Endocarditis infecciosa en pediatría

Carlos Alfonso Alva Espinosa

Academia Nacional de Medicina

 

La endocarditis infecciosa (EI) es un evento poco frecuente en la práctica clínica de la cardiología, sin embargo, es causa de morbilidad y mortalidad significativa tanto en adultos como en niños. En estos últimos, la EI tiende a aumentar.1

Etiología y epidemiología

La epidemiología de la EI ha cambiado en las últimas décadas. En los años 70 del anterior siglo, la principal causa predisponente era la cardiopatía reumática. En los últimos años, las cardiopatías congénitas surgen como la principal entidad subyacente en los niños; en los adultos, las lesiones congénitas del corazón han incrementado su presencia en los enfermos con EI. La razón de este cambio es el número cada vez mayor de pacientes que sobreviven con cardiopatía congénita después de tratamiento quirúrgico correctivo o paliativo.

En una serie reciente, 50 % de los enfermos con EI había sido operado para tratar una cardiopatía congénita, la frecuencia fue mayor en los enfermos con cirugías paliativas.2

Diagnóstico

El diagnóstico oportuno mediante la sospecha clínica, el uso del ecocardiograma y los hemocultivos son determinantes para un desenlace favorable de los enfermos.3

Los hemocultivos deben tomarse al ingreso, antes de tratamiento antibiótico.

Cuadro clínico

El inicio puede ser insidioso, con fiebre, ataque al estado general, mialgias, artralgias, pérdida de peso y diaforesis. Todos estos datos son inespecíficos, sin embargo, el antecedente de lesión cardiaca congénita debe advertir al clínico de la sospecha de IE.

El deterioro en la clase funcional o una franca insuficiencia cardiaca se relacionan con daño valvular y en este punto los cambios en la auscultación son relevantes, por ejemplo, soplos de insuficiencia auriculoventricular o sigmoidea.

Las manifestaciones extracardiacas como petequias, hemorragia en astilla, manchas de Roth, nódulos de Osler, lesiones de Janeway y esplenomegalia, son menos frecuentes en los niños. El cuadro puede iniciar con manifestaciones de embolia a las extremidades o al sistema nervioso central. También pueden detectarse manifestaciones renales como glomerulonefritis o infarto renal.

En ocasiones el cuadro es fulminante, con severo ataque al estado general, fiebre elevada e insuficiencia cardiaca, estos niños requieren ecocardiograma urgente y tratamiento quirúrgico. En los enfermos con antecedente de fístula sistémico-pulmonar, el dato de EI puede ser la disminución de la saturación por obstrucción de la fístula.

Criterios de Duke modificados

Se ha demostrado que los criterios de Duke para población adulta también son útiles en los niños al momento de hacer el diagnóstico de EI.4 El diagnóstico se hace con la presencia de dos criterios mayores, con uno mayor y tres menores o con cinco menores. (Tabla 1)

Tabla 1

Definición de criterios para el diagnóstico de endocarditis infecciosa

Criterios mayores Criterios menores
Cultivo positivo para EI

a.Microorganismo típico de EI en dos cultivos separados: Streptococo Viridans, Streptococo bovis o grupo HACEKa

b.Stafilococo aureus o enterococo

c.Otros microorganismos que se cultiven de manera persistente en muestras separadas de 1 a 12 horas

Predisposición

a.Lesión cardiaca previa

 

Evidencia de daño endocárdico

a.Ecocardiograma positivo para EI: Masa oscilante intracardiaca, en las válvulas con en el aparato subvalvular, en el trayecto del jet regurgitante ó en material protésico previamente colocado, que no tenga otra explicación

b.Ecocardiograma positivo para EI: Presencia de Absceso, dehiscencia parcial nueva de prótesis valvular.

c.Ecocardiograma positivo para EI: Aparición de nueva regurgitación valvular.

Fenómenos vasculares:

a.Embolias

b.infarto pulmonar séptico

c.aneurisma micótico

d.hemorragia intracraneal

e.hemorragia conjuntival

f.lesiones de Janeway

Fiebre

a.38°C

Fenómenos inmunológicos:

a.Glomerulonefritis

b.nódulos de Osler

c.manchas de Roth

d.actor reumatoide positivo

Hemocultivos positivos que no reúna los criterios de mayores 1
Hallazgos ecocardiográficos que sugieren IE pero que no cumplan los criterios de mayores 2.
aHACEK: Haemophilus species, Actinobacillus (Haemophilis) actinomyceterncomitans, Cardiobacterium hominis, Elkenella species y Kingella  kingae

 

 

Principales agentes patógenos

Los agentes patógenos más comunes reportados por tres series importantes, en orden de frecuencia, son:4-6

  1. Streptococo viridans
  2. Staphylococcus aureus
  3. Staphylococci cougulasa negativo
  4. Streptococcus pneumoniae
  5. HACEK
  6. Enterococcus species

Es importante señalar que en estas series se encontró de 5 a 7 % de hemocultivos negativos, lo cual no excluye el diagnóstico. La principal causa de la negativización de los cultivos es el tratamiento antibiótico previo.

Ecocardiografía y tratamiento quirúrgico

La ecocardiografía bidimensional se ha convertido en la herramienta más poderosa en el diagnóstico de IE. Debe realizarse en todo enfermo con sospecha clínica de endocarditis; en los niños mayores y adolescentes debe emplearse la ecocardiografía transesofágica en caso de duda, como se hace en los adultos. Los hallazgos ecocardiográficos que sugieren intervención quirúrgica urgente son:7

  1. Persistencia de vegetación después de embolismo, durante el tratamiento médico
  2. Vegetación en la valva anterior de la mitral mayor de 10 mm
  3. Aumento de la vegetación a pesar de 4 semanas de tratamiento médico.
  4. Insuficiencia aórtica o mitral aguda con datos de falla cardiaca
  5. Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico
  6. Perforación o ruptura de válvula
  7. Dehiscencia valvular
  8. Fístula
  9. Bloqueo AV completo nuevo
  10. Absceso a pesar de tratamiento médico.

Tratamiento médico

Deben tomarse hemocultivos de todos los enfermos con sospecha de EI, antes de administrar antibióticos; en los enfermos estables, es conveniente esperar hasta 48 horas los resultados de los hemocultivos. Todo enfermo con EI comprobada debe recibir tratamiento médico, independientemente de que puedan requerir cirugía. El tratamiento antibiótico debe extenderse entre cuatro y 8 semanas con o sin cirugía cardiaca.3

Tratamiento quirúrgico

Se ha comprobado que el tratamiento quirúrgico oportuno asociado a tratamiento médico tiene mejores resultados que este último solo. Además de las indicaciones anotadas en ecocardiografía y tratamiento quirúrgico, se han confirmado las siguientes8

  1. EI en prótesis cardiaca o vascular
  2. Persistencia de la bacteremia o fungemia
  3. Infección metastásica
  4. Aneurisma micótico
  5. Glomerulonefritis o nsuficiencia renal

Profilaxis contra EI

La profilaxis contra EI con antibióticos es deseable principalmente en los enfermos con alto riesgo que son los que se enlistan a continuación:9

Enfermos con alto riesgo:

  1. Prótesis cardiaca u otro material protésico como tubos valvulados o fístulas
  2. EI previa
  3. Cardiopatías congénitas cianógenas operadas o no operadas

Enfermos con riesgo moderado

  1. Otras cardiopatías congénitas no señaladas en alto riesgo, con excepción de la comunicación interauricular, la CIV y PCA reparadas correctamente
  2. Lesiones valvulares reumáticas o por otras causas como el prolapso valvular mitral
  3. Cardiomiopatía hipertrófica

Conclusiones

La EI se ha incrementado en los niños, debido a la mayor sobrevida de los enfermos con cardiopatías congénitas tratados con cirugía o cardiología intervencionista.

Cuando un enfermo con antecedente de lesión cardiaca congénita presenta fiebre elevada y ataque al estado general, debe sospecharse EI. El manejo inicial urgente incluye ecocardiograma, toma de muestras para hemocultivo e internamiento. Las aplicaciones de los criterios de Duke facilitan el diagnóstico.

La identificación del germen causal es determinante. El tratamiento con antibióticos o antifúngicos debe extenderse entre cuatro y 8 semanas. La indicación de tratamiento quirúrgico se basa en la presencia de insuficiencia cardiaca y hallazgos ecocardiográficos.

Referencias

  1. Baltimore RS. Infective endocarditis. En: Jnson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. Norwalk, Conn: Appleton & Lange. 1995.
  2. Saiman L, Price A, Gersony WM. Pediatric infective endocarditis in the modern era. J Pediatr. 1993;122:847-53.
  3. Infective endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications-A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on CardiovascularDisease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, andCardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Bolger AF, Levison ME, et al. Circulation. 2005; 111:e394-e433.
  4. Stockheim JA, Chadwick EG, Kessler S, et al. Are de Duke criteria superior to Beth Israel criteria for diagnosis of infective endocarditis in children? Clin Infect Dis. 1998;27:1451-56.
  5. Martin JM, NechesWH, Wald ER. Infective endocarditis: 35 years of experience at a children’s hospital. Clin Infect Dis 1997; 24:669-75.
  6. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115-27.
  7. Durack DT, Lukas AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96:200-09.
  8. Douglas JL, Dismukes WE. Surgical therapy of infective endocarditis on natural valves. In Kaye D, ed. Infective Endocaditis (2a ed.). New York, NY: Raven Press. 1992;397-412.
  9. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.

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