Enfermedad De Alzheimer

Leo Bayliss Amaya

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Ciudad de México, México.

Juan Francisco Flores Vázquez

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Ciudad de México, México.

Mayela Rodríguez Violante

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Laboratorio Clínico Enfermedades Neurodegenerativas. Ciudad de México, México.

 

Generalidades

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno neurodegenerativo más común. Su naturaleza es progresiva y afecta grandes áreas de la corteza cerebral y el hipocampo.1

La EA esporádica es la forma más común de la enfermedad y tiene una edad de inicio media de 80 años.1 El diagnóstico de demencia senil se encuentra en desuso dado que esta entidad histopatológicamente corresponde a la EA.2 Las anormalidades suelen detectarse primero en el tejido cerebral que involucra a los lóbulos frontal y temporal, y la enfermedad avanza lentamente a otras áreas de la corteza cerebral con amplia variación entre individuos.1

No se conoce con precisión el origen molecular de la EA, sin embargo, todas las formas de la enfermedad comparten una elevada producción o baja eliminación de formas insolubles de beta-amiloide.1 El beta-amiloide progresivamente se deposita en placas en el espacio extracelular de las neuronas (placas seniles) y en las paredes de los vasos sanguíneos (angiopatía amiloide). Un hito posterior es la agregación de la proteína tau en ovillos neurofibrilares intracelulares. La disfunción celular resultante de la agregación de proteínas culmina en respuesta inflamatoria y muerte celular.1

La duración promedio de la enfermedad es de 8 a 10 años, pero la demencia es precedida por etapas preclínicas hasta por 20 años. La EA es inexorablemente progresiva, pero la tasa de progresión puede variar, con una sobrevida de hasta 8 años entre pacientes.1

Una historia de familiares afectados es común en la enfermedad esporádica, pero los patrones hereditarios no son mendelianos. Una pequeña parte de todos los pacientes (< 5 %) tiene EA que se hereda con patrón autosómico dominante, estas formas suelen iniciar tempranamente (edad media 45 años).1,3

En este capítulo nos propusimos hacer una revisión narrativa de la literatura que expusiera información relevante, actual y útil para la práctica del médico general.

Definiciones

Demencia

La demencia es un síndrome que involucra la pérdida de la funcionalidad en el contexto de cambios cognitivos (funciones mentales) y conductuales progresivos. Estos cambios no son justificados por un síndrome confusional ni por un trastorno psiquiátrico asociado.4‑7

Aunque la EA es reconocida como la principal causa de demencia, no es la única, deben considerarse también demencia vascular, demencia asociada a infección por VIH, hipotiroidismo, secundaria a trauma craneoencefálico, depresión, entre otras.

Trastornos neurocognitivos

Actualmente se sabe que el cerebro es la base de todas las funciones mentales. Se ha abandonado la falsa desconexión entre estructura y función, o entre orgánico y no orgánico, por lo que no se recomienda el uso del término orgánico. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su quinta edición (DSM-5) el concepto trastorno neurocognitivo ocupa el lugar de los previamente llamados trastornos mentales orgánicos.7

Se consideran tres tipos de trastornos neurocognitivos:

  • Síndrome confusional (delirium)
    • Se presenta en el contexto de una enfermedad médica
    • Su criterio principal es la pérdida de la capacidad para prestar atención al entorno7,8
    • Se asocia a un gran rango de manifestaciones conductuales, por ejemplo, alucinaciones, llanto, irritabilidad; que característicamente fluctúan a lo largo del día

 

  • Síndrome neurocognitivo leve
    • Análogo al concepto de deterioro cognitivo leve9
    • En el deterioro cognitivo leve (DCL) se puede evidenciar una disminución en el desempeño cognitivo en una o más áreas, sin embargo, la funcionalidad se encuentra a grandes rasgos preservada
    • Se comprende como un estado de riesgo elevado para la demencia

 

  • Síndrome neurocognitivo mayor (demencia)
    • Un informante confiable reporta un deterioro en la funcionalidad, asociado a los cambios en la cognición. La funcionalidad puede ser afectada en su modalidad instrumentada (manejo de medicamentos, dinero, transporte, etc.) o básica (bañarse, vestirse, comer por sí mismo, etc.)
    • Tiene múltiples causas, siendo la EA la principal

 

El resto de la discusión en este capítulo se centrará el síndrome neurocognitivo mayor, o demencia, causado por la EA.

Síntomas de la demencia por EA

Síntomas cognitivos

El DSM-5 propone los siguientes dominios cognitivos que pueden afectarse en los síndromes neurocognitivos: atención compleja, función ejecutiva, memoria, lenguaje,  función perceptual motriz y cognición social.10 Estos pueden evaluarse mediante tareas psicológicas específicas relacionadas con el funcionamiento cerebral.

El diagnóstico de demencia requiere la demostración de una afección en al menos dos dominios cognitivos.5 La realización seriada de evaluaciones cognitivas suele corroborar el curso progresivo de la enfermedad y el involucramiento con el tiempo de afección a dominios cognitivos antes preservados.

En la demencia por EA, se reconoce que típicamente el primer dominio en ser afectado es la memoria episódica, seguido por la función ejecutiva y el lenguaje.

Síntomas neuropsiquiátricos

Los síntomas neuropsiquiátricos, también llamados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, provocan un elevado costo social y emocional y se presentan en más de 90 % de pacientes con EA a lo largo de su enfermedad. Algunos de ellos son: ideas delirantes, alucinaciones, depresión, ansiedad, trastornos de sueño, ansiedad, agresión, inquietud, vagabundeo, entre otros.4,11,12

Epidemiología

Debido al aumento en la expectativa de vida, nos enfrentamos a una transición demográfica en la que se presenta un aumento en el número y proporción de adultos mayores en prácticamente todos los países del mundo.13 Debido a esto, la sociedad tiene que prepararse para las necesidades de salud de la población envejecida. Según los datos del censo poblacional de 2010 en México, las personas de 60 años en adelante representan 8.9 % de la población y se estima que para 2050, cinco de cada dieciocho mexicanos pertenecerán a este grupo etario.14

La demencia se encuentra entre las principales causas de discapacidad entre los adultos mayores. Se estima que existen más de 47 millones de personas con demencia en el mundo, número que se casi se duplicará cada 20 años, superando los 131 millones para el año 2050, por lo que la Organización Mundial de la Salud la ha declarado un problema de salud pública prioritario.15,16 Los costos económicos provocados por la demencia en el mundo ascendían a 818 miles de millones de dólares en 2015 y se proyecta que esta cifra aumente a más del doble en 2030.15

De manera importante, se proyecta que 68 % de este aumento se presenta en países de ingreso medio y bajo, como México. La prevalencia estandarizada para demencia en personas de 60 años en adelante en las diferentes regiones del mundo se estima entre 4.6 y 8.7 %, encontrándose América Latina entre las regiones con prevalencia más elevada (8.5 %). Actualmente se estima que la prevalencia de la demencia en México se encuentra entre 7.4 y 9.0 % de la población; con una incidencia en mayores de 60 años de 27 casos nuevos al año.14

La EA contribuye de manera aislada a más de 60 % de los casos de demencia. En al menos 10 % adicional se considera la enfermedad vascular cerebral (EVC) asociada a la patología de enfermedad de Alzheimer.17 La prevalencia de EA en personas de 65 años es de 5 % y se duplica cada 5 años hasta los 85, cuando se estabiliza, alcanzando una prevalencia de 45 %.14,18

Factores de riesgo

El estudio de los factores de riesgo es una de las áreas más relevantes de investigación sobre la EA. Estos factores de riesgo pueden dividirse en modificables y no modificables.

Los factores modificables cobran importancia ya que su comprensión es esencial para proponer estrategias preventivas. El esclarecimiento de los no modificables (como son los hereditarios) ha permitido identificar a sujetos en alto riesgo de presentar la enfermedad, quienes se podrían beneficiar de tratamientos que modifiquen el curso de la enfermedad en el futuro.

Factores de riesgo no modificables

Como se ha documentado previamente con datos epidemiológicos, la edad es uno de los factores de riesgo mejor documentados de presentar demencia y particularmente, EA. En personas de 65 años, la prevalencia de la EA es de 5 % y alcanza hasta 45 % al llegar a los 85 años.18,19

Múltiples estudios han sugerido que las mujeres tienen más riesgo de presentar EA, pero esta información es controversial y no ha sido confirmada de manera sistemática. Las dificultades para confirmar este hallazgo incluyen diferencias en la metodología de los estudios y la diferencia en la expectativa de vida entre hombres y mujeres. En un estudio reciente, que incluyó información neuropatológica de 1,028 casos confirmados de EA, se encontró que la edad de inicio no es diferente entre sexos, pero que las mujeres tienden a progresar a etapas más avanzadas de la enfermedad, tanto clínica como patológicamente. Las mujeres presentan una mayor densidad de ovillos neurofibrilares, pérdida más pronunciada de parénquima cerebral y mayor duración de la enfermedad.20

Entre los factores de riesgo no modificables, también se cuenta con factores genéticos, que en la actualidad se han incorporado al estudio y diagnóstico de la enfermedad, a manera de biomarcadores.

Los tres genes más consistentemente relacionados con la EA son: el gen de la proteína precursora de beta-amiloide, APP (Amyloid Precursor Protein) y los genes de presenilina 1 y 2 (PSEN1, PSEN2). Las mutaciones en estos genes se asocian a un aumento en la producción de beta-amiloide. Su patrón de herencia es autosómico‑dominante, con penetrancia de casi 100 %. A pesar de que estas mutaciones han permitido conocer más sobre la fisiopatología de la EA, explican menos de 5 % de los casos totales, y estos se asocian con su forma menos común, la EA familiar de inicio temprano (previo a los 65 años).3

La mayoría de los casos de EA son esporádicos y no pueden ser explicados por patrones de herencia mendelianos. Hasta ahora, sólo la a‑apolipoproteína E (APOE) en su isoforma ε4 (APOE-ε4) ha sido establecida sólidamente como un gen de susceptibilidad. De cualquier manera, se estima que sólo 50 % de casos tardíos de EA cuenta con algún alelo APOE-ε4 y, por lo tanto, su uso como biomarcador para EA es limitado.3,21 (Tabla 1)

Tabla 1.

Factores de riesgo genético más frecuentemente relacionados a EA

Gen Características principales
APOE-ε4 Se considera un gen de susceptibilidad para EA de inicio tardío, pero sólo se encuentra en 50 % de casos totales. Herencia no mendeliana.
APP

PSEN1

PSEN2

Asociados a aumento en la producción de βA. Herencia autosómica‑dominante, penetrancia cercana 100 %. Relacionado a menos de 5 % de casos totales (familiares, inicio temprano).

Factores de riesgo modificables

La evidencia más robusta en cuanto a factores de riesgo modificables para presentar demencia son la baja educación durante la infancia y juventud, hipertensión arterial sistémica en la vida adulta, el tabaquismo y la diabetes mellitus a lo largo de la vida.22

La optimización en la detección y el tratamiento de la diabetes y la hipertensión, la interrupción del tabaquismo, el aumento en la actividad física y la reducción de la obesidad son áreas prioritarias para la prevención de la demencia.22,23

En la EA, se ha propuesto que los factores de riesgo vasculares pueden asociarse por distintos mecanismos al deterioro cognitivo. La diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemias, tabaquismo y el síndrome metabólico pueden provocar una disfunción en la barrera hemato‑encefálica, aumentar los procesos oxidativos cerebrales, los niveles circulantes de insulina, adipocinas y citocinas inflamatorias, lo que se ha asociado a una mayor deposición de beta-amiloide cerebral.23

Estos factores vasculares también pueden contribuir al deterioro cognitivo propio de la demencia, provocando infartos cerebrales y enfermedad de la sustancia blanca, que además de lesionar estructuras cerebrales, se asocian también a mayor carga de patología tipo Alzheimer.23‑25 Como es de esperarse, se ha encontrado que el tratamiento con estatinas, antihipertensivos y estrategias dietéticas son factores protectores contra esta enfermedad.26

El acceso a la educación durante la infancia y juventud podría reducir la incidencia de la demencia. Se ha estimado que la educación en la juventud se asocia a una reducción del riesgo de presentar demencia en la vejez de alrededor de 40 %. También existe evidencia consistente en múltiples estudios sobre el efecto de la actividad cognitiva en la vejez en la reducción de la incidencia de la demencia.22

La depresión a lo largo de la vida también se ha documentado como un factor de riesgo modificable para la presentación de demencia, estimándose un riesgo 1.97 veces mayor que las personas que nunca han presentado depresión.22 La depresión en el adulto mayor también se asocia a un mayor riesgo de deterioro cognitivo de origen vascular y potencialmente mayor patología tipo Alzheimer asociada a cambios vasculares.25

La lesión cerebral traumática también se ha asociado a mayor riesgo de demencia y mayor deposición de beta-amiloide cerebral, particularmente en varones.23

Abordaje diagnóstico

El diagnóstico definitivo de EA solamente puede hacerse combinando el diagnóstico clínico con la evidencia patológica post mortem y la estadificación en todo el cerebro de patología tipo Alzheimer: placas seniles, ovillos neurofibrilares, muerte neuronal y degeneración gránulo‑vacuolar.1

El diagnóstico clínico de demencia en la EA (referida como EA probable) se basa en una evaluación clínica rigurosa, que incluye información sobre: antecedentes familiares y personales de interés, la evolución detallada del padecimiento y el examen clínico con énfasis en la exploración neurológica y del estado mental. Como complemento a la evaluación clínica pueden utilizarse pruebas de laboratorio, estudios de neuroimagen y en los casos que lo ameriten, una evaluación neuropsicológica, con lo que se puede alcanzar una alta precisión diagnóstica.

En la actualidad, se encuentran en investigación y validación nuevos biomarcadores que permitan la determinación in-vivo de patología tipo Alzheimer, con lo que se pretende confirmar el fenómeno patológico de la enfermedad durante la evaluación clínica del paciente. Aún no se encuentran validados para su uso fuera de entornos de investigación.

Para poder considerar si un paciente es portador de EA, primero hay que establecer si cursa con demencia (Tabla 2).

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de la NIA/AA de demencia (por cualquier causa)

Se diagnostica demencia cuando existen síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) que:

·Interfieren en la capacidad de funcionar en el trabajo o en actividades usuales

·Representan una disminución de los niveles previos de funcionalidad

·No se explican por un síndrome confusional agudo o trastorno siquiátrico mayor

1.El deterioro cognitivo se detecta y diagnostica con una combinación de historia clínica obtenida del paciente e informante confiable y una valoración cognitiva objetiva, sea un instrumento de tamizaje o pruebas neuropsicológicas.

2.Las pruebas neuropsicológicas deben de ser realizadas cuando la historia clínica y las pruebas de tamizaje cognitivo no apoyan un diagnóstico certero.

3.Los cambios cognitivos y conductuales involucran un mínimo de dos de los siguientes dominios:

·Memoria. Discapacidad para adquirir y recordar

·Función ejecutiva. Fallos en el razonamiento y manejo de tareas complejas, pobre juicio

·Capacidades visual‑espacial

·Lenguaje (hablar, leer, escribir)

·Cambios en la personalidad y conducta

 

La demencia por EA probable se diagnostica cuando, además de cumplirse los criterios generales de demencia, el curso clínico es de inicio insidioso y las alteraciones cognitivas iniciales y más prominentes corresponden a un deterioro en la memoria (en la presentación amnésica, que es la más común) o en el lenguaje, las funciones visuo‑espaciales o las funciones ejecutivas (en las presentaciones no-amnésicas, menos comunes).  (Tabla 3)

Tabla 3.

Criterios diagnósticos de la NIA/AA de probable demencia por enfermedad de Alzheimer

Cumple criterios de demencia y tiene las siguientes características:

·Instauración insidiosa: los síntomas tienen un inicio gradual en de meses a años, no súbito en horas o días.

·Historia clínica que claramente relata empeoramiento de la cognición por reporte o por observación.

·Déficits cognitivos más prominentes son evidentes en la historia y en la evaluación clínica y caen dentro de las siguientes categorías:

o   Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más común de la demencia por EA.

§  Los déficits deben incluir problemas en aprendizaje y memoria de información reciente.

§  Evidencia de disfunción cognitiva en al menos otro dominio cognitivo.

o   Presentación no‑amnésica:

§  Disfunción del lenguaje

§  Disfunción visuo‑espacial

§  Disfunción ejecutiva

El diagnóstico probable de EA no debe aplicarse cuando existe evidencia de demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy o demencia frontotemporal, en dicho caso se diagnostica EA posible.

 

También en este diagnóstico se consideran otras subcategorías de menor certeza: posible e improbable.5 Se excluyen de este diagnóstico los casos en los cuales el deterioro de las funciones mentales se explica por otros padecimientos, como EVC, otras demencias degenerativas (como la enfermedad por cuerpos de Lewy o la demencia frontotemporal) u otras comorbilidades médicas y el uso de medicamentos que pudieran tener un efecto sustancial en la cognición.

Curso clínico de la enfermedad de Alzheimer

  • Etapa leve

En la etapa leve, el paciente presenta deterioro en su funcionalidad instrumental: capacidad para cocinar, tomar sus propios medicamentos, salir de compras, contestar el teléfono, etc. El paciente comienza a depender de un cuidador. Este deterioro se puede documentar mediante escalas de funcionalidad como la de Lawton Brody.27 Los déficits cognitivos en la EA suelen comenzar con la memoria y progresan lentamente.

Los problemas para recordar eventos recientes son característicos de la EA y en esta etapa se puede encontrar también una alteración en las funciones ejecutivas. Desde el inicio de la enfermedad los pacientes pueden cursar con afectación neuropsiquiátrica, siendo la depresión (casi siempre acompañada de ansiedad) el síndrome más frecuente en etapas tempranas.1,4,5 (Figura 1)

  • Etapa moderada

La funcionalidad para las actividades básicas se compromete en esta etapa, por ejemplo, bañarse, vestirse, alimentarse por sí mismo o trasladarse dentro de la casa. El paciente depende continuamente de un cuidador. Escalas como la escala de evaluación funcional de Katz permiten documentar este déficit.28 La disfunción ejecutiva prominente y el deterioro del lenguaje pueden presentarse en esta etapa.1,4,5

  • Etapa avanzada

En esta etapa toda funcionalidad autónoma se ha perdido y pueden documentarse alteraciones en la globalidad de las funciones cognitivas. El paciente es completamente dependiente de un cuidador. Los déficits neurológicos no cognitivos (síntomas piramidales, parkinsonismo, mioclono y crisis epilépticas) pueden presentarse en las etapas finales de la EA.1,4,5 La duración media de la enfermedad es de 12 años y las causas de muerte más conocidas son consecuencia de la postración.1

Tamizaje cognitivo

Para que el clínico se informe sobre el estado de las funciones cerebrales, el paciente puede ser explorado mediante instrumentos de tamizaje cognitivo (como el mini mental status examination, MMSE) y la evaluación neuropsicológica.

Estas escalas de tamizaje están construidas para seleccionar al paciente con deterioro cognitivo cuando puntúa por debajo de un umbral de 26 puntos, en el caso de MMSE. Es muy importante considerar el nivel educativo y la funcionalidad a lo largo de la vida del paciente evaluado. En el caso de las personas con baja escolaridad la evaluación debe ser mucho más escrupulosa. Es necesario documentar con precisión su funcionalidad e indagar la naturaleza de las alteraciones conductuales que se presentan. La prueba de fluidez verbal semántica es útil para la evaluación del estado cognitivo en este grupo, dado que se cuenta con valores normativos para nuestra población.29

Las escalas pueden ayudar a catalogar el déficit cognitivo y sugerir los dominios afectados. Por ejemplo, la dificultad para recordar palabras (recuperación diferida) representa déficit de memoria episódica (dominio aprendizaje y memoria). (Ver figura 1)

El clínico deberá interpretar la escala de acuerdo con la funcionalidad del paciente en su vida cotidiana. Para esto pueden utilizarse escalas de funcionalidad básica e instrumentada, así como información de compañeros de trabajo o familiares.27,28

Diagnóstico diferencial

Existen diversos escenarios clínicos a considerar antes de concluir que el paciente es portador de demencia de tipo EA. Particularmente, si es probable que el paciente curse con síndrome confusional, depresión u posibilidad de otro tipo de demencia; las guías nacionales y de la Organización Mundial de la Salud recomiendan referir al paciente a un centro especializado para afinar el diagnóstico.6,30

Existen condiciones clínicas que pueden presentarse como demencia o simultáneos a esta. Datos clave que deben generar sospecha son presentación antes de los 60 años, hipotiroidismo, enfermedad cardiaca, historia previa de infección de transmisión sexual o infección por virus de inmunodeficiencia humana, lesión cerebral traumática o enfermedad vascular cerebral.6

La EVC se encuentra asociada a peor desempeño cognitivo en pacientes con EA. Los estudios clínicos patológicos sugieren que la EVC disminuye el umbral para demencia en pacientes con patología tipo Alzheimer.1

La depresión en el adulto mayor frecuentemente puede presentarse con deterioro cognitivo o ser un acompañante de la demencia, como un resultado directo del daño neurológico. Debe de valorarse enviar a un especialista o el inicio de manejo antidepresivo.

Los estudios de imagen se encuentran indicados en todos los pacientes con demencia. Su principal utilidad es evaluar la posibilidad de lesiones ocupativas o anormalidades en la estructura cerebral características de otra enfermedad. Aunque ningún estudio de imagen estructural tiene perfecta sensibilidad y especificidad para un diagnóstico determinado, existen diversas características de imagen que ayudan a circunscribir el diagnóstico diferencial.32 (Figura 2).

Tratamiento de la demencia en la EA

Además de las estrategias preventivas del desarrollo de la demencia, existe una serie de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que pueden modificar el curso de la enfermedad, disminuir las complicaciones médicas y mejorar la calidad de vida de la diada paciente‑cuidador. En la figura 3 se presenta un algoritmo simplificado para el tratamiento de esta enfermedad.

Consideraciones iniciales

Previo al inicio de un tratamiento (farmacológico o no farmacológico) para un paciente con demencia, es esencial conocer su estado de salud general, por medio de interrogatorio, exploración y obtención de paraclínicos pertinentes. Alteraciones médicas frecuentes en adultos mayores (como infecciones de vías urinarias, desequilibrios metabólicos o hidroelectrolíticos y el dolor no tratado) pueden afectar el estado cognitivo y la conducta de este grupo vulnerable, asociándose a cuadros de delirium. En un estudio de pacientes con demencia insertos en la comunidad, se encontró que 36 % tenía enfermedades no detectadas, asociadas a la presencia de síntomas psicológicos y conductuales, como agitación, ideas delirantes y alucinaciones.33

De la misma manera, los pacientes ancianos se encuentran en riesgo de síndrome confusional, secundario al uso de medicamentos. Por ejemplo, las benzodiacepinas tienen una contraindicación, tanto en adultos mayores como en pacientes con demencia,34 su uso se asocia a alteraciones en la memoria reciente, que pueden parecer cuadros clínicos de EA. Por esta razón, no es cauto hacer un diagnóstico de demencia sin antes retirar los medicamentos que inciden en la cognición del paciente. (Tabla 4).

Tabla 4.

Medicamentos comunes que se han asociado con deterioro cognitivo en ancianos

Tipo de medicamento Ejemplos Riesgo Comentario
Anticolinérgicos Atropina

Escopolamina

Alto
Benzodiacepinas Diazepam

Clonazepam

Medio‑alto El deterioro cognitivo es más común con las de vida media larga
Analgésicos opioides Meperidina Alto
Antipsicóticos Risperidona

Olanzapina

Variable El riesgo se presenta en medicamentos con actividad anticolinérgica
Antiparkinsónicos Trihexifenidilo

Benzatropina

Bromocriptina

Medio‑alto El riesgo se presenta en medicamentos con actividad anticolinérgica
Antidepresivos Amitriptilina

Imipramina

Paroxetina

Variable El riesgo se presenta en medicamentos con actividad anticolinérgica, menor riesgo en ISRSs (excepto paroxetina) y agentes más nuevos
Antiepilépticos Primidona

Fenitoína

Valproato

Variable Menor riesgo en agentes más reciente, pero existe particular precaución en el uso de algunos de estos agentes (valproato) en pacientes con demencia establecida
Antagonistas histaminérgicos Clorfenamina

Cimetidina

Ranitidina

Bajo-Medio
Medicamentos cardiovasculares Quinidina

Digoxina

Metildopa

Beta bloqueadores

Medio Particular riesgo para delirium, la toxicidad de la digoxina es dosis-dependiente, pero en pacientes ancianos puede ocurrir en concentraciones séricas normales
Corticoesteroides Prednisona Medio El riesgo es dosis-dependiente
Adaptado de Moore & O’Keeffee, 1999.

 

· Manejo no farmacológico de la demencia en la EA

Existe evidencia sobre modificaciones de estilo de vida que pueden modificar el curso de la EA. En este contexto, se ha estudiado extensamente la implementación de nutrientes específicos como ácidos grasos Ω-3, vitamina B, E y ácido fólico), pero no se cuenta con evidencia sólida para respaldar su efectividad, por lo que no se pueden recomendar como parte del tratamiento.

Es recomendable que tanto los adultos mayores sin demencia como aquellos en quienes se ha diagnosticado EA mantengan una dieta equilibrada y el consumo de alcohol en niveles de bajos a moderados, por ejemplo, un vaso de vino al día.35 Un patrón de sueño regular, la implementación cotidiana de actividad física, el involucramiento en actividades sociales, placenteras y cognitivamente demandantes también han demostrado tener un efecto benéfico en la salud general, calidad de vida y síntomas neuropsiquiátricos de la demencia.35,36

La adaptación del entorno y de la comunicación hacia el paciente con demencia son pasos importantes para optimizar la funcionalidad, disminuir riesgos y manejar los síntomas neuropsiquiátricos. La identificación de situaciones que pongan en peligro la integridad del paciente y quienes le rodean deben de tener un énfasis especial en las consultas. Intervenciones sencillas como la instalación de cerrojos en los cajones donde se guardan cuchillos y líquidos de limpieza o poner una pulsera cómoda pero segura con los datos de identificación de un paciente que presenta dificultades para orientarse, pueden evitar complicaciones graves.36

Algunas estrategias adicionales que se recomiendan, son establecer un entorno tranquilo y relajado, evitar al paciente situaciones que le sean incómodas o lo confronten con su deterioro cognitivo o funcional; y educar a los cuidadores sobre estilos de comunicación centrados en el paciente (hablar con voz suave y tranquila, distraer al paciente en vez de confrontarlo, no utilizar posturas desafiantes).37 Las estrategias educativas hacia los cuidadores y familiares de pacientes con demencia han demostrado en revisiones sistemáticas un mayor efecto que ensayos clínicos con psicofármacos.36

· Tratamiento farmacológico de la demencia en la EA

Las estrategias farmacológicas para el manejo de la EA tienen dos objetivos principales: el retraso de la evolución de la enfermedad y el manejo sintomático de las alteraciones conductuales y psicológicas de la demencia.

Los inhibidores de la acetil-colinesterasa (IAC) y la memantina tienen un efecto modesto, pero consistentemente demostrado, en retrasar la pérdida de la funcionalidad en actividades de la vida diaria en pacientes con demencia.38 Se recomienda el inicio de un IAC (donepezilo, rivastigmina o galantamina) en pacientes con EA leve, mientras que la memantina puede agregarse al manejo, en combinación al IAC una vez que el síndrome demencial es moderado.35 No existe fundamento para combinar dos o más IAC, ni para iniciar alguno de estos agentes en adultos mayores sanos o con deterioro cognitivo leve, ya que no se ha documentado que retrasen el inicio de la demencia o mejoren las variables cognitivas y pueden aumentar la mortalidad.39

Una vez que el paciente ha perdido la funcionalidad en las actividades de la vida diaria, se sugiere el retiro gradual, tanto de los IAC como de la memantina, con una vigilancia estrecha de los síntomas neuropsiquiátricos, ya que se ha documentado que estos medicamentos pueden mejorar algunos síntomas conductuales y psicológicos de la demencia por EA, como la agitación y los síntomas de depresión y ansiedad.40 (Tabla 5) (Figura 3)

 

Tabla 5:

Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina

Agente Dosis recomendada Efectos adversos
Donepezilo 5‑10 mg/día Gastrointestinales, cefalea, debilidad
Rivastigmina 6‑12 mg oral

4.6-9.5 mg transdérmico

Gastrointestinales, cefalea, mareo
Galantamina 16‑24 mg Gastrointestinales, insomnio
Memantina 10‑20 mg Mareo, agitación, cefalea

 

Los antidepresivos pueden utilizarse, además de para el manejo de los síntomas depresivos en el paciente con demencia, para el manejo de la ansiedad, irritabilidad, trastornos de sueño y apetito. Por lo general, se recomienda de primera línea el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), con excepción de la paroxetina (por sus efectos anticolinérgicos) y la fluoxetina (por sus frecuentes interacciones medicamentosas).

Los agentes tricíclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa han caído en desuso, particularmente en poblaciones geriátricas, por su perfil de riesgo elevado. Al elegir un agente, será importante conocer sus efectos adversos, ya que algunos de estos se pueden utilizar para tratar otros síntomas del paciente como la mirtazapina en el manejo de la pérdida de apetito y el insomnio.36 En la Tabla 6 se presenta un resumen de estos agentes, con dosis inicial y recomendada, así como algunas observaciones relevantes.

 

Tabla 6.

Antidepresivos utilizados en el manejo de las demencias

Agente Dosis recomendada Observaciones
Citalopram Iniciar: 10 mg

Total: 20‑30 mg

Riesgo cardíaco > 30 mg

Prolonga QT

Hiponatremia

Escitalopram Iniciar: 5 mg

Total: 10‑20 mg

Hiponatremia

Prolonga QT

Sertralina I: 25 mg

T: 50‑300 mg

Efecto activador

Potencial beneficio cognitivo

Hiponatremia

Venlafaxina I: 37.5 mg

T: 75‑150 mg

Riesgo de hipertensión

Hiponatremia

Duloxetina I: 30 mg

T: 30‑60 mg

Útil en trastornos de dolor, neuropatía diabética
Mirtazapina I: 7.5‑15 mg

T: 7.5‑45 mg

Mayor sedación en dosis baja

“Potencia” ISRSs

Aumento de apetito

Trazodona I: 50 mg

T: 50‑200 mg

Sedación
Bupropion I: 100 mg

T: 200‑300 mg

Riesgo de crisis epilépticas
Vortioxetina I: 10 mg

T: 10‑20 mg

Potencial efecto benéfico en síntomas cognitivos de la depresión (no demostrado en demencias)

Náusea

 

Los antipsicóticos pueden ser útiles para el manejo de la psicosis, agitación y agresividad en pacientes con demencia, así como para el manejo de cuadros de delirium. Estos medicamentos no deben de ser utilizados de primera línea por su riesgo cardiovascular y de mortalidad, a menos que los síntomas pongan en riesgo al paciente o a su entorno. En la tabla 7 se resumen los antipsicóticos mejor estudiados en pacientes con demencia y se presentan sus dosis recomendadas, indicaciones y efectos adversos más frecuentes.36,41

 

Tabla 7.

Antipsicóticos utilizados en el manejo de las demencias

Agente Dosis recomendada Indicaciones Efectos adversos
Risperidona 0.25‑2 mg/día Psicosis

Agitación

Agresión

Delirio

Hiperprolactinemia

Parkinsonismo

Aripiprazol 2‑15 mg Agresión

Psicosis

Parkinsonismo, acatisia
Olanzapina 2.5‑10 mg Psicosis

Agresión

Agitación

Metabólicos

Sedación

Hipotensión

Efecto anticolinérgico

Quetiapina 12.5‑300 mg Agitación

Agresión

Delirio

Alteraciones nocturnas

Hipotensión

Sedación

Metabólico

 

Atención al cuidador

La demencia es un padecimiento cuya progresión implica la necesidad de un cuidador. El estudio de la interacción paciente‑cuidador y sus efectos sobre la salud de ambos es de gran relevancia.42

La sobrecarga del cuidador implica un deterioro en la calidad de vida y se ha asociado a mortalidad temprana del cuidador. Cuidadores adultos mayores de pacientes con enfermedades crónicas superan en 63 % el riesgo de mortalidad a cuatro años en comparación con adultos mayores que no son cuidadores.43,44 Mejorar la calidad de vida de un cuidador retrasa la colocación de los pacientes en centros de cuidados geriátricos.42,45

Los cuidadores de pacientes con EA cuidan por más tiempo, presentan mayor estrés y morbilidad psicológica en relación con cuidadores de enfermos de otros padecimientos médicos.43

Las intervenciones que involucran tanto a los pacientes como a sus familiares son útiles en el manejo de la sobrecarga del cuidador. La obtención de ayuda en labores cotidianas, habilidades técnicas de cuidado y estrategias de modificación del hogar ayudan a mantener a la familia en su rol de cuidadores y permiten que los pacientes permanezcan en el hogar por periodos más largos.

Referencias

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