regresión (el diámetro de la arteria coronaria se normaliza); los aneurismas grandes, sobre todo los saculares o aquellos de una morfología más compleja, tienden a persistir. Una quinta parte de los pacientes presenta obstrucciones de las arterias coronarias.1,4,5,12,16

Los pacientes con un aneurisma solitario pequeño o mediano deben recibir AAS de 3 a 5 mg/kg una vez al día hasta que se resuelvan las alteraciones de la arteria coronaria y de preferencia por tiempo indefinido.

No es necesario limitar las actividades, a menos que haya datos de isquemia en las pruebas de esfuerzo. Los pacientes deben controlarse cada año y someterse a pruebas de esfuerzo a partir de los cinco años de edad. Los ecocardiogramas se repetirán una vez por año o con más frecuencia hasta que se demuestre una regresión estable.1,4,5

La angiografía coronaria se realiza si la prueba de esfuerzo o el estudio de perfusión miocárdica sugieren isquemia o si el ultrasonido cardiaco indica estenosis de las arterias coronarias. Los pacientes con aneurismas gigantes deben recibir AAS de 3 a 5 mg/kg/día; por tiempo indefinido, con o sin dipiridamol 3 a 4 mg/kg/día en tres tomas. Se pueden añadir anticoagulantes heparina, warfarina o acenocumarina.

Se hace una valoración cardiaca cada seis meses, pruebas de esfuerzo periódicas, ecocardiogramas anuales o más frecuentes para vigilar el tamaño de los aneurismas.1,12,13,16

Debe hacerse una angiografía para definir la extensión de la enfermedad al menos en una ocasión si los síntomas o las pruebas de esfuerzo indican isquemia miocárdica. La actividad física se regula según los resultados de las pruebas de esfuerzo y el nivel de anticoagulación. Los pacientes con lesiones obstructivas o signos de isquemia pueden requerir tratamiento quirúrgico. Aquellos con aneurismas coronarios gigantes tienen mayor riesgo de trombosis coronaria tardía que quienes tienen alteraciones más pequeñas.

Existe la opinión generalizada de que la lesión vascular en la enfermedad de Kawasaki es casi exclusiva de las arterias coronarias. Sin embargo, en estudios anatomopatológicos y angiográficos de niños con enfermedad de Kawasaki, se han encontrado aneurismas en arterias de todo el territorio vascular.3,6,12

La EK recurrente tiene una incidencia de 2 a 3 %, siendo más frecuente en los 12 meses posteriores al primer episodio, en niños menores de tres años y en pacientes con secuelas cardiacas, asociándose a un incremento en la incidencia de lesiones en arterias coronarias. La proporción de casos en gemelos es de 1 a 2 %.17

La tasa de mortalidad de 2 % en Japón en la década de los 60 ha caído de manera impresionante a menos de 0.1 % debido al diagnóstico y tratamiento temprano con GGIV. La muerte por lo general ocurre cuando los síntomas del paciente muestran mejora, 2 a 12 semanas después del ataque.1,2,4,5,6,12,13,15,16

El mayor desafío para el pediatra consiste en establecer tempranamente el diagnóstico y la institución del tratamiento eficaz para impedir el desarrollo de alteraciones de las arterias coronarias. Es imposible prevenir la enfermedad de Kawasaki mientras no se conozca su causa.

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