Endoscopia Terapéutica del Tubo Digestivo

Juan Miguel Abdo Francis

Academia Mexicana de Cirugía. Ciudad de México, México.

Correspondencia: drjuanmiguelabdo@yahoo.com.mx

Teléfono: 5684 9352

Sergio Roberto Sobrino Cossio

Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México.

Correspondencia: ssobrino@intelimedic.com.mx

Teléfono: 55 5652 7989

 

Historia de la endoscopia

El desarrollo tecnológico en busca de instrumentos que proporcionen la mayor calidad y eficiencia ha sido determinante en la evolución histórica de la endoscopia. El crecimiento de la tecnología ha sido vertiginoso y los puntos de inflexión que trazaron su rumbo son fácilmente reconocidos, dando a cada era endoscópica un sello distintivo.

 

La primera etapa conocida tuvo que ver con el nacimiento de la endoscopía.  El primer intento para explorar las cavidades se le atribuye a Philipp Bozzini, obstetra de Frankfurt, quien en 1806 realizó exploraciones con un sistema conductor de luz iluminado por una vela y, con base en sus observaciones, publicó “El conductor de luz o descripción de un instrumento simple y su utilidad para la iluminación de las cavidades internas e intersticios del cuerpo animal vivo”. Las exploraciones se limitaron, por razones anatómicas, a la boca, la orofaringe, las fosas nasales, el conducto auditivo externo, la laringe, la vagina y el recto. El uso de espejos para reflejar la luz del sol o de las velas fue la técnica más empleada hasta 1850, año en que se inició el uso de fuentes de luz artificial con una varilla de cuarzo.

 

En 1865, Antonín J. Desormeaux  publicó su trabajo “El endoscopio y sus aplicaciones para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones de las vías genitourinarias”, dando inicio propiamente a la endoscopia de acuerdo con los criterios actuales.  Este modelo fue utilizado dos años después por Adolf Kussmaul, poseedor de una mente científica de excelencia, quien hizo demostraciones en la Sociedad de Naturalistas de Friburgo y en Zurich demostrando, mediante el uso de un tragaespadas, la posibilidad de introducir instrumentos con luz para observar el esófago. Lo anterior permite considerar a Adolf Kussmaul como el Padre de la endoscopia y a 1867 como el año del nacimiento de la especialidad.1

 

La etapa comprendida de 1882 a 1907 coincide con la invención de la lámpara incandescente por Edison y es conocida como “La era de la iluminación”. Se caracterizó por la experimentación de diversos endoscopios rígidos, con éxito variable, y la anexión de los avances tecnológicos propios de la época.  John Alwin Bevan en 1868 describió un esofagoscopio integrado por dos secciones y lo utilizó para el diagnóstico de tumores, estenosis y extracción de cuerpos extraños. Nitze y Leiter pretendieron crear un esofagoscopio similar al citoscopio que terminó en fracaso.

 

Fue Johan von Mickulicz-Radecki, en 1880, quien proporcionó un nuevo impulso a la endoscopia al crear un gastroscopio que en la punta tenía una angulación de 30° y pequeñas unidades ópticas articuladas. Mediante la iluminación con un asa de platino sobrecalentada y la insuflación lograda con una perilla, logró describir la apariencia de una úlcera péptica y del carcinoma gástrico.  En esta época destacó también Chevalier Jackson, quien diseñó endoscopios rígidos de enorme eficiencia y aditamentos terapéuticos como los dilatadores esofágicos. Sistematizó la exploración de las vías digestivas altas y respiratorias y publicó el libro Broncoscopy, esophagoscopy and gastroscopy considerado referente de la endoscopia.2

 

La tercera época de la endoscopia, denominada “Semiflexible”, corresponde de 1907 a 1932 y es marcada por el endoscopio de Schindler. La publicación en 1923 de su libro Lehrbuch und atlas der gastroskopie mostró el más alto refinamiento en la endoscopia de su época utilizando un endoscopio rígido diseñado por él mismo.  Junto con George Wolfry  inició, en 1928, el proyecto de un endoscopio semiflexible con una porción rígida y una porción flexible de 24 cm integrada por 31 lentes que transmitían la imagen a través de un arco de 34°. Este instrumento presentado en 1932 dio a la endoscopia un enorme impulso porque alcanzó mayor seguridad, más facilidad en la técnica y mejor imagen.

 

De 1932 a 1957 se llevaron a cabo grandes adelantos que incluyeron el diseño del canal de trabajo del endoscopio en 1948 por Edward Benedict, lo cual posibilitó la toma de biopsias, mejoras en el ángulo de visión llevado a 45°, buena iluminación, mayor flexibilidad y adecuada protección del sistema eléctrico. El endoscopio de Eder fue la conclusión de una época, pero el momento más esplendoroso estaba por llegar con el advenimiento del fibroendoscopio diseñado por Hirschowitz, con lo que se logró el principio endoscópico de la reflexión interna total. En 1957 Basil Hirschowitz mostró al mundo un endoscopio totalmente flexible, con visión lateral, con un ángulo de visión de 34°, de 11 mm de diámetro en donde la imagen era conducida por un haz de 150,000 fibras ópticas de 11 micras de diámetro. Con este instrumento comenzó la época moderna de una endoscopia no sólo diagnóstica, sino terapéutica.

 

El período comprendido de 1957 a 1983 fue marcado por la exploración de cavidades y el desarrollo de accesorios para el intervencionismo. El duodeno se alcanzó con facilidad y en 1968 el ámpula de Vater fue canulada por William S. Mc Cune. La exploración del colon en un informe preliminar por Turell en 1963 y la colonoscopia total por Provenzale en 1966 fueron un significativo avance y, luego, la polipectomía se convirtió en un procedimiento seguro. En 1974, la esfinterotomía endoscópica abrió la terapéutica de las vías biliares en las manos de Classen y Kawai.

 

En 1983, cuando el fibroscopio había alcanzado su máximo desarrollo y en apariencia había poco que agregar, Sivak y Fleischer demostraron que el horizonte es infinito. La substitución del haz de fibras congruente por un microtransistor fotosensible y un dispositivo de carga acoplada (CCD) dio origen a la nueva etapa conocida como “Endoscopia Electrónica”. Ese simple cambio transformó completamente las funciones y las capacidades del endoscopio y llevó a la endoscopia a un nivel insospechado, el cual impactó de manera importante la enseñanza de la endoscopia y el desarrollo de la especialidad.3

 

Es muy difícil distinguir un sello distintivo en los últimos 30 años que nos permita diferenciar éste periodo de las otras etapas. Dentro de los métodos diagnósticos hay grandes avances en la óptica, la alta definición, el contraste digital, la magnificación, la microscopia confocal y la tomografía óptica coherente que nos permiten hacer diagnósticos con mayor exactitud y precisión. Sinembargo, podríamos considerarlos dentro de la nueva era.

 

Ahora, el gran reto es entrenar el “ojo endoscópico”, ver más allá de lo evidente y disminuir el error. El proceso de observación es limitado y ambiguo, pues requiere de un entrenamiento. Nuestro cerebro hace la mejor interpretación, pero esta se encuentra sustentada en las experiencias vividas. Por ello, para describir necesitamos un orden y comparar entre los parámetros de normalidad y anormalidad. Mejorar nuestro lenguaje mediante el uso de una terminología universal y de clasificaciones nos permitirá un mayor acuerdo al observar. Por otra parte, la toma de biopsias dirigidas o la obtención de fragmentos en un solo bloque incrementarán la exactitud diagnóstica. El endoscopista se ha acercado a pasos agigantados al patólogo y puede evaluar las lesiones in vivo.

 

Para el filósofo Michel  Foucault (Francia, 1926-1984) el siglo XIX fue el siglo de la “mirada clínica” en donde “El cuerpo humano define el espacio de origen y repartición de la enfermedad”. Para nosotros este siglo debiera ser el siglo de la “mirada endoscópica” haciendo énfasis en la importancia del diagnóstico, ya que la toma de decisiones tiene un espacio de consecuencias. El objetivo es la reducción del riesgo asociado a nuestras intervenciones.

 

Dentro de la terapéutica endoscópica observamos en los últimos años cómo el abordaje del tercer espacio, mediante la creación de un espacio submucoso, permitió realizar técnicas de resección a través del perfeccionamiento de los accesorios endoscópicos: agujas, asas de diatermia, cuchillos y hemoclips. Las unidades electroquirúrgicas actualmente son más sofisticadas y mucho más seguras.  Ahora podemos cortar el septo del divertículo de Zenker o la capa muscular interna para tratar la acalasia o la gastroparesia.

 

Existe actualmente un gran arsenal de prótesis metálicas expandibles de diferentes aleaciones de metal y configuraciones, cubiertas y no cubiertas, con distintos diámetros y longitudes para el tratamiento de las estenosis digestivas. Contamos con  diferentes tipos de pinzas, canastillas y asas  para el retiro seguro de los cuerpos extraños. Disponemos también de sondas para la alimentación enteral. Asimismo, se han perfeccionado las agujas para la inyección de sustancias, los aditamentos para la terapia térmica y mecánica (clips), recientemente podemos aplicar métodos tópicos hemostáticos para el control de la hemorragia digestiva. El uso de la ligadura es esencial para tratar las várices del esófago y la inyección de sustancias con o sin la aplicación de endocoil guiado por ultrasonido endoscópico para las várices gástricas. Un capítulo aparte merece la endoscopia bariátrica con el desarrollo de balones, técnicas restrictivas y malabsortivas.

 

Ante el crecimiento y desarrollo vertiginoso de cada técnica, es indispensable tener personal capacitado que incluya al endoscopista, la enfermera, el técnico y el anestesiólogo, y recursos materiales como son los espacios diseñados y equipados ad hoc, áreas de recuperación y hospitalización y, finalmente, equipos del alta definición, aditamentos o accesorios endoscópicos y unidades electroquirúrgicas.

 

Probablemente, nuestra época será marcada por la sistematización de los métodos de enseñanza y aprendizaje en la endoscopia.  Una nueva generación en ciernes de endoscopistas híbridos está por llegar. Estos deberán ser capaces de discernir eficazmente entre el tejido sano y el enfermo, y además deberán ser diestros en una determinada técnica. La brecha entre el endoscopista y el cirujano será cada vez menor.

 

Por ahora, requerimos de  alumnos con rendimiento promedio en las técnicas generales y de  excelencia en determinada técnica.  Lo ideal sería que el alumno seleccionado para el entrenamiento fuera hábil, diestro, talentoso y comprometido, y deberá ser guiado por un profesor a quien ,desde la perspectiva Aristotélica, le corresponderá tener las siguientes virtudes: el logos (conocimiento), el pathos (emoción o forma de transmitir el conocimiento) y el ethos (la credibilidad).

 

Para optimizar la curva de aprendizaje en las técnicas endoscópicas es indispensable una  nueva forma de entrenamiento. La práctica en escenarios clínicos para la adquisición de habilidades no es concebible en nuestros tiempos y, además, tiene implicaciones éticas y legales. La práctica sin riesgo en modelos es una alternativa para incrementar el número de las repeticiones bajo supervisión.  Por ahora, el reto será crear una clase de modelos más realista para proporcionar la capacitación, competencia y certificación.

 

Hasta hace poco tiempo, la enseñanza de la medicina era supervisada por un tutor en escenarios clínicos reales (“mundo real”) quien, mediante demostraciones e instrucciones verbales, transmitía el conocimiento al alumno. Sin embargo, este modelo de enseñanza a través de la práctica en los seres humanos tiene muchos cuestionamientos éticos, ya que los pacientes son sometidos a riesgos durante el proceso de aprendizaje.

 

La coordinación cerebro-ojo-mano es indispensable para el desarrollo de las destrezas. También es importante señalar que no todos los practicantes inician en el mismo nivel de destreza y/o habilidad, y por lo tanto, al final no todos tendrán el mismo resultado de la intervención, independientemente del número de repeticiones. El entrenamiento de alumnos en seres humanos no es una práctica ética. Es por ello que se han desarrollado modelos que buscan reproducir situaciones (de similitud) presentes en el humano. El modelo recrea ambientes, usa un lenguaje simbólico y la ficción es cercana a la realidad. Al reproducir situaciones avanzamos mediante el ensayo y el error. Con ello podemos realizar numerosas repeticiones en un contexto exento de riesgos. El alumno sabe que el riesgo es virtual, y por ello debemos ponerle reglas hasta que el resultado sea consistentemente exitoso.

 

Es así como los modelos mecánicos, digitales, los simuladores biológicos, los modelos con animales vivos y la práctica en cadáver han sido empleados en endoscopia. Cada uno de estos modelos tienen ventajas e importantes limitaciones, principalmente en aspectos éticos, económicos y de factibilidad.

 

Dos elementos son indispensables para un entrenamiento dirigido a la práctica de la endoscopia:  practicar sin riesgo, por una parte, y  que el modelo verdaderamente simule la realidad, por otra. Los simuladores pueden mejorar las habilidades y las destrezas y deben ser complementados mediante la asesoría de médicos con experiencia en los diferentes escenarios clínicos.4

 

Tratamiento endoscopico de la enfermedad por reflujo gastroesofagico

El tratamiento endoluminal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)  requiere la compresión mecánica del esfínter esofágico inferior  (EEI) y su finalidad es lograr fibrosis, elongación o disminución del calibre de la luz esofágica. Diversas técnicas han sido empleadas en los últimos años, ofreciendo un nuevo potencial terapéutico. El sistema Gatekeeper, la plicatura, la gastroplicatura endoscópica (Endocinch), el uso de energía de radiofrecuencia, conocida como procedimiento de Stretta, y la inyección de polímeros son las más difundidas.

 

La gastroplegadura endoscópica, o sutura endoscópica, de la unión esófago gástrica para prevención correctiva del reflujo gastroesofágico, conocida como ENDOCINCH, fue aprobada en Estados Unidos para su aplicación clínica por la FDA en mayo de 2000. Savary y Mills fueron los primeros en describir el concepto y la tecnología de la Sutura endoscópica en 1986. Indicada en pacientes con historia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) comprobada por pHmetría, manometría y endoscopia se realiza en presencia de hernias hiatales menores a 3 cm de longitud con esfínter esofágico inferior (EEI) de baja presión, peristaltismo esofágico conservado e índice de Demeester mayor a 14 puntos.

 

La experiencia presentada en los principales congresos de Gastroenterología nos permite observar que este procedimiento proporciona resultados favorables sólo a corto plazo en el manejo del paciente con ERGE. En la actualidad esta técnica se ha modificado realizando un procedimiento de gastroplegadura de la mucosa gástrica mediante sutura intraluminal, la cual puede ser reversible en caso necesario. Este nuevo procedimiento se denomina ENDOCINCH 2.   Existe controversia en relación con los resultados de esta técnica endoscópica a largo plazo y  algunos estudios han demostrado que sólo la minoría de los pacientes sometidos a la gastroplegadura endoscópica disminuyen en forma considerable o suspenden la ingesta de medicamentos IBP y que, aunque los resultados a 6 meses de seguimiento  son adecuados en la mayoría de ellos, en periodos mayores de seguimiento disminuyen en forma importante su eficacia.5-7

 

La terapéutica mediante inyección de polímeros demostró resultados favorables en el tratamiento de pacientes con ERGE crónica. La administración submucosa en la zona del esfínter esofágico inferior con el fin de alargarlo disminuye el reflujo gastroesofágico y mejora los síntomas. Esta técnica de inyección, cuyos orígenes se remontan a 1980, reportó buena respuesta en 60 % de los pacientes tratados. Sin embargo, la posibilidad de desarrollar perforación con abscesos, neumomediastino lesión aortica y taponamiento cardiaco detuvo la comercialización del producto y su uso en protocolos clínicos.8-9

 

Una variante terapéutica consiste en la introducción submucosa de una prótesis de hidrogel expandible que 24 horas después alcanza su diámetro máximo de 13×6 mm, cuyo objetivo es expandir la zona del esfínter esofágico inferior. Esta técnica es  conocida como Sistema Gatekeeper. Fockens y colaboradores presentaron en el Congreso Mundial de Bangkok su experiencia  en 10 pacientes aplicando tres endoprotesis a cada uno. Todos ellos cumplían criterios estrictos de inclusión, se manejaron mediante sedación., administración de antibióticos por siete días y evidencia de la localización de la prótesis por endosonografía. El tiempo de colocación fue de 10 a 30 minutos colocando exitosamente 29 de las 30 planeadas confirmadas por endosonografía.  Los resultados obtenidos fueron evaluados un mes después mediante endosonografía y demostraron la permanencia de la prótesis en 20 pacientes. En seis casos se retiró por endoscopia previamente, dos migraron a la luz y fueron también retiradas. El estudio de pHmetría demostró mejoría en tres de cuatro pacientes en tres meses y en dos de dos en los seis meses posteriores.

 

Los resultados a seis meses parecían ser promisorios aunque la muestra estudiada era pequeña, sin embargo, se presentó en la Semana de Enfermedades Digestivas en San Francisco, Estados Unidos, un estudio en 144 pacientes con grupo control con técnica de simulación, evaluados durante 6 meses, en el cual se pudo observar que, a pesar de que los pacientes disminuían en forma considerable su consumo de IBP, la manometría y pHmetría no demostraba cambios favorables con el grupo control, además de dos eventos graves reportados (perforación de faringe en uno de ellos durante la colocación y nauseas severas en otro que llevó al retiro de las prótesis expandibles), lo cual llevó a la casa comercial que lo producía a detener su desarrollo.10

 

El procedimiento de Stretta, cimentado en el uso de la energía de radiofrecuencia con temperatura controlada de 65 a 85º centígrados para inducir daño térmico focal, utiliza una sonda con 4 electrodos de aguja anclados con balón  y es aplicada en la unión esofagogástrica por 40 a 60 minutos. Ha demostrado su utilidad y seguridad a corto plazo en el manejo de los pacientes con ERGE. Su mecanismo de acción consiste en reducir las relajaciones espontáneas del EEI y producir una disminución de la elongación de los tejidos de la unión por daño físico. (Figura 1)

En un estudio de seguimiento durante 12 meses publicado por Traidafilopoulos y colaboradores, los autores analizaron los resultados en 118 pacientes tratados con el procedimiento de Stretta con seguimiento de entre 6 y 12 meses, cuyas observaciones permitieron deducir que esta técnica mejora en forma significativa los síntomas de reflujo, la calidad de vida, la exposición del esófago al ácido y elimina la necesidad de ingesta de medicamentos antisecretorios en la mayoría de los pacientes a los 12 meses con 8.6% de complicaciones informadas como menores.  

 

Douglas Corley y colaboradores presentaron en la DDW de Atlanta, Estados Unidos, sus resultados del uso de la radiofrecuencia (RF) en 34 pacientes con ERGE, comparando con un grupo en el cual solo se llevó a cabo la inserción e inflado del balón sin radiofrecuencia (sham treatment) en 30 pacientes asignados en forma ciega al procedimiento con evaluación de índice de síntomas, calidad de vida y requerimientos de medicamentos. Sus resultados fueron mejoría en los síntomas de regurgitación y pirosis así como mejor calidad de vida en el grupo e RF con diferencia significativa. En relación con las dosis de medicamentos empleados, sin embargo, no hubo diferencia. Aunque no se demostró decremento en la exposición de la mucosa esofágica al ácido, en el seguimiento de 12 meses se observó reducción en esta exposición con menores síntomas y mayor calidad de vida posterior a descontinuar el tratamiento. Actualmente, el procedimiento de Stretta se encuentra indicado sólo en aquellos pacientes mayores de 18 años, quienes requieren tomar en forma constante medicamentos IBO con respuesta calificada de buena a excelente y que hayan manifestado su deseo de no realizarse un procedimiento quirúrgico.11-14

 

Finalmente, el procedimiento de plicatura endoscópica utilizando NDO plicator o EsophyX, tiene como principio de acción el lograr una funduplicatura por abordaje endoscópico. EsophyX, desarrollado por Endogastric Solutions, es un dispositivo diseñado para crear un funduplicatura sin incisión en la región yuxtacardial del estómago. Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) fue aprobada para el empleo clínico en los Estados Unidos por la Administración de Drogas y Alimentos en septiembre de 2007. Utilizando el endoscópico, el instrumento es desplegado en el estómago y tiene como objetivo crear una plicatura de grosor adecuado y asegurada por sujetadores en forma de “H” con puntadas de polipropileno, lo que ha sido identificado como uno de los mecanismos únicos del dispositivo. (Figura 2)

Aún no existen datos disponibles para comprobar la eficacia a largo plazo de EsophyX. Los estudios actuales con seguimientos de 6 meses a 2 años, los cuales indican que EsophyX puede ser útil en pacientes con una hernia hiatal mayor a 2 cm con reflujo gastroesofágico típico y atípico.  Se requieren estudios de mayor duración para que se definan técnicas óptimas y la mayoría de los criterios de selección de pacientes, y evalúen la seguridad de técnica y el dispositivo a largo plazo.15

 

Las nuevas técnicas endoscópicas para el manejo del paciente con enfermedad por reflujo sin duda constituyen una evolución en el tratamiento. Algunos grupos de trabajo las han incluido dentro de las alternativas terapéuticas dado el potencial que tienen, sin embargo, aún no está del todo claro su lugar exacto dentro del arsenal terapéutico y las nuevas tecnologías se encuentran en desarrollo, por lo que es conveniente en este momento considerar su uso sólo dentro de protocolos de investigación adecuadamente controlados que permitan proporcionar a nuestro paciente algo más que sólo una novedad terapéutica cuya eficacia a mediano y largo plazo aún se encuentra en tela de juicio.

 

La eficacia frente a placebo de los procedimientos de Stretta, Endocinch y Enteryx ha sido demostrada, pero estos resultados no se reproducen al compararlos con cirugía laparoscópica antirreflujo, en donde se obtienen resultados similares o inferiores a la cirugía y el beneficio de esta última suele quedar de manifiesto en las evaluaciones a largo plazo de los procedimientos.16

 

Los principales meta-análisis metaanálisis que incluyen más de 33 estudios publicados han permito concluir que, por el momento, no existe evidencia suficiente para determinar la eficacia y seguridad  de estos procedimientos anti reflujo, sobre todo a largo plazo.

 

Sir Winston Churchill decía: “El éxito ocurre al ir de falla en falla sin perder el entusiasmo.” Es conveniente mantenernos a la vanguardia de la tecnología aplicada en la terapéutica, pero no olvidemos el paradigma base del quehacer médico: primero no dañar. Muchos de estos procedimientos han sido abandonados por su poca eficacia o baja seguridad. El sistema de plicatura y Stretta parecen ser, hoy en día, los procedimientos con mejor expectativa de futuro en grupos seleccionados de pacientes mayores de 18 años que responden en forma adecuada o parcial al tratamiento médico y que no desean ser sometidos a una cirugía laparoscópica de hiato.17-18

 

Tratamiento endoscópico de la hemorragia no variceal

El manejo endoscópico de la HTDA no variceal incluye una gama de procedimientos que, en su conjunto, han demostrado ser efectivos y seguros en su control, pero aún se informan altos porcentajes de recidiva. Los métodos más empleados son la inyección de sustancias, coagulación multipolar y sonda térmica; aproximadamente 25 % de los pacientes con hemorragia no variceal pueden volver a sangrar después del manejo endoscópico. Esto ha llevado a la investigación de nuevas técnicas y sustancias que proporcionen menores índices de recidiva.19-20

Las alternativas de tratamiento endoscópico logran el control de la hemorragia en aproximadamente 90 % de los casos, logrando disminuir en forma importante el riesgo de morbimortalidad por cirugía de urgencia, los días de estancia hospitalaria, el costo del tratamiento  y la cantidad de sangre transfundida. La recidiva de hemorragia a largo plazo (media de 18 meses) se estima en 30 %; cuando esta sucede en la primera semana posterior al tratamiento endoscópico, la cirugía surge como la mejor opción, aunque puede indicarse después de un nuevo intento endoscópico. Posterior a la primera semana se puede emplear de segunda intención un método endoscópico y suele ser eficaz en la mayoría de las veces. La mortalidad por hemorragia digestiva no controlada alcanza hasta 18 %.21-22

Las opciones terapéuticas para el control de la hemorragia fueron clasificadas por Fleischer en 1986 en cuatro grupos: Inyección de sustancias, terapéutica tópica, terapéutica mecánica y terapéutica térmica.23

 

Inyección de sustancias

La inyección de sustancias es la técnica más utilizada porque ofrece un rápido control de la hemorragia activa mediante mecanismos de deshidratación, fijación, destrucción tisular y de la pared vascular con trombosis local producidos por las diversas sustancias empleadas. Un efecto mecánico de compresión sobre el vaso contribuye a la hemostasia, lo cual se ha considerado como el efecto preponderante dada la similitud de resultados con diversas sustancias empleadas, incluida el agua.24 Puede ser realizada con un inyector convencional, el cual es pasado a través del conducto de operación del endoscopio. Su utilidad, sin embargo, está limitada a aquellas lesiones que poseen un sitio localizado de hemorragia como un vaso sangrante en una úlcera. Este procedimiento está inspirado en la escleroterapia de las várices esofágicas y ha tenido mucha aceptación por su simplicidad técnica, bajo costo y eficiencia cercana a la de otros procedimientos. Las sustancias que pueden ser  inyectadas incluyen adrenalina, polidodecanol, etanolamina, cianocrilatos, fibrina, trombina sola o con fibrinógeno, soluciones hipertónicas y alcohol absoluto.  Sin embargo no existe un acuerdo sobre qué sustancia es la mejor y cuál es el volumen indicado.

La terapéutica convencional con inyección se realiza con adrenalina diluida 1 a 10 000, 1 a 20 000 o 1 a 100 000 según diversos informes.25-26 La adrenalina puede emplearse sola o asociada con agentes esclerosantes, siendo una de ellas la descrita por Soehendra, quien utiliza adrenalina 1 a 10 000 asociada con polidodecanol. Sin embargo, no existe diferencia estadísticamente significativa a favor de emplear combinaciones de sustancias contra adrenalina sola en el control de la hemorragia, riesgo de recidiva, tiempo de hospitalización, mortalidad o número de paquetes de sangre transfundidos.27 La administración de adrenalina se lleva a cabo en los bordes y centro de la lesión hasta lograr la hemostasia administrando de 1 a 2 cc por sitio de inyección sin rebasar 20 cc como dosis total.

Las sustancias empleadas como esclerosantes son el polidodecanol y la etanolamina,  ambos alcoholes  modificados, los cuales tienen fácil acceso dado su amplio empleo en hemorragia variceal. El polidodecanol se utiliza al 1 % administrando en promedio 10 cc en el centro y bordes de la úlcera sangrante.28

El alcohol absoluto al 98 % se inyecta en los bordes y centro de la lesión en dosis de 0.1 a 0.2 cc por inyección para lograr hemostasia sin rebasar 1 cc en total, pues cantidades mayores incrementan en forma importante el daño mucoso y el riesgo de perforación.29

La inyección de sustancias es una técnica segura con informes aislados de perforación. Las complicaciones más frecuentes, con porcentajes menores a 1 %, son trastornos cardiovasculares secundarios a la adrenalina y hematoma intramural cuando hay trastorno de la coagulación.30 Existen  informes de necrosis gástrica o incluso perforación posterior a la inyección de alcohol absoluto, etanolamina, combinacion de epinefrina y polidodecanol. Dorta y colaboradores31 informaron la presencia de necrosis de la pared gástrica posterior a la administración de polidodecanol para el control de la hemorragia por ulcera gástrica.

La morbimortalidad asociada con el procedimiento ha llevado al desarrollo de nuevos agentes como la trombina y los adhesivos tisulares del tipo del cianocrilato. Los cianocrilatos son caros y difíciles de manejar y la combinación de fibrinógeno y trombina resulta cara por requerirse catéter de doble vía. No obstante, en algunos estudios comparativos han demostrado ser mejores que el polidodecanol en el control de la hemorragia.32-34

La técnica de inyección de sustancias cuenta con porcentajes de efectividad para el control de la hemorragia de 90 %   y recurrencia promedio de 22 %. ES conveniente utilizarla como técnica combinada para disminuir la recidiva e incrementar la efectividad. (Figura 3)

Terapéutica tópica

La terapéutica tópica está indicada en lesiones superficiales de la mucosa y consiste en la aplicación de sustancias adhesivas o hemostáticas que actúan por contacto. En la mayoría de las veces estas lesiones dejan de sangrar en forma espontánea y, dado que su afectación no rebasa la muscularis mucosa, reepitelizan en forma rápida de 2 a 8 días después de haberse producido. Las alternativas de manejo tópico no son empleadas en forma frecuente, por lo que existe poca documentación bibliográfica al respecto. Las sustancias más empleadas son adhesivos tisulares derivados del cianoacrilato, los cuales son dispersados sobre la mucosa sangrante  a fin de obtener efecto mecánico compresivo y crear una capa protectora que impida la acción deletérea del ácido y la pepsina. Se han utilizado también tapones ferromagnéticos, los cuales logran acción de taponamiento mediante la aspersión de sustancias metálicas con carga eléctrica las cuales, por efecto magnético, se fijan a las zonas sangrantes con alto contenido de hierro.  Esta opción es cara y prácticamente no se utiliza. Los tapones de colágena consisten en la aplicación de esta proteína directamente en las áreas de hemorragia mediante un catéter de instilación.

De manera similar se pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de hemorragia. Diversas sustancias como la fibrina y la trombina han sido empleadas con resultados positivos adecuadas en grupos pequeños. Empero, no existen estudios controlados y las publicaciones son de casos aislados. Finalmente, se ha empleado también el formaldehido diluido en aplicación directa sobre la mucosa sangrante a fin de producir un daño químico intenso que  produzca “cauterización” química de las lesiones. Debe instilarse en el fondo gástrico y a continuación administrar grandes cantidades de gel de hidróxido de aluminio y magnesio, ya que se produce una gran reacción química que causa mucho dolor. En algunos casos logra detener la hemorragia y es utilizada por grupos aislados, al parecer con buenos resultados en pacientes con gastritis erosiva grave sin otra alternativa de tratamiento. Los mejores resultados se obtienen con la aspersión de sustancias hemostáticas que no requieren contacto como el hemospray, que es de fácil aplicación y logra un adecuado control de la hemorragia.35

 

Terapéutica mecánica

La terapéutica mecánica tiene como principio lograr el control de la hemorragia mediante la compresión de la lesión sangrante de forma similar a una acción quirúrgica. Es una alternativa poco utilizada por su costo y poca disponibilidad, y requiere de endoscopios con conductos operatorios. Se ha desarrollado, principalmente, el uso de hemoclips y las bandas de ligadura.

El uso de ligas o bandas similares a las empleadas en la hemorragia variceal es infrecuente y existen informes aislados de esta técnica restringida a lesiones localizadas con mucosa móvil capaz de ser ligada sin riesgo aparente de perforación.36-38   La aplicación de grapas a través del conducto de trabajo del endoscopio es una técnica que ha incrementado su popularidad por producir control inmediato de la hemorragia al involucrar la mucosa y submucosa produciendo hemostasia por compresión del vaso sangrante sin riesgo de perforación o efectos sistémicos. Sin embargo, en lesiones con rigidez de los tejidos por fibrosis o neoplasia su utilidad es reducida al no poder ser fijado en forma adecuada. Su tiempo de permanencia varía de algunos días a varios meses. Esta alternativa se utiliza con éxito en lesiones vasculares, úlceras, desgarros de Mallory y cierre de perforaciones.39

Terapéutica térmica

Diversas opciones terapéuticas endoscópicas se han desarrollado utilizando métodos térmicos, y es en este renglón donde se han dado los mayores avances tecnológicos. Su mecanismo de acción es la elevación localizada de la temperatura para producir edema, desnaturalización proteica, disecación de los tejidos y contracción de los vasos sanguíneos. En algunos aditamentos se agrega su capacidad de compresión. A continuación se describen estas técnicas.

Coagulación monopolar o multipolar.  Ofrece un control rápido de la hemorragia localizada. La coagulación monopolar de alta frecuencia fue el primer medio hemostático utilizado en endoscopia por su larga tradición en cirugía. No obstante, su uso prácticamente se ha abandonado ya que posee el inconveniente de no poder controlar la profundidad de la coagulación, por lo que el riesgo de perforación es mayor y es frecuente que se adhieran al electrodo detritus o el coágulo mismo, lo que ocasiona que se desprenda al retirarlo. La aplicación de pulso con corriente de coagulación de 2 a 3 segundos en torno al vaso sangrante tiene una eficacia en el control de la hemorragia de 80 a 96 % según diversos informes.40-42  La coagulación multipolar es la mejor de estas opciones, ya que permite controlar con mayor precisión  la corriente sobre el tejido con porcentajes de efectividad de 90 % y recidiva de hemorragia de 20 %. La sonda consta de una punta cilíndrica y tres pares de electrodos que producen termocoagulación coaptiva con una profundidad máxima menor de 3 mm, lo que disminuye en forma importante el riesgo de perforación. La corriente fluye de un electrodo al opuesto. Se alcanzan temperaturas promedio de 100 grados centígrados.  A lo largo de la sonda corre un conducto para instilar agua que sirve para observar mejor el sitio preciso de la hemorragia y para evitar la adherencia de sangre y detritus. La forma de la sonda permite presión sobre el sitio sangrante y contacto tangencial. La eficiencia de la hemostasia multipolar es similar a la de otros procedimientos térmicos. Hui,43 en un estudio randomizado de 91 pacientes, encontró recurrencia de hemorragia en 10 % de los pacientes tratados con corriente bipolar, 10 % con Nd YAG laser y 19.4 % con sonda térmica. La estancia hospitalaria, así como la indicación de cirugía, fue similar en los tres procedimientos. Lin,44 en un estudio randomizado en 80 pacientes, logró la hemostasia en 85 % de ellos usando corriente multipolar y en 92.5 % con sonda térmica, con indicación quirúrgica en tres pacientes de cada grupo, así como tres y dos muertes respectivamente.

Sonda térmica. El uso de la sonda térmica (Heater probe) constituye una opción terapéutica endoscópica efectiva en el control de la hemorragia por úlcera péptica y lesiones localizadas con vaso sangrante como la úlcera de Dieulafoy, úlceras marginales, Mallory Weiss y otras. La sonda está formada por un filamento de  platino recubierto de teflón, que es capaz de alcanzar en fracciones de segundo temperaturas de 250º centígrados con pulsos de 30 joules, lo que produce coagulación eficaz con poco daño del tejido en profundidad. Sin embargo, se debe vigilar la extensión de la lesión para disminuir riesgo de perforación. Al igual que la electrocoagulación, es un método de contacto, logrando coagulación coaptiva con pulsos secuenciales (4 a 6) sin separar la sonda del sitio de hemorragia, lo que ha demostrado ser más efectivo. Posee un irrigador que permite movilizar en forma adecuada los coágulos y la sangre con el fin de observar el sitio exacto de la hemorragia e incrementar la eficacia del procedimiento. Su utilidad en el control de la hemorragia es de 97 % con recurrencia de 18 %. La seguridad del procedimiento es similar a la coagulación multipolar.45-47

Coagulación con láser.  La introducción del Láser Nd YAG  ha demostrado amplia utilidad en el manejo de lesiones vasculares difusas o extensas como hemangiomas, ectasias vasculares, neoplasias y erosiones extensas. En úlcera péptica su utilidad es limitada con  porcentajes de efectividad que no superan a la inyección con adrenalina con un costo mucho mayor. La fotocoagulación controla la hemorragia activa por cauterización superficial de la mucosa sin extensión física o química del daño, lo que disminuye el riesgo de perforación en forma importante. El rayo es transmitido por un haz de fibras de cuarzo que puede ser introducido a través del conducto de operaciones del endoscopio. Está revestido por un catéter plástico a lo largo del cual se puede insuflar CO2 o agua para enfriamiento y limpieza. Como el rayo tiene una frecuencia fuera del espectro visible, se le agrega la luz roja del neón para ver el sitio de su acción. Con una intensidad de 50 a 100 W, en pulsos o continuo, produce elevación local y superficial de la temperatura, primero en torno al vaso y luego en el mismo, logrando así la coagulación.  Su utilidad en el control de la hemorragia es de 85 % con porcentaje de recidiva de 30 %. La profundidad alcanzada es de menos de 2 mm. Este método, que no requiere contacto, puede colocarse a una distancia de 5 a 10 mm del sitio sangrante. Sin embargo, existen puntas de cerámica para contacto que proporcionan mejores resultados. En la actualidad, y debido a que existen otros métodos eficaces, el láser no puede ser considerado como terapia de elección para la hemostasia de lesiones gastrointestinales sangrantes dado su alto costo y la dificultad que implica su traslado.48-51

 

Chung25 y Lin44 llevaron a cabo dos estudios comparativos entre inyección y sonda térmica, observando hemostasia en 95 % y 85 % respectivamente de la serie de Chung, y en 71 % y 95 % de la serie de Lin. En un estudio publicado por Van de Mierop35 se compara la utilidad de la sonda térmica con láser y administración de medicamentos, observando hemostasia en 95, 93 y 14 % respectivamente, y recidiva de hemorragia en 23, 47 y 23 %. En el grupo que solo utilizó medicamentos, 53 % de los pacientes requirió cirugía.

 

Uno de los dilemas más importantes a analizar es la conducta endoscópica ante un coagulo adherido. Lin y colaboradores52 llevaron a cabo un seguimiento en 101 pacientes en los cuales no se movilizó el coagulo, observando recidiva de la hemorragia en 25 % de los pacientes en un mes. Laine,53 por su parte, recomienda un manejo agresivo con movilización del coágulo con agua y la aplicación posterior de la sonda térmica, informando tan solo 8 % de recidiva de hemorragia en seguimiento a largo plazo. Lo anterior no puede ser concluyente, ya que para demostrar una disminución de por lo menos 50 % en el riesgo de recurrencia de hemorragia se requiere una muestra estimada en 1204 pacientes con coágulos adheridos a lesiones ulcerosas aleatorizados en un estudio comparativo. En la actualidad prevalecen las dos corrientes terapéuticas, las cuales insisten en que cuando la elección sea no mover el coágulo, se debe someter al paciente a vigilancia estrecha.  (Figura 3)

Finalmente, es probable que la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con historia de úlceras sangrantes modifique la historia natural de la enfermedad y su tendencia a la recidiva.  Graham y colaboradores54 informan, en un estudio comparativo entre erradicación de Helicobacter y terapia de mantenimiento con bloqueadores H2 en pacientes con úlcera péptica e historia de hemorragia, que el grupo al cual se le realizó erradicación de la bacteria no presentó recidiva de la hemorragia, a diferencia del grupo tratado con bloqueadores H2, en donde se observó en 29 % de los pacientes. De igual manera, Labenz y Borsch,55 en un estudio prospectivo, observaron porcentajes bajos de recurrencia de la lesión ulcerosa posterior a erradicación (2.4 % vs 62.5 %) y ausencia en la recidiva de la hemorragia (0 % vs 37.5 %). Es conveniente considerar la terapia de erradicación cuando se documenta la bacteria, ya que su eliminación favorece la cicatrización y disminuye el riesgo de recidiva de la úlcera y la hemorragia.

 

En conclusión, el tratamiento urgente de la hemorragia del tubo digestivo alto de origen no variceal debe realizarse mediante terapéutica endoscópica en forma inicial. Existe una gran diversidad de técnicas,  sin embargo, la inyección de sustancias vasoactivas y esclerosantes en métodos combinados, la terapéutica mecánica, el uso de hemospray  y la sonda térmica representan hoy en día las mejores opciones terapéuticas con porcentajes de efectividad iguales o mayores a 90 %. Existen, no obstante, variaciones en los porcentajes de resultados al comparar las diversas técnicas incluso en poblaciones similares. No existe un hemostático ideal que reúna las siguientes características: barato, seguro, portátil, sin complicaciones y con efecto duradero. Sin embargo, contamos con adecuadas opciones que pueden disminuir en forma considerable la morbimortalidad por hemorragia digestiva alta. El mejor hemostático es el que tenemos a mano ante un evento de hemorragia, y aquella técnica que el endoscopista maneje mejor, ya que la utilización en forma adecuada de una aguja de esclerosis con cualquiera de las sustancias antes mencionadas o técnicas de termocoagulación puede ser suficiente para un tratamiento efectivo. Los estudios de metaanálisis han registrado pocas diferencias entre las técnicas empleadas, esto debido muy probablemente a que el número de pacientes incluidos en los estudios comparativos es pequeño, por lo cual no se logran resultados estadísticamente significativos. Se estima que para obtener datos reveladores se requiere incluir varios miles de pacientes. En el caso de la úlcera sangrante se requiere de 500 a 1000 pacientes incluidos, y hasta el momento el mayor de los estudios ha aleatorizado únicamente a 246 pacientes.

 

El diagnóstico endoscópico debe incluir terminología adecuada, número de lesiones presentes, sitio anatómico, aspecto de la lesión (superficial, excavado o lineal), tamaño en mm (diámetro), hemorragia positiva o negativa y estigmas de hemorragia (activo pulsatil, activo en capa, vaso visible, mancha negra o coágulo, o sin signos de hemorragia).

 

El tratamiento endoscópico debe realizarse cuando encontramos lesiones sangrantes con clasificación de Forrest Ia, Ib y IIa, fundamentalmente porque el riesgo de recidiva de hemorragia es muy alto en estos grupos. El tratamiento oportuno de la causa de hemorragia disminuye la morbimortalidad, por lo que ante cualquier paciente con hemorragia el endoscopista debe realizar el procedimiento diagnóstico y contar con equipo y entrenamiento para convertirlo en terapéutico. Es importante considerar que existe la variabilidad interobservador, que llega a tener diferencias hasta en un tercio de los diagnósticos en los factores predictivos del grupo II (vaso visible, coágulo adherente, protuberancia pigmentada) lo que podría influir en el resultado terapéutico informado por diversos grupos.

 

Las fallas de la terapia endoscópica pueden deberse al estado de choque del paciente, localización de la lesión sangrante (sitios de difícil acceso), hemorragia masiva o gran cantidad de coágulos, tamaño de la lesión y poca respuesta al manejo inicial. En estos casos tendremos que recurrir a la combinación de métodos endoscópicos para lograr resultados satisfactorios, sin olvidar que existe siempre el recurso de la cirugía y radiología intervencionista para aquellos pacientes sin respuesta adecuada al tratamiento del endoscopista.

Referencias

  1. De la Torre BA. Breve historia de la endoscopia. Crónica de una hazaña. Rev Gastroenterol Méx 1987; 52:179-186
  2. Jackson C. Jackson CL. Broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia. Imp. Aldina Robredo y Rosell, S.R.L. México, D.F., 1945.
  3. De la Torre BA. Evolución de la endoscopia en México. Rev Gastroenterol Méx 1995; 60 (Supl):38-43.
  4.  Valdovinos  F,  Elizondo J, De la Torre A, Abdo M. Segundo consenso mexicano para la Enseñanza de la endoscopia gastrointestinal. Endoscopia 2015; 27: 14-24.
  1. Raijman I et al. Symptomatic response to Endoluminal Gastroplication (ELGP) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD): a multicenter experience. Gastrointest endosc 2001; 53: AB74
  2. Filipi CJ et al. Transoral flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: a multicenter Trial. Gastrointest endosc 2001; 53:416-422
  3. Raijman T, Ben-Menachem et al. Endoluminal gastroplication in patients with large Hiatus Hernia. J Gastroenterol and Hepatol 2002; 17:AB607
  4. Lehman G et al. Improvement in esophageal pH probe studies after Enterix therapy for GERD. Gastrointest endosc 2002; 55:AB461
  5. Neuhaus H, Dumas R et al. Enteryx solution, a minimally invasive injectable treatment for gerd; initial European multicenter human trial results. J Gastroenterol and Hepatol 2002;17: AB219
  6. Fockens P, Bruno M, Tytgat G et al. Endoscopic augmentation pf the lower esophageal sphincter. Preliminary results of a pilot study of the gatekeeper system in patients with gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol and Hepatol 2002;17: AB1004
  7. Triadafilopoulos G, DiBaise J, et al. The Srtetta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label trial. Gastrointest endosc 2002; 56:149’156.
  8. Corley D, Katz P. et al. Radiofrequency energy to the gastroesophageal juntion for tretment of GERD (the Stretta procedure): a randomized, sham controlled, multicenter clinical trial. Gastrointest endosc 2002; 55:AB601
  9. Arts J, Tack J, Galmiche P.  Endoscopic antireflux procedures. Gut 2004; 53:1207-1214
  10. Louis O. Jeansonne IV, MD; Brent C. White, MD; Vien Nguyen, MD; Syed M. Jafri, BS; Vickie Swafford, RN; Mina Katchooi, DDS; Leena Khaitan, MD, PhD; S. Scott Davis, MD; C. Daniel Smith, MD; Shahriar Sedghi, MD; Edward Lin, DO. Endoluminal Full-Thickness Plication and Radiofrequency Treatments for GERD. An Outcomes Comparison. Arch Surg. 2009;144(1):19-24.
  11. Chen D, Barber CMcLoughlin PThavaneswaran PJamieson GGMaddern GJ. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg.2009; 96(2):128-36. doi: 10.1002/bjs.6440.
  12. Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G. What is left of the endoscopic antireflux devices?  Curr Opin Gastroenterol. 2009 Jul;25(4):352-7.
  13. Yan C, Liang WT, Wang ZG, Hu ZW, Wu JM, Zhang C, Chen MP. Comparison of Strettaprocedure and toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease-related extra-esophageal symptoms. World J Gastroenterol. 2015 Dec 7;21(45):12882-7. doi: 10.3748 / wjg. v21.i45.12882.
  14. Hummel K, Richards W. Endoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Clin North Am. 2015 Jun;95(3):653-67. doi: 10.1016/j.suc.2015.02.016.
  15. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102:139-148.
  16. Sacks HS, Chalmers TC, Blum A. Endoscopic hemostasis. An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264:494-499.

21 .Inadomi J, Koch J, Cello J. Long term follow-up endoscopic treatment for bleeding gastric and duodenal ulcers. Am J Gastroenterol 1995; 90:1065-1067.

  1. Fischer L Rorbaik Madsen M, Thomsen H. Peptic ulcer hemorrhage: Factors predisposing to recurrence. Scan J Gastroenterol 1994; 29:4141-4148.
  2. Fleischer D. Endoscopic management of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1986; 60:217-234.
  3. Lai KH, Peng SN, Gou WS, Lee FY, Chang FY, Malik U, et al. Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcer-local tamponade or drug effect. Endoscopy 1994; 26:338-341
  4. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcer: a randomized trial. Br Med J 1988;296: 1631-1633.
  5. Choudari C, Palmer KR. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer: A comparison of adrenaline alone with adrenaline plus etanolamine oleate. Gut 1994; 35:608-610.
  6. Morgan AG, Mc Adam WAF. Clinicial findings, early endoscopy and multivariete analysis in patients bleedings from de upper gastrointestinal tract. Br J Med 1977; 2:237-240.
  7. Kratchinski B. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis and Sci 1994; 39:706-712.
  8. Koyama T. Prevention of recurrence bleeding from gastric ulcer with a non bleending visible vessel by endoscopy injection of absolute ethanol: a propspective controlled trial. Gastrointest Endosc 1995; 42:128-131.
  9. Rohrer B. Gastrointestinal intramural hematoma, a complication of endoscopic injection methods for bleeding peptic ulcer.: a case series. Endoscopy 1994; 40:391-392.
  10. Dorta G. Michetti P. Gillet M. Acute ischemia followed by hemorrhagic gastric necrosis after injection sclerotherapy for ulcer. Endoscopy 1996; 28:532.
  11. Choudari CP, Palmer KR. Bleeding peptic ulcer: Injection of adrenaline or tissue adhesive (histoacryl). Gastroenterology 1995;108:A72 (abstract).
  12. Berg PL, Barina W, Born P. Endoscopic injection of fibrin glue vs polidocanol in peptic ulcer hemorrhage. a pilot study. Endoscopy 1994; 26: 528-530.
  13. Herold G, Preclik G. Gastroduodenal ulcer hemorrhage: Endoscopic injection therapy uing a fibrin sealant. Hepato Gastroenterology 1994; 41:116-119.
  14. Van de Mierop F, Fleischer DE. Endoscopic hemostasis in non variceal bleeding: an overview. Endoscopy 1996; 28: 54-65.
  15. Brown GR, Hardford WB, Jones WF. Endoscopic band ligation of an actively bleeding Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1994;40:501-503.
  16. Jones WF, Khandejwal M, Akerman P. Endoscopic band ligation (EBL) for acute non variceal/non -ulcer upper gastrointestinal hemorrhage (NVNU-UGIH). Gastrointest Endosc 1994;40:25.
  17. Tseng C, Burke S, Connors R. Endoscopic band ligation for tretament of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1991;23:297-298.
  18. Binmoeller K, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemoclips treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993;25:167-170.
  19. Freitas D, Donato A, Monteiro JG. Controlled trial of liquid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 1985; 80: 853-857.
  20. Papp JP. Monopolar and electrohydrothermal treatment of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1990;36:S34-S37.
  21. Moreto M, Zaballa M, Ibañez S et al. Efficacy of monopolar electrocoagulation in the tratment of bleeding gastric ulcer: a controlled trail. Endoscopy 1987;19:54-56.
  22. Hui W,. Ng MMT, Lok ASF. A randomized comparative study of laser fotocoagulation, heater probe and bipolar electrocoagulation in the tretment of actively bleeding ulcer. Gastrointest Endosc 1991;37:299-304.
  23. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lee CH, Lee SD. Heater probe thermocoagulation and multipolar electrocoagulation for arrest of peptic ulcer bleeding. A prospective, randomized comparative trial. J Clin Gastroenterol 1995;21:99-102
  24. Jenssen DM, Kovacs TOG, Freeman M. A multicenter randomized prospective study of Gold probe vs Heater probe for hemostasis of very several ulcer or Mallory-Weiss bleeding. Gastroenterology 1991;100:A92.
  25. Protell RL, Rubin CE, Auth DC. The heater probe. A new endoscopic metod for stopping massive gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1978;74:257-262
  26. Swain P, Kalabakas A, Grandison A. Since and pathology of vessel and ulcer in patients with fatal bleeding from duodenal ulcer. Gastroenterology 1990;98:A133.
  27. Swain P, Storey DW, Bown SG. Nature of the bleedigs vessel in recurrently bleedings gastric ulcers. Gastroenterology 1986;90:595-608.
  28. Rutgeerts P, Vantrappen G, Broeckaert L. Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive hemorrhage. Gastroenterology 1982; 83:410-416.
  29. Krejs GJ, Little KH, Westefrgaard H. Laser fotocoagulation for the treatment of acute peptic ulcer bleeding: a randomized controlled clinicall trial . N Engl J Med 1987;316:1618-1621.
  30. Pulanic R, Vucelic B, Rosandic M, Opacic M, Rustemovic N, Krznaric Z et al. Comparison of injection sclerotherapy and laser photocoagulation for bleeding peptic ulcer Endoscopy 1995:27:291-297.
  31. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lee FY et al. Natural history of bleeding peptic ulcers with a tightly adhering blood clot: a prospective observation. Gastrointest Endosc 1996;43:470-473.
  32. Laine L, Stein C, Sharma V. A prospective outcome study of patients with clot in an ulcer and the effect of the irrigation. Gastrointest Endosc 1996;43:107-110.
  33. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, Lew GM. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding on peptic ulcer disease. Scan J Gastroenterol 1993;28:939-942.
  34. Labenz J, Borsch G. Role of Helicobacter pylori erradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse. Digestion 1994;55:19-23.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo